心脏外科疾病及监护重点课件

心脏外科疾病及监护重点1 1 目的了解心脏外科发展的概况了解心脏外科发展的概况了解心脏手术的基础措施了解心脏手术的基础措施了解常见先天性心脏病及手了解常见先天性心脏病及手术治疗术治疗了解常见获得性心脏病及手了解常见获得性心脏病及手术治疗术治疗了解心脏外科术后监护重点了解心脏外科术后监护重点2 2心脏外科发展的概况国际上从国际上从2020世纪世纪3030年代开始就逐步年代开始就逐步发展起来发展起来 我国在我国在2020世纪世纪4040年代年代处于处于萌芽状态萌芽状态 19441944年年1010月月 吴英恺吴英恺 PDAPDA结扎术结扎术 我国心外科的开端我国心外科的开端19541954年年2 2月月 兰锡钝兰锡钝 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄闭式交界分离术闭式交界分离术 心外手术到心内闭心外手术到心内闭式手术的阶段式手术的阶段19571957年年1 1月月 梁其琛梁其琛 低温麻醉下低温麻醉下PSPS直视切开术直视切开术 心内直视手术开端心内直视手术开端19581958年年6 6月月 苏鸿熙苏鸿熙 体外循环下体外循环下VSDVSD修补术修补术 心脏外科新的阶段心脏外科新的阶段 3 3心脏手术基础措施(Extracorporeal Circulation)(Extracorporeal Circulation)将将回心静脉血引出体外，在人工心肺回心静脉血引出体外，在人工心肺机进行氧合，再将血泵入动脉机进行氧合，再将血泵入动脉人工心肺机人工心肺机主要部件：主要部件：血泵血泵(人工心人工心)氧合器氧合器(人工肺人工肺)变温器变温器 滤器滤器体外循环4 4心脏外科发展的概况19651965年年6 6月月 蔡用之蔡用之 二尖瓣置换术二尖瓣置换术 19741974年年1111月月 郭加强郭加强 冠状动脉旁路冠状动脉旁路移植术移植术19781978年年 张世泽张世泽 心脏移植（亚洲第心脏移植（亚洲第一例）一例）目前我国开展体外循环下心内直视手目前我国开展体外循环下心内直视手术的医院有术的医院有10001000家以上家以上5 5人工心肺机人工心肺机Artificial Artificial Heart-Lung Heart-Lung MachineMachine6 6体外循环图示7 7心脏手术基础措施(Myocardial Protection)(Myocardial Protection)通过各种通过各种措施减轻术中心肌缺血性损伤措施减轻术中心肌缺血性损伤n n冠状动脉血流量占心输出量的冠状动脉血流量占心输出量的5%5%n n心肌从动脉血中摄取氧高达心肌从动脉血中摄取氧高达70%70%（其它组织平均（其它组织平均22%22%）n n心肌能量需求决定于：心肌能量需求决定于：心肌电机械心肌电机械作功作功 心肌壁张力心肌壁张力 心温心温心肌保护8 8心脏手术基础措施主要心肌保护措施：主要心肌保护措施：n n 高钾停搏高钾停搏n n 低温低温心肌保护9 9简介心脏病是一种严重威胁人类健康的心脏病是一种严重威胁人类健康的疾病疾病心脏病主要分为先天性心脏病及获心脏病主要分为先天性心脏病及获得性心脏病，获得性心脏病又分为得性心脏病，获得性心脏病又分为冠心病、瓣膜病和大血管病等冠心病、瓣膜病和大血管病等心脏病很常见，严重的影响生活质心脏病很常见，严重的影响生活质量和突发死亡量和突发死亡1010先天性心脏病我国先天性心脏病发病率在新生我国先天性心脏病发病率在新生儿中高达儿中高达6.76.7，每年新增加的，每年新增加的先心病患儿达先心病患儿达2020万左右万左右婴幼儿复杂重症先心病畸形的手婴幼儿复杂重症先心病畸形的手术比例不断上升，其中一些甚至术比例不断上升，其中一些甚至可在出生后数小时进行手术可在出生后数小时进行手术在我国，最常见的先心病是室间在我国，最常见的先心病是室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等，重症紫绀型心脏病以法未闭等，重症紫绀型心脏病以法洛氏四联症居多洛氏四联症居多1111心脏正常解剖、循环心脏正常解剖、循环1212动脉导管未闭动脉导管未闭PDAPDA1313动脉导管未闭手术方法手术方法切断缝合切断缝合直接结扎直接结扎直视缝合直视缝合1414房间隔缺损房间隔缺损ASDASD1515房间隔缺损1616房间隔缺损手术方法手术方法继发孔房间隔缺损矫治 直接缝合直接缝合补片缝合补片缝合1717室间隔缺损室间隔缺损VSDVSD1818室间隔缺损手术方法手术方法经右心房补片修补膜周部室缺经右心房补片修补膜周部室缺1919法乐四联症法乐四联症TOFTOF1 1 右流出道狭右流出道狭窄窄 2 2 右心室肥厚右心室肥厚3 3 主动脉骑跨主动脉骑跨4 4 室间隔缺损室间隔缺损2020法洛四联症n n手术方法：手术方法：uu根治术：右室流出道及肺动脉疏通根治术：右室流出道及肺动脉疏通 室缺修补室缺修补uu分流术分流术：(肺血管及左心室发育不良）肺血管及左心室发育不良）锁骨下动脉锁骨下动脉锁骨下动脉锁骨下动脉肺动脉分流肺动脉分流肺动脉分流肺动脉分流 升主动脉升主动脉升主动脉升主动脉肺动脉分流肺动脉分流肺动脉分流肺动脉分流2121 常见后天获得性心脏病风湿性心瓣膜病：风湿性心瓣膜病：n n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n n二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n n主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病大血管病大血管病n 主动脉瘤主动脉瘤n 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 2222风湿性心脏瓣膜病瓣膜病多见于风湿性心脏病和老瓣膜病多见于风湿性心脏病和老年人的退行性变年人的退行性变风湿性心脏瓣膜病在我国比较常风湿性心脏瓣膜病在我国比较常见，一旦确诊应考虑手术治疗见，一旦确诊应考虑手术治疗232324242525二尖瓣狭窄-MS2626二尖瓣狭窄-MS治疗方法：治疗方法：uu（瓣叶活动好，无钙化）经皮球囊导（瓣叶活动好，无钙化）经皮球囊导管二尖瓣交界扩张分离术管二尖瓣交界扩张分离术uu闭式二尖瓣交界分离术（现已少用）闭式二尖瓣交界分离术（现已少用）uu人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术uu其他治疗：内科对症治疗其他治疗：内科对症治疗2727二尖瓣关闭不全MI2828二尖瓣关闭不全-MI治疗方法：治疗方法：uu二尖瓣修复成形术二尖瓣修复成形术uu人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术uu其他治疗：内科对症治疗其他治疗：内科对症治疗2929主动脉瓣狭窄AS3030主动脉瓣狭主动脉瓣狭-AS-AS3131主动脉瓣狭-AS治疗方法：治疗方法：uu人工瓣膜置换人工瓣膜置换uu内科对症治疗内科对症治疗3232主动脉瓣关闭不全AI3333主动脉瓣关闭不全-AI3434主动脉瓣关闭不全-AI治疗：治疗：uu瓣膜成型瓣膜成型uu人工瓣膜置换人工瓣膜置换uu内科对症治疗内科对症治疗3535冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病是一种常见疾病，在老年人冠心病是一种常见疾病，在老年人中发病率较高中发病率较高由于生活水平的提高和社会环境的由于生活水平的提高和社会环境的改变，冠心病发病率在我国呈逐年改变，冠心病发病率在我国呈逐年上升趋势上升趋势最有效的治疗方法是进行介入治疗最有效的治疗方法是进行介入治疗和冠状动脉搭桥手术和冠状动脉搭桥手术3636冠心脏-CAD3737CABG3838冠状动脉旁路移植冠状动脉旁路移植CABGCABG3939定 义 主主动动脉脉由由于于先先天天性性发发育育异异常常或或后后天天性性疾疾病病，引引起起动动脉脉壁壁中中层层肌肌肉肉或或弹弹力力纤纤维维变变性性坏坏死死，在在血血流流压压力力的的作作用用下下逐逐渐渐膨膨大大扩扩张张呈呈“瘤瘤样样”，称之为主动脉瘤。，称之为主动脉瘤。主动脉瘤4040 主动脉瘤分类.真性动脉瘤 动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤.假性动脉瘤 动脉壁撕裂,血液被临近组织包裹而形成的血肿.夹层动脉瘤 动脉内膜撕裂,内膜剥离扩展形成的壁间血肿4141主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉主动脉夹层动脉瘤（或称主动脉瘤（或称主动脉内膜剥离症）：内膜剥离症）：系指各种原因造系指各种原因造成的主动脉壁内成的主动脉壁内膜血管破裂并在膜血管破裂并在内膜与中外层之内膜与中外层之间，由于血液流间，由于血液流体力学的压力沿体力学的压力沿此层面纵行剥离此层面纵行剥离而形成的壁内血而形成的壁内血肿肿 。4242 主动脉解剖升主动脉_根部主动脉弓_头臂动脉胸降主动脉_肋间动脉腹主动脉_四大分支4343主动脉瘤4444主动脉瘤4545一经确诊，尽早手术一经确诊，尽早手术手术方法依动脉瘤的部位而异手术方法依动脉瘤的部位而异WheatWheatBentallBentallDavidDavid全弓置换全弓置换降主动脉置换降主动脉置换4646BentallBentall术术使用带瓣管道行主动脉根部置换使用带瓣管道行主动脉根部置换,并直接移并直接移植左右冠状动脉植左右冠状动脉瓣环处连续或间断缝合瓣环处连续或间断缝合左右冠脉开口左右冠脉开口“纽扣纽扣”样游离并吻合样游离并吻合左右冠脉开口左右冠脉开口“城门洞城门洞”样直接吻合样直接吻合技术要点技术要点:窦部扩张窦部扩张,冠脉开口抬高冠脉开口抬高4747升主动脉人工血管置换术4848主动脉弓部手术4949心脏外科术后监护重点随着诊断、灌注、心肌保护、手术随着诊断、灌注、心肌保护、手术技术的改善，心脏外科有较大发展。技术的改善，心脏外科有较大发展。ICUICU重症监护是迅速发展的一门护理重症监护是迅速发展的一门护理学，被证实为现代医学不可缺少的学，被证实为现代医学不可缺少的一个组成部分。一个组成部分。近近年年来来更更多多使使用用各各种种血血液液动动力力学学和和生生理理监监测测方方法法，用用以以分分析析、评评价价心心肺肺功功能能、重重要要器器官官衰衰竭竭。因因此此ICUICU往往往往有有较较多多的的现现代代化化设设备备，并并将将计计算算机机系系统统应应用用于于心心脏脏手手术术后后病病人人监监护护。ICUICU设设施施如如何何在在国国际际上上已已成成为为临临床床现现代化的一个重要标志。代化的一个重要标志。5050对对ICUICU护护士士的的要要求求之之大大，大大大大超超出出了了医医院院任任何何一一个个部部门门护护士士所所负负的的责责任任和和独独立立的的工工作作能能力力。ICUICU护护士士对对病病人人的的责责任任是是直直接接的的、多多方方面面的的，以以最最大限度保证病人安全为宗旨。大限度保证病人安全为宗旨。护护士士应应具具较较高高的的专专业业技技能能，能能熟熟练练掌掌握握各各种种仪仪器器的的使使用用、准准确确设设定定监监护护管管理理目目标标、执执行行完完成成监监护护治治疗疗、判判断断病病情情变变化化的的趋趋势势并并能能分分秒秒必必争争地地进进行行应应急急抢抢救救，更更应应具具有有强强烈烈的的责责任任心心，工工作作时时间间尽尽可可能能保保持持监监护护的最大连续性。的最大连续性。5151四大病理生理特征四大病理生理特征循环功能紊乱循环功能紊乱凝血功能紊乱凝血功能紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱酸碱失衡酸碱失衡5252三种主要设备三种主要设备监护仪监护仪连接：连接：报警设置：报警设置：呼吸机呼吸机连接：连接：设置：设置：调节：调节：注射泵注射泵5353重点注意四条管道重点注意四条管道中心静脉管中心静脉管动脉置管动脉置管引流管引流管气管插管气管插管5454重点观察的一般状况重点观察的一般状况神志、瞳孔神志、瞳孔体温、末梢温度体温、末梢温度贫血貌贫血貌5555三项最重要的监测指标有创血压有创血压 中心静脉压中心静脉压心率、心律心率、心律5656严密观察记录出入量严密观察记录出入量尿量（量、质）尿量（量、质）引流量（量、质）引流量（量、质）液体入量（量、质）液体入量（量、质）5757主要检验指标主要检验指标血气血气血常规血常规血电解质血电解质凝血四项凝血四项5858最常用的液体胶体胶体晶体晶体补钾液补钾液5959最常用的药物最常用的药物调节血管舒缩性的药物调节血管舒缩性的药物正性心肌力药物正性心肌力药物调节心率、心律药物调节心率、心律药物6060常用药物及液体的配制常用药物及液体的配制泵入血管活性药物泵入血管活性药物钾钾其他药物其他药物6161用药注意事项用药注意事项必须从中心静脉进的药物必须从中心静脉进的药物必须单独通道的药物必须单独通道的药物不可推入微残量或意外暂停的药物不可推入微残量或意外暂停的药物6262常见的急危重症常见的急危重症紧急开胸紧急开胸严重的心律失常或心跳骤停严重的心律失常或心跳骤停低心排综合症低心排综合症63636464