心脏性猝死预防课件

心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防北京联科肾病中医院北京联科肾病中医院北京联科肾病中医院北京联科肾病中医院 心脑血管科心脑血管科心脑血管科心脑血管科心脏性猝死的预防北京联科肾病中医院 心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死:突然发生的因心脏原因的死亡突然发生的因心脏原因的死亡突然发生的因心脏原因的死亡突然发生的因心脏原因的死亡突然发生的因心脏原因的死亡突然发生的因心脏原因的死亡ttt 快快快快快快:症状发生后症状发生后症状发生后症状发生后症状发生后症状发生后1 11 1 1 1小时内小时内小时内小时内小时内小时内ttt 自然的自然的自然的自然的自然的自然的ttt 出乎意料出乎意料出乎意料出乎意料出乎意料出乎意料心脏性猝死心脏性猝死2心脏性猝死:心脏性猝死2VT62%Bradycardia17%TdP13%VF8%3VTBradycardiaTdPVF3n nSCDSCDSCDSCD的的的的发发病情况病情况病情况病情况uu西方国家：西方国家：西方国家：西方国家：84-200/1084-200/1084-200/1084-200/10万万万万/年年年年uu幸存者幸存者幸存者幸存者1-15%1-15%1-15%1-15%n n室性心律失常的地位室性心律失常的地位室性心律失常的地位室性心律失常的地位uu50-80%SCD50-80%SCD50-80%SCD50-80%SCD由于室性心律失常由于室性心律失常由于室性心律失常由于室性心律失常uu有效治有效治有效治有效治疗疗室性心律失常可减少室性心律失常可减少室性心律失常可减少室性心律失常可减少SCDSCDSCDSCD发发生率生率生率生率n n防治方法的有限性防治方法的有限性防治方法的有限性防治方法的有限性uu至今没有防治至今没有防治至今没有防治至今没有防治SCDSCDSCDSCD的的的的“好好好好”方法方法方法方法国外研究国外研究现状状n n药物药物n n导管消融导管消融n nICDICDn n其它其它4SCD的发病情况国外研究现状药物4猝死的直接机制n n恶性室性心律失常(MVA)uu心律失常特征t t频率快伴血流动力学不稳定t t频率加快很快兑变为室颤的t t室颤发作立即演变为心脏性猝死uu合并器质性心脏病t t心肌缺血、心功能不全5猝死的直接机制恶性室性心律失常(MVA)5正 常 人 群 疾 病 人 群高危人群心脏心脏骤停骤停猝死猝死 一级预防一级预防 二级预防二级预防6正 常 人 群 疾 病 人 群高危人群心脏猝死 一级院外存活率院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治85%患者?一级预防一级预防二级预防二级预防7院外存活率SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDS防治技术防治技术AADAADAADAADn n7070年代始经验性应用年代始经验性应用AADAAD减少室性早搏减少室性早搏n nCASTCAST、SWORDSWORD试验试验增加死亡率增加死亡率n nIIIIII类类AADAAD对死亡率呈中性影响对死亡率呈中性影响减少室性心动过速室颤发作减少室性心动过速室颤发作预防心脏性猝死预防心脏性猝死(except for BB)毒副作用毒副作用？有效性有效性有效性有效性-相对相对相对相对有限性有限性有限性有限性-绝对绝对绝对绝对8防治技术AAD70年代始经验性应用AAD减少室性早搏减少ICD的有用性与有限性n nICD是目前最为有效预防SCD的方法n n有限性和不足1.1.不是根治性2.2.痛苦性治疗，病人心理负担重3.3.价格昂贵需定期更换4.4.对部分室性心律失常无效/不如其它方法有效9ICD的有用性与有限性ICD是目前最为有效预防SCD的方法9RFCA10RFCA10RFCA消除室性心律失常预防猝死n n消除引发室颤的室早n n直接消除室速的折返路径(缺血性心脏病)n n改良心室肌电生理特性(心肌病、离子病)n n去神经化(?)11RFCA消除室性心律失常预防猝死消除引发室颤的室早11心心脏性猝死性猝死全球性的挑全球性的挑战0.10.2%/year 0.10.2%/year 0.10.2%/year 0.10.2%/year 300,000350,000/year300,000350,000/year300,000350,000/year300,000350,000/year0.0360.128%/year0.0360.128%/year0.0360.128%/year0.0360.128%/year0.042%/year0.042%/year0.042%/year0.042%/year544,000/year544,000/year0.5million 1.3 billionSCDSCDSCDSCD发生率发生率发生率发生率41.9/1041.9/1041.9/1041.9/10万万万万以以以以13131313亿人口推算亿人口推算亿人口推算亿人口推算12心脏性猝死全球性的挑战0.10.2%/year 0.03SCD IncidenceIndia:0.18%by estimating vs 0.1-0.2%/Y in USA USA13SCD IncidenceIndia:0.18%by eSCD的病因分类in Chinain Korea14SCD的病因分类in Chinain Korea14How to 54万万Prediction寻找寻找?Prevention救治救治15How to 54万PredictionPreventHow to 54万万PredictionPrevention有限有限艰难艰难16How to 54万PredictionPreventSCD的危险因素n n曾有曾有SCDSCD发作者发作者 50%50%n n曾有曾有VTVT发作者发作者 20-50%20-50%n nEFEF降低降低 13-19%13-19%n n有有SCDSCD家族史家族史 50%50%n n有心梗病史有心梗病史 75%75%n n冠心病冠心病 20-50%20-50%n n肥厚性心肌病肥厚性心肌病 15%15%n n心肌增厚心肌增厚 19%19%n n长长Q-TQ-T综合征综合征 60%60%n n心肌缺血情况下室性早搏心肌缺血情况下室性早搏 6-25%6-25%n n扩张性心肌病并心衰扩张性心肌病并心衰 47%47%n n致心律失常性右心室发育不全致心律失常性右心室发育不全 29%29%n n不明原因晕厥不明原因晕厥 17SCD的危险因素曾有SCD发作者 50%心肌增厚 19%危险因素n n心脏疾病uu心肌缺血、心肌病n n心电不稳定性uu室性心律失常、晚电位、TWAn n心功能下降uuLVEF降低、充血性心衰VT62%Bradycardia17%TdP13%VF8%18危险因素心脏疾病VTBradycardiaTdPVF183030202010105 52 21 10 0(%)(%)发病率发病率发病率发病率 (%/(%/年年年年)3003002002001001000 0(x 1000)(x 1000)事件总数事件总数事件总数事件总数 (#/(#/年年年年)心脏猝死发病率及事件总数成人总发病率成人总发病率Source:Myerburg RJ.Circulation.1992;85(suppl I):I-2 I-10.高危冠心病患者高危冠心病患者冠心病的患者冠心病的患者EF 30%的心衰病人的心衰病人院外心脏骤停幸存者院外心脏骤停幸存者心梗后康复期伴心梗后康复期伴VT/VF193020105210(%)发病率(%/年)30020010冠心病n n心梗后-短阵室速n n心梗后-EF 低下n n不明原因晕厥n n血运重建后n nAMI 后1周内室速20冠心病心梗后-短阵室速20几种特殊疾病n nLQT、Brugadauu出现室速或心脏骤停Class Iuu家族猝死?uuEP Test?药物试验?n n无器质性心脏病持续室速uu无器质性心脏病证据uu其它治疗的效果21几种特殊疾病LQT、Brugada21LVEF 30%无论什么基础心脏病，无论什么基础心脏病，无论什么基础心脏病，无论什么基础心脏病，EFEF值越低死亡率越高值越低死亡率越高值越低死亡率越高值越低死亡率越高只要只要 EF 30%都要植入都要植入ICD？22LVEF无论什么基础心脏病，EF值越低死亡率越高22n n现现有的研究表明有的研究表明有的研究表明有的研究表明uu低低低低EFEF值值只是与死亡相关只是与死亡相关只是与死亡相关只是与死亡相关的因素之一的因素之一的因素之一的因素之一uu对对界定界定界定界定EFEF值值需要作需要作需要作需要作进进一一一一步敏感性和特异性步敏感性和特异性步敏感性和特异性步敏感性和特异性评评价价价价uu并不并不并不并不赞赞成成成成对对EFEF 30%30%的的的的病人都植入病人都植入病人都植入病人都植入ICD,ICD,LVEF心肌梗死心肌梗死室性心律失常室性心律失常(EP Induced(EP Induced)QRS QRS 时间时间23现有的研究表明LVEF心肌梗死室性心律失常QRS 时间233030202010105 52 21 10 0(%)(%)发病率发病率发病率发病率 (%/(%/年年年年)3003002002001001000 0(x 1000)(x 1000)事件总数事件总数事件总数事件总数 (#/(#/年年年年)成人总发病率成人总发病率Source:Myerburg RJ.Circulation.1992;85(suppl I):I-2 I-10.高危冠心病患者高危冠心病患者冠心病的患者冠心病的患者EF 30%的心衰病人的心衰病人院外心脏骤停幸存者院外心脏骤停幸存者心梗后康复期伴心梗后康复期伴VT/VF二级预防二级预防一一级级预预防防243020105210(%)发病率(%/年)30020010SCD心脏疾病心脏疾病VAEFn n基础心脏疾病基础心脏疾病基础心脏疾病基础心脏疾病uu冠心病、心肌病、离子通道病冠心病、心肌病、离子通道病冠心病、心肌病、离子通道病冠心病、心肌病、离子通道病.n n心电不稳定性心电不稳定性心电不稳定性心电不稳定性uu室性心律失常、晚电位、室性心律失常、晚电位、室性心律失常、晚电位、室性心律失常、晚电位、TWATWATWATWA.n n心功能下降心功能下降心功能下降心功能下降uuLVEFLVEFLVEFLVEF降低、充血性心力衰竭降低、充血性心力衰竭降低、充血性心力衰竭降低、充血性心力衰竭n n部分完全无先兆部分完全无先兆部分完全无先兆部分完全无先兆.25SCD心脏疾病VAEF基础心脏疾病25基质基质结构结构自主自主神经神经电不电不稳定稳定基因基因异常异常26基质结构自主神经电不稳定基因异常26SCD Risk PredictionIncidence of SCD 5-10%10-15%20%30%33%Known Disease;Low power or non-specific markersFirstclinical eventAcute MI,Unstable APHemod-ynamicrisk markersArrhythmia risk markersAt least 50%of all SCDs due to CHD occur as a first clinical event or among subgroups of patients thought to be at relatively low risk for SCD.Source:Myerburg RJ.JCE.2001;12:369-81.27SCD Risk PredictionIncidence o1 MERIT-HF Study Group.LANCET.1999;353:2001-2007.12%12%24%24%64%64%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHA IINYHA II26%26%15%15%59%59%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHA IIINYHA III56%56%11%11%33%33%心力衰竭其他猝死(N=27)NYHA IVNYHA IV心衰死亡类型死亡类型Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCD281 MERIT-HF Study Group.LANCET 心心脏性猝死性猝死预防防 TrialsICD-预防防 有效性有效性n nCASHn nCIDSn nAVID与心脏骤停有关的试验二级预防29 心脏性猝死预防 TrialsICD-预防 有效性C 心脏性猝死一级预防心脏性猝死一级预防与心梗后高危患者有关的试验与心衰高危患者有关的试验nMUSTTMUSTTnMADIT-IIMADIT-IInMADITMADITn nSCD-HeFTSCD-HeFTSCD-HeFTSCD-HeFTn nCOMPANIONCOMPANIONCOMPANIONCOMPANION30 心脏性猝死一级预防与心梗后高危患者有关的试验与心衰高危患者心脏骤停心梗后晕厥持续室速心衰31心脏骤停心梗后晕厥持续室速心衰313030202010105 52 21 10 0(%)(%)发病率发病率发病率发病率 (%/(%/年年年年)3003002002001001000 0(x 1000)(x 1000)事件总数事件总数事件总数事件总数 (#/(#/年年年年)成人总发病率成人总发病率Source:Myerburg RJ.Circulation.1992;85(suppl I):I-2 I-10.高危冠心病患者高危冠心病患者冠心病的患者冠心病的患者EF 30%的心衰病人的心衰病人院外心脏骤停幸存者院外心脏骤停幸存者心梗后康复期伴心梗后康复期伴VT/VF二级预防二级预防一一级级预预防防323020105210(%)发病率(%/年)30020010心心脏性猝死的干性猝死的干预策略策略n n社区家庭教育与培训n n全民CPRn n科学研究工作n n抗心律失常药物（抗心律失常药物（AADAAD）n n 埋藏式心律转复除颤器埋藏式心律转复除颤器 （ICDICD）n n 射频消融（射频消融（RFCARFCA）33心脏性猝死的干预策略社区家庭教育与培训抗心律失常药物（AADabcdn n美国美国CPR+AED+911n n中国中国120 CPR Defibrillation?34abcd美国 CPR+AED+91134n nCPR training in more CPR training in more cities and citizenscities and citizensn67 units of AED has been installed in Beijing Capital International Airportn n Not as qualification Not as qualification and legislationand legislation35CPR training in more cities an Some data showed -AED increase survival after SCAWhite RD.Ann Emer Med.96;28:480-485.Cobb LA.Circ.92;85:I98-102.Smith SC.Circ.97;13:1321-1324.Valenzuela TD.N Engl J Med.2000;343:1206-1209.0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%60%B Bo os st to on n,MMA A24%24%S Se ea at tt tl le e,WWA A29%29%R Ro oc ch he es st te er r,MMN N49%49%Casino StudyCasino Study53%53%N Na at ti io on na al l A Av ve er ra ag ge e5%5%36 Some data showed 37373838 ICD data in China(1/million)39 ICD data in China(1/milICD-适应证(2008)I I I I类适应证类适应证类适应证类适应证1.1.因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)(A)2.2.自发性持续性室速自发性持续性室速 合并器质性心脏病合并器质性心脏病(B)(B)3.3.不明原因的晕厥不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性合并电生理诱发出持续性VT,VT,无论血流动无论血流动力学是否稳定力学是否稳定 (B)(B)4.4.冠心病冠心病,LVEF35%,LVEF35%，心梗后，心梗后4040天天,心功能心功能II-IIIII-III5.5.冠心病冠心病,LVEF30%,LVEF30%，心梗后，心梗后4040天天,心功能心功能I I6.6.扩张性心肌病扩张性心肌病,心功能心功能II-III,LVEF35%II-III,LVEF35%7.7.非持续性室速非持续性室速,有冠脉疾病有冠脉疾病,心梗病史、心梗病史、LVEF40%,LVEF40%,电生理电生理检查诱发出持续性检查诱发出持续性VT/VF(B)VT/VF(B)40ICD-适应证(2008)I类适应证40AAD联合治疗联合治疗RFCAICD-onlySCD41AAD联合治疗RFCAICD-onlySCD41l l 消融致消融致消融致消融致VFVFVFVF的的的的PVCsPVCsPVCsPVCsl l 改良心肌特性改良心肌特性改良心肌特性改良心肌特性l l 消除折返径路消除折返径路消除折返径路消除折返径路l l 去神经去神经去神经去神经SCDSCD防治技术防治技术RFCARFCARFCARFCAn n机理机理机理机理n n适应证适应证适应证适应证l l 特发性特发性特发性特发性VTVTVTVTl l 器质性心脏病器质性心脏病器质性心脏病器质性心脏病VT-VT-分支分支分支分支 l l ICDICDICDICD术后术后术后术后VTVTl l 不能接受不能接受不能接受不能接受ICDICDICDICD治疗者治疗者治疗者治疗者42 消融致VF的PVCsSCD防治技术RFCA机理适应证 RFCA RFCA-有益的尝试有益的尝试 -有效的补充有效的补充 -替代替代ICDICD后后AADAAD-可靠的治疗可靠的治疗?43RFCA-有益的尝试43ReimbursementPatients(%)Medical insurance(%)Government(%)CHINA8080112020HK1010558585JAPANJAPAN0 00 0100100AustraliaAustralia1135356565TAIWANTAIWAN0 00 0100100USA4 43535616144ReimbursementPatients(%)MedicaICD ICD 花费与其他治疗相比花费与其他治疗相比45ICD 花费与其他治疗相比45Catheter Ablation of VT in Fuwai Hospital,Beijing China(1995-2009)19951998200120042007YearTotal VT:1180 cases200927846Catheter Ablation of VT in Fu建立建立以降低死亡率为目的以降低死亡率为目的治疗模式治疗模式建议及呼吁47建立以降低死亡率为目的治疗模式建议及呼吁47建议及呼吁n n有过一次心脏骤停者有过一次心脏骤停者n n有过一次持续室速有过一次持续室速n n不稳定冠脉病变不稳定冠脉病变n n心梗后有频发室性心律失常者心梗后有频发室性心律失常者n n心肌病进展中尤其合并心衰者心肌病进展中尤其合并心衰者n n左室动能严重受损左室动能严重受损n n心脏失同步患者心脏失同步患者n n离子通道病离子通道病(Brugada,LQTs)(Brugada,LQTs)每位医师明确认识：SCD风险n n只有一次只有一次n n血运重建血运重建n nMI,LVEF30%MI,LVEF30%uu从未有从未有VTVTuuAAD(-)AAD(-)n nICD!ICD!n nAAD?AAD?n nRFCA?RFCA?48建议及呼吁每位医师明确认识：SCD风险48总 结n n进入21世纪心脏性猝死仍然是挑战n n中国拥有全球最多的高危人群和患者n n中国迫切需要普及心脏骤停的抢救知识及技术n n医生对猝死的认知、知识和技术迫切需要提高n n极高危患者的防治技术(ICD等)推广49总 结进入21世纪心脏性猝死仍然是挑战4950谢谢!50