应用经方的思路与方法课件

应用经方的思路与方法崇州市中医医院副主任医师：吴玉昌大大 医医 精精 诚诚u“经方经方”的含义的含义“经方经方”一词首见于汉书一词首见于汉书艺文志艺文志方技略方技略u有广义和狭义之分有广义和狭义之分广义广义“经方经方”东汉时期对西汉及以前医药方书的统称东汉时期对西汉及以前医药方书的统称 “右经方者，本草石之寒温，量疾病右经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辩五之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辩五苦六幸，致水火之齐，以通闭解结，反之苦六幸，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。于平。”汉书汉书艺文志艺文志方技方技略略大大 医医 精精 诚诚指东汉及晋、唐有关书籍所收载的临床指东汉及晋、唐有关书籍所收载的临床验方。验方。“凡欲为大医，必须谙素问、甲乙凡欲为大医，必须谙素问、甲乙黄帝针经、明堂流注、十二经脉、三部九黄帝针经、明堂流注、十二经脉、三部九侯五脏六腑表里孔穴、本草药对、张仲景、侯五脏六腑表里孔穴、本草药对、张仲景、”大大 医医 精精 诚诚、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方等诸部经方”。备急千金要方备急千金要方大医习业大医习业大大 医医 精精 诚诚狭义狭义“经方经方”专指张仲景所著伤寒杂病论专指张仲景所著伤寒杂病论（即伤寒论和金匮要略两书中（即伤寒论和金匮要略两书中所载的方剂。所载的方剂。徐大椿谓：徐大椿谓：“古圣治病方法，其可考者，古圣治病方法，其可考者，唯此两书，真所谓经方之祖。唯此两书，真所谓经方之祖。”曹颖甫所著经方实验录，专门记录曹颖甫所著经方实验录，专门记录伤寒论和金匮要略两书中的方剂伤寒论和金匮要略两书中的方剂医案。医案。大大 医医 精精 诚诚u应用经方的思路与方法应用经方的思路与方法1 1深入研读原著深入研读原著 原文集中体现了张仲景独特的辩证思原文集中体现了张仲景独特的辩证思维方法。阐述了中医辨证论治的基本理论、维方法。阐述了中医辨证论治的基本理论、主要证候，仔细研读原文，能够从中领悟主要证候，仔细研读原文，能够从中领悟到仲景辩证、立法、选方的思路。到仲景辩证、立法、选方的思路。大大 医医 精精 诚诚 深入钻研原著，就要吃透原著精神，知深入钻研原著，就要吃透原著精神，知悉何者为主症，何者为次症、或然症、变悉何者为主症，何者为次症、或然症、变症。理解仲景的立方用意和运用标准，症。理解仲景的立方用意和运用标准，从而熟练地掌握运用经方的基本规律。从而熟练地掌握运用经方的基本规律。钻研原著应把握的要点：钻研原著应把握的要点：大大 医医 精精 诚诚（1 1）抓主症：）抓主症：主症，即证候特征，它是主症，即证候特征，它是疾病本质的外在表现，是这一病证所独具疾病本质的外在表现，是这一病证所独具的、能够反映其本质的、区别于其他病证的、能够反映其本质的、区别于其他病证的独有表现。为临床运用的经方的重要依的独有表现。为临床运用的经方的重要依据之一、据之一、大大 医医 精精 诚诚 抓主症用经方获效范例抓主症用经方获效范例杜某，男，杜某，男，3232岁。岁。5 5天前露宿户外而起病，天前露宿户外而起病，时值盛夏，却着长衣任日光暴晒，仍恶寒时值盛夏，却着长衣任日光暴晒，仍恶寒不减，前医曾用香薷饮之，然无效。不减，前医曾用香薷饮之，然无效。视其舌淡红苔薄白，脉浮而有力，问之未视其舌淡红苔薄白，脉浮而有力，问之未曾出汗，遂以麻黄汤治之。曾出汗，遂以麻黄汤治之。大大 医医 精精 诚诚 抓主症用经方获效范例抓主症用经方获效范例杜某，男，杜某，男，3232岁。岁。5 5天前露宿户外而起病，天前露宿户外而起病，时值盛夏，却着长衣任日光暴晒，仍恶寒时值盛夏，却着长衣任日光暴晒，仍恶寒不减，前医曾用香薷饮之，然无效。不减，前医曾用香薷饮之，然无效。视其舌淡红苔薄白，脉浮而有力，问之未视其舌淡红苔薄白，脉浮而有力，问之未曾出汗，遂以麻黄汤治之。果一剂药后，曾出汗，遂以麻黄汤治之。果一剂药后，脱去大衣，二剂药后，诸证悉失脱去大衣，二剂药后，诸证悉失大大 医医 精精 诚诚 杨某某，女，杨某某，女，4949岁，岁，19751975年春初诊，下年春初诊，下肢顽麻已两年，步履艰难，不能久立，半肢顽麻已两年，步履艰难，不能久立，半年来左下肢肌肉逐渐萎缩。经中西医诊治年来左下肢肌肉逐渐萎缩。经中西医诊治无效，患者已经丧失治疗信心。无效，患者已经丧失治疗信心。患者初诊时消瘦，授以黄芪桂枝五物汤患者初诊时消瘦，授以黄芪桂枝五物汤加当归。加当归。大大 医医 精精 诚诚处方：黄芪处方：黄芪3030克，桂枝克，桂枝1212克，白芍克，白芍1212克。克。生姜生姜1212克。大枣克。大枣1212克，当归克，当归1212克。克。5 5剂，药剂，药后脉象转缓，精神渐佳，初能步履，顽麻后脉象转缓，精神渐佳，初能步履，顽麻亦减。亦减。原方加鸡血藤膏原方加鸡血藤膏2020克，桑枝克，桑枝3030克，明松克，明松节节1212克。连服克。连服6 6剂后诸症小时，嘱其常服原剂后诸症小时，嘱其常服原方，以巩固疗效。数月后随访。患者一切方，以巩固疗效。数月后随访。患者一切正常，恢复工作、再嘱其转服归芪建中汤正常，恢复工作、再嘱其转服归芪建中汤调养调养大大 医医 精精 诚诚王某，男，王某，男，3030岁。失眠遗精，服安定、谷岁。失眠遗精，服安定、谷维素、维生素类等及六味地黄丸均无效，维素、维生素类等及六味地黄丸均无效，症见形体消瘦，头昏目眩，寐则梦遗，动症见形体消瘦，头昏目眩，寐则梦遗，动辄气喘汗出，食欲减退，脉数大力，舌淡辄气喘汗出，食欲减退，脉数大力，舌淡苔薄白。证属失精，处方：桂枝苔薄白。证属失精，处方：桂枝9 9克，白芍克，白芍9 9克，生姜克，生姜6 6克，大枣克，大枣1010枚，甘草枚，甘草6 6克，龙骨克，龙骨3030克，克，大大 医医 精精 诚诚牡蛎牡蛎3030克，炒枣仁克，炒枣仁3030克，金樱子克，金樱子3030克，莲克，莲子须各子须各1515克，水煎服。服克，水煎服。服6 6剂，睡眠好，梦剂，睡眠好，梦遗止。为巩固疗效，嘱患者早服六味地黄遗止。为巩固疗效，嘱患者早服六味地黄丸两粒，晚服人参归脾丸两粒，坚持一个丸两粒，晚服人参归脾丸两粒，坚持一个月，调理而愈。月，调理而愈。大大 医医 精精 诚诚王某，男，王某，男，3737岁岁19781978年年9 9月月2323日初诊。患者日初诊。患者自述胸痛已自述胸痛已3 3年余，呈针刺样痛，痛甚彻背，年余，呈针刺样痛，痛甚彻背，局部肿胀隆起压痛。曾在某医院诊为非化局部肿胀隆起压痛。曾在某医院诊为非化脓性肋软骨炎。服消炎止痛类药物及激素脓性肋软骨炎。服消炎止痛类药物及激素治疗效不显。治疗效不显。查：胸部左侧第查：胸部左侧第2 2肋软骨肿胀隆起压痛，脉肋软骨肿胀隆起压痛，脉象沉涩，舌质暗，苔白腻，血常规、胸透、象沉涩，舌质暗，苔白腻，血常规、胸透、心电图、心电图、X X线胸片均未见异常。确诊为非化线胸片均未见异常。确诊为非化脓性软骨炎。中医诊断：胸痹。脓性软骨炎。中医诊断：胸痹。大大 医医 精精 诚诚 治宜温阳行气活血、宽胸祛痰之法。投治宜温阳行气活血、宽胸祛痰之法。投瓜萎薤白半夏汤加味：瓜萎瓜萎薤白半夏汤加味：瓜萎20g20g，薤白，薤白20g20g，半夏，半夏15g15g，木香，木香10g10g，赤芍，赤芍15g15g，乳香，乳香10g10g，没药，没药10g10g。每日。每日1 1剂，水煎服。剂，水煎服。服药服药5 5剂后胸痛减轻，守上方加郁金剂后胸痛减轻，守上方加郁金10g10g、牡蛎牡蛎15g15g、继服、继服5 5剂，症状，体征均有好转。剂，症状，体征均有好转。再进再进5 5剂，症状，体征全消，随访剂，症状，体征全消，随访5 5年未再年未再复发。复发。大大 医医 精精 诚诚 抓主症用经方为运用经方的简捷方法，抓主症用经方为运用经方的简捷方法，伤寒论，金匮要略二书对各方所伤寒论，金匮要略二书对各方所治病证的时候，大多有明确的叙述，临床治病证的时候，大多有明确的叙述，临床上只要能熟记原文，抓住其中能够反映病上只要能熟记原文，抓住其中能够反映病机的关键证候，据症选方施用，每能获得机的关键证候，据症选方施用，每能获得显效。显效。大大 医医 精精 诚诚（2 2）把握病机：病机是疾病的肯綮所在，）把握病机：病机是疾病的肯綮所在，它包含了病因、病位、病性、病势四个要它包含了病因、病位、病性、病势四个要素，揭示了病症的实质。素，揭示了病症的实质。伤寒论、金匮要略都是明述伤寒论、金匮要略都是明述方证，暗寓病机于其中。方证，暗寓病机于其中。大大 医医 精精 诚诚同一病机，临床可能会有不同的表现。同一病机，临床可能会有不同的表现。如金匮要略用肾气丸治疗的病证有五如金匮要略用肾气丸治疗的病证有五种：种：l中风历节病篇治中风历节病篇治“脚气上入，少腹脚气上入，少腹不仁不仁”;l血痹虚劳病篇治血痹虚劳病篇治“虚劳腰痛，少腹虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利拘急，小便不利”；大大 医医 精精 诚诚l痰饮病篇治痰饮病篇治“短气有微饮短气有微饮”；l消渴小便不利淋病篇治消渴小便不利淋病篇治“男子消渴，男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗小便反多，以饮一斗，小便一斗”；l妇人杂病篇治妇人烦热不得卧，但妇人杂病篇治妇人烦热不得卧，但饮食如故之转胞不得溺者。饮食如故之转胞不得溺者。大大 医医 精精 诚诚 张仲景组方、用药的特点：紧扣病机。张仲景组方、用药的特点：紧扣病机。把握了病机，就可扩大经方的应用范围，把握了病机，就可扩大经方的应用范围，这正是异病同治的根基。这正是异病同治的根基。大大 医医 精精 诚诚 此外，部分伤寒论、金匮要略此外，部分伤寒论、金匮要略的原文甚为简略，无法根据主症选方；的原文甚为简略，无法根据主症选方；l“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”。l“脉沉者，泽漆汤主之脉沉者，泽漆汤主之”大大 医医 精精 诚诚l甘草泻心汤可治疗狐惑病，原文指出其甘草泻心汤可治疗狐惑病，原文指出其证有证有“状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，恶闻食臭，其面目乍赤，乍卧起不安，恶闻食臭，其面目乍赤，乍黑，乍白，以及咽喉，前后二阴蚀烂黑，乍白，以及咽喉，前后二阴蚀烂”虽然上证中主症明了，但见症多端，临虽然上证中主症明了，但见症多端，临症难以把握。且甘草泻心汤并非预防狐惑症难以把握。且甘草泻心汤并非预防狐惑病的唯一专方。病的唯一专方。大大 医医 精精 诚诚更为重要的是这也不符合仲景更为重要的是这也不符合仲景“既要辨病，既要辨病，还须辩证还须辩证”的思略。的思略。唯有抓住病机，方可自如应用经方。唯有抓住病机，方可自如应用经方。大大 医医 精精 诚诚根据病机辩证选用经方实例：根据病机辩证选用经方实例：l苏某，男，苏某，男，2525岁。患呃逆已半年，屡服岁。患呃逆已半年，屡服橘皮竹茹汤、旋复代赭汤、丁香柿蒂汤橘皮竹茹汤、旋复代赭汤、丁香柿蒂汤等近百剂而无一效。其形体瘦削，咽燥等近百剂而无一效。其形体瘦削，咽燥而渴，呃声响亮，声短而频，舌光乏津，而渴，呃声响亮，声短而频，舌光乏津，脉象虚数。脉象虚数。为什么？为什么？大大 医医 精精 诚诚l某女孩，某女孩，1414岁，每晚遗尿，其母想尽各岁，每晚遗尿，其母想尽各种办法令其起床小便，未能奏效。察其种办法令其起床小便，未能奏效。察其形体肥胖，少言寡语，除有夜间尿床形体肥胖，少言寡语，除有夜间尿床（每晚少则（每晚少则2-32-3次）之外，其他一切正常，次）之外，其他一切正常，脉缓有力，舌苔白润。脉症合参，此为脉缓有力，舌苔白润。脉症合参，此为气化不利所致，故以五苓散加味：茯苓气化不利所致，故以五苓散加味：茯苓1515克，白术克，白术1010克，泽泻克，泽泻1010克，猪苓克，猪苓1010克克大大 医医 精精 诚诚l另一女性，另一女性，6565岁，身材瘦小。有冠心病岁，身材瘦小。有冠心病史。下肢轻度浮肿，小便每晚史。下肢轻度浮肿，小便每晚4-54-5次。并次。并有时自遗。脉缓弱，舌胖润。有时自遗。脉缓弱，舌胖润。如何治疗？如何治疗？大大 医医 精精 诚诚l李某，女，年龄李某，女，年龄4949岁，素有高血压病史，岁，素有高血压病史，血压维持在血压维持在222224/1424/1412Kp12Kp之间，屡用之间，屡用各种降压药，始终未能降至与年龄相符各种降压药，始终未能降至与年龄相符的幅度。自觉头目眩晕，精神萎靡，形的幅度。自觉头目眩晕，精神萎靡，形寒肢冷，下肢水肿，小便短少，食欲减寒肢冷，下肢水肿，小便短少，食欲减退，脉象沉细弱，舌体胖大，舌苔白润。退，脉象沉细弱，舌体胖大，舌苔白润。大大 医医 精精 诚诚l陈某，女，陈某，女，5050岁，某医院诊断为颈椎增岁，某医院诊断为颈椎增综合症，更年期综合症。病者苦于眩晕综合症，更年期综合症。病者苦于眩晕不能视物，已半年之久，经治不愈。自不能视物，已半年之久，经治不愈。自谓眩晕如入云里雾中，甚则呕吐，少气谓眩晕如入云里雾中，甚则呕吐，少气懒言，气虚乏力，脉细缓，舌胖润。懒言，气虚乏力，脉细缓，舌胖润。大大 医医 精精 诚诚初诊时，考虑其有颈椎增生综合症，因而初诊时，考虑其有颈椎增生综合症，因而予以桂枝汤加葛根、姜黄、秦艽。服予以桂枝汤加葛根、姜黄、秦艽。服5 5剂后，剂后，颈项略感舒适，但眩晕不减。略然略有寸颈项略感舒适，但眩晕不减。略然略有寸功，在原方中加天麻，再进功，在原方中加天麻，再进5 5剂。第三诊，剂。第三诊，自述眩晕毫无改善，颈椎亦无大益。自述眩晕毫无改善，颈椎亦无大益。大大 医医 精精 诚诚l李姓病人，李姓病人，4545岁。每年仲夏开始，每晚岁。每年仲夏开始，每晚8 8时左右即出现胸闷、气喘、痰鸣、不能时左右即出现胸闷、气喘、痰鸣、不能早卧，约维持半小时消失，入秋则终止早卧，约维持半小时消失，入秋则终止发作。如此数载，西医诊为过敏性哮喘，发作。如此数载，西医诊为过敏性哮喘，但治疗无效。但治疗无效。大大 医医 精精 诚诚据仲景据仲景“肺饮不眩，但苦喘短气肺饮不眩，但苦喘短气”，当属，当属饮邪为患，以苓桂术甘汤，加五味子、紫饮邪为患，以苓桂术甘汤，加五味子、紫石英。服石英。服1 1剂则显效，共服剂则显效，共服5 5剂，至今已剂，至今已7 7年年未复发。未复发。大大 医医 精精 诚诚l综上可见，仔细研读原文，正确理解原综上可见，仔细研读原文，正确理解原文精神，是用好几份的重要基础文精神，是用好几份的重要基础大大 医医 精精 诚诚2 2、明了治法、洞悉方义明了治法、洞悉方义 每一首经方，均体现了一定的治病理每一首经方，均体现了一定的治病理法，临床应用时，根据病情分析病机，按法，临床应用时，根据病情分析病机，按照病机确定治法后，即可从治法处罚，选照病机确定治法后，即可从治法处罚，选择适宜之经方。这种运用经方的方法，是择适宜之经方。这种运用经方的方法，是从经方的主治功效出发，不限定于证候或从经方的主治功效出发，不限定于证候或病机与原书所述完全相同。病机与原书所述完全相同。大大 医医 精精 诚诚从经方的治疗机理着手，可以拓宽思略，从经方的治疗机理着手，可以拓宽思略，从而发现符合该治法的各类病证。从而发现符合该治法的各类病证。大大 医医 精精 诚诚l芍药甘草汤芍药甘草汤治疗小儿夜啼治疗小儿夜啼加乌梅还可治疗小儿蛔虫腹痛加乌梅还可治疗小儿蛔虫腹痛加木瓜治腓肠肌痉挛（小腿转筋）加木瓜治腓肠肌痉挛（小腿转筋）加血活通络、祛风止痛药物治坐骨神经加血活通络、祛风止痛药物治坐骨神经痛痛治疗喉痹治疗喉痹大大 医医 精精 诚诚l白头翁汤白头翁汤治疗肝火上炎之眼赤肿痛（急性结膜炎）治疗肝火上炎之眼赤肿痛（急性结膜炎）l薏苡附子败酱散薏苡附子败酱散治疗对于腐女寒湿带下，慢盆炎治疗对于腐女寒湿带下，慢盆炎大大 医医 精精 诚诚l甘草大麦汤甘草大麦汤l小青龙汤小青龙汤l侯氏黑散侯氏黑散l甘草干姜汤甘草干姜汤l升麻鳖甲汤升麻鳖甲汤大大 医医 精精 诚诚3 3、华载得当，用活好经方、华载得当，用活好经方 （1 1）病情较单纯者（或方证明显相投）病情较单纯者（或方证明显相投者），守方使用。者），守方使用。（2 2）病情有出入者，可随症华载；）病情有出入者，可随症华载；仲景示例仲景示例治疗太阳病兼项背强几几治疗太阳病兼项背强几几桂枝加葛桂枝加葛根汤根汤治疗太阳病误下，邪焰胸中，表证未解治疗太阳病误下，邪焰胸中，表证未解桂枝去芍药汤桂枝去芍药汤大大 医医 精精 诚诚治疗无形之邪热郁于胸膈治疗无形之邪热郁于胸膈栀子豉汤栀子豉汤p若兼中气不足而短气者，则加炙甘草：若兼中气不足而短气者，则加炙甘草：组成栀子甘草豉汤组成栀子甘草豉汤若加生姜，则又成为若加生姜，则又成为栀子生姜豉汤；栀子生姜豉汤；桂苓五味甘草汤的基础上桂苓五味甘草汤的基础上p加干姜：加干姜：组成苓甘五味姜幸夏汤组成苓甘五味姜幸夏汤大大 医医 精精 诚诚p加半夏：加半夏：组成苓甘五味姜辛夏汤组成苓甘五味姜辛夏汤p加杏仁：加杏仁：组成苓甘五味姜辛半杏汤组成苓甘五味姜辛半杏汤p加大黄：加大黄：组成苓甘五味姜辛汤夏杏大黄汤组成苓甘五味姜辛汤夏杏大黄汤在防已黄芪汤的基础上：在防已黄芪汤的基础上：p若喘者加麻黄半两若喘者加麻黄半两大大 医医 精精 诚诚p若胃中不和者加芍药三分；若胃中不和者加芍药三分；p气上冲者加桂枝三分；气上冲者加桂枝三分；p下有陈寒者加细幸三分下有陈寒者加细幸三分在栝萎薤白白酒汤中：在栝萎薤白白酒汤中：p加半夏：加半夏：组成栝楼薤白半夏汤组成栝楼薤白半夏汤p去白酒易桂芝，加枳实，厚朴；去白酒易桂芝，加枳实，厚朴；组成枳实薤白桂枝汤；组成枳实薤白桂枝汤；大大 医医 精精 诚诚白头翁加甘草阿娇白头翁加甘草阿娇 组成白头翁加甘草阿娇汤组成白头翁加甘草阿娇汤桂枝汤去甘草倍生姜，加黄芪桂枝汤去甘草倍生姜，加黄芪 组成黄芪桂枝五物汤组成黄芪桂枝五物汤桂枝汤加龙骨牡蛎桂枝汤加龙骨牡蛎 组成桂枝加龙骨牡蛎汤组成桂枝加龙骨牡蛎汤大大 医医 精精 诚诚经方华裁应用取效举例：经方华裁应用取效举例：杜某，男，杜某，男，5050岁，农民，咳嗽气喘，心下岁，农民，咳嗽气喘，心下痞坚，病已数月，某医院诊断为痞坚，病已数月，某医院诊断为“风湿性风湿性心脏病心脏病”，西药治疗，西药治疗1414天未见效。现症全天未见效。现症全身浮肿，面色黧黑，喘息不得卧，咯碳粘身浮肿，面色黧黑，喘息不得卧，咯碳粘稠，口渴不得饮，小便短赤，大便秘结，稠，口渴不得饮，小便短赤，大便秘结，大大 医医 精精 诚诚舌质淡红边有齿痕，苔白而厚，脉浮弦而舌质淡红边有齿痕，苔白而厚，脉浮弦而数，此属内宿痰饮兼有郁热之证，治宜利数，此属内宿痰饮兼有郁热之证，治宜利水清热，益气散结，方拟木防已汤加味。水清热，益气散结，方拟木防已汤加味。处方：木防已、桂枝、党参、莱菔子、枳处方：木防已、桂枝、党参、莱菔子、枳壳、半夏各壳、半夏各10g10g，石膏（杵、先煎）、瓜萎，石膏（杵、先煎）、瓜萎各各30g30g，一日，一日1 1剂，各服两天。剂，各服两天。大大 医医 精精 诚诚复诊：咳嗽减轻，浮肿消退，但大便仍燥复诊：咳嗽减轻，浮肿消退，但大便仍燥结。照上方，另加茯苓结。照上方，另加茯苓10g10g，芒硝（另冲），芒硝（另冲）18g18g，二剂。，二剂。三诊：大便通畅，浮肿消退，咳喘已平，三诊：大便通畅，浮肿消退，咳喘已平，舌淡红苔少，边有齿痕，脉细数。舌淡红苔少，边有齿痕，脉细数。大大 医医 精精 诚诚原方加元参、麦冬各原方加元参、麦冬各12g12g，二剂。，二剂。四诊：上症基本好转，唯疲乏无力，动则四诊：上症基本好转，唯疲乏无力，动则气短而喘，心中动悸，食欲不振，舌淡少气短而喘，心中动悸，食欲不振，舌淡少苔，脉细数，此乃气阴两伤，治宜益气养苔，脉细数，此乃气阴两伤，治宜益气养阴，调治七天而愈。阴，调治七天而愈。大大 医医 精精 诚诚（3 3）病情复杂者，合方使用：）病情复杂者，合方使用：对于病人错综复杂之证，宜多方兼顾。对于病人错综复杂之证，宜多方兼顾。可合数法为一法，并数方为一方，以多角可合数法为一法，并数方为一方，以多角度，多层次地多向调节，方能收到较好疗度，多层次地多向调节，方能收到较好疗效。这样既扩大了经方运用的范围，也提效。这样既扩大了经方运用的范围，也提高了经方的疗效。高了经方的疗效。大大 医医 精精 诚诚u仲景示例：仲景示例：柴胡桂枝汤柴胡桂枝汤桂枝麻黄各半汤桂枝麻黄各半汤桂枝二麻黄一汤桂枝二麻黄一汤桂枝二越婢一汤桂枝二越婢一汤厚朴七物汤厚朴七物汤茵陈五苓散茵陈五苓散大大 医医 精精 诚诚经方与经方合用经方与经方合用 为适应错综复杂的病情变化，提高治疗为适应错综复杂的病情变化，提高治疗效果，临床可将二个或二个以上的经方联效果，临床可将二个或二个以上的经方联合应用，仲师在伤寒论中已经给我们合应用，仲师在伤寒论中已经给我们做出了榜样和例证。如：做出了榜样和例证。如：柴胡桂枝汤柴胡桂枝汤桂枝麻黄各半汤桂枝麻黄各半汤桂枝二麻黄一汤桂枝二麻黄一汤桂枝越婢一汤桂枝越婢一汤大大 医医 精精 诚诚u合用经方治疗常见病案例：合用经方治疗常见病案例：周某，女，周某，女，3535岁，农民。停经三月余，岁，农民。停经三月余，食少纳差，体倦泛欧，自以为受孕。半月食少纳差，体倦泛欧，自以为受孕。半月前忽见阴道下血，腹中坠痛，前医按胎动前忽见阴道下血，腹中坠痛，前医按胎动下血论治，迭进益气安胎，养血止血之剂下血论治，迭进益气安胎，养血止血之剂十余付，罔效，前来就诊。症见：少腹胀十余付，罔效，前来就诊。症见：少腹胀满，拒按刺痛，滴沥不断，腰酸乏力，精满，拒按刺痛，滴沥不断，腰酸乏力，精神不振，舌淡紫暗，脉涩。神不振，舌淡紫暗，脉涩。大大 医医 精精 诚诚即以桂枝茯苓丸合下淤血汤之复方祛瘀消即以桂枝茯苓丸合下淤血汤之复方祛瘀消癓，推陈致新。处方：桂枝、茯苓、丹皮、癓，推陈致新。处方：桂枝、茯苓、丹皮、赤药、桃仁各赤药、桃仁各15g15g，大黄、蟅虫、甘草各，大黄、蟅虫、甘草各12g12g。2 2剂，水煎服。药进一剂，阴道下血剂，水煎服。药进一剂，阴道下血量多，进量多，进2 2剂腹中坠痛，难以忍受，遂下一剂腹中坠痛，难以忍受，遂下一扁形紫暗血块，形似烂肉，外附弹子大白扁形紫暗血块，形似烂肉，外附弹子大白色水泡，连接一起，尤如一串串葡萄覆盖色水泡，连接一起，尤如一串串葡萄覆盖其上，腹痛顿减。其上，腹痛顿减。大大 医医 精精 诚诚药既中的，逐邪务净，嘱守原方追服药既中的，逐邪务净，嘱守原方追服1 1剂。剂。药后又下此物一块，前后约重药后又下此物一块，前后约重1.5kg1.5kg，兼杂，兼杂墨紫色血水甚多，腹痛消失，下血逐渐停墨紫色血水甚多，腹痛消失，下血逐渐停止。病人现面色白光，汗出乏力，如同产止。病人现面色白光，汗出乏力，如同产后，乃失血过多，气血亏虚之故。记忆当后，乃失血过多，气血亏虚之故。记忆当归补血汤加入人参益气养血，调理一旬而归补血汤加入人参益气养血，调理一旬而愈，一年后怀孕，生一男婴，母子健康，愈，一年后怀孕，生一男婴，母子健康，随访至今，身体健壮。随访至今，身体健壮。大大 医医 精精 诚诚临床医家合用经方治疗常见病举例：临床医家合用经方治疗常见病举例：用苓桂术甘汤年治疗梅尼埃病用苓桂术甘汤年治疗梅尼埃病多合多合泽泻汤、小半夏汤；泽泻汤、小半夏汤；用苓桂术甘汤治疗慢性支气管炎急性发用苓桂术甘汤治疗慢性支气管炎急性发作作多合麻黄汤多合麻黄汤用苓桂术甘汤治肺心病心衰，或胸腔积用苓桂术甘汤治肺心病心衰，或胸腔积液液常用葶苈大枣泻肺汤同用；常用葶苈大枣泻肺汤同用；大大 医医 精精 诚诚以五苓散、真武汤、四逆加人参汤、防以五苓散、真武汤、四逆加人参汤、防已黄芪汤、以椒苈黄丸、桂甘龙牡汤等已黄芪汤、以椒苈黄丸、桂甘龙牡汤等方灵活组合方灵活组合治疗慢性心力衰竭。治疗慢性心力衰竭。若以回阳益气为要，以四逆加人参若以回阳益气为要，以四逆加人参汤为主方；汤为主方；大大 医医 精精 诚诚若以温阳利水为要，则以五苓散、真若以温阳利水为要，则以五苓散、真武汤为主方；武汤为主方；若慢性心力衰竭急性发作；以痰饮在肺若慢性心力衰竭急性发作；以痰饮在肺为要为要就以以椒苈黄丸泻为主，就以以椒苈黄丸泻为主，真武汤温阳利水为辅。真武汤温阳利水为辅。总之贵在随症变通。总之贵在随症变通。大大 医医 精精 诚诚u甘麦大枣汤治疗甘麦大枣汤治疗“脏躁脏躁”，但临床上单，但临床上单用此方，效果并不理想。但把甘麦大枣用此方，效果并不理想。但把甘麦大枣汤、百合地黄汤、酸枣仁汤三张经方一汤、百合地黄汤、酸枣仁汤三张经方一起使用于更年期综合征即某些严重神经起使用于更年期综合征即某些严重神经官能症则效果显著提高。官能症则效果显著提高。大大 医医 精精 诚诚经方与时方合用：经方与时方合用：l刘渡舟教授介绍：刘渡舟教授介绍：p湿温病湿温病三仁汤与栀子豉汤合用三仁汤与栀子豉汤合用p湿热伤肺咳嗽湿热伤肺咳嗽麻杏苡甘汤合甘露消麻杏苡甘汤合甘露消毒丹毒丹p食滞伤胃，中焦湿浊不化食滞伤胃，中焦湿浊不化用大黄黄用大黄黄连泻心汤合平胃散连泻心汤合平胃散大大 医医 精精 诚诚4 4、恰当遣使药量，确保经方疗效：、恰当遣使药量，确保经方疗效：清清王清任言王清任言“药味要紧，分量更要紧药味要紧，分量更要紧”。日人渡边煕亦谓。日人渡边煕亦谓“汉药之秘不可告人汉药之秘不可告人者，即在药量。者，即在药量。”欲使经方获效，药量是一个不可忽略的欲使经方获效，药量是一个不可忽略的因素。相同的药味因其剂量不同可以组成因素。相同的药味因其剂量不同可以组成功效不同的方剂。功效不同的方剂。大大 医医 精精 诚诚小承气汤小承气汤大黄四两，厚朴二两、枳实大黄四两，厚朴二两、枳实大枣三枚大枣三枚 重用大黄重用大黄邪热通便为主；邪热通便为主；轻用厚朴轻用厚朴消滞除满为次消滞除满为次厚朴三物汤厚朴三物汤厚朴八两，大黄四两、枳厚朴八两，大黄四两、枳实五枚实五枚 重用厚朴重用厚朴行气除满为主行气除满为主 大黄为次大黄为次邪热通便为次邪热通便为次大大 医医 精精 诚诚厚朴大黄汤厚朴大黄汤厚朴八两、大黄四两、枳厚朴八两、大黄四两、枳实五枚实五枚 以厚朴、大黄为主，功在下气除满，荡以厚朴、大黄为主，功在下气除满，荡热通腑。热通腑。大大 医医 精精 诚诚 是否照搬仲景原方剂量，就可以保证剂是否照搬仲景原方剂量，就可以保证剂量得当了？实践证明并非完全如此，因为量得当了？实践证明并非完全如此，因为古今度量衡不同，更何况还有病人病情、古今度量衡不同，更何况还有病人病情、体质、年龄之异以及季节气候、地域等之体质、年龄之异以及季节气候、地域等之差，所用经方的药量就会有相应的变化。差，所用经方的药量就会有相应的变化。大大 医医 精精 诚诚 欲使所用经方剂量恰当，应注意以下三欲使所用经方剂量恰当，应注意以下三点：点：掌握仲景遣药用量的原则性和规律性掌握仲景遣药用量的原则性和规律性随病情轻重而定；随病情轻重而定；随年龄及体质而定；随年龄及体质而定；按药物在方剂中的地位、作用而定；按药物在方剂中的地位、作用而定；大大 医医 精精 诚诚视药物质地而定：视药物质地而定：动药量少，静药量大动药量少，静药量大随剂量不同而定；随剂量不同而定；视制方大小而定；视制方大小而定；明了古今衡量之异制明了古今衡量之异制大大 医医 精精 诚诚古今剂量折算古今剂量折算容量折算容量折算1 1升升=10=10合合1 1斗斗=10=10升升1L=198.1ml1L=198.1ml1L200ml1L200ml大大 医医 精精 诚诚重量折算重量折算一两为一两为13.920613.9206克，一斤为克，一斤为222.73222.73克克一两折合为一两折合为15.62515.625克克一两约合市制一两约合市制4 4钱钱一两月折合今之一钱一两月折合今之一钱大大 医医 精精 诚诚一两折合为一两折合为15.62515.625克（或缩简为克（或缩简为15.615.6克）克），一斤折合为，一斤折合为250250克克一两约折合今之一两约折合今之13.813.8克，一斤折合今之克，一斤折合今之220220克克一两合一两合13.7513.7515.625g15.625g，一斤合，一斤合220220250g250g大大 医医 精精 诚诚容量与重量的换算容量与重量的换算 半升约重半升约重4242克克100100克克/升升半夏半夏 120120克克/升升 4545克克/半升半升 一升约一升约7070克克 6060克克/升升吴茱萸吴茱萸 8080克克/升升 8282克克/升升粳米粳米175175克克/升升 160160克克/升升 9090克克/半升半升大大 医医 精精 诚诚长度长度 后汉一尺约后汉一尺约23.0423.04厘米；厘米；汉尺相当于市尺的百分之七十，即汉尺一汉尺相当于市尺的百分之七十，即汉尺一尺等于市尺七寸，以下分、寸，均按此比尺等于市尺七寸，以下分、寸，均按此比例折算；例折算；汉代一尺折合于今制约汉代一尺折合于今制约23.123.1厘米厘米大大 医医 精精 诚诚度量换算为重量：厚朴一尺约合多重度量换算为重量：厚朴一尺约合多重主要有三种算法：主要有三种算法：折合米制克折合米制克3030克克可参照厚朴三物汤定位八两可参照厚朴三物汤定位八两依照汉代一尺约依照汉代一尺约23cm23cm的折算值，将厚朴的折算值，将厚朴一尺按长一尺按长23cm23cm、宽、宽7cm7cm计算去粗皮约重计算去粗皮约重60g60g。大大 医医 精精 诚诚其他方法所标示药量的换算其他方法所标示药量的换算以具体个数标示的药物用量折算以具体个数标示的药物用量折算附子附子 中等大小者：中等大小者：10102020克克/枚，平均枚，平均1515克克柯氏柯氏 150150克克/10/10枚枚陈氏陈氏大大 医医 精精 诚诚其他方法所示药量的换算其他方法所示药量的换算以具体个数标示的药物用量折算：以具体个数标示的药物用量折算：附子附子 大者大者 20203030克克/枚枚柯氏柯氏 约约3030克克/枚枚陶氏陶氏 200200克克/10/10枚枚陈氏陈氏大大 医医 精精 诚诚其他方法所示药量的换算其他方法所示药量的换算以具体个数标示的药量用量折算以具体个数标示的药量用量折算附子附子 小者小者 1010克克/枚枚柯氏柯氏 约约2020克克/枚枚陶氏陶氏大大 医医 精精 诚诚大枣大枣 中等者：中等者：约约2.52.5克克柯氏柯氏 约约3030克克/10/10枚枚陈氏陈氏 3030克克/10/10枚枚陶氏陶氏大大 医医 精精 诚诚比照实物大小标示用量的换算：比照实物大小标示用量的换算：葶苈子用量如弹子大，古代弹子今已少葶苈子用量如弹子大，古代弹子今已少见，估计其大小在见，估计其大小在20203030毫升之间，测毫升之间，测葶苈子葶苈子200200毫升约重毫升约重120120克克鳖甲手掌大一片约鳖甲手掌大一片约15g15g大大 医医 精精 诚诚标示散剂用量的折算标示散剂用量的折算方寸匕的折算：方寸匕的折算：约为约为5 5毫升：毫升：约为约为2.72.7毫升：毫升：大大 医医 精精 诚诚用此量取：用此量取：金石药末，约金石药末，约2 23 3克克/方寸匕方寸匕 草木药末，草木药末，1 1克左右克左右/方寸匕方寸匕约为约为2.742.74毫克：以此量盛：毫克：以此量盛：金石药末约为金石药末约为2 2克克/方寸匕方寸匕 草木药末为草木药末为1 1克左右克左右/方寸匕方寸匕大大 医医 精精 诚诚约为约为1212立方厘米：具体药物如立方厘米：具体药物如 赤石脂赤石脂1313克克/平满，平满，14.714.7克克/尖满；尖满；滑石滑石9 9克克/平满，平满，10.3510.35克克/尖满；尖满；白芍白芍5.255.25克克/平满，平满，9.759.75克克/尖满尖满1 1方寸匕方寸匕 普通药粉普通药粉3.13g3.13g 金石类药粉金石类药粉6.20g6.20g大大 医医 精精 诚诚 草木类药末约草木类药末约5g5g 滑石粉约滑石粉约9g9g 代赭石粉约代赭石粉约30g30g一方寸匕抄药末不落为度，约合一方寸匕抄药末不落为度，约合6 69 9克：克：钱币的折算：钱币的折算：1 1钱币钱币 普通药粉约普通药粉约2.10g2.10g 金石药粉约金石药粉约4.12g4.12g大大 医医 精精 诚诚以汉代五铢钱抄药末不落为度，草木类以汉代五铢钱抄药末不落为度，草木类药物约重药物约重1g1g一钱匕即为半方寸匕，而半钱匕则为四一钱匕即为半方寸匕，而半钱匕则为四分之一方寸匕。分之一方寸匕。一钱匕折今约一钱匕折今约1.51.5克；半钱匕约克；半钱匕约0.750.75克。克。大大 医医 精精 诚诚对现代临床经方药量与汉代用量差异的对现代临床经方药量与汉代用量差异的认识认识用药习惯不同；用药习惯不同；古今煎，服药法不同；古今煎，服药法不同；大大 医医 精精 诚诚要注意把握方中各药之间的剂量比例，要注意把握方中各药之间的剂量比例，即各药之间的比例，仍宜按照原方之比即各药之间的比例，仍宜按照原方之比遣使：遣使：大大 医医 精精 诚诚如：如：桂枝汤中桂枝与芍药的剂量比桂枝汤中桂枝与芍药的剂量比3:33:3越婢汤中麻黄与石膏的计量比越婢汤中麻黄与石膏的计量比6:86:8小柴胡汤中柴胡与黄芩的比例小柴胡汤中柴胡与黄芩的比例8:38:3大大 医医 精精 诚诚用大剂量取效之例：用大剂量取效之例：炙甘草汤可治疗心律不齐，只要辩证无炙甘草汤可治疗心律不齐，只要辩证无误，一为外感所引起，一为属于气血两虚误，一为外感所引起，一为属于气血两虚或阴阳气血俱虚者即可。但必须使用大剂或阴阳气血俱虚者即可。但必须使用大剂量，才能有效。其中生地、甘草二味更应量，才能有效。其中生地、甘草二味更应用大剂量。用大剂量。大大 医医 精精 诚诚l泽泻汤治疗严重的眩晕效果很好，其病泽泻汤治疗严重的眩晕效果很好，其病证相似于耳源性眩晕。原文载此方泽泻证相似于耳源性眩晕。原文载此方泽泻用五两，相当于用五两，相当于7878克。临床实践证明，克。临床实践证明，耳源性眩晕用泽泻至少在耳源性眩晕用泽泻至少在3030克以上，相克以上，相当于原方一服的剂量，用当于原方一服的剂量，用5050克效果比较克效果比较明显，小于明显，小于1515克几乎无效。克几乎无效。大大 医医 精精 诚诚l仲景用药并非都用大剂量，也有用小剂仲景用药并非都用大剂量，也有用小剂量的。如桂枝二越婢一汤中石膏用量的。如桂枝二越婢一汤中石膏用2424铢，铢，合今为合今为15.615.6克，小于目前常用量。桂枝克，小于目前常用量。桂枝二麻黄汤一汤中的麻黄用十六铢，合今二麻黄汤一汤中的麻黄用十六铢，合今1010克，与目前常用量相近。至于麻黄升克，与目前常用量相近。至于麻黄升麻汤中白术，石膏，茯苓，桂枝，芍药，麻汤中白术，石膏，茯苓，桂枝，芍药，天冬等药均用六铢，合今天冬等药均用六铢，合今3.93.9克，均明显克，均明显小于目前常用量。小于目前常用量。大大 医医 精精 诚诚l仲景所用散剂，如五苓散、四逆散、赤仲景所用散剂，如五苓散、四逆散、赤小豆当归散等，取方寸匕，日三服，用小豆当归散等，取方寸匕，日三服，用量亦较小量亦较小l仲景所用丸剂，剂量亦小。如理中丸丸仲景所用丸剂，剂量亦小。如理中丸丸剂（人参、甘草、干姜、白术各三两，剂（人参、甘草、干姜、白术各三两，上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸。）剂量较小。三四丸。）剂量较小。大大 医医 精精 诚诚l改为汤剂（人参、甘草、干姜、白术各改为汤剂（人参、甘草、干姜、白术各三两，上四味，以水八升，煑取三升，三两，上四味，以水八升，煑取三升，温服一升，日三服。）则剂量便明显增温服一升，日三服。）则剂量便明显增大。可见临床用量大小须要视病情、剂大。可见临床用量大小须要视病情、剂型而定。型而定。大大 医医 精精 诚诚l有医家临床体会，温振心阳用桂枝，必有医家临床体会，温振心阳用桂枝，必须大量。如伤寒论中的桂枝甘草的须大量。如伤寒论中的桂枝甘草的用法，调和营卫用桂枝，用量可以略减，用法，调和营卫用桂枝，用量可以略减，如桂二麻一汤；表证兼有里热者，仍有如桂二麻一汤；表证兼有里热者，仍有用桂枝的可能，但用量应更小一些，如用桂枝的可能，但用量应更小一些，如桂二越婢一汤的用法。桂二越婢一汤的用法。大大 医医 精精 诚诚l据临床医家观察，取柴胡清解少阳以退据临床医家观察，取柴胡清解少阳以退热，须大量，可用热，须大量，可用3030克以上；疏肝理气克以上；疏肝理气宜用中量，宜用中量，10101212克便可，如四逆散的克便可，如四逆散的用法，升阳举陷，宜用小剂量，如用法，升阳举陷，宜用小剂量，如5 56 6克。克。大大 医医 精精 诚诚l石膏治阳明气分大热，如中暑高热有汗石膏治阳明气分大热，如中暑高热有汗病人，需用大量，病人，需用大量，100100克以上，如白虎汤克以上，如白虎汤的用法。一般清热治烦只需小量，的用法。一般清热治烦只需小量，3030克克以下，如大青龙汤、桂二越婢一汤的用以下，如大青龙汤、桂二越婢一汤的用法。法。大大 医医 精精 诚诚5 5、依遵古训，注意煎服及调护、依遵古训，注意煎服及调护 运用经方，除抓主症，解析病机，运用经方，除抓主症，解析病机，辨明治法外，还要注意煎服之法和饮食调辨明治法外，还要注意煎服之法和饮食调理，否则会功亏一篑。理，否则会功亏一篑。大大 医医 精精 诚诚 胡某，男，胡某，男，4545岁，醉酒后心下痞塞，按岁，醉酒后心下痞塞，按之不痛，口干，恶心，视其舌苔薄黄，脉之不痛，口干，恶心，视其舌苔薄黄，脉浮数有力。为此热痞，当用大黄黄连汤泻浮数有力。为此热痞，当用大黄黄连汤泻心汤。予原方两剂，然服后诸证依旧，辩心汤。予原方两剂，然服后诸证依旧，辩证无误，选方亦无不妥，不效之因何在？证无误，选方亦无不妥，不效之因何在？大大 医医 精精 诚诚 运用经方，必须依遵古训，注意调护和运用经方，必须依遵古训，注意调护和煎服方法。煎服方法。（1 1）煎药器皿选择：）煎药器皿选择：（2 2）注意简要时间：）注意简要时间：（3 3）注意煎药先后次序：）注意煎药先后次序：（4 4）煎药溶剂值得研究：）煎药溶剂值得研究：（5 5）服药方法因人制宜：）服药方法因人制宜：大大 医医 精精 诚诚（6 6）不可忽略药后反应及调护（饮食宜忌）不可忽略药后反应及调护（饮食宜忌）：五脏病哥有所得则愈，防已黄芪汤的药五脏病哥有所得则愈，防已黄芪汤的药后反应及护理、用百合洗方后后反应及护理、用百合洗方后“食煮饼，食煮饼，勿以盐豉勿以盐豉”、大建中汤后注、大建中汤后注“当一食糜，当一食糜，温覆之温覆之”。大大 医医 精精 诚诚结结 语语 欲用好经方：欲用好经方：p必熟读其书，深悟其理必熟读其书，深悟其理p掌握其法，灵活运用掌握其法，灵活运用医宗金鉴曰：医宗金鉴曰：“医者，书不熟则理不医者，书不熟则理不明，理不明则识不请，临证游移，漫无定明，理不明则识不请，临证游移，漫无定见，药证不合，难以奏效。见，药证不合，难以奏效。”故对疾病必故对疾病必须正确辩证，精心分析，务使其理明识清，须正确辩证，精心分析，务使其理明识清，法详而药与证对，方能速效。法详而药与证对，方能速效。大大 医医 精精 诚诚大大 医医 精精 诚诚