心脏疾病的生物化学标志物宣讲培训课件

心脏疾病的生物化学标志物宣讲主要内容主要内容概概 述述历史演史演变传统的心肌的心肌酶谱心肌肌心肌肌钙蛋白蛋白肌肌红蛋白蛋白2心脏疾病的生物化学标志物宣讲心肌心肌损伤是指伴心肌是指伴心肌细胞坏死的疾病，包胞坏死的疾病，包括急性心肌梗死（心内膜下心肌梗死，穿括急性心肌梗死（心内膜下心肌梗死，穿透性心肌梗死，非透性心肌梗死，非Q波性坏死）、不波性坏死）、不稳定性定性心心绞痛，心肌炎。痛，心肌炎。3心脏疾病的生物化学标志物宣讲1979年年WHO提出急性心肌梗死提出急性心肌梗死(AMI)诊断断标准：准：典型的持典型的持续的胸痛史；的胸痛史；典型的心典型的心电图改改变，包括，包括ST段抬高和段抬高和Q波出波出现；心肌心肌酶学的改学的改变。并并认为以上三以上三项中的二中的二项以上阳性可以上阳性可诊断断为急性心急性心肌梗死。肌梗死。4心脏疾病的生物化学标志物宣讲最近，有人把由于冠状最近，有人把由于冠状动脉所致的心肌脉所致的心肌损伤统称称ACS（急性冠状急性冠状综合症合症），包括不），包括不稳定性心定性心绞痛痛(UA)、非、非ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死(NSTEMI)、常、常见的的ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死(STEMI)和无和无Q波急性心波急性心肌梗死。肌梗死。由于心肌由于心肌损伤的涵盖面更广，本的涵盖面更广，本节主要主要讨论心肌心肌损伤标志物。志物。5心脏疾病的生物化学标志物宣讲急性心肌急性心肌损伤的的临床床诊断常依断常依赖心心电图和病史，和病史，但但单一心一心电图还存在不足，存在不足，心心电图诊断急性心肌断急性心肌梗死的阳性率至多梗死的阳性率至多81，其余的，其余的20必必须依靠生依靠生物化学物化学标志物确志物确诊。即使心即使心电图阳性病例，如有生物化学阳性病例，如有生物化学标志物相配志物相配合，提高了合，提高了诊断的可靠性。断的可靠性。生物化学生物化学标志物也是志物也是临床床评估病情和估病情和预后的灵敏后的灵敏指指标。6心脏疾病的生物化学标志物宣讲一个理想的心肌一个理想的心肌损伤标志物除了高敏感性和高特志物除了高敏感性和高特异性外，异性外，还应该具有以下特性：具有以下特性：主要或主要或仅存在于心肌存在于心肌组织，在心肌中有，在心肌中有较高的高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范含量，在正常血液中不存在，可反映小范围的的损伤；能能检测早期心肌早期心肌损伤，且窗口期，且窗口期长；能估能估计梗死范梗死范围大小，判断大小，判断预后；后；能能评估溶栓效果。估溶栓效果。7心脏疾病的生物化学标志物宣讲一、一、历史演史演变1954年首先年首先报告告测定天定天门冬氨酸冬氨酸转氨氨酶(aspartate aminotransferase，AST)有助有助诊断急性心肌梗死断急性心肌梗死(AMI)。1952年首先从牛心肌提年首先从牛心肌提纯乳酸脱乳酸脱氢酶(1actate dehydrogenase，LD)，1955年用于年用于诊断急性心肌断急性心肌梗死。梗死。8心脏疾病的生物化学标志物宣讲1963年年发现了肌酸激了肌酸激酶(creatine kinase，CK)在急性心肌梗死在急性心肌梗死时快速升高，快速升高，1966年年发表了表了CK-MB（三种同工（三种同工酶之一）在急性之一）在急性心肌梗死心肌梗死(AMI)诊断中作用的断中作用的报告，告，CK和和LD的同工的同工酶检测提高了提高了诊断的特异性。断的特异性。9心脏疾病的生物化学标志物宣讲1979年年WHO提出急性心肌梗死提出急性心肌梗死诊断断标准，准，血清血清AST、LD、CK以及同工以及同工酶组成成血清心血清心肌肌酶谱，在，在20世世纪60、70年代在年代在诊断急性断急性心肌梗死心肌梗死(AMI)中起中起过重要的作用。重要的作用。10心脏疾病的生物化学标志物宣讲1985年出年出现应用用单抗抗测定定CK-MB质量量(CK-MB mass)的方法，的方法，CK-MB mass成成为测定定CK-MB的的首首选方法。方法。1989年年诊断急性心肌梗死的心肌肌断急性心肌梗死的心肌肌钙蛋白蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)试剂诞生，生，1992年年cTnT首次用于不首次用于不稳定性心定性心绞痛，同痛，同时出出现了心肌了心肌肌肌钙蛋白蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)。11心脏疾病的生物化学标志物宣讲1994年年CK-MB亚单位（位（CK-MB1和和CK-MB2）开始用于）开始用于临床病人的床病人的早期分早期分筛，1996年年发表大表大样本的本的cTnT和和cTnI的的临床床应用用报告。告。12心脏疾病的生物化学标志物宣讲近几年内，国内外分近几年内，国内外分别或合作或合作对心肌心肌损伤标志物的志物的应用提出了指南、准用提出了指南、准则，对实际工作有重要的指工作有重要的指导价价值。一致一致认为肌肌红蛋白蛋白和和CK-MB亚型型是急性心是急性心肌梗死早期肌梗死早期标志物，志物，肌肌钙蛋白蛋白是心肌是心肌损伤的确的确诊标志物。志物。13心脏疾病的生物化学标志物宣讲二、二、传统的心肌的心肌酶谱（一）天（一）天门冬氨酸冬氨酸转氨氨酶天天门冬氨酸冬氨酸转氨氨酶(AST)，又称谷草，又称谷草转氨氨酶(GOT)，广泛分布于人体各，广泛分布于人体各组织、肝、肝脏、骨骼肌、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富，心肌内含量丰富，红细胞含的胞含的AST约为血清血清10倍，倍，轻度溶血会使度溶血会使测定定结果升高。果升高。AST由两条多由两条多肽链构成，分子量构成，分子量约为 100kD，参考，参考值：0.76)更敏感和特异，更敏感和特异，LD1LD2的敏感性的敏感性为7586，特异性，特异性为8590。22心脏疾病的生物化学标志物宣讲临床床检测急性心肌梗死急性心肌梗死时LD和和LD同工同工酶的的应用用原原则：限制限制LD应用，不作用，不作为常常规检查项目，目，对病人作病人作个案个案处理，主要用于排除急性心肌梗死理，主要用于排除急性心肌梗死诊断；断；在胸痛在胸痛发作作24h后后测定定LD同工同工酶，作，作为CK-MB补充；充；LD出出现较迟，如果，如果CK-MB或或cTn已有阳性已有阳性结果，果，AMI诊断明确，就没有必要再断明确，就没有必要再 检测LD和和LD同工同工酶。23心脏疾病的生物化学标志物宣讲（三）肌酸激（三）肌酸激酶(CK)及其同工及其同工酶1CK概述概述 CK是心肌中重要的能量是心肌中重要的能量调节酶，在，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸(CP)和和ADP，CP可以运送至可以运送至细胞胞质中并中并储存。存。这种能种能量的量的储存形式比直接存形式比直接储存存ATP好，在好，在线粒体可以粒体可以通通过氧化磷酸化氧化磷酸化获取能量。取能量。CK存在于需要大量能存在于需要大量能量供量供应的的组织，除了肌肉外，除了肌肉外还常常见于于肾脏远曲小曲小管、管、脑组织。CK分子量分子量80kD，在肝在肝脏被清除。被清除。24心脏疾病的生物化学标志物宣讲CK是一种二聚体，由是一种二聚体，由M和和B两个两个亚基基组成，形成成，形成CK-MM、CK-MB和和CK-BB同工同工酶。CK-BB存在于存在于脑组织中，中，CK-MM和和CK-MB存在存在各种肌肉各种肌肉组织中，不同肌肉同工中，不同肌肉同工酶的比例不同，的比例不同，骨骼肌中骨骼肌中9899是是CK-MM，12是是CK-MB；心肌内；心肌内80左右也是左右也是CK-MM，但，但CK-MB占心肌占心肌总CK的的1525。各种各种CK同工同工酶还可根据可根据电泳的不同的等泳的不同的等电点分出点分出若干若干亚型，如型，如CK-MB可分可分为CK-MB1 和和CK-MB2。25心脏疾病的生物化学标志物宣讲2CK的的检测方法方法 最常用的最常用的CK检测法法为生物化学法，运用此法，男生物化学法，运用此法，男性参考性参考值范范围为80200U/L，女性参考，女性参考值范范围为60140U/L，不同种族略有差异，儿童高于成年人。，不同种族略有差异，儿童高于成年人。除了急性心肌梗死外，下述情况除了急性心肌梗死外，下述情况CK也可升高：肌也可升高：肌肉肉创伤、各种神、各种神经肌肉疾病、二醋肌肉疾病、二醋吗啡（海洛因）、啡（海洛因）、可卡因、抗抑郁可卡因、抗抑郁药、怀孕、孕、肿瘤和瘤和脑部疾病。部疾病。26心脏疾病的生物化学标志物宣讲检测CK-MB的方法很多，早期的方法很多，早期应用的是离子交用的是离子交换色色谱和和电泳法，操作复泳法，操作复杂、耗、耗时较多，以后亦以多，以后亦以免疫抑制法免疫抑制法为主，降低了主，降低了检测限，提高了限，提高了临床敏床敏感性。感性。新一代的方法新一代的方法是用是用单克隆抗体克隆抗体测量量CK-MB的的质量量(mass)，用二株抗，用二株抗CK-MB的的单抗抗测定定CK-MB蛋白量，此法蛋白量，此法检测限限为1g/L，诊断急性心肌断急性心肌梗死梗死较酶法更敏感、更法更敏感、更稳定、更快定、更快(1040min)，而且可以自而且可以自动化。化。27心脏疾病的生物化学标志物宣讲CK同工同工酶亚型型不是不是临床常床常规项目，但在研究室开目，但在研究室开展很广。所用的技展很广。所用的技术包括等包括等电聚焦聚焦电泳、泳、层析聚析聚焦、免疫印迹焦、免疫印迹试验、阴离子交、阴离子交换高效液相色高效液相色谱等，等，这些方法的主要缺点是技些方法的主要缺点是技术设备要求高、耗要求高、耗时长、在低在低浓度度时敏感性差。最近利用敏感性差。最近利用高高压电泳分离泳分离CK同工同工酶亚型，快速、敏感型，快速、敏感为较为常用。常用。28心脏疾病的生物化学标志物宣讲3临床意床意义CK早在早在20世世纪60年代即用于年代即用于诊断急性心肌梗死，断急性心肌梗死，1972年年CK-MB首次用于首次用于临床。床。CK、CK-MB对于于诊断断AMI贡献卓著，是世界上献卓著，是世界上应用最广泛的心肌用最广泛的心肌损伤指指标。既可以用于。既可以用于较早期早期诊断断AMI，也可以，也可以用于估用于估计梗死范梗死范围大小或再梗死。大小或再梗死。CK和和CK-MB在在AMI发生后生后46h即可超即可超过正常上正常上限，限，24h达峰达峰值，4872h回复正常，回复正常，CK半寿期半寿期1012h。29心脏疾病的生物化学标志物宣讲CK-MB和和CK总酶常同常同时测定，当用免疫抑制法定，当用免疫抑制法测定定CK-MB时，CK-MB的正常上限的正常上限为15U/L。临床常用床常用CK-MB/总CK的比的比值，如，如CK-MB用用质量量法称法称为百分相百分相对指数指数(percent relative index，RI)，如，如CK-MB用用酶活性法，称活性法，称为百分百分CK-MB(CK-MB)。30心脏疾病的生物化学标志物宣讲如如总CK200U/L，CK-MB15U/L，但，但CK-MB 200U/L，CK-MB在在425，急性，急性心肌梗死心肌梗死诊断可成立，断可成立，如如总CK200U/L，CK-MB25，考，考虑有有CK-BB或巨型或巨型CK存在。存在。31心脏疾病的生物化学标志物宣讲CK升高和升高和发作作时间有关，有关，传统测定定为住院住院时、12h后、后、24h各各测一次，一次，现在在倾向于住向于住院院时、3h后、后、6h后、后、9h后各后各测次。次。32心脏疾病的生物化学标志物宣讲1978年开始将年开始将CK同工同工酶亚型用于急性心肌梗死型用于急性心肌梗死检测，CK-MB2在急性心肌梗死后出在急性心肌梗死后出现较早，在急早，在急性心肌梗死性心肌梗死发生生2h即上升，即上升，1018h达峰达峰值，1224h下降。下降。CK也常用于也常用于观察再灌注的效果，溶栓后几小察再灌注的效果，溶栓后几小时内，内，CK-MB还会会继续升高，称升高，称“冲洗冲洗现象象”，此后，此后，CK即下降。即下降。33心脏疾病的生物化学标志物宣讲在急性心肌梗死在急性心肌梗死发作后作后636h内，内，CK-MB敏感性敏感性为9296，在，在ECG（心（心电图）阴性病人敏感）阴性病人敏感性性79.7。如如进一步一步测定定CK-MB2和和CK-MBl，以，以CK-MB2 1.0U/L，CK-MB2/CK-MB1比例超比例超过1.5为标准，准，该标志物出志物出现早于早于CK-MB，诊断的特异性达断的特异性达95。34心脏疾病的生物化学标志物宣讲CK作作为急性心肌梗死急性心肌梗死标志物有以下志物有以下优点：点：快速、快速、经济、有效，能准确、有效，能准确诊断急性心肌梗死，断急性心肌梗死，是当今是当今应用最广的心肌用最广的心肌损伤标志物；志物；其其浓度和急性心肌梗死面度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可有一定的相关，可大致判断梗死范大致判断梗死范围；能能测定心肌再梗死；定心肌再梗死；能用于判断再灌注。能用于判断再灌注。35心脏疾病的生物化学标志物宣讲其缺点是：其缺点是：特异性特异性较差，特差，特别难以和骨骼肌疾病、以和骨骼肌疾病、损伤鉴别。在急性心肌梗死在急性心肌梗死发作作6h以前和以前和36h以后敏感度以后敏感度较低，只有低，只有CK-MB亚型可用于急性心肌梗死型可用于急性心肌梗死早期早期诊断断。对心肌微小心肌微小损伤不敏感。不敏感。36心脏疾病的生物化学标志物宣讲CK同工同工酶的特异性和敏感性高于的特异性和敏感性高于总CK，目前目前临床床倾向用向用CK-MB替代替代CK作作为心肌心肌损伤的常的常规检查项目。目。37心脏疾病的生物化学标志物宣讲三、心肌肌三、心肌肌钙蛋白蛋白（一）肌（一）肌钙蛋白的特性蛋白的特性肌肌钙蛋白蛋白(Tn)复合体存在于各种骨骼肌和复合体存在于各种骨骼肌和心肌胞心肌胞浆的的细丝中，由中，由钙介介导调节肌肉收肌肉收缩。平滑肌无肌。平滑肌无肌钙蛋白，由蛋白，由钙调素素调节平平滑肌收滑肌收缩。38心脏疾病的生物化学标志物宣讲1965年首次年首次发现肌肌钙蛋白蛋白(Tn)，当，当时称称为新的蛋新的蛋白因子。白因子。1968年年发现肌肌钙蛋白至少含两个蛋白的复合物：蛋白至少含两个蛋白的复合物：钙敏因子和敏因子和ATP酶活性的抑制因子。活性的抑制因子。1971年年Tn电泳分离出三个泳分离出三个组分，分，1973年将与年将与钙结合的部分称合的部分称肌肌钙蛋白蛋白C(TnC)，含抑制因子部分称，含抑制因子部分称为肌肌钙蛋白蛋白I(TnI)，和原肌球蛋白，和原肌球蛋白结合部分称合部分称为肌肌钙蛋白蛋白T(TnT)。39心脏疾病的生物化学标志物宣讲TnT是收是收缩蛋白中蛋白中调节蛋白的部分，与蛋白的部分，与TnC、TnI组成复合体存在于心肌和骨骼肌成复合体存在于心肌和骨骼肌细肌肌丝处，其分子量，其分子量约33kD，95的的TnT以以结合合形式存在，尚有少量（形式存在，尚有少量（约68）以游离）以游离形式存在于胞形式存在于胞浆内。内。40心脏疾病的生物化学标志物宣讲cTnT在心肌含量在心肌含量约10.8mg/g，CK-MB为1.4mg/g，肌，肌红蛋白蛋白为23.6mg/g，cTnI含量含量4.06.0mg/g。在心肌中在心肌中cTnT、cTnC和和cTnI的半寿期分的半寿期分别为3.5天、天、5.3天和天和3.2天。但血清中天。但血清中cTnT半半寿期寿期为120min。心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T(cardiac troponin TT(cardiac troponin T，cTnTcTnT)心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin II(cardiac troponin I，cTnIcTnI)41心脏疾病的生物化学标志物宣讲（二）（二）cTnT的的临床意床意义临床常用床常用敏感性敏感性和和特异性特异性比比较各种各种标志物志物诊断价断价值，在急性心肌梗死病人，在急性心肌梗死病人还须结合合时间一起考一起考虑。图11-3是几种是几种标志物在不同志物在不同时间的的ROC曲曲线（操（操作特性曲作特性曲线），从），从图上可看到上可看到在在发作作时cTnT的敏的敏感性只有感性只有5060，随，随时间延延长，敏感性逐步，敏感性逐步提高，至提高，至6h，敏感性达，敏感性达90以上，而且以上，而且维持持这一一高敏感性直到高敏感性直到5天以上。天以上。42心脏疾病的生物化学标志物宣讲43心脏疾病的生物化学标志物宣讲对于于单一的急性心肌梗死，一的急性心肌梗死，cTnT的特异性比的特异性比CK-MB低，前者是低，前者是4060；后者；后者为7580，这是由于是由于cTnT阳性的病人包括了不阳性的病人包括了不稳定性心定性心绞痛、痛、心肌炎、甚至心肌炎、甚至稳定性心定性心绞痛，痛，见表表11-1。44心脏疾病的生物化学标志物宣讲45心脏疾病的生物化学标志物宣讲cTnT还可用于可用于评估溶栓估溶栓疗法的成功与否，法的成功与否，观察冠察冠状状动脉是否复通。溶栓成功的病例脉是否复通。溶栓成功的病例cTnT呈双峰，呈双峰，第一个峰高于第二个峰（第一个峰高于第二个峰（见图11-4）。）。研究表明，用研究表明，用cTnT评估复通估复通90min时优于于CK-MB和肌和肌红蛋白，如果蛋白，如果结合其他合其他诊断断AMI指指标如如12导联心心电图的的S-T段段变化，效果更好。化，效果更好。46心脏疾病的生物化学标志物宣讲47心脏疾病的生物化学标志物宣讲cTnT还常用于判断急性心肌梗死大小，用常用于判断急性心肌梗死大小，用同位素同位素201TI（铊）和）和99mTc（锝）确定急）确定急性心肌梗死面性心肌梗死面积并和心肌并和心肌标志物比志物比较，发现CK-MB、cTnT和同位素和同位素检测的的结果相关果相关系数分系数分别为 r0.56 和和 r0.75。48心脏疾病的生物化学标志物宣讲不不稳定性心定性心绞痛痛是冠心病的一种，表是冠心病的一种，表现为休息期休息期持持续时间较长的心的心绞痛，是由于冠状痛，是由于冠状动脉脉痉挛或或不完全栓塞，伴或不伴小灶性心肌坏死，其不完全栓塞，伴或不伴小灶性心肌坏死，其严重重程度介乎普通心程度介乎普通心绞痛和急性心肌梗死之痛和急性心肌梗死之间，对于于这种微小的心肌种微小的心肌损伤，CK-MB常常不敏感，阳性常常不敏感，阳性率率仅为8，cTnT对不不稳定性心定性心绞痛阳性率达痛阳性率达39。49心脏疾病的生物化学标志物宣讲对于于心肌炎心肌炎诊断，断，cTnT是比是比CK-MB敏感得敏感得多的指多的指标，但是，但是cTnT阴性仍不能排除心肌阴性仍不能排除心肌炎的存在。炎的存在。50心脏疾病的生物化学标志物宣讲（三）（三）cTnI的的临床意床意义cTnI是一个十分敏感和特异的急性心肌梗死是一个十分敏感和特异的急性心肌梗死标志志物。物。心肌内心肌内cTnI很丰富，心肌很丰富，心肌损伤后后46h释放入血，放入血，达到达到诊断决定断决定值，首先，首先释放的是胞放的是胞浆内内36的的游离游离cTnI，心肌缺血症状，心肌缺血症状发作后作后1436h出出现高峰，高峰，高峰出高峰出现时间与血中与血中CK、CK-MB相似。持相似。持续37天，部分病例天，部分病例14天天时仍可仍可测到。到。51心脏疾病的生物化学标志物宣讲血中血中cTnI的半寿期的半寿期约为2h左右。在左右。在7天后，天后，cTnI诊断断AMI敏感性超敏感性超过LD1LD2。最近。最近文献指出，文献指出，测定血清定血清cTnI诊断断AMI的敏感的敏感性性为97、特异性、特异性为98、预测值为99.8。52心脏疾病的生物化学标志物宣讲和和cTnT一一样，cTnI可用于溶栓后再灌注的可用于溶栓后再灌注的判断，在成功的溶栓判断，在成功的溶栓疗法使冠状法使冠状动脉复通脉复通后后30、60min，cTnI还会会继续升高，其敏感升高，其敏感性性约为80，高于，高于CK-MB和肌和肌红蛋白。蛋白。53心脏疾病的生物化学标志物宣讲cTnI可敏感地可敏感地测出小灶性可逆性心肌出小灶性可逆性心肌损伤存在，存在，不不稳定心定心绞痛和非痛和非Q波波MI（心肌梗死）。（心肌梗死）。不不稳定心定心绞痛病人血中痛病人血中cTnI阳性率阳性率2040，这类病人属高危者，病人属高危者，30天和天和6个月内个月内发生生MI和死亡和死亡率均明率均明显高于阴性者，必高于阴性者，必须及及时应用用PTCA（冠（冠状状动脉成形脉成形术）或溶栓治）或溶栓治疗。54心脏疾病的生物化学标志物宣讲表表11-2是是cTnT、cTnI和和ECG预测AMI后后30天死亡率的比天死亡率的比较，其中，其中cTnT有有较强的的预测能力能力，当，当cTn+ECG共同共同应用，用，预测能力明能力明显提高。提高。55心脏疾病的生物化学标志物宣讲56心脏疾病的生物化学标志物宣讲 有有较长的窗口期，的窗口期，cTnT长达达7天，天，cTnI长达达10天，天，甚至甚至14天。有利于天。有利于诊断断迟到的急性心肌梗死和不到的急性心肌梗死和不稳定性心定性心绞痛、心肌炎的一痛、心肌炎的一过性性损伤。双峰的出双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。，易于判断再灌注成功与否。肌肌钙蛋白血中蛋白血中浓度和心肌度和心肌损伤范范围有有较好的相关好的相关性，可用于判断病情性，可用于判断病情轻重，指重，指导正确治正确治疗。胸痛。胸痛发作作6h后，血中心肌肌后，血中心肌肌钙蛋白蛋白浓度正常可排除急度正常可排除急性心肌梗死。性心肌梗死。58心脏疾病的生物化学标志物宣讲2缺点缺点 在在损伤发作作6h小小时内，敏感度内，敏感度较低，低，对确确定是否早期使用溶栓定是否早期使用溶栓疗法价法价值较小。小。由于窗口期由于窗口期长，诊断近期断近期发生的再梗死效生的再梗死效果果较差。差。59心脏疾病的生物化学标志物宣讲四、肌四、肌红蛋白蛋白（一）生物化学特性（一）生物化学特性Mb是一种氧是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌、合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌、平滑肌，平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的占肌肉中所有蛋白的2。Mb分子量小，分子量小，仅17.8kD，小于，小于CK-MB(84kD)，更小于乳酸脱更小于乳酸脱氢酶(134kD)，且位于，且位于细胞胞质内，故内，故出出现较早。早。到目前到目前为止，它是止，它是AMI发生后生后最早的可最早的可测标志物志物。60心脏疾病的生物化学标志物宣讲（二）（二）临床床应用用当当AMI病人病人发作后作后细胞胞质中中Mb释放入血，放入血，2h即升高。即升高。69h达高峰，达高峰，2436h恢复至正恢复至正常水平。常水平。Mb的阴性的阴性预测价价值为100，在胸痛，在胸痛发作作212h内，如内，如Mb阴性可排除急性心肌梗死阴性可排除急性心肌梗死。61心脏疾病的生物化学标志物宣讲心心电图是是临床床诊断急性心肌梗死的主要工具，但断急性心肌梗死的主要工具，但据据统计仍有仍有38急性心肌梗死病人急性心肌梗死病人发病后无典型病后无典型的特征性心的特征性心电图表表现。心心电图结合合Mb能提高急性心肌梗死早期能提高急性心肌梗死早期诊断的有断的有效率，从效率，从单独用心独用心电图的的62提高至提高至82。溶栓成功者，溶栓成功者，Mb 正常的正常的4.6倍，并在溶栓后倍，并在溶栓后2h明明显下降。下降。62心脏疾病的生物化学标志物宣讲临床上除急性心肌梗死以外，开胸手床上除急性心肌梗死以外，开胸手术、过度体育度体育锻炼、骨骼肌、骨骼肌创伤、进行性肌萎行性肌萎缩、休克、休克、严重重肾衰、肌肉注射衰、肌肉注射时血清血清Mb都会升高。都会升高。胸痛胸痛发作作2h前或前或15h后后测定定Mb，往往呈假，往往呈假阴性。阴性。63心脏疾病的生物化学标志物宣讲Mb临床床应用的主要用的主要问题是特异性不高，是特异性不高，约为6095，特，特别在早期心在早期心电图和其他和其他标志物都未志物都未变化化时，单凭凭Mb决定是否使用溶栓决定是否使用溶栓疗法有一定的法有一定的风险，近年来有人提出了碳酸，近年来有人提出了碳酸酐酶(carbonic anhydrase，CA)的新的新标志物。志物。复习复习 MbMb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌、平是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌、平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2 2。64心脏疾病的生物化学标志物宣讲65心脏疾病的生物化学标志物宣讲由于由于Mb消除很快，因而是判断再梗死的良好指消除很快，因而是判断再梗死的良好指标。表表11-3是两例再梗死病人的是两例再梗死病人的实测数据：数据：病例病例1在在50h和和70h后出后出现再梗死，再梗死，Mb出出现了两个了两个新峰，新峰，CK-MB仅82h升高，升高，cTnT未能反映先后出未能反映先后出现的再梗死；的再梗死；病例病例2是有是有较多并多并发症的重症病号，在症的重症病号，在28h和和96h出出现了再梗死，了再梗死，cTnT只反映了第二次再梗死，只反映了第二次再梗死，Mb、CK-MB在在28h、96h都有新峰。都有新峰。66心脏疾病的生物化学标志物宣讲67心脏疾病的生物化学标志物宣讲（三）肌（三）肌红蛋白的蛋白的评价价1优点点 在急性心肌梗死在急性心肌梗死发作作12h内内诊断敏感性很高，有断敏感性很高，有利于早期利于早期诊断，是至今出断，是至今出现最早的急性心肌梗死最早的急性心肌梗死标志物。志物。能用于判断再灌注是否成功。能用于判断再灌注是否成功。能用于判断再梗死。能用于判断再梗死。在胸痛在胸痛发作作212h内，肌内，肌红蛋白阴性可蛋白阴性可 排除急性心肌梗死排除急性心肌梗死诊断。断。68心脏疾病的生物化学标志物宣讲2缺点缺点 特异性特异性较差，但如差，但如结合合CA，可提高，可提高诊断急断急性心肌梗死特异性。性心肌梗死特异性。窗口期太短，回降到正常范窗口期太短，回降到正常范围太快，峰太快，峰值在在12h，急性心肌梗死，急性心肌梗死发作后作后16h后后测定易定易见假阴性。假阴性。69心脏疾病的生物化学标志物宣讲近几年内，国内外分近几年内，国内外分别或合作或合作对心肌心肌损伤标志物的志物的应用提出了指南、准用提出了指南、准则，对实际工作有重要的指工作有重要的指导价价值。一致一致认为肌肌红蛋白和蛋白和CK-MB亚型是急性心型是急性心肌梗死早期肌梗死早期标志物，肌志物，肌钙蛋白是心肌蛋白是心肌损伤的确的确诊标志物。志物。复习复习70心脏疾病的生物化学标志物宣讲End71心脏疾病的生物化学标志物宣讲