库欣综合征-课件

库欣综合征（Cushings syndrome）第七章 内分泌和代谢系统疾病 库欣综合征第七章 内分泌和代谢系统疾病 11.掌握皮质醇增多症（库欣综合征）的主要病因2.病理生理要点、临床特征和治疗方法 讲授目的和要求1.掌握皮质醇增多症（库欣综合征）的主要病因讲授目的和要求2 Cushings syndrome 又称皮质醇增多症(hypercortisolism)各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征，伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多定 义 Cushings syndrome 又称皮3库欣综合征-课件4库欣综合征临床类型：1.典型病例 2.重型 3.早期病例 4.以并发症为主者 5.周期性临床表现库欣综合征临床类型：临床表现5 机制：过多Cortisol促使脂肪动员、分解增多、合成减少;糖异生加强，血糖升高，INS分泌增多。促进脂肪合成和重新分布1)脂质代谢紊乱：向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性典型病例 1)脂质代谢紊乱：典型病例6 2）蛋白质代谢紊乱：皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色-紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折 机制：过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡典型病例 2）蛋白质代谢紊乱：典型病例7 3)糖代谢紊乱：外周组织糖利用减少 肝糖输出增多糖异生增加糖耐量受损继发性(类固醇性)糖尿病临床表现 3)糖代谢紊乱：临床表现8 4)电解质紊乱：机制：过多Cortisol致潴钠排钾，高血压，低血钾(去氧皮质酮盐皮质样作用)、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒(异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌)临床表现 4)电解质紊乱：临床表现9 5)心血管病变 导致高血压的原因：Cortisol盐皮质样作用 容量扩张血管活性物加压反应增强血管舒张受抑制临床表现 5)心血管病变 临床表现106）全身及神经系统肌无力、不同程度的神经、情绪反应。可有类偏狂7）对感染抵抗力下降 免疫功能抑制抗体形成受阻 中性粒细胞吞噬减弱临床表现6）全身及神经系统7）对感染抵抗力下降 临床表现11 8)血液改变 多血质:(RBC，WBC增多)淋巴组织萎缩淋巴细胞和白细胞百分比率减少临床表现 8)血液改变 临床表现12 9)性腺功能障碍 机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大肾上腺癌？)男性性功能低下：阴茎缩小,睾丸变软 临床表现 9)性腺功能障碍 临床表现13库欣综合征临床表现库欣综合征临床表现141、依赖ACTH的库欣综合征(1)依赖垂体ACTH的Cushing病 库欣综合征中最常见(70%)好发年龄为2040岁 女性多于男性(女:男=2:1)病因:垂体ACTH微腺瘤(直径10mm,蝶鞍受累达10%15%,可有视野缺损、双颞侧偏盲)或下丘脑功能失调(垂体结构功能正常)各种类型的病因及临床特点1、依赖ACTH的库欣综合征各种类型的病因及临床特点15肿瘤组织病理特点:(1)可有多种肿瘤类型:嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤(2)ACTH增多导致 双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生各种类型的病因及临床特点肿瘤组织病理特点:各种类型的病因及临床特点16肿瘤组织功能特点:(1)垂体ACTH瘤为部分自主性,大剂量DXM可抑 制其分泌(2)不依赖CRH(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL各种类型的病因及临床特点肿瘤组织功能特点:各种类型的病因及临床特点17 (2)异位ACTH综合征(ectopic ACTH syndrome)垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多,双侧肾上腺皮质增生。可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起(有些还可分泌CRH-ACTH释放激素)。占库欣综合征10%分型：1）缓慢发展型2）迅速进展型各种类型的病因及临床特点 (2)异位ACTH综合征(ectopic ACTH s18正常肾上腺CT扫描异位ACTH综合征(肺部恶性肿瘤)双侧肾上腺增生各种类型的病因及临床特点正常肾上腺CT扫描异位ACTH综合征(肺部恶性肿瘤)各种19常见病因常见病因(按发病率顺序按发病率顺序)小细胞肺癌、支气管类癌胸腺癌胰腺癌(胰岛细胞癌)嗜铬细胞瘤神经母细胞瘤甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质睾丸、卵巢腮腺胃肠道肿瘤常见病因(按发病率顺序)20(1).肾上腺皮质腺瘤l占库欣综合征20%l成年男性多见l腺瘤直径34cm l重量40g(530g)l包膜完整 单个多见,少数为多个 l起病缓,病情不重 l多毛及雄激素增多程度轻 肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整,棕黄色,表面光滑,均质,与正常肾上腺组织分界清楚2、不依赖ACTH的库欣综合征(1).肾上腺皮质腺瘤肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整,棕黄色21显微镜:细胞排列呈巢状或小梁状,富含脂质,胞浆清亮,细胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似肾上腺皮质腺瘤显微镜:细胞排列呈巢状或小梁状,富含脂质,胞浆清亮,细22(2)肾上腺皮质癌 l占Cushings syndrome 5%以下l体积常100g，腺瘤直径5cml包膜浸润,生长快,晚期可转移至淋巴结、肝、肺 临床症状重:高血压、低血钾(DOC增多有关)、女性多毛、痤疮及雄激素增多DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮质酮)各种类型的病因及临床特点(2)肾上腺皮质癌 各种类型的病因及临床特点23(3)不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生 又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病 l多为儿童l库欣综合征表现或为家族性发病l肾上腺多结节(多数直径0.5cml多为良性lACTH降低l大剂量DXM抑制不明显各种类型的病因及临床特点(4)不依赖ACTH的双侧性肾上腺大结节性增生各种类型的病25诊断步骤：是否为库欣综合征库欣综合征的病因 诊断及鉴别诊断诊断步骤：诊断及鉴别诊断26临床表现：1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断 最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹2.症状不典型者(以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者)注意鉴别 一、确诊库欣综合征 诊断及鉴别诊断临床表现：一、确诊库欣综合征 诊断及鉴别诊断271.血生化：血钾降低、代谢性碱中毒、糖耐量降低2.影像学检查：X线:骨质疏松，少数蝶鞍扩大 肾上腺B超或CT:双侧肾上腺增生或肿瘤 MRI:垂体结节或肿瘤实验室以及特殊检查1.血生化：实验室以及特殊检查28左侧肾上腺肿块(箭头)摄入放射性标记物浓度增加,右侧未见肾上腺摄取.右侧大块背景为肝脏显影肾上腺皮质腺瘤碘化胆固醇核素扫描(后位观)静脉注射放射性药物5天后照相左侧肾上腺肿块(箭头)摄入放射性标记物浓度增加,右侧未见肾29(1)正常血浆皮质醇 昼夜节律(g/dl)8Am：275550nmol/L(1020)4Pm：85275nmol/L(310)12N 140nmol/L(泼尼松40倍)而用量小 其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定 地塞米松D环已经16-甲基修饰。皮质醇抗体(针对皮质醇D环)不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定实验室以及特殊检查 (3)地塞米松（dexamethasone,dxm）32目的：鉴别肥胖与库欣病方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，连续2天。测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC结果：正常人24h尿17-OH,24h尿FC抑制到对照值50%以下。库欣综合征多数不能抑制到对照值的50%以下a.小剂量地塞米松抑制试验实验室以及特殊检查目的：鉴别肥胖与库欣病a.小剂量地塞米松抑制试验实验室以及特33目的：鉴别异位ACTH综合征,肾上腺皮质腺瘤或癌方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，连续2天。测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC结果：库欣综合征患者，大剂量dxm可完全抑制ACTH分泌。异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制b.大剂量地塞米松抑制试验实验室以及特殊检查目的：鉴别异位ACTH综合征,肾上腺皮质腺瘤或癌b.大剂量34(4)尿代谢产物测定a.24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)皮质醇和可的松的四氢代谢产物 24h尿17-OHCS排量约为24h皮质醇分泌量25%40%正常：8.333.8mol/24h尿 异常：55mol(20mg)/24h尿 库欣:75mol(25mg)/24h尿实验室以及特殊检查(4)尿代谢产物测定实验室以及特殊检查35 b.24h尿17-KS(17-ketosteroid)睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物 男性尿17-KS的1/3来自睾丸，2/3来自肾上腺 女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢 异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高实验室以及特殊检查 b.24h尿17-KS(17-ketosteroid)364.血浆ACTH测定 ACTH来源于POMC(腺垂体)正常人ACTH与皮质醇有相同昼夜节律 意义：库欣病和异位ACTH综合征时，ACTH增加、昼夜节律消失、CRH降低；与肾上腺肿瘤相区别正常值：8Am 2.3118pmol/L(10.582pg/ml)4Pm 1.716.7pmol/L(7.676pg/ml)12Mn 08.7pmol/L(039.7pg/ml)实验室以及特殊检查4.血浆ACTH测定 实验室以及特殊检查37一、Cushings disease治疗：1.经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案 术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现 暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松300mg；术后第1天200mg、第23天各150mg；第45天各100mg；第67天各50mg。一周后,泼尼松510mg/d维持612个月。术后46个月ACTH分泌功能可恢复治 疗一、Cushings disease治疗：治 疗382.未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全切，另一侧次全切(90%)或全切，垂体放疗(直线加速器)。术后注意防治Nelson综合征(皮肤黏膜色素沉着、ACTH升高、垂体瘤)。激素替代治疗3.垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率 15%20%4.垂体大腺瘤：开颅手术治 疗2.未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全治 疗39 5.药物治疗 1)溴隐停(bromocriptine)：多巴胺受体增效剂，抑制ACTH、PRL和GH 库欣病泌乳素升高者,可用溴隐停520mg/d 2)血清素抑制剂 赛庚啶 用法:24mg/d。作用于垂体以上脑组织,疗程36月 副作用：嗜睡、体重增加治 疗 5.药物治疗治 疗40二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：手术治疗切除肿瘤术后6至12个月为肾上腺皮质功能恢复期糖皮质激素替代治疗:泼尼松2030mg/d,逐步减量,维持量 2.57.5mg/d,维持时间为6至12个月三、不依赖ACTH的双侧性肾上腺大小结节性增生 双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗治 疗二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：治 疗41四、异位ACTH综合征：治疗原发性肿瘤，不能根治者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂 甲吡酮(metopyronetest,metyrapone)抑制11-羟化酶，从而抑制皮质醇合成 氨基导眠能(aminoglutethimide)抑制TC转换成孕烯醇酮，阻止肾上腺皮质激素合成 米托坦(0,p-DDD)可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死治 疗四、异位ACTH综合征：治 疗42复习思考题复习思考题1.皮质醇增多症的主要病因、病理生理要点？2.Cushing病的主要诊断和治疗原则？3.Cushing病的实验室检查和特殊影像学检查 的临床意义？复习思考题1.皮质醇增多症的主要病因、病理生理要点？43 谢谢！44