急性上消化道出血急诊诊治专家共识课件

急性上消化道出血急诊急性上消化道出血急诊诊治诊治消化科消化科 潘科潘科概概述述定义：急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。概概述述根据出血的病因分为：非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。胃窦溃疡并活动性出血胃窦溃疡并活动性出血Type IIa.Visiblevessel胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变临床表现临床表现典型的临床表现：呕血、黑便或血便。常伴失血性周围循环衰竭。临床表现临床表现呕血呕血上消化道出血的特征性症状上消化道出血的特征性症状呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。吐物呈鲜红或有血凝块。有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。血表现为呕血。临床表现临床表现黑便或便血黑便或便血有黑便者不一定伴有呕血。有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；至胃，可兼有呕血；如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。呕血仅见黑便。临床表现临床表现失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。少以及意识改变。少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。临床表现临床表现贫血和血常规变化贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。显变化。上消化道大量出血小时，白细胞计数升高达上消化道大量出血小时，白细胞计数升高达（）（），止血后天可恢复正常。，止血后天可恢复正常。肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。可不增高。临床表现临床表现发热发热上消化道大量出血后，多数患者在小时内出现低上消化道大量出血后，多数患者在小时内出现低热，持续数日至一星期。热，持续数日至一星期。发热的原因发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。障碍。临床表现临床表现氮质血症氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，小时可常于出血后数小时血尿素氮开始上升，小时可达高峰，天后降至正常。达高峰，天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。病变基础而发生肾功能衰竭。急诊诊治流程急诊诊治流程上消化道出血的急诊诊治过程分为三个阶段：分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。急诊诊治流程急诊诊治流程紧急治疗期：患者入院小时。治疗目标：是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估。治疗手段：以药物治疗为主（、生长抑素和抗菌药物联合用药）。急诊诊治流程急诊诊治流程病因诊断期：入院小时内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗。无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗。急诊诊治流程急诊诊治流程加强治疗期：入院后天，治疗目标是病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法初步诊断初步诊断急性上消化道出血的初步诊断可基本成立:患者出现呕血、黑便症状。头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，初步诊断初步诊断需要注意的是:除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血。服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。紧急处理紧急处理严密监测出血征象记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量。定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等。紧急处理紧急处理观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管。危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定。老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。紧急处理紧急处理备血、建立静脉通道危重大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于快速补液输血。紧急处理紧急处理快速补液、输血纠正休克快速补液、输血纠正休克通常主张先输液。通常主张先输液。存在以下情况考虑输血：存在以下情况考虑输血：收缩压低于，或较基础收缩压下降超过；收缩压低于，或较基础收缩压下降超过；血红蛋白低于，红细胞压积低于；血红蛋白低于，红细胞压积低于；心率增快，超过次。心率增快，超过次。紧急处理紧急处理病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不宜单独输血而不输液，因患者急性失血后血液不宜单独输血而不输液，因患者急性失血后血液浓缩，此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、浓缩，此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。缺氧状态。输注库存血较多时，每血应静脉补充葡萄糖酸钙。输注库存血较多时，每血应静脉补充葡萄糖酸钙。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。新鲜血。紧急处理紧急处理对高龄、伴心肺肾疾病患者:应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。紧急处理紧急处理血容量充足的指征：收缩压；脉搏次；尿量、血；神智清楚或好转，无明显脱水貌。紧急处理紧急处理药物治疗药物治疗在明确病因诊断前：在明确病因诊断前：推荐经验性使用生长抑素抗菌药物（血管推荐经验性使用生长抑素抗菌药物（血管活性药物）联合用药。活性药物）联合用药。迅速控制不同病因引起的上消化道出血，尽可能迅速控制不同病因引起的上消化道出血，尽可能降低严重并发症发生率及病死率。降低严重并发症发生率及病死率。紧急处理紧急处理抑酸药物抑酸药物抑酸药物能提高胃内值，既可促进血小板聚集和抑酸药物能提高胃内值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用和受体拮抗剂（）。临床常用和受体拮抗剂（）。在明确病因前，推荐静脉使用进行经验性治疗。在明确病因前，推荐静脉使用进行经验性治疗。紧急处理紧急处理使用方法：奥美拉唑静脉推注后，以输注持续小时。常用的针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。紧急处理紧急处理生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物生长抑素是由个氨基酸组成的环状活性多肽。生长抑素是由个氨基酸组成的环状活性多肽。能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。泌等。紧急处理紧急处理临床常用于急性静脉曲张出血（首选药物）和急性非静脉曲张出血的治疗。可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。可有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（）升高，从而提高内镜治疗的成功率。紧急处理紧急处理生长抑素半衰期一般为分钟左右。静脉注射后分钟内起效，分钟内即可达峰浓度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。紧急处理紧急处理使用方法：首剂量快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行静脉滴注（或泵入），疗程天。对于高危患者（、级或红色征阳性等），高剂量输注（生长抑素，在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量。根据患者病情多次重复冲击剂量快速静脉滴注，最多可达次。紧急处理紧急处理生长抑素类似物保留了生长抑素的多数效应，也可作为急性静脉曲张出血的常用药物。其在非静脉曲张出血方面的治疗作用尚待进一步研究证实。紧急处理紧急处理奥曲肽：是人工合成的肽生长抑素类似物。皮下注射后吸收迅速而完全，分钟血浆浓度可达到高峰，其消除半衰期为分钟。静脉注射后其消除呈双相性，半衰期分别为分钟和分钟。紧急处理紧急处理 使用方法：急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注、继以持续静脉滴注，疗程天。伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物，以静脉推注后，以维持（国内尚未上市）。紧急处理紧急处理血管活性药物在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。紧急处理紧急处理多巴胺(多巴酚丁胺)用量：升压作用从开始。极量：。配制：紧急处理紧急处理抗菌药物抗菌药物活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿。活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿。预防性使用抗菌药物有助于止血。预防性使用抗菌药物有助于止血。并可减少早期再出血及感染，提高存活率。并可减少早期再出血及感染，提高存活率。病情评估病情评估病情严重程度的评估病情严重程度的评估病情严重度与失血量呈正相关，因呕吐与黑便混病情严重度与失血量呈正相关，因呕吐与黑便混有胃内容物与粪便，且部分血液潴留在胃肠道内有胃内容物与粪便，且部分血液潴留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量准确判断出血未排出，故难以根据呕血或黑便量准确判断出血量。量。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率收缩压）是判断失血量血量，休克指数（心率收缩压）是判断失血量的重要指标，见表。的重要指标，见表。病情评估病情评估病情评估病情评估是否存在活动性出血的评估是否存在活动性出血的评估临床上出现下列情况考虑有活动性出血：临床上出现下列情况考虑有活动性出血：呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见显经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；有波动，稍稳定又再下降；病情评估病情评估红细胞计数、血红蛋白测定与继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜血。病情评估病情评估出血预后的评估出血预后的评估临床上多采用评分系统来进行急性上消化道出血临床上多采用评分系统来进行急性上消化道出血患者再出血和死亡危险性的评估。患者再出血和死亡危险性的评估。该评分系统将患者分为高危、中危或低危人群该评分系统将患者分为高危、中危或低危人群:积分积分分为高危，分为中危，分为低危，见分为高危，分为中危，分为低危，见表。表。病情评估病情评估急诊内镜检查急诊内镜检查内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查，内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查，应尽量在出血后小时进行；应尽量在出血后小时进行；无法行内镜检查明确诊断的患者，医生可进行经无法行内镜检查明确诊断的患者，医生可进行经验性诊断评估及治疗。验性诊断评估及治疗。目前推荐的经验性治疗目前推荐的经验性治疗:为质子泵抑制剂（）生长抑素抗菌药物（为质子泵抑制剂（）生长抑素抗菌药物（血管活性药物）联合用药。血管活性药物）联合用药。病情评估病情评估病因诊断病因诊断重视病史及体征；重视病史及体征；内镜检查是病因诊断中的关键，应尽早在出血内镜检查是病因诊断中的关键，应尽早在出血后小时进行；后小时进行；内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描。胃肠钡剂造影或放射性核素扫描。诊断明确后的治疗与处理诊断明确后的治疗与处理非静脉曲张出血的治疗非静脉曲张出血的治疗药物治疗：药物治疗：药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式。药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式。推推荐一线使用质子泵抑制剂（）、生长抑素和抗菌荐一线使用质子泵抑制剂（）、生长抑素和抗菌药物的联合用药方法。药物的联合用药方法。诊断明确后的治疗与处理诊断明确后的治疗与处理内镜治疗：起效迅速、疗效确切，应作为上消化道出血的首选治疗。方法包括药物局部注射、热凝止血（高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波及微光）和机械止血（局部压迫、止血夹等）。内镜治疗：止血夹内镜治疗：止血夹内镜治疗：热探头内镜治疗：热探头诊断明确后的治疗与处理诊断明确后的治疗与处理介入治疗（选择性血管造影及栓塞治疗）：介入治疗（选择性血管造影及栓塞治疗）：选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效无效者可用明胶海绵栓塞。者可用明胶海绵栓塞。诊断明确后的治疗与处理诊断明确后的治疗与处理外科手术治疗：外科手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，可考虑手术结诊断明确但药物和介入治疗无效者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。合术中内镜止血治疗。诊断明确后的治疗与处理诊断明确后的治疗与处理静脉曲张出血的治疗静脉曲张出血的治疗安全的血管活性药物联合内镜治疗是静脉曲张出血治疗的安全的血管活性药物联合内镜治疗是静脉曲张出血治疗的金标准。金标准。其中血管活性药物主要包括生长抑素及其类似物和血管加其中血管活性药物主要包括生长抑素及其类似物和血管加压素及其类似物。压素及其类似物。药物治疗：药物治疗：是静脉曲张出血的首选治疗手段。是静脉曲张出血的首选治疗手段。静脉曲张出血经内镜明确诊断后，推荐使用生长抑素与抗静脉曲张出血经内镜明确诊断后，推荐使用生长抑素与抗菌药物联合治疗。菌药物联合治疗。诊断明确后的治疗与处理诊断明确后的治疗与处理内镜治疗（或内镜治疗（或 ）：）：内镜治疗的目的是控制急性食管静脉曲张出血，内镜治疗的目的是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。内镜治疗包括、硬化剂或组织黏合剂（氰内镜治疗包括、硬化剂或组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗。基丙烯酸盐）注射治疗。诊断明确后的治疗与处理诊断明确后的治疗与处理生长抑素联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法，可提高止血成功率。不常规采用套扎和硬化剂联合治疗，但由于出血过于广泛而无法辨别单支血管进行套扎时例外。在这种情况下，先进行硬化剂注射控制出血，并使视野足够清晰，再进行套扎。内镜结扎治疗术目的：食管静脉曲张破裂出血的止血适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张内镜硬化剂治疗静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织常用药物：乙氧硬化醇、鱼肝油酸钠诊断明确后的治疗与处理诊断明确后的治疗与处理气囊压迫止血：气囊压迫止血：可使出血得到有效控制，但出血复发率高，吸入可使出血得到有效控制，但出血复发率高，吸入性肺炎、气管阻塞等严重并发症率高，严重者可性肺炎、气管阻塞等严重并发症率高，严重者可致死亡。致死亡。仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机。的时机。诊断明确后的治疗与处理诊断明确后的治疗与处理介入治疗：介入治疗：出血无法控制的患者可行介入治疗。出血无法控制的患者可行介入治疗。临床推荐等待介入治疗期间持续静脉滴注生长抑临床推荐等待介入治疗期间持续静脉滴注生长抑素以控制出血，提高介入治疗成功率，降低再出素以控制出血，提高介入治疗成功率，降低再出血发生率。血发生率。诊断明确后的治疗与处理诊断明确后的治疗与处理临床常用的经颈静脉肝内门体静脉支架分流术临床常用的经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（）：（）：主要适用于出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）主要适用于出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳；效果不佳；外科手术后再发静脉曲张破裂出血；外科手术后再发静脉曲张破裂出血；终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。等待处理。诊断明确后的治疗与处理诊断明确后的治疗与处理其特点为：其特点为：能在短期内明显降低门静脉压，与外科门体分流术相比，具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可能在短期内明显降低门静脉压，与外科门体分流术相比，具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）、并发症少等优点。控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）、并发症少等优点。对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达，但其中远期（对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达，但其中远期（年）疗效尚不十分满意。年）疗效尚不十分满意。影响疗效主要因素是术后分流道狭窄或闭塞。影响疗效主要因素是术后分流道狭窄或闭塞。诊断明确后的治疗与处理诊断明确后的治疗与处理其他介入治疗其他介入治疗包括经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（）、脾动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术（）等。包括经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（）、脾动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术（）等。诊断明确后的治疗与处理诊断明确后的治疗与处理外科手术治疗：外科手术治疗：尽管有以上多种治疗措施，仍有约的患者出血尽管有以上多种治疗措施，仍有约的患者出血不能控制或出血一度停止后小时内复发。不能控制或出血一度停止后小时内复发。临床推荐等待外科手术治疗期间持续静脉滴注生临床推荐等待外科手术治疗期间持续静脉滴注生长抑素以控制出血，提高手术治疗成功率，降低长抑素以控制出血，提高手术治疗成功率，降低再出血发生率。再出血发生率。诊断明确后的治疗与处理诊断明确后的治疗与处理HVPG20Hg（出血24小时内测量）但Child pugh级者行急诊分流手术有可能挽救患者生命；Child-pugh级者多考虑实施急诊断流手术；Child-pugh级者决定手术应极为慎重（病死率50）。需注意的是，外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率。肝移植是可考虑的理想选择。