PICC维护及常见并发症课件

PICC维护及常见并发症 熊晓燕 PICC维护及常见并发症 PICC PICC PICC定义?外周静脉置入中心静脉的导管?导管尖端位于上腔静脉?为患者提供中、长期静脉输液治疗（7天至1年）PICC定义?外周静脉置入中心静脉的导管?导管尖端位于PICC适应症?有缺乏血管通道倾向的患者?输注刺激性或毒性药物，如化疗药等?输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳、甘露醇等?需长期静脉输液?静脉保护?其他 PICC适应症?有缺乏血管通道倾向的患者?输注刺激性或毒PICC禁忌症?无外周静脉通路?上腔静脉受阻?确诊或疑似导管相关性感染?菌血症、败血症?乳腺癌根治术后患侧?导管材质过敏?预置入部位有感染灶、静脉血栓形成史、放疗治疗史、外科史等 PICC禁忌症?无外周静脉通路?上腔静脉受阻?确诊或疑实验室指标?易感染：中心粒细胞0.5千/ul?易出血：plt30千/ul?PT延长?、APTT延长40%、Hb19g/L?纤维蛋白原49g/L、D-二聚体500ug/L、?血小板增多800千/ul?PT、APTT缩短 实验室指标?易感染：中心粒细胞0.5千/ul?易出血：PICC导管维护?导管维护内容：?更换接头?冲管与封管?更换敷贴?健康宣教 PICC导管维护?导管维护内容：?维护注意事项?更换肝素帽?1、治疗间隙每周一次。?2、若肝素帽内有血迹或破损应及时更换。?3、不管什么原因取下肝素帽时。?方法：酒精棉片擦拭导管螺纹口大于15秒。维护注意事项?更换肝素帽?1、治疗间隙每周一次。维护注意事项?冲管与封管?何时冲管：?1、输液前，用1020生理盐水冲管，确定导管通畅后输液评估导管功能是否良好的第一步。?2、输注血液制品、脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇及其他粘滞性液体后。?3、前组液体慢+后组液体快时。?4、24小时微泵维持时，46小时冲管一次。?一定要手动冲管再接下一组液体，不能直接接液体或靠液体重力静滴方式来冲管。维护注意事项?冲管与封管?何时冲管：?1、输液前，用1维护注意事项?何时封管?1、输液结束冲管以后?2、封管液浓度：10100u/ml肝素盐水?当药物与生理盐水不相容时，先用5%葡萄糖注射液冲管，再用生理盐水冲管，肝素盐水封管。维护注意事项?何时封管?1、输液结束冲管以后?2、封管维护注意事项?准确掌握冲封管方法?脉冲式冲管方法：以均匀的力度与速度，有节律地推动注射器活塞，推一下，停一下，产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管内壁上的物质冲洗干净。?封管的方法：当生理盐水或肝素盐水剩下12ml时，边推注边撤头皮针，推注的速度大于撤头皮针的速度，保证头皮针出水状态。?要求：?大于10ml注射器 维护注意事项?准确掌握冲封管方法?脉冲式冲管方法：以均匀封管与冲管?冲管、封管护理的正确步骤：?S 生理盐水 S 生理盐水?A 给药 A 给药?S 生理盐水 S 生理盐水?H 稀释肝素液 封管与冲管?冲管、封管护理的正确步骤：?维护注意事项?A-C-L是冲封管的金标准(2011版INS）?评估判断导管功能是否健全?冲洗避免药物间的相互作用，保证导管功能健全?封管正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的LOCK=正压、有效、安全的封管。维护注意事项?A-C-L是冲封管的金标准(2011版INSA-Assess 评估 A-Assess 评估 C-Clear 清洁?正确?及时?彻底?将导管冲洗干净?目的阻止药物间的配伍禁忌?保持导管通畅 C-Clear 清洁?正确?及时?彻底?L-Lock封管 L-Lock封管 维护注意事项?更换敷贴?目的：预防感染?频率：?1、置管后24小时。2、透明敷贴每7天一次，纱布敷料每 2天一次。3、敷贴松动或敷贴完整性受损，敷贴受潮、有渗出物，存在穿刺部位感染时要随时更换。维护注意事项?更换敷贴?目的：预防感染?频率：?1维护注意事项?1、每天仔细观察穿刺点有无红肿、硬结、渗出物等，出现情况及时处理。?2、透明敷贴下面放置纱布敷料，应视为纱布敷料每2天更换一次。?3、每次更换敷料时仔细检查导管刻度，禁止将导管体外部分人为移入体内，但若导管原有刻度进入体内，必须将导管拉至原有刻度。?4、从导管的远心端向近心端撕去敷料，防止导管脱出。?5、PVP碘棉球消毒皮肤时，以穿刺点为中心，按顺-逆-顺时针方向环形消毒，不得留有空隙。?6、消毒范围：穿刺点为中心上下10cm，左右到臂缘，消毒范围大于贴膜范围。?7、消毒完后自然待干。?8、导管露出体外部分S、C型固定，导管圆盘必须贴进敷贴内。?9、蝶形交叉固定导管。维护注意事项?1、每天仔细观察穿刺点有无红肿、硬结、渗出物 维护注意事项?健康宣教?1、日常管理：保持清洁干燥，不要擅自撕下贴膜，治疗间隙期7天更换敷料一次，若贴膜卷边、松动、潮湿及时更换。?2、肢体活动：置管侧肢体2小时后加强握拳活动，一般每天活动2000次左右，也可以从事一般日常活动，但避免提过重物体，或作引体向上、托举哑铃等持重锻炼，避免游泳等浸泡到无菌区的活动。?3、洗澡方法：沐浴前可使用干毛巾加保鲜膜将导管包裹严密，上下用胶布贴紧，沐浴后检查敷料有无浸湿。维护注意事项?健康宣教?1、日常管理：保持清洁干燥，不要维护注意事项?4、自我观察：注意观察针眼周围有无发红、肿胀、疼痛、渗出，导管内有无回血，发现异常情况及时就诊。?5、三个禁止：禁止通过PICC导管高压推注造影剂，禁止使用小于10ml的注射器冲管给药，禁止将导管体外部分人为移入体内。?6、两条紧急情况：如果肝素帽脱落或丢失，将导管暂时折叠并用胶布固定在皮肤上或橡皮夹夹住导管，立即去医院，切忌重复使用旧的肝素帽。如果导管破损或断裂，立即在导管破损或断裂处上方将导管反折并用胶带固定，立即去医院。维护注意事项?4、自我观察：注意观察针眼周围有无发红、肿胀 拔管?PICC的留置时间应由医生决定?拔除导管时应小心谨慎，注意预防空气栓塞的发生。拔除时，平行静脉方向，捏住导管尾部，沿直线向外拉，每次510cm,从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导管，检查导管完整，压迫穿刺点到不出血为止?拔除后穿刺部位覆盖凡士林纱布，贴膜固定，并保留2472小时，观察穿刺点情况?拔管时如遇阻力，应立即停止，不得强行拔除。?记录：导管的型号、单/双腔、完整性、总长度，拔管过程，穿刺点出血情况，拔管后固定情况，交代注意事项，签名。拔管?PICC的 PICC常见并发症及处理?静脉炎?导管堵塞?感染?血栓形成?导管移位?穿刺点渗血?穿刺点渗液?材料过敏?导管脱出?导管破损、断裂 PICC常见并发症及处理?静脉炎?导管堵塞?感染?血 风险1静脉炎?临床表现：?沿静脉走行的皮肤发红、敏感、条索状改变；局部肿胀、热、疼痛；有时表现局限症状，局部硬结。风险1静脉炎?临床静脉炎的分级（INS）?0级：没有症状?1级：输液部位发红，有或不伴疼痛?2级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿?3级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触及到条索状的静脉?4级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触及到条索状的静脉 2.5cm，有脓液渗出 静脉炎的分级（INS）?0级：没有症状?1级：输液部位静脉炎?原因?穿刺置管时机械性损伤?化学性药物刺激?其他 静脉炎?原因?穿刺置静脉炎处理?抬高患肢?在肿胀部位以隔湿热敷?在肿胀部位使用抗炎消肿药：喜疗妥软膏、扶他林、三黄软膏等?必要时按医嘱外用激素?一般不拔管，如按以上方法处理 23天后未见好转或加重，考虑拔管。静脉炎处理?抬高患肢?在肿胀部位以隔湿热敷?在肿胀部位静脉炎的预防?细菌性静脉炎：1、严格无菌操作?2、导管脱出勿再送入?化学性静脉炎：1、消毒剂选择?2、防止导管移位?3、及时冲管?机械性静脉炎：1、尽量选择贵要静脉?2、送管时动作轻柔，尽量匀速?3、选择粗细合适的导管?4、避免大幅度活动?5、高危因素提前处理 静脉炎的预防?细菌性静脉炎：1、严格无菌操作?风险2感染?局部感染：常表现为穿刺点局部红、肿、热、痛，可伴有 分泌物?全身感染：发热，肌肉疼痛，寒颤、发抖，恶心、呕吐，血压过低，腹部疼痛，休克，突发意识不清等。风险2感染?局部感染：常表 感染 感染 感染的原因?置管部位周围皮肤细菌移位生长?纤维蛋白鞘形成?药物残留至微生物污染?患者本身的原因 感染的原因?置管部位周围皮肤细菌移位生长?纤维蛋白鞘感染的处理?当白细胞升高，发热、穿刺点红、肿、热、痛或有脓性分泌物及时通知医生?如果局部感染，加强换药，每天更换，局部使用抗菌药物，并进行穿刺点分泌物培养?血培养?拔管指证：真菌感染、菌血症复发，48小时抗菌治疗后血培养仍阳性及多种微生物感染，并全身使用抗生素应考虑拔管。感染的处理?当白细胞升高，发热、穿刺点红、肿、热、痛或有脓感染的预防?最大限度的做好无菌防护?妥善选择穿刺点?手卫生?最少的静脉操作及侵入?监测敷料情况?遵循静脉导管置入原则?选择合适的皮肤消毒剂及皮肤消毒方法?彻底冲管 感染的预防?最大限度的做好无菌防护?妥善选择穿刺点?手 风险3导管堵塞?临床表现：?导管部分或全部回抽或注入困难，输液速度减慢或停止，高压泵持续报警，可以是突然的，也可以持续加重的由不全变为完全堵管。?分不全堵管和完全堵管 风险3导管堵塞?临床表现：?导管堵塞原因?非正压封管?不充分冲管?抽血?静脉高营养?药物配伍禁忌?病人状态：剧烈咳嗽、胸腔压力高、活动过度等?健康教育不到位 导管堵塞原因?非正压封管?不充分冲管?抽血?静脉高营导管堵塞的处理?检查导管是否打折，病人体位是否恰当?确认导管尖端位置正确?溶栓治疗（需与病人/家属商定）导管堵塞的处理?检查导管是否打折，病人体位是否恰当?确认导管堵塞的处理?不全堵管：?直接注入含5000u/ml的尿激酶12ml，保留2030分钟，见回血后弃去23ml后立即用20ml生理盐水脉冲冲管?输液结束后注入含5000u/ml的尿激酶12ml，保留至第二天，见回血后弃去 23ml后立即用20ml生理盐水脉冲冲管 导管堵塞的处理?不全堵管：?直接注入含500导管堵塞的处理?完全堵管?负压技术溶栓：除去肝素帽，直接接配好的5000u/ml米兰尿激酶注射器，回抽注射器活塞，然后迅速回弹，导管内的负压会使尿激酶溶液进入导管内，保留20分钟。导管堵塞的处理?完全堵管?负压技术溶栓：除去肝素导管堵塞的预防?选择适宜的器材和管径?给予及时、充分、正确的冲封管?正确选择冲洗液，冲管容量，严格遵守冲洗频率的规定?尽量减少可能导致胸腔内压力增高的活动?若肉眼见导管内回血，尽可能将这部分回血弃去 导管堵塞的预防?选择适宜的器材和管径?给予及时、充分、正 风险4血栓形成?临床表现：?患肢疼痛、肿胀，有时全臂，有时半臂，两臂有肤色差异，温度不同，麻痹或刺麻感。超声波或血管造影可见血栓或静脉扩张，输液时液体自穿刺处回漏。?臂围周经大于2cm是血栓发生的早期表现。风险4血栓形成?临床表现：血栓形成的原因 血栓形成的原因 血栓形成的原因?穿刺时对血管内皮的损伤?局部的加压或制动?疾病本身处于高凝状态 血栓形成的原因?穿刺时对血管内皮的损伤?局部的加压或血栓形成的处理?保守治疗：遵医嘱使用抗凝治疗，并严密观察病人的一般 情况。症状严重时应慎重考虑拔管。血管外科会诊，使用抗凝药物进一步治疗。血栓形成的处理?保守治疗：遵医嘱使用抗凝治疗，并严密观察病血栓形成的预防?选择粗大、柔软、有弹性的血管。?置管时考虑血管和导管的比例，根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管。?穿刺时尽量减少对血管内膜的损伤。?对易形成血栓的患者考虑预防性应用抗凝和溶栓治疗。?保持导管末端在适当的位置。?健康宣教。血栓形成的预防?选择粗大、柔软、有弹性的血管。?置管时考 风险5材质过敏?导管或固定敷料过敏?表现为局部皮肤红肿、皮疹伴瘙痒、水泡、渗出等。?预防与处理：可使用艾洛松等激素软骨外用，选用不同材质的固定敷料，如水胶体敷料，严重者则考虑拔管。风险5材质过敏?导管或固定敷过敏 过敏 过敏 过敏 并发症的发生 不是必然 的，它可 以通过医护人 员的 努力得到改善的。并发症的发生 不是必然