心力衰竭--培训课件

心力衰竭心力衰竭-病 例王,62岁，劳力性呼吸困难5年，伴夜间憋醒10天。经常咳白色泡沫痰既往：扩张型心肌病史6年。查体：双肺底对称分布中小水泡音，S1低钝，心尖可闻及舒张早期奔马律，A2P2。强心利尿扩血管治疗5天后症状体征消失，患者满面笑容入院时入院时2心力衰竭-同一患者治疗前后胸片比较 治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善2003.5.302003.6.113心力衰竭-请 思 考1.该患者的主要症状该患者的主要症状?2.体征体征?3.主要诊断主要诊断?4心力衰竭-第二章心力衰竭（Heart Failure）5心力衰竭-讲课内容讲课内容病因病因病理生理病理生理心力衰竭的类型心力衰竭的类型慢性心力衰竭慢性心力衰竭 急性心力衰竭急性心力衰竭6心力衰竭-掌握掌握心功能不全的心功能不全的 病因、发病机制和病理生理病因、发病机制和病理生理 临床表现、诊断和鉴别诊断临床表现、诊断和鉴别诊断 临床类型、治疗原则、药物合理应用临床类型、治疗原则、药物合理应用急性心功能不全的抢救方法急性心功能不全的抢救方法讲授目的和要求7心力衰竭-定定 义义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征心功能不全的一种综合征心肌收缩力下降心肌收缩力下降心排血量不能满足机体代谢需要心排血量不能满足机体代谢需要器官、组织血液灌注不足器官、组织血液灌注不足出现肺循环和（或）体循环淤血出现肺循环和（或）体循环淤血8心力衰竭-心排血量心肌收缩力前负荷（容量负荷）后负荷（压力负荷）原发性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄高血压、瓣膜狭窄心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全9心力衰竭-病因病因n原发性心肌损害原发性心肌损害1.缺血性心肌损害缺血性心肌损害2.心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病3.心肌代谢障碍心肌代谢障碍10心力衰竭-病因病因心脏负荷过重心脏负荷过重压力负荷（后负荷）压力负荷（后负荷）n左室压力负荷过重左室压力负荷过重n右室压力负荷过重右室压力负荷过重容量负荷（前负荷）容量负荷（前负荷）n返流返流n分流分流n全身循环血量增加全身循环血量增加11心力衰竭-12心力衰竭-诱诱 因因n感染：呼吸道感染最常见最重要、感染感染：呼吸道感染最常见最重要、感染性心内膜炎性心内膜炎n心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见n血容量增加：妊娠、输液、盐过多过快血容量增加：妊娠、输液、盐过多过快n过度劳累或情绪激动过度劳累或情绪激动n治疗不当：洋地黄用量不足治疗不当：洋地黄用量不足n原有心脏病加重原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血13心力衰竭-病理生理病理生理代偿机制代偿机制各种体液因子的变化各种体液因子的变化舒张功能不全舒张功能不全心肌损害和心肌重构心肌损害和心肌重构14心力衰竭-病理生理一、代偿机制一、代偿机制1.Frank-Starling1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）机制（主要针对前负荷增加）2.2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.3.神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑15心力衰竭-n增加心脏前负荷，回心血量增多，心室舒张末期容积增加，增加心排血量及心脏做功。n当心房压、静脉压升高到一定程度，出现肺充血。代偿机制代偿机制Frank-StarlingFrank-Starling机制机制16心力衰竭-代偿机制代偿机制心肌肥厚心肌肥厚主要针对后负荷增加，心室重塑是心主要针对后负荷增加，心室重塑是心衰发生、发展的基本机制衰发生、发展的基本机制持久的容量负荷或压力负荷加重持久的容量负荷或压力负荷加重心肌心肌肥厚，心室扩张肥厚，心室扩张心肌收缩力加强心肌收缩力加强心肌顺应性差，舒张功能降低。心肌顺应性差，舒张功能降低。17心力衰竭-心肌细胞的重塑心肌细胞的重塑向心性肥大向心性肥大离心性肥大离心性肥大18心力衰竭-代偿机制代偿机制神经体液机制神经体液机制1.1.交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强 心衰心衰心搏血量心搏血量交感神经兴奋性交感神经兴奋性NENE心率心率心肌收缩力心肌收缩力心排心排血量血量 心肌耗氧量心肌耗氧量、后负荷、后负荷心脏排血量不足，心房压力增高时心脏排血量不足，心房压力增高时19心力衰竭-2.2.肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)(RAS)激活激活心衰心衰 心搏血量心搏血量 肾缺血肾缺血RASRAS被激活被激活醛固酮分泌醛固酮分泌钠水潴留钠水潴留 心脏前负荷心脏前负荷代偿机制代偿机制神经体液机制神经体液机制心肌收缩力心肌收缩力20心力衰竭-二、体液因子的改变二、体液因子的改变1.1.心钠肽和脑钠肽心钠肽和脑钠肽(ANP,BNP)(ANP,BNP)2.2.精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVPAVP）3.3.内皮素内皮素(ET)(ET)病理生理病理生理21心力衰竭-体液因子的改变体液因子的改变ANPANP、BNPBNP ANPANP（心房）（心房）,BNP,BNP（心室）（心室）生理作用：扩张血管，排钠生理作用：扩张血管，排钠，对抗，对抗RASRAS的水、钠潴留作用。的水、钠潴留作用。心衰时心衰时 心室壁张力心室壁张力 BNP BNP和和ANPANP分分泌泌 （与心衰的严重程度呈正相关）（与心衰的严重程度呈正相关）AVP22心力衰竭-由垂体分泌，受心房牵张受体的调控，具有由垂体分泌，受心房牵张受体的调控，具有抗利尿和周围血管收缩的作用抗利尿和周围血管收缩的作用心衰时心衰时 心房牵张受体的敏感性心房牵张受体的敏感性 AVPAVP的释放不能受到抑制的释放不能受到抑制 血浆血浆AVPAVP水水平平 水钠潴留水钠潴留体液因子的改变体液因子的改变AVPAVP23心力衰竭-ETET是由血管内皮释放的肽类物质，具有是由血管内皮释放的肽类物质，具有很强的收缩血管的作用很强的收缩血管的作用心衰时心衰时 血浆内皮素水平血浆内皮素水平 肺血管肺血管阻力阻力 导致细胞肥大增生，参与心脏导致细胞肥大增生，参与心脏重构重构体液因子的改变体液因子的改变ETET24心力衰竭-病理生理病理生理三、舒张功能不全三、舒张功能不全n主动舒张功能障碍主动舒张功能障碍nLVEFLVEF正常（代偿）的心力衰竭。正常（代偿）的心力衰竭。25心力衰竭-病理生理病理生理四、心肌损害和心室重构四、心肌损害和心室重构 原发性心肌损害原发性心肌损害 心脏负荷过重心脏负荷过重心力衰竭心力衰竭 心肌细胞的能量供应心肌细胞的能量供应及能量利及能量利用障碍用障碍 心肌细胞坏死、纤维化心肌细胞坏死、纤维化 心室的顺应性心室的顺应性 重塑加重不可逆终末阶段重塑加重不可逆终末阶段心脏功能受损心脏功能受损心室扩大或心室肥厚心室扩大或心室肥厚心室重构心室重构26心力衰竭-27心力衰竭-心力衰竭心力衰竭神经体液的代偿和失代偿神经体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或细胞因子或血管活性因血管活性因子活性异常子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标28心力衰竭-分分类类n按发生过程按发生过程急性和慢性急性和慢性n按症状和体征按症状和体征左、右、全心功能不左、右、全心功能不全全n按机理按机理收缩性和舒张性收缩性和舒张性29心力衰竭-心功能分级心功能分级n美国纽约心脏病协会（NYHA）1928：n 、级n美国心脏病学院及美国心脏病学会 n（ACC/AHA）2005：n A、B、C、D期 n 6分钟步行试验 30心力衰竭-心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状 II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状B期：期：有器质性心脏病，有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状C期：期：有器质性心脏病且有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状 IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重D期：期：需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭 31心力衰竭-心功能分级心功能分级：6 6分分钟步行步行试验426550m轻度心衰度心衰150425m中度心衰中度心衰1.21.2（NorNor）48心力衰竭-n二维超声心动图显示严重左室功能不全（舒张期）49心力衰竭-实验室检查实验室检查q有创血流动力学检查有创血流动力学检查n肺楔压（肺楔压（正常正常Pcwp为为612mmHg,12mmHg提示左心提示左心功能不全功能不全)n心脏指数（心脏指数（CI2.5L/(min.m2)CI2.5L/(min.m2)50心力衰竭-诊断标准n慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断n慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全n心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：、级（NYHA）客观评定：A、B、C、D期n病因诊断51心力衰竭-鉴别诊断n急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘病病 史史老年人多老年人多见有心有心脏病史（高血病史（高血压、心梗等）、心梗等）青年人多青年人多见 有有过敏史敏史症症 状状常在夜常在夜间发生，坐起或站立后可生，坐起或站立后可缓解解严重重时咳白色或粉咳白色或粉红色泡沫痰色泡沫痰冬春季易冬春季易发咳白色粘痰咳白色粘痰体体 征征心心脏病的体征、奔病的体征、奔马律、肺干湿律、肺干湿啰音音心心脏正常，肺哮正常，肺哮鸣音、桶状胸音、桶状胸X 线检查心心脏大大 肺淤血肺淤血心心脏正常，肺气正常，肺气肿征征治治 疗强强心利尿心利尿扩管有效管有效氨茶碱、激素氨茶碱、激素52心力衰竭-三者均可出现肝脏肿大，腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音，心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动，心音遥远，无杂音，有奇脉；缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。非心源性肝硬化不会出现肝颈静脉回流征鉴别诊断n 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别53心力衰竭-治 疗治疗目的 缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重54心力衰竭-治疗方法治疗方法一、病因治疗一、病因治疗二、一般治疗二、一般治疗三、药物三、药物 四、治疗进展四、治疗进展去除或限制病因，消除诱因休息、限盐、限水基基础药物物+其他其他药物物三腔起搏器、心脏移植 55心力衰竭-药物治疗、基础治疗的药物 (1)强心：洋地黄和非洋地黄类正性肌力药 (2)利尿剂(3)血管扩张剂、其他药物 (1)醛固酮拮抗剂 (2)血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB）(3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(4)受体阻滞剂56心力衰竭-利尿剂利尿剂n 机制：机制：降低心脏前负荷降低心脏前负荷n 合合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状（3 3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭竭C C期的治疗期的治疗n 原则：原则：长期小剂量维持长期小剂量维持n 不良反应不良反应：电解质紊乱：电解质紊乱（低钾、低钠等）（低钾、低钠等）、神经内分泌激活、神经内分泌激活 低血压、氮质血症低血压、氮质血症57心力衰竭-利尿剂的作用利尿剂的作用利尿剂的作用利尿剂的作用皮质皮质髓质髓质髓襻髓襻集合管集合管噻嗪类噻嗪类抑制远曲小管吸收抑制远曲小管吸收a 保钾利尿剂保钾利尿剂 抑制远曲小管吸收抑制远曲小管吸收Na襻利尿剂襻利尿剂 抑制髓襻升支排抑制髓襻升支排Na、K58心力衰竭-排钾利尿剂：排钾利尿剂：n 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazidhydrochlorothiazid，DHCTDHCT，双氢克尿塞），双氢克尿塞）口服，口服，252550mg50mg，2 23 3次次/d/d，较缓和，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常n 呋塞米呋塞米（furosemidefurosemide，速尿），速尿）口服、肌注或静脉注射，口服、肌注或静脉注射，20mg20mg，2 23 3次次/d/d，快速、强效，快速、强效 用于急性和重度心功能不全用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压注意低钾、低血压保钾利尿剂：保钾利尿剂：n 螺内酯螺内酯（spironlactonespironlactone，安体舒通），安体舒通）口服，口服，20mg20mg，3 3次次/d/d，更缓慢，更缓慢 注意高钾注意高钾利尿剂利尿剂分类分类59心力衰竭-利尿剂利尿剂合理应用合理应用A A 排钾利尿剂宜间歇应用排钾利尿剂宜间歇应用 保钾利尿剂宜持续应用保钾利尿剂宜持续应用 B B 排钾、保钾利尿剂可联合应用排钾、保钾利尿剂可联合应用 C C 选药原则：病情、肾功选药原则：病情、肾功60心力衰竭-ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受体受体ATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1 PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHF EDHF无活性肽无活性肽BK BBK B2 2受体受体血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI)拮抗神经体液机制，抑制心室重塑拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARBARB阻阻断断61心力衰竭-ACEIn 注意事项：心衰治疗的基石 可明显降低死亡率，改善预后 适用于心功能A（多种危险因素）BCD期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARBn 副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿n 禁忌证：CRF（肌酐225mol/L）、妊娠、高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄62心力衰竭-血管紧张素受体阻滞剂（ARB）n机制：阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEIn注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 n常见副作用：低血压、高钾、BUN63心力衰竭-醛固酮受体拮抗剂n 机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后n 使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 不能与ACEIs、ARBs联合应用 基础血钾5.0mmol/L禁用 n 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时n 常用药：螺内酯 起始剂量一般为20mg，12次/日64心力衰竭-阻滞剂阻滞剂u 机机制制：抑制交感神经过度兴奋u适应症适应症:心功能级慢性心衰者,无体液潴留u禁忌症禁忌症:1.1.支气管痉挛性疾病 2.心动过缓(HR60次/分),SSS 3.及以上AVB（除非已安装起博器）4.有明显液体潴留，需大量利尿者，暂不用65心力衰竭-阻滞剂n注意事项：注意事项：由禁忌证变为适应证、可减轻心衰症状，降由禁忌证变为适应证、可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率、适用于慢性心功能不全，心功能低住院率，降低死亡率、适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定由小剂量开始，逐渐加量，症状的改级，病情稳定由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在善常在2 23 3月后靶剂量：清晨静息心率达月后靶剂量：清晨静息心率达55556060次次/分分n 副作用：副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化心动过缓、低血压、心功能恶化n临床试验证实有效的临床试验证实有效的-阻滞剂阻滞剂 ：美托洛尔，比索洛尔（美托洛尔，比索洛尔（1 1选择性）选择性）卡维地洛（卡维地洛（、受体阻滞剂）受体阻滞剂）66心力衰竭-强心剂强心剂洋地黄类非洋地黄类 -肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺多巴胺、多巴酚丁胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂（磷酸二酯酶抑制剂（cAMPcAMP依赖正性肌力药）依赖正性肌力药）米力农、氨力农米力农、氨力农67心力衰竭-洋地黄洋地黄机制机制 正性肌力正性肌力：抑制抑制NaNa-K-K-ATP-ATP，NaNa-Ca-Ca 交换增加，强心交换增加，强心 兴奋迷走神经：减慢心率兴奋迷走神经：减慢心率 负性传导：负性传导：房室交界区最明显房室交界区最明显68心力衰竭-69心力衰竭-洋地黄洋地黄适应证适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大伴房颤者最佳扩大伴房颤者最佳可改善症状，但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死、缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度梗死、缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度AVBAVB）、二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血）、二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症、肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中症、肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒毒70心力衰竭-制剂制剂适应证适应证给药给药途径途径作用开作用开始时间始时间峰效峰效 时间时间 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄DigoxinDigoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用71心力衰竭-毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则特征性特征性：快速性房性心律失常伴有传导阻滞 ECG：ST-T鱼勾改变?神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键快速心律失常：快速心律失常：补钾、利多卡因、苯妥英钠，禁用电复律缓慢心律失常：缓慢心律失常：阿托品、严禁人工起搏洋地黄类药物毒性反应及处理72心力衰竭-洋地黄中毒-室性早搏73心力衰竭-洋地黄中毒-心房颤动74心力衰竭-非非洋地黄类正性肌力药洋地黄类正性肌力药 1.-1.-肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺多巴胺：兴奋兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺多巴酚丁胺：作用于作用于 受体受体2.2.磷酸二酯酶抑制剂（磷酸二酯酶抑制剂（cAMP依赖正性肌力药）依赖正性肌力药）米力农、氨力农：米力农、氨力农：短期(3-5d)应用于顽固性心功能不全、心脏移植前、终末期心衰、心脏术后急性心衰 75心力衰竭-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿5g/(kgmin)多多巴巴酚酚丁丁胺胺1受体2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时主要用于AHF伴有低血压、尿少时76心力衰竭-磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农氨力农、米力农q此类药有毒性作用，不主张慢性心衰的此类药有毒性作用，不主张慢性心衰的长期、间歇静脉应用长期、间歇静脉应用心脏移植前的终末期心衰、心脏术后因心脏移植前的终末期心衰、心脏术后因心肌抑制所致急性心衰以及难治性心衰心肌抑制所致急性心衰以及难治性心衰可短期支持应用可短期支持应用3-5d77心力衰竭-血管扩张剂血管扩张剂机制机制-扩张动、静脉，降低心脏前扩张动、静脉，降低心脏前/后负荷后负荷类型类型：n 扩张静脉扩张静脉：硝酸酯类：硝酸酯类n 扩张动脉扩张动脉：ACEIACEI、肼苯达嗪、肼苯达嗪、钙通道阻滞钙通道阻滞剂剂n 扩张动、静脉扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪：硝普钠、哌唑嗪78心力衰竭-适应证适应证 1 1、中重度慢性左心衰竭、中重度慢性左心衰竭,无禁忌症者无禁忌症者 2 2、瓣膜反流性心脏病、瓣膜反流性心脏病,室间隔缺损室间隔缺损血管扩张剂血管扩张剂注意：注意：低血压，特别是体位性低血压低血压，特别是体位性低血压禁忌证：禁忌证：n 血容量不足，低血压、肾功能衰竭血容量不足，低血压、肾功能衰竭n 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂79心力衰竭-常用血管扩张剂药物常用血管扩张剂药物扩管剂扩管剂机制机制适应证适应证剂量剂量副作用副作用其他其他硝酸甘油硝酸甘油5-5-单硝酸单硝酸酯酯静脉扩张剂为主AHF，血压正常时20g/min，可增至200g/min低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝酸异山硝酸异山梨酯梨酯 静脉扩张剂为主AHF，血压正常时1mg/h增加至10mg/h低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝普钠硝普钠动、静脉扩张剂高血压危象,心源性休克联合使用正性肌力药物0.3-5g/kg/min，低血压，异氰酸盐中毒需避光摘自 2005年 ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南80心力衰竭-钙拮抗剂钙拮抗剂长效长效-非洛地平、氨氯地平：慢性心衰并高血压可用非洛地平、氨氯地平：慢性心衰并高血压可用 短效短效-心痛定、尼群地平：慢性心衰用心痛定、尼群地平：慢性心衰用 许多钙拮抗剂短期治疗可导致肺水肿，心源性许多钙拮抗剂短期治疗可导致肺水肿，心源性休克，长期治疗使心衰患者心功能恶化及死亡危险休克，长期治疗使心衰患者心功能恶化及死亡危险性增加。性增加。这类药物不宜用于治疗心力衰竭这类药物不宜用于治疗心力衰竭81心力衰竭-心力衰竭治疗建议概要心力衰竭治疗建议概要 IIII级级:ACEI,:ACEI,利尿剂利尿剂,阻滞剂阻滞剂,地地高辛用或不用高辛用或不用 抗剂，病情稳定者，慎用抗剂，病情稳定者，慎用阻滞剂阻滞剂 IVIV级：级：ACEIACEI，利尿剂，地高辛、醛固酮受体拮，利尿剂，地高辛、醛固酮受体拮IIIIII级：级：ACEIACEI，利尿剂，利尿剂，阻滞剂，地高辛阻滞剂，地高辛 I I级：控制危险因素、级：控制危险因素、ACEIACEI不同不同NHYANHYA心功能分级心衰患者的治疗心功能分级心衰患者的治疗82心力衰竭-舒张性心功能不全的治疗舒张性心功能不全的治疗去除病因和诱因：去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律调整心率和心律:终止心动过速，房颤终止心动过速，房颤窦性窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、-B-B、ACEIACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂不用正性肌力药物和动脉扩张剂83心力衰竭-心脏起搏器再同步化治疗心脏起搏器再同步化治疗 双腔、三腔起搏器、四腔起搏器双腔、三腔起搏器、四腔起搏器 适应证：适应证：n接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者患者 （QRSQRS间期间期120ms120ms）心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗84心力衰竭-慢性心力衰竭 小 结n左衰主症肺淤血，咳嗽气短有缺氧左衰主症肺淤血，咳嗽气短有缺氧n右衰影响体循环，肝大水肿颈脉张右衰影响体循环，肝大水肿颈脉张n限盐利尿扩血管，强心毒限盐利尿扩血管，强心毒K洋地黄洋地黄n限制体力和过饱，呕吐黄视中毒量限制体力和过饱，呕吐黄视中毒量86心力衰竭-第二节急性心力衰竭急性心力衰竭87心力衰竭-教学目标教学目标掌握：掌握：急性左心衰竭的临床表现、诊断和治疗了解了解：急性左心衰竭的定义、治疗进展88心力衰竭-重点与难点重点与难点重点重点：急性左心衰竭的临床表现、诊断和治疗。难点难点：急性左心衰竭诊断89心力衰竭-急性心力衰竭急性心力衰竭定义：定义：急性病变引起心排血量急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血综合足，急性体、肺循环淤血综合症。临床上以急性左心衰最为症。临床上以急性左心衰最为常见，表现为急性肺水肿，重常见，表现为急性肺水肿，重症者伴心源性休克症者伴心源性休克90心力衰竭-1 1、急性机械性阻塞：常见于重度二尖瓣狭窄。、急性机械性阻塞：常见于重度二尖瓣狭窄。2 2、急性心室舒张受限：常见于严重快速性心律、急性心室舒张受限：常见于严重快速性心律失常。失常。3 3、急性弥漫性心肌损害：心肌收缩力、急性弥漫性心肌损害：心肌收缩力，急性心急性心肌梗死、严重心肌炎肌梗死、严重心肌炎4 4、急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断、急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全裂、乳头肌功能不全 病因91心力衰竭-病理生理病理生理n心收缩力下降心收缩力下降心排量减少心排量减少LVEDPLVEDP升高升高 急性肺水肿急性肺水肿92心力衰竭-症状：症状：1 1、急性肺水肿：突发呼吸困难、端坐呼吸，、急性肺水肿：突发呼吸困难、端坐呼吸，恐惧、濒死感、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰、恐惧、濒死感、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰、致缺氧时可有紫绀致缺氧时可有紫绀 2 2、交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁，、交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁，重者因脑缺氧而神志模糊重者因脑缺氧而神志模糊发作发作.wmv.wmv 临床表现临床表现93心力衰竭-临床表现临床表现体征：体征：心动过速、动脉压升高心动过速、动脉压升高 S1 S1减弱、减弱、P2P2亢进亢进 奔马律、奔马律、两肺满布湿啰音、哮鸣音两肺满布湿啰音、哮鸣音94心力衰竭-诊断诊断主要依据临床表现主要依据临床表现胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）PCWPPCWP：30mmHg30mmHg 95心力衰竭-n体位：减少静脉回流：坐位、两腿下垂体位：减少静脉回流：坐位、两腿下垂n高流量吸氧：酒精抗泡沫高流量吸氧：酒精抗泡沫n镇静：吗啡、地西泮（安定），减轻心脏负荷，降低耗氧量镇静：吗啡、地西泮（安定），减轻心脏负荷，降低耗氧量n利尿：静脉速尿，减少心脏负荷，缓解肺淤血利尿：静脉速尿，减少心脏负荷，缓解肺淤血n血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油，酚妥拉明血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油，酚妥拉明n强心甙：西地兰或毒强心甙：西地兰或毒K Kn氨茶碱：缓解支气管痉挛，正性肌力作用，扩外周血管、利尿氨茶碱：缓解支气管痉挛，正性肌力作用，扩外周血管、利尿n皮质激素：降低外周血管阻力，缓解支气管痉挛皮质激素：降低外周血管阻力，缓解支气管痉挛n机械通气：机械通气：CPAPCPAP、NIPPVNIPPV、气管插管、气管插管n血液滤过（血液滤过（CVVHCVVH）治疗治疗96心力衰竭-急性左心衰处理顺口溜：急性左心衰处理顺口溜：端坐位端坐位腿下垂腿下垂强心强心利尿利尿打吗啡打吗啡97心力衰竭-急性左心衰小结n突发气促红泡痰，两肺罗音唇发绀突发气促红泡痰，两肺罗音唇发绀n心快音弱奔马律，肺门模糊蝶形斑心快音弱奔马律，肺门模糊蝶形斑n坐位垂腿减回流，吸氧经醇泡沫散坐位垂腿减回流，吸氧经醇泡沫散n静推速尿注吗啡，毒静推速尿注吗啡，毒K扩管氨茶碱扩管氨茶碱98心力衰竭-复习思考题1、心功能不全的病因？2、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？3、如何选择阻滞剂治疗心力衰竭？4、如何选择利尿剂处理心功能不全？5、ACEI治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？6、急性左心功能不全应如何抢救？99心力衰竭-