从药理学看厄他培南课件

碳氢酶烯，爱恨情仇碳氢酶烯，爱恨情仇305医院 呼吸内科刘勇谋 碳氢酶烯，爱恨情仇305医院 呼吸内科刘勇谋 药理药理消化链球菌属等革兰阳性菌群消化链球菌属等革兰阳性菌群革兰阳性菌群革兰阳性菌群金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌,肺炎链球菌肺炎链球菌等等肺炎链球菌肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌群等革兰阴性菌群脆弱类杆菌属等革兰阴性菌群脆弱类杆菌属等革兰阴性菌群细菌细菌需氧菌需氧菌4th头孢霉素头孢霉素,3rd 头孢霉素头孢霉素,MRSA喹诺酮喹诺酮VCM,LZD etc从重度感染的降阶梯治疗来看初始治疗药物的定位碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物厌氧菌厌氧菌Anti anaerobs监制：昭和大学医学部 临床感染症学 教授 二木芳人先生消化链球菌属等革兰阳性菌群革兰阳性菌群金黄色葡萄球菌,肺炎链碳青霉烯类的分类碳青霉烯类的分类特点特点药物药物第一类第一类对非发酵对非发酵G G-杆菌作用有限，适杆菌作用有限，适用于复杂性或产用于复杂性或产ESBLESBL肠杆菌所肠杆菌所致社区获得性感染致社区获得性感染厄他培南厄他培南第二类第二类对包括非发酵对包括非发酵G G-杆菌在内的绝杆菌在内的绝大多数致病菌均有效，适用于大多数致病菌均有效，适用于医院获得性感染医院获得性感染亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南比阿培南比阿培南帕尼培南帕尼培南多利培南（未在中国上市）多利培南（未在中国上市）第三类第三类除第二类的菌谱以外尚对除第二类的菌谱以外尚对MRSAMRSA有效有效CS-023CS-023（tomopenem,tomopenem,未上市）未上市）1.Shah PM JAC 2003;52:538-542碳青霉烯类的分类特点药物第一类对非发酵G-杆菌作用有限，适用1.Schurek KN Expert Rev Anti infect Ther 2007;5:185-1982.Kattern JN Clin Microbiol Infect 2008;14:1102-11113.Nicolau DP Expert Opin Pharmather2008;9:23-37#MIC值亚胺培南美罗培南比阿培南厄他培南帕尼培南金葡菌、链球菌+肠球菌(粪肠球菌)+厌氧菌+肠杆菌+产AmpC/ESBLG-菌+ND铜绿假单胞菌/不动杆菌+碳青霉烯类的比较碳青霉烯类的比较:体外抗菌谱体外抗菌谱Schurek KN Expert Rev Anti inf碳青霉烯的基本概念-具有强效、广谱、耐酶三重优势（一）woodward的构想和研发哈佛大学woodward教授提出把青霉素类与头孢菌素类的母核融合在一个母核中，从而具有强、广、耐三重优势，首先上市的亚胺培南呈现更耐酶、更广谱、更强效三重优势，具有里程碑的巨大意义。头孢烯（Cefem）青霉烯（Penem）碳青霉烯（Carbapenem）碳青霉烯（Carbapenem）青霉烷（Penam）碳青霉烯的基本概念 -具有强效、广谱、7碳青霉烯的结构三优化优化母核优化母核1.结合了青霉素5元环和头孢烯的共轭双键，碳青霉烯强力的抗菌活性，取决于环的张力和邻位双键的双重活化影响。2.把S原子换成C原子，键角变小（从120变成108）使二氢吡咯环形成平面结构。优化桥头优化桥头H的反式结构的反式结构6位-H与桥头5位-H呈反式构型（头孢菌素等）都是顺式构型从而能给靶位提供更佳结合部位，而同时赋予对-内酰胺酶的稳定性。并对-内酰胺酶有抑制作用。优化优化4位和位和2位的侧链位的侧链1.-羟乙基侧链提高对-内酰胺酶的稳定性，并有抑制作用。2.碱性烷基硫醚侧链（包括脒乙基硫醚和吡咯乙基硫醚侧链两类）提高对G-杆菌的作用。-内酰胺环碳青霉烯环碳原子键角108硫原子键角1207碳青霉烯的结构三优化优化母核结合了青霉素5元环和头孢烯的共碳青霉烯具有更耐酶、更广谱、更强效的三重优势碳青霉烯囊括了青霉素类、头孢烯类、头霉烯类三类的优势。从G+/G-，厌氧/需氧，杆菌/球菌具有更广的抗菌谱碳青霉烯具有更耐酶、更广谱、更强效的三重优势碳青霉烯囊括了青碳青霉碳青霉烯类更耐更耐酶酶优势一、一、肠杆菌科杆菌科细菌耐菌耐药率（率（%）抗菌药物抗菌药物肠杆菌科细菌（肠杆菌科细菌（35788株）株）亚胺培南亚胺培南5.3美罗培南美罗培南5.4厄他培南厄他培南5.4阿米卡星阿米卡星5.5TZP7.4CSL9.1头孢他啶头孢他啶27.4头孢吡肟头孢吡肟22.8庆大霉素庆大霉素33.6环丙沙星环丙沙星38.6CHINET耐药检测2014年仅供医学专业人士参考碳青霉烯类更耐酶优势 一、肠杆菌碳青霉碳青霉烯类更耐更耐酶酶优势二、二、肠杆菌科杆菌科细菌耐菌耐药率（率（%）抗菌药物抗菌药物大肠埃希菌大肠埃希菌（16511）克雷伯菌克雷伯菌（11308）变形杆菌变形杆菌（1732）肠杆菌属肠杆菌属（3418）亚胺培南亚胺培南0.910.51.54.5美罗培南美罗培南1.013.42.13.3厄他培南厄他培南1.210.93.37.7阿米卡星阿米卡星4.09.04.53.3TZP3.413.91.69.5CSL5.416.12.98.9头孢他啶头孢他啶28.829.17.332.8头孢吡肟头孢吡肟28.122.69.112.8头孢西丁头孢西丁13.612.12.591.3磷霉素磷霉素7.3-CHINET耐药检测2014年碳青霉烯类更耐酶优势二、肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物大碳青霉碳青霉烯类更耐更耐酶酶优势三、三、肠杆菌科杆菌科细菌和不菌和不发酵糖酵糖G-杆菌的耐杆菌的耐药率率（%）抗菌药物抗菌药物肠杆菌科肠杆菌科（35788）不发酵糖菌不发酵糖菌（19967）亚胺培南亚胺培南5.347.5美罗培南美罗培南5.444.1厄他培南厄他培南5.4-阿米卡星阿米卡星5.529.3TZP7.438.9CSL9.127.2头孢他啶头孢他啶27.442.8头孢吡肟头孢吡肟22.844.5庆大霉素庆大霉素33.6-环丙沙星环丙沙星38.640.9CHINET耐药检测2014年碳青霉烯类更耐酶优势三、肠杆菌科细菌和不发酵糖G-杆菌的耐碳青霉碳青霉烯类更耐更耐酶酶优势四、四、产与非与非产ESBLs大大肠埃希菌的耐埃希菌的耐药率（率（%）抗菌药物抗菌药物耐药率耐药率耐药率耐药率产产ESBL(9210株株)非产非产ESBL(7301株株)亚胺培南亚胺培南0.61.3美罗培南美罗培南0.61.3厄他培南厄他培南1.01.5TZP3.63.2阿米卡星阿米卡星5.42.1CSL7.42.8头孢他啶头孢他啶44.58.6头孢吡肟头孢吡肟44.57.2庆大霉素庆大霉素54.336.7环丙沙星环丙沙星71.442.7碳青霉烯类更耐酶优势四、产与非产ESBLs大肠埃希菌的耐药13碳青霉烯类更耐酶五、G-菌-内酰胺酶13碳青霉烯类更耐酶14一、厄他培南是美罗培南的衍生物厄他培南美罗培南厄他培南的构效关系二、厄他培南延长了美罗培南的侧链厄他培南模拟长效三代头孢（头孢曲松）的酸性侧链，延长半衰期。是以间位羧基苯胺和H取代了美罗培南的二甲氨基，增加了酸性，延长了半衰期（t1/2=4h）。对不发酵糖菌不敏感。14一、厄他培南是美罗培南的衍生物厄他培南美罗培南厄他培南的15NHH3COHH OO O CSNONCH3H3CCH3HHNHH3COHH OO O CSNOHNCH3CO OHHN a厄他培南美罗培南羟乙基-内酰胺酶稳定性NHH3COHH OO O CSNHN H2亚胺培南1位甲基延缓肾脏水解苯甲酸改变分子的整体电荷状态，使其具有高蛋白结合率，延长半衰期不同碳青霉烯类药物的结构比较桥头氢反式构型，提高对酶的稳定性。并对-内酰胺酶有抑制作用。脒乙基硫醚-提高对G-杆菌的作用，特别是铜绿假单胞菌碱性基团碱性基团碱性基团酸性基团15NHH3COHHOOOCSNONCH3H3CCH3HHN厄他培南广谱抗菌不同于其他碳青霉烯类药物3.SAfrMedJ.2004;94(10Pt2):857-61.与青霉素、头孢菌素和-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂相比，碳青霉烯类药物的抗菌谱更广碳青霉烯类能广谱覆盖各种G-菌、G+菌和厌氧菌；分级管理具有导向性厄他培南广谱抗菌不同于其他碳青霉烯类药物3.S Afr 17碳青霉烯的药动学参数厄他培南是半衰期最长的碳青霉烯对于时间依赖性抗菌药，半衰期长具有重要的临床意义17碳青霉烯的药动学参数厄他培南是半衰期最长的碳青霉烯对于时碳青霉烯类疗效最大化所需要的%TMIC1.DrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S422.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版3.LamothFetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009;53(2):785787%TMIC：超过MIC90浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分率（%ofdoseinterval）药物药物获得较好杀菌活性所需获得较好杀菌活性所需%TMIC碳青霉烯类40%（强效）青霉素50%头孢菌素60-70%碳青霉烯的给药方案碳青霉烯类疗效最大化所需要的%TMIC1.Drusano 时间依赖性抗菌药与药物浓度超过MIC的时间呈正相关%TMIC是时间概念TMIC/40%，可近似采用50%理解，如给药间隔为12h，则%TMIC=1/2=6h=50%时间依赖性内酰胺类抗生素抗菌药浓度大于MIC的时间MIC90时间T1T2TMICTMIC给药间隔100%=%TMIC%TMIC是血药浓度大于MIC以上的时间与给药间隔的百分比时间依赖性抗菌药优化给药方案的关键措施是：增加给药次数和/或延长输注时间，特别是对短半衰期又无较长PAE的药物。时间依赖性抗菌药与药物浓度超过MIC的时间呈正相关时间依赖性 -内酰胺类喹诺酮类共有中枢不良反应GABA能神经元GABA调变蛋白GABAC1-C1-C1-通道BDZ受体GABA受体突触后膜碳青霉烯的安全性 -内酰胺类喹诺酮类共有中枢不良反应GABA能临床应用临床应用亚洲及国内临床指南推荐IntJAntimicrobAgents.2007.30(2):129-133全科医学临床与教育.2007.Vol.5,No.4:270JournalofInfection(2011)63,114-123；中国急救医学2011，vol31，No10:865-871；中国急救医学2011，vol31，No11:961-965亚洲及国内临床指南推荐Int J Antimicrob Ag在日本2008最新院内肺炎指南中的地位帕尼培南帕尼培南/倍他米隆（倍他米隆（PAPM/BP）【1次次0.5g1g1日日24次次】（极量（极量为为1日日2g）轻症感染轻症感染轻症感染轻症感染因因因因PAPMPAPM对绿脓效果差，与厄他培南相似对绿脓效果差，与厄他培南相似对绿脓效果差，与厄他培南相似对绿脓效果差，与厄他培南相似美罗培南美罗培南（MEPM）亚胺培南亚胺培南 （IPM）中度感染和重度感染中度感染和重度感染中度感染和重度感染中度感染和重度感染多利培南多利培南（DRPM）比阿培南比阿培南（BIPM）中度感染的二线药物中度感染的二线药物中度感染的二线药物中度感染的二线药物由于由于多利培南多利培南、比阿培南比阿培南被批准的被批准的给药给药剂量剂量小小日本呼吸系统学会“关于呼吸系统感染性疾病的指南”成人医院获得性肺炎诊疗指南在日本2008最新院内肺炎指南中的地位帕尼培南/倍他米隆（P耐药形势耐药形势20102010年年CHINET 14CHINET 14家医院家医院50805080株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为25.8%25.8%和和30.8%30.8%，对阿米卡星、酶抑制剂复方制剂、第三代和第四代头孢菌素对阿米卡星、酶抑制剂复方制剂、第三代和第四代头孢菌素和环丙沙星的耐药率和环丙沙星的耐药率15.3%15.3%23.9%,23.9%,对其他的抗菌药的耐药率为对其他的抗菌药的耐药率为25%25%30%30%2010年CHINET 14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药20102010年年1414家医院家医院55235523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为57.1%57.1%和和58.3%58.3%对舒普深和米诺环素的耐药率分别为对舒普深和米诺环素的耐药率分别为30.7%30.7%和和31.2%31.2%对第三代和第四代头孢菌等的耐药率对第三代和第四代头孢菌等的耐药率50%50%2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%最新：最新：20152015年细菌分离数量年细菌分离数量菌名菌名数量数量%1鲍曼不动杆菌93222.82%2铜绿假单胞菌69617.04%3酵母菌66116.19%4肺炎克雷伯菌55513.59%5大肠埃希菌2506.12%6嗜麦芽窄食单胞菌1493.65%7奇异变形杆菌1192.91%8金黄色葡萄球菌1192.91%9屎肠球菌842.06%10粪肠球菌(D群)571.40%11表皮葡萄球菌531.30%12阴沟肠杆菌521.27%13溶血葡萄球菌451.10%最新：2015年细菌分离数量菌名数量%1鲍曼不动杆菌9322我院呼吸科常见病原菌分离情况我院呼吸科常见病原菌分离情况铜绿假单胞菌29%肺炎克雷伯菌22%鲍曼不动杆菌18%嗜麦芽窄食单胞菌7%奇异变形杆菌5%大肠埃希菌5%金黄色葡萄球菌5%屎肠球菌3%洋葱伯克霍尔德菌3%阴沟肠杆菌2%克氏枸橼酸杆菌1%株数株数细菌名称株数百分比铜绿假单胞菌23326.15%肺炎克雷伯菌17219.30%鲍曼不动杆菌14616.39%嗜麦芽窄食单胞菌535.95%奇异变形杆菌434.83%大肠埃希菌424.71%金黄色葡萄球菌394.38%屎肠球菌242.69%洋葱伯克霍尔德菌212.36%阴沟肠杆菌121.35%28我院呼吸科常见病原菌分离情况细菌名称株数百分比铜绿假单胞菌2铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率不动杆菌属对抗菌药的耐药率不动杆菌属对抗菌药的耐药率不动杆菌属对抗菌药的耐药率克肺炎雷伯菌属对抗菌药的耐药率克肺炎雷伯菌属对抗菌药的耐药率克肺炎雷伯菌属对抗菌药的耐药率细菌耐药与附加损害附加损害附加损害是指使用抗菌药物治疗后出现的“生态学”副反应，即：由于抗生素的使用选择出耐药细菌筛选出耐药菌株筛选出MDR菌株，促进定植Adapted from Paterson DL.Clin Infect Dis.2004;38(suppl 4):S341S345.细菌耐药与附加损害附加损害是指使用抗菌药物治疗后出现的“生态耐药菌是筛选出来的敏感菌落中存敏感菌落中存在着自发的突在着自发的突变菌株变菌株抗菌药的使用抗菌药的使用Sanders CC,Sanders WE.J Infect Dis 1986;154:792-800给予抗菌治疗给予抗菌治疗后，因为敏感后，因为敏感菌株的相继死菌株的相继死亡，突变菌株亡，突变菌株被选择出来被选择出来在治疗过程中在治疗过程中耐药成为临床耐药成为临床表现表现耐药菌克隆在耐药菌克隆在过去曾是敏感过去曾是敏感的菌落中生长的菌落中生长耐药菌是筛选出来的敏感菌落中存在着自发的突变菌株抗菌药的使用Antibiotics and Collateral Damage“三代头孢菌素的使用与三代头孢菌素的使用与VRE、产、产ESBL的肺炎克雷伯菌、对的肺炎克雷伯菌、对-内酰胺药耐药内酰胺药耐药的不动杆菌和艰难梭状芽孢杆菌感染（的不动杆菌和艰难梭状芽孢杆菌感染（CDI）有关；喹诺酮的使用与）有关；喹诺酮的使用与MRSA和耐和耐喹诺酮铜绿假单胞菌及喹诺酮铜绿假单胞菌及CDI有关有关由于附加损害由于附加损害三代头孢菌素和喹诺酮类都不三代头孢菌素和喹诺酮类都不适合作为医院感染的经验首选适合作为医院感染的经验首选”Dr.David L Paterson CID 2004:38(Suppl 4)S341“尽管尽管头孢他啶头孢他啶和和头孢噻肟的头孢噻肟的使用量降低了，万古霉素耐药肠球菌（使用量降低了，万古霉素耐药肠球菌（VRE）感）感染率仍然增加，这可能是由于头孢吡肟使用增加所致染率仍然增加，这可能是由于头孢吡肟使用增加所致”Kerry M.Empey,Pharmacotherapy 22(1):81-87,2002“在不同的研究中，亚胺培南的使用被确定在当地是导致对碳氢霉烯耐药和在不同的研究中，亚胺培南的使用被确定在当地是导致对碳氢霉烯耐药和内内酰胺耐药的酰胺耐药的铜绿假单胞菌主要相关因素铜绿假单胞菌主要相关因素”Dr.Lepper et al,AAC,Sept.2002,p.29202925Antibiotics and Collateral Dam附加损害导致的耐药菌株与相关性MRSAMRSAVREVRE产ESBLs ESBLs 菌株菌株MDRMDR铜绿假假单胞菌胞菌MDRMDR不不动杆菌杆菌难辨梭状芽辨梭状芽孢杆菌杆菌碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮真菌的定植和感染真菌的定植和感染四代头孢菌素(头孢吡肟)Urbnek K.J Clin Pharm Ther.2007;32(4):403-8.Neuhauser et al.JAMA.2003;289(7):885888KM.Empey,et al.Pharmacotherapy 2002,22(1):81-87.Philipp M.Lepper et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.29202925附加损害导致的耐药菌株与相关性MRSAVRE产ESBLs 菌管理策略管理策略多重耐药时代的抗菌药管理策略管理策略包括选择合适抗菌药物足量、合理使用。合适的抗菌药要求对病原菌有效耐药风险低多重耐药时代，G-菌的耐药对抗生素管理策略提出挑战确保有效覆盖 ESBLs考虑逐渐增加的喹诺酮耐药避免碳青霉烯的过度使用避免碳青霉烯的过度使用减少碳青霉烯类药物对铜绿假单胞菌和不动菌属的选减少碳青霉烯类药物对铜绿假单胞菌和不动菌属的选择压力择压力Adapted from Weber DJ.Int J Infect Dis.2006;10(S2):S17S24;Livermore DM.Lancet Infect Dis.2005;5:450459;Hammond ML.J Antimicrob Chemother.2004;53(suppl S2):ii7ii9;Jacoby GA,Munoz-Price LS.N Engl J Med.2005;352(4):380391;Livermore DM.Clin Microbiol Infect.2004;10(suppl 4):19.多重耐药时代的抗菌药管理策略管理策略包括选择合适抗菌药物足量法国巴黎一家教学医院的对其3个ICU患者进行了一项历时2年的研究(入组患者N=2613)持续给予具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物(尤其是环丙沙星)治疗，与诱导多重耐药的铜绿假单胞菌相关.这些资料提示“如果需要用抗菌药治疗G-菌，而不需要覆盖铜绿时，应优先选择对铜绿活性小的抗菌药，这有助于控制和减少多重耐药铜绿假单胞菌的出现”Adapted from Paramythiotou E,et al.Clin Infect Dis.2004;38:670677.ICUs=intensive care units.法国巴黎一家教学医院的对其3个ICU患者进行了一项历时2年的碳青霉烯暴露的总体诊疗策略碳青霉烯暴露的总体诊疗策略经验性治疗理性判断尽可能减少碳青霉烯应经验性治疗理性判断尽可能减少碳青霉烯应用用碳青霉烯疗效不佳及时分析合理替换减少暴碳青霉烯疗效不佳及时分析合理替换减少暴露露微生物结果明确后及时开始目标治疗采取合微生物结果明确后及时开始目标治疗采取合理的轮换（降阶梯）策略理的轮换（降阶梯）策略碳青霉烯暴露的总体诊疗策略经验性治疗理性判断尽可能减少碳青霉再次选择碳青霉烯经验治疗的理由再次选择碳青霉烯经验治疗的理由覆盖大部分肠杆菌科细菌，碳青霉烯耐药（较少）覆盖大部分肠杆菌科细菌，碳青霉烯耐药（较少）覆盖部分碳青霉烯敏感的铜绿假单胞菌覆盖部分碳青霉烯敏感的铜绿假单胞菌覆盖部分碳青霉烯敏感的不动杆菌覆盖部分碳青霉烯敏感的不动杆菌对部分革兰阳性菌敏感对部分革兰阳性菌敏感成为成为重症重症医院内感染患者、免疫医院内感染患者、免疫缺陷患者经验性治疗的最常选择缺陷患者经验性治疗的最常选择再次选择碳青霉烯经验治疗的理由覆盖大部分肠杆菌科细菌，碳青霉选择碳青霉烯经验性治疗应前考虑的问题选择碳青霉烯经验性治疗应前考虑的问题既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有既往是否有ICUICU入住史入住史既往是否有机械通气病史既往是否有机械通气病史既往是否有碳青霉烯耐药菌分离病史既往是否有碳青霉烯耐药菌分离病史是否留置各类植入导管或装置是否留置各类植入导管或装置住院时间是否住院时间是否1 1周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行CRPA、CRAB、CRKP感染风险感染风险是否有较碳青霉烯更佳的选择？根据当地监测结是否有较碳青霉烯更佳的选择？根据当地监测结果，可以选择酶抑制剂合剂果，可以选择酶抑制剂合剂氨基糖苷氨基糖苷/氟喹诺酮氟喹诺酮？选择碳青霉烯经验性治疗应前考虑的问题既往是否有碳青霉烯暴露史碳青霉烯经验性治疗前耐药性评估碳青霉烯经验性治疗前耐药性评估病原菌的评估病原菌的评估革兰阳性革兰阳性oror阴性阴性革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌肠杆菌肠杆菌oror非发酵非发酵菌菌耐药性的评估耐药性的评估肠杆菌是否产肠杆菌是否产ESBLsESBLs、AmpCAmpC？非发酵菌对碳青霉烯耐药可能性？非发酵菌对碳青霉烯耐药可能性？根据临床和既往疾病及抗生素治根据临床和既往疾病及抗生素治疗史，当地微生物流行病学特征疗史，当地微生物流行病学特征及既往细菌培养、药敏特点综合及既往细菌培养、药敏特点综合分析评估分析评估碳青霉烯经验性治疗前耐药性评估病原菌的评估革兰阳性or阴性革碳青霉烯经验性治疗前耐药性评估碳青霉烯经验性治疗前耐药性评估既往感染既往感染革兰阴性菌革兰阴性菌肠杆菌是否肠杆菌是否产产ESBLsESBLs、AmpCAmpC？非发酵菌对碳青霉烯非发酵菌对碳青霉烯耐药可能性？耐药可能性？ESBL,AmpC阴性阴性ESBL+AmpCAmpC阳性阳性ESBL阳性阳性一一,二代头孢二代头孢青霉素类耐药青霉素类耐药三、四代头孢三、四代头孢青霉素类耐药青霉素类耐药三代头孢、三代头孢、青霉素类酶青霉素类酶抑制剂合剂耐药抑制剂合剂耐药三、四代头孢三、四代头孢青霉素类酶抑制青霉素类酶抑制剂合剂均耐药剂合剂均耐药如何判如何判断？断？碳青霉烯耐药碳青霉烯耐药碳青霉烯耐药碳青霉烯耐药其他类是否敏感其他类是否敏感正确解读既往细菌培养结果药敏正确解读既往细菌培养结果药敏特点是关键特点是关键碳青霉烯经验性治疗前耐药性评估既往感染肠杆菌是否非发酵菌对碳几个不使用碳青霉烯的情况几个不使用碳青霉烯的情况ESBLESBL，AmPCAmPC阴性患者选择三代头孢阴性患者选择三代头孢oror酶抑制剂合剂酶抑制剂合剂对产对产ESBLsESBLs菌株感染患者选择个体化治疗菌株感染患者选择个体化治疗选择碳青霉烯选择碳青霉烯oror酶抑制剂合剂酶抑制剂合剂危重患者首选碳青霉烯危重患者首选碳青霉烯轻、中症患者合理使用酶抑制剂合剂提高疗效轻、中症患者合理使用酶抑制剂合剂提高疗效对单纯产对单纯产AmPCAmPC菌株感染患者选择个体化治疗菌株感染患者选择个体化治疗选择碳青霉烯选择碳青霉烯oror第四代头孢菌素第四代头孢菌素危重患者首选碳青霉烯危重患者首选碳青霉烯轻、中症患者合理使用第四代头孢菌素轻、中症患者合理使用第四代头孢菌素几个不使用碳青霉烯的情况ESBL，AmPC阴性患者选择三代头碳青霉烯经验性治疗前耐药性评估碳青霉烯经验性治疗前耐药性评估考虑非发考虑非发酵菌感染时酵菌感染时评估对碳青霉烯评估对碳青霉烯耐药的可能性？耐药的可能性？铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌25-30%耐耐药药55%耐药耐药天然耐药天然耐药碳青霉烯经验性治疗前耐药性评估考虑非发评估对碳青霉烯铜绿假单碳青霉烯在经验性初始治疗中的地位碳青霉烯在经验性初始治疗中的地位肠杆菌科产肠杆菌科产ESBLsESBLs、AmpCAmpC菌株重症感染的首选，但对于产菌株重症感染的首选，但对于产ESBLsESBLs肠肠杆菌科细菌感染强调个体化用药，头孢哌酮杆菌科细菌感染强调个体化用药，头孢哌酮/舒巴坦亦为最佳选舒巴坦亦为最佳选择之一择之一铜绿假单胞菌必须结合当地耐药监测结果谨慎选择铜绿假单胞菌必须结合当地耐药监测结果谨慎选择不动杆菌不能够作为经验性治疗的第一选择不动杆菌不能够作为经验性治疗的第一选择难以判断肠杆菌科或非发酵菌感染时需要谨慎选择难以判断肠杆菌科或非发酵菌感染时需要谨慎选择碳青霉烯在经验性初始治疗中的地位肠杆菌科产ESBLs、Amp碳青霉烯疗效不佳时应考虑的问题碳青霉烯疗效不佳时应考虑的问题非发酵菌：常见碳青霉烯耐药鲍曼不动杆非发酵菌：常见碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌：菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌：碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌：日益增加碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌：日益增加真菌真菌MRSAMRSA、VREVRE其他其他碳青霉烯疗效不佳时应考虑的问题非发酵菌：常见碳青霉烯耐药鲍曼碳青霉烯经验性初始治疗后的替换治疗经验性治疗经验性治疗效果不佳时效果不佳时CRPA,CRBACRPA,CRBACRE,SMCRE,SMMRSA,VRECRAPSMCRECRBA抗假单孢活性抗假单孢活性内酰胺类或酶抑制剂内酰胺类或酶抑制剂合剂合剂+其他类其他类含舒巴坦制剂含舒巴坦制剂+其他其他根据药敏根据药敏OR联合用药联合用药根据药敏根据药敏OR联合用药联合用药真菌感染真菌感染其他其他碳青霉烯经验性初始治疗后的替换治疗经验性治疗CRPA,CRB为什么治疗有效需要轮换？为什么治疗有效需要轮换？减少碳青霉烯长期使用对医院生态、个体生态的减少碳青霉烯长期使用对医院生态、个体生态的影响影响较少碳青霉烯压力下耐药菌的筛选较少碳青霉烯压力下耐药菌的筛选药物经济学药物经济学为什么治疗有效需要轮换？减少碳青霉烯长期使用对医院生态、个体目标治疗选药的依据目标治疗选药的依据根据微生物学结果、结合药敏选择药物根据微生物学结果、结合药敏选择药物对主要（被干预）细菌有效：如产对主要（被干预）细菌有效：如产ESBLESBL菌、菌、CRABCRAB、CRPACRPA等等不应诱导出其他耐药菌不应诱导出其他耐药菌药物经济学药物经济学危重患者兼顾合并感染、继发感染：最常见非发危重患者兼顾合并感染、继发感染：最常见非发酵菌酵菌目标治疗选药的依据根据微生物学结果、结合药敏选择药物碳青霉烯暴露目标治疗的抗生素选择碳青霉烯暴露目标治疗的抗生素选择革兰阴性菌革兰阴性菌肠杆菌是否肠杆菌是否产产ESBLsESBLs、AmpCAmpC？非发酵菌对碳青霉烯非发酵菌对碳青霉烯耐药可能性？耐药可能性？ESBL,AmpC阴性阴性碳青霉烯耐药碳青霉烯耐药AmpC阳性阳性ESBL阳性阳性三代头孢三代头孢碳青霉烯碳青霉烯OR酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂碳青霉烯碳青霉烯OR四代头孢四代头孢根据药敏根据药敏OR联合用药联合用药ESBL+AmpC碳青霉烯碳青霉烯碳青霉烯暴露目标治疗的抗生素选择革兰阴性菌肠杆菌是否非发酵菌谢谢聆听！谢谢聆听！