胸部损伤教学ppt课件

8.胸部损伤教学课件8.胸部损伤教学课件1第一节 概 论第一节 概 论2胸部损伤教学ppt课件3胸部损伤教学ppt课件41.1.胸廓胸廓第第4 47 7肋肋最易骨折最易骨折第第1肋骨折常伤及臂丛神经和大血管肋骨折常伤及臂丛神经和大血管胸廓下部骨折需注意腹部脏器损伤胸廓下部骨折需注意腹部脏器损伤1.胸廓第47肋最易骨折52.胸膜腔胸膜腔由壁层胸膜和脏层胸膜构成由壁层胸膜和脏层胸膜构成 胸膜腔负压为胸膜腔负压为-6-2cmH2O胸膜腔负压消失，造成肺脏萎陷胸膜腔负压消失，造成肺脏萎陷2.胸膜腔由壁层胸膜和脏层胸膜构成63.胸腔内的重要器官胸腔内的重要器官3.胸腔内的重要器官7什么是胸外伤？P333胸外伤的机制 患侧肺受压患侧肺受压 纵隔移位纵隔移位 出血出血 上半身毛细血管破裂或出血上半身毛细血管破裂或出血 膈疝膈疝什么是胸外伤？P3338 分分类暴力性暴力性质钝性性伤穿透穿透伤闭合性合性损伤开放性开放性损伤胸膜腔是否胸膜腔是否与外界沟通与外界沟通 分类暴力性质钝性伤穿透伤闭合性损伤开放性损伤胸膜腔是否9钝性性伤 1.病因病因:A.减速性暴力减速性暴力B.挤压性暴力性暴力C.撞撞击性暴力性暴力D.冲冲击性暴力性暴力 2.程度程度:(较轻)A.肋骨或胸骨骨折肋骨或胸骨骨折B.器官器官组织（心肺）（心肺）钝挫挫伤与裂与裂伤严重重:ARDS、心力衰竭、心律失、心力衰竭、心律失常常 3.特点特点:多数病人不需要开胸手多数病人不需要开胸手术治治疗钝性伤 1.病因:10穿透穿透伤 1.病因病因:A.火器伤火器伤 B.锐器伤锐器伤 2.程度程度:(较重重)与与伤道有关道有关1).器官器官组织裂裂伤2).进行性出血行性出血 3.特点特点:1).伤情情进展快展快2).多数需要开胸手多数需要开胸手术治治疗穿透伤 1.病因:114.类型：型：贯通通伤Penetrating：致：致伤物物进入胸腔，又入胸腔，又穿出体外，即有入口又有出口的穿出体外，即有入口又有出口的伤道道.盲管盲管伤Blind tract wound 仅有入口而无出口有入口而无出口的的伤道。道。切切线伤Tangential wound：仅伤着着胸胸壁壁或或胸胸腔腔边缘部的横形部的横形伤道。道。胸部损伤教学ppt课件12贯通通伤盲管盲管伤贯通伤 盲管伤13闭合性合性损伤 Closed injury 1).病因：病因：暴力暴力挤压、坠落、撞落、撞击、钝器打器打击、高、高压气浪、水浪等。气浪、水浪等。2).程度：程度：轻度：胸壁度：胸壁软组织挫挫伤,单纯肋骨骨折。肋骨骨折。重度：胸内器官和心血管重度：胸内器官和心血管损伤,导致血胸、致血胸、气胸、支气管断裂、膈疝、气胸、支气管断裂、膈疝、创伤性性窒息窒息、肺爆震肺爆震伤等。等。闭合性损伤 Closed injury 1).病因：14开放性开放性损伤 Open injury 1).病因：病因：利器刀利器刀锥伤,火器火器弹片片伤等。等。2).程度：程度：（较重）重）开放性气胸，血胸，心血管开放性气胸，血胸，心血管损伤，影响呼吸和循影响呼吸和循环功能。功能。开放性损伤 Open injury 1).病因：15三三 胸部胸部损伤的的紧急急处理理1.院前急救院前急救处理理见外科学外科学P333基本生命支持基本生命支持 abc pit 固定固定Immobilization 长骨骨折、脊柱长骨骨折、脊柱 转运转运transport 痛痛pain严重胸部损伤紧急处理严重胸部损伤紧急处理 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸 连枷胸连枷胸2.院内急院内急诊处理理见外科学外科学P333三 胸部损伤的紧急处理1.院前急救处理见外科学P333162.院内急院内急诊处理理见外科学外科学P333急急诊开胸探开胸探查指征指征1-72.院内急诊处理见外科学P333急诊开胸探查指征1-17急诊室或创伤中心急诊室或创伤中心伤情稳定伤情稳定伤情不稳定伤情不稳定低血压低血压呼吸窘迫呼吸窘迫进行性进行性血胸血胸心脏心脏压塞压塞张力性张力性气胸气胸严重严重连枷胸连枷胸急性急性气道梗阻气道梗阻开放性开放性气胸气胸完成体检辅助检查 CVP对扩容反应不佳 CVP颈静脉怒张心音遥远 气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣呼吸困难 胸部吸吮伤封闭伤口闭式引流环甲膜切开气管插管穿刺减压闭式引流心包穿刺心包探查开胸手术胸管引流量300ml/h胸部胸部损伤的急的急诊室室处理理急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫进行性心脏张183 急诊室开胸探开胸探查指征指征1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).2.穿透性胸伤濒死者(心包压塞).手术成功的关键:1.迅速缓解心脏压塞 2.控制出血 3.补充血容量 4.及时回收胸腔或心包失血3 急诊室开胸探查指征1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血19第二节 肋骨骨折肋骨骨折第二节 肋骨骨折20一一 肋骨骨折肋骨骨折Rib fracture发生部位生部位 1-3肋：肋：较少少发生骨折生骨折4-7肋：肋：最常最常发生骨折生骨折 8-10肋、肋、11、12肋肋-不易不易发生骨折。生骨折。但但发生骨折，生骨折，应警惕腹腔内警惕腹腔内脏器和膈器和膈肌肌损伤。一 肋骨骨折Rib fracture发生部位 21胸部损伤教学ppt课件22二病因二病因1.直接暴力直接暴力2.间接暴力接暴力3.病理性骨折病理性骨折4.老年性骨折老年性骨折二病因23三病理生理三病理生理 单根肋骨骨折根肋骨骨折多根多根单处肋骨骨折肋骨骨折多根多多根多处肋骨骨折肋骨骨折血、气胸，皮下血、气胸，皮下气气肿，咯血等并，咯血等并发症症胸壁胸壁软化化 反常呼吸反常呼吸三病理生理 胸壁软化 反常呼吸24连枷胸连枷胸(浮动胸壁浮动胸壁)多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 部分胸壁失去支撑、软化部分胸壁失去支撑、软化吸气时胸内压低、软化胸廓内陷吸气时胸内压低、软化胸廓内陷呼气时胸内压高、软化胸廓外扩呼气时胸内压高、软化胸廓外扩连枷胸(浮动胸壁)多根多处肋骨骨折 25多根多多根多处肋骨骨折肋骨骨折胸壁胸壁胸壁胸壁软软化化化化反常呼吸反常呼吸反常呼吸反常呼吸纵纵隔扑隔扑隔扑隔扑动动残气残气残气残气对对流流流流多根多多根多多根多多根多处处肋骨骨折后，局部胸壁肋骨骨折后，局部胸壁肋骨骨折后，局部胸壁肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而因失去肋骨的支撑作用而因失去肋骨的支撑作用而因失去肋骨的支撑作用而软软化化化化.吸气吸气吸气吸气时软时软化区胸壁内陷化区胸壁内陷化区胸壁内陷化区胸壁内陷,呼呼呼呼气气气气时软时软化区胸壁向外凸出化区胸壁向外凸出化区胸壁向外凸出化区胸壁向外凸出.刺激肺刺激肺刺激肺刺激肺门导门导致胸膜肺休致胸膜肺休致胸膜肺休致胸膜肺休克。回心血量减少克。回心血量减少克。回心血量减少克。回心血量减少,循循循循环环障碍。障碍。障碍。障碍。残气吸入残气吸入残气吸入残气吸入,体内缺氧和二体内缺氧和二体内缺氧和二体内缺氧和二氧化碳氧化碳氧化碳氧化碳储储留留留留,呼吸障碍。呼吸障碍。呼吸障碍。呼吸障碍。多根多处肋骨骨折胸壁软化反常呼吸纵隔扑动残气对流多根多处肋骨26三三临床表床表现1.症状：症状：胸痛胸痛（深吸气、咳嗽（深吸气、咳嗽为甚，甚，为最常最常见、最、最显著症状）著症状）；气促，呼吸困；气促，呼吸困难（由于疼痛、反常呼吸引起）；（由于疼痛、反常呼吸引起）；咳嗽、咯血。咳嗽、咯血。2.体征：体征：局部局部肿胀、压痛，骨擦音痛，骨擦音,胸廓胸廓挤压征（征（+），反常呼），反常呼吸。吸。3.并并发血气胸相血气胸相应表表现。4.X线检查：可：可发现肋骨骨折及有无血气胸。肋骨骨折及有无血气胸。三临床表现1.症状：273、诊断检查、诊断检查X X线：显示骨折、并发症线：显示骨折、并发症3、诊断检查X线：显示骨折、并发症28 Rib fracture 肋骨骨折肋骨骨折Guangdong medical college Rib fracture 肋骨骨折Guang29胸部损伤教学ppt课件30四治疗四四1 治治疗原原则:五五 1).镇痛痛(口服口服镇痛痛药、肋、肋间神神经封封闭、硬外或静脉自控硬外或静脉自控镇痛痛泵）。）。六六 2).清理呼吸道分泌物清理呼吸道分泌物;七七 3).固定胸廓固定胸廓(胶布、胸胶布、胸带、牵引支架引支架牵引引)。八八 4).防止并防止并发症症(祛痰及抗感染祛痰及抗感染药物）物）治疗1 治疗原则:31胸部损伤教学ppt课件32胸部损伤教学ppt课件332.闭合性合性单处肋骨骨折治肋骨骨折治疗重点：重点：镇痛痛 2.闭合性单处肋骨骨折治疗重点：镇痛343 闭合性多根多合性多根多处肋骨骨折治肋骨骨折治疗1 固定固定1）外固定）外固定（1).加加压包扎固定包扎固定:（2).牵引引支支架架牵引引固固定定：适适用用于于胸胸壁壁软化范化范围大、反常呼吸运大、反常呼吸运动明明显。2).内内固固定定开开胸胸或或VATS：适适用用于于错位位大大，病病情情 重。重。2 气气管管插插管管或或气气管管切切开开，呼呼吸吸机机正正压辅助助呼呼吸吸：咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者。咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者。3 闭合性多根多处肋骨骨折治疗1 固定35加压包扎加压包扎加压包扎36胸壁牵引固定板固胸壁牵引固定板固定定重力牵引固定胸壁牵引固定板固定重力牵引固定37胸部损伤教学ppt课件38手术固定手术固定手术固定39胸部损伤教学ppt课件404 4开放性肋骨骨折治开放性肋骨骨折治疗1 清清创缝合内固定。合内固定。2 胸胸膜膜破破胸胸腔腔闭式式引引流流。术后后预防防感感染染，注射破注射破伤风抗毒素（抗毒素（TAT）。）。开放性肋骨骨折治疗1 清创缝合内固定。41第三节 气胸思考：气体来源？第三节 气胸思考：气体来源？42分类闭合性气胸 开放性气胸张力性气胸分类闭合性气胸 43一、闭合性气胸空气进入胸腔形成气胸后，伤口即闭合胸膜腔内压力仍低于大气压一、闭合性气胸空气进入胸腔形成441、临床表现及诊断（1）症状 小量气胸：伤侧肺萎陷不大于30%，无症状或仅有轻度气促。大量气胸：胸闷、气促、呼吸困难。（2）体征视：伤侧胸廓饱满、呼吸运动减弱。触：气管向健侧移位叩：鼓音听：呼吸音减弱或消失1、临床表现及诊断（1）症状45（3）X线检查（3）X线检查46胸部损伤教学ppt课件472、治疗小量气胸休息、观察、自行吸收预防感染中等量以上气胸 胸腔穿刺抽气胸腔闭式引流术2、治疗小量气胸48二、开放性气胸二、开放性气胸胸壁有开放性伤口，空气自由进出胸膜腔，胸壁有开放性伤口，空气自由进出胸膜腔，胸腔压力等于大气压可发生纵隔扑动、进一步影响呼吸与循环功能可发生纵隔扑动、进一步影响呼吸与循环功能增加感染机会二、开放性气胸胸壁有开放性伤口，空气自由进出胸膜腔，胸腔压力49胸部损伤教学ppt课件50胸部损伤教学ppt课件511、临床表现及诊断（1 1 1 1）症状）症状）症状）症状 明显气促、呼吸困难、重者紫绀、或休克明显气促、呼吸困难、重者紫绀、或休克明显气促、呼吸困难、重者紫绀、或休克明显气促、呼吸困难、重者紫绀、或休克（2 2 2 2）体征：）体征：）体征：）体征：可见开放性伤口、呼吸时听到可见开放性伤口、呼吸时听到可见开放性伤口、呼吸时听到可见开放性伤口、呼吸时听到“嘶嘶嘶嘶-嘶嘶嘶嘶-”声声声声 其它同闭合性气胸其它同闭合性气胸其它同闭合性气胸其它同闭合性气胸1、临床表现及诊断（1）症状522、治疗紧急处理：紧急处理：封闭伤口、包扎固定、使封闭伤口、包扎固定、使开放性气胸变开放性气胸变开放性气胸变开放性气胸变为闭合性气胸为闭合性气胸为闭合性气胸为闭合性气胸引流气胸引流气胸保证通气保证通气抗休克抗休克早期清创、缝合早期清创、缝合防治感染防治感染2、治疗紧急处理：53胸部损伤教学ppt课件54胸部损伤教学ppt课件55三、张力性气胸胸膜裂口呈活瓣状，吸气时空气进入胸腔，呼气时空气不能排出胸腔内压增加纵隔移位明显、导致呼吸、循环功能障碍三、张力性气胸胸膜裂口呈活瓣状，吸气时空气进入胸腔，呼气时空561.临床表现与诊断进行性呼吸困难、紫绀及休克进行性呼吸困难、紫绀及休克病人有濒死感病人有濒死感气管明显移向健侧气管明显移向健侧常有皮下气肿（捻发音）常有皮下气肿（捻发音）其它同闭合气胸其它同闭合气胸1.临床表现与诊断进行性呼吸困难、紫绀及休克57胸部损伤教学ppt课件58胸部损伤教学ppt课件59胸部损伤教学ppt课件602.治疗原则紧急处理：立即排气减压胸腔闭式引流术剖胸探查术2.治疗原则紧急处理：立即排气减压61紧急排气紧急排气针头直接穿刺、排气减压临时胸腔闭式引流转送过程，可制成活瓣排气针紧急排气针头直接穿刺、排气减压62分类 定义 病理 临床表现闭合合性气性气胸胸气胸形成后，气体气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺裂口随入胸膜腔的肺裂口随即封即封闭，使之不在，使之不在继续漏气。漏气。肺萎陷，影肺萎陷，影响肺通气、响肺通气、换气气。小于小于30%无不适：无不适：大于大于30%可气促、可气促、胸廓胸廓饱满，气管偏，气管偏移移,叩鼓音叩鼓音,呼吸音呼吸音低。低。开放开放性气性气胸胸胸壁胸壁伤口致胸膜腔与口致胸膜腔与外界相通，以致空气外界相通，以致空气可随呼吸自由可随呼吸自由进出胸出胸膜腔内。膜腔内。伤侧胸胸膜膜腔腔负压消消失失；纵隔隔扑扑动；残气残气对流。流。明明显呼呼吸吸困困难、发绀。有有伤口口、可可闻及及气气体体进出出胸胸膜膜腔腔的声音。余同上。的声音。余同上。张力力性气性气胸胸伤口与胸膜腔相通口与胸膜腔相通,且形成且形成单向活瓣向活瓣,吸吸气气时气体从裂口气体从裂口进入入胸膜腔，呼气胸膜腔，呼气时活瓣活瓣关关闭，胸腔内气体不，胸腔内气体不能排出能排出,致胸腔内气致胸腔内气压不断升高。不断升高。伤侧肺重度肺重度萎陷、萎陷、纵隔隔显著向健著向健侧移位。移位。极度呼吸困极度呼吸困难、发绀、烦躁、意躁、意识障障碍等。碍等。分类 定义 病理 临床表现闭合性气胸气胸形成后，气体进63第四节第四节 血胸血胸胸腔内积血胸腔内积血 思考：来源？思考：来源？第四节 血胸胸腔内积血 思考：来源？64(一)病因心脏、大血管损伤心脏、大血管损伤胸壁血管的损伤胸壁血管的损伤肺组织血管的损伤肺组织血管的损伤(一)病因心脏、大血管损伤65血胸的出血来源血胸的出血来源血胸的出血来源66三三 分分类 根据出血量分根据出血量分为：少少量量血血胸胸：500ml以以下下，X线：肋肋膈膈角角消消失失，外外高高内内低低的弧形阴影，液平膈的弧形阴影，液平膈顶。中量血胸：中量血胸：500-1000ml,X线：积液平肺液平肺门。大量血胸：大量血胸：1000ml以上，以上，X线：积液超液超过肺肺门，肺，肺严重重压缩。三 分类 根据出血量分为：67少量血胸少量血胸 Minimal hemothorax少量血胸 Minimal hemothorax68中量血胸中量血胸 Moderate hemothorax中量血胸 Moderate hemothorax69大量血胸大量血胸 Mass hemothorax大量血胸 Mass hemothorax70(二)病生急性失血可起循环血容量减少 压迫肺和纵隔，引起呼吸和循环功能障碍肺、心脏和膈肌的活动而起着去纤维蛋白作用，胸腔积血一般不凝固(二)病生急性失血可起循环血容量减少 71（三）临床表现小量血胸（500毫升）可无明显临床症状中量以上血胸：循环量不足：苍白、口渴、循环量不足：苍白、口渴、P P、BPBP气体交换不足：胸闷、气促气体交换不足：胸闷、气促胸部饱满、气管移位、叩诊实音、呼吸音减弱（三）临床表现小量血胸（500毫升）可无明显临床症状72胸部损伤教学ppt课件73胸部损伤教学ppt课件74（四）诊断检查X光片：不透光的阴影，上缘为弧形，合并气胸时上缘为液平面 胸膜腔穿刺：抽出不凝血液超声波检查可见到液平段（四）诊断检查X光片：不透光的阴影，上缘为弧形，合并气胸时上75胸部损伤教学ppt课件76胸部损伤教学ppt课件77胸部损伤教学ppt课件78胸部损伤教学ppt课件79胸部损伤教学ppt课件80（五）进行性血胸1、症状进行性加重，脉搏逐渐增快、血压进行性下降，输血、补液后血压不回升或只有短暂改善2、Hb和HCT持续降低3、胸穿因血液凝固抽不出血液、连续线检查:胸膜腔阴影继续扩大4、胸腔闭式引流量大 200ml/h连续3h（五）进行性血胸1、症状进行性加重，脉搏逐渐增快、血压进行性81（六）治疗抗休克 排除积血、解除肺压迫胸穿：每次不宜1000ml 胸腔闭式引流术剖胸止血：适应于有合并伤或进行性血胸防治感染（六）治疗抗休克 82胸部损伤教学ppt课件83心脏损伤心脏损伤841.分类钝性伤开放伤（穿透伤）1.分类钝性伤852.临床表现心脏穿透伤：心包裂口足够大时，主要为失血性休克心包裂口小，主要为血心包、心包填塞 心脏钝性伤心肌挫伤大多表现为心绞痛和心律紊乱心脏破裂常迅速死亡 2.临床表现心脏穿透伤：86胸部损伤教学ppt课件87胸部损伤教学ppt课件88胸部损伤教学ppt课件893.3.心包填塞的表现心包填塞的表现胸痛、气急胸痛、气急BackBack三联症：三联症：CVPCVP高、高、BPBP低、心音低低、心音低奇脉、心率快、颈静脉怒张、脉压小奇脉、心率快、颈静脉怒张、脉压小胸透：心影扩大胸透：心影扩大ECGECG：低电压：低电压3.心包填塞的表现胸痛、气急90胸部损伤教学ppt课件91胸部损伤教学ppt课件924.治疗治疗心肌挫伤：控制心律紊乱和防治心衰心脏穿透伤，初到急诊室时可分为4类死亡：救不活临床死亡：开胸复苏濒死：开胸复苏重度休克：扩容、开胸心包填塞：心包穿刺、心包开窗术4.治疗心肌挫伤：控制心律紊乱和防治心衰93胸部损伤教学ppt课件94胸腹联合伤胸伤+隔肌破裂+腹伤胸腹联合伤胸伤+隔肌破裂+腹伤951.临床表现胸部：胸壁伤口，肋骨骨折、血气胸表现腹部：肝脾破裂、胃肠穿孔腹腔脏器脱入胸腔的表现1.临床表现胸部：胸壁伤口，肋骨骨折、血气胸表现96胸部损伤教学ppt课件972.诊断检查胸片：隔肌影消失隔下游离气体胸腔内胃肠影胸（腹）腔穿刺：B超2.诊断检查胸片：98胸部损伤教学ppt课件99胸部损伤教学ppt课件100胸部损伤教学ppt课件101胸部损伤教学ppt课件1023.治疗保证通气和供氧保证通气和供氧抗休克抗休克积极准备、积极准备、尽快手术尽快手术3.治疗保证通气和供氧103胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术1041.原理原理胸膜腔内高压时胸膜腔内高压时,液体或气体外排出液体或气体外排出胸膜腔恢复负压时胸膜腔恢复负压时,水柱阻止空气入胸腔水柱阻止空气入胸腔1.原理胸膜腔内高压时,液体或气体外排出105胸腔胸腔闭式引流式引流术Thoracic closed drainage 2.适适应症症:（1）气胸、血胸）气胸、血胸,脓胸需持胸需持续排气、排气、血、排血、排脓者；者；（2）切开胸膜腔者。）切开胸膜腔者。胸腔闭式引流术Thoracic closed dr1063.放置定位放置定位引流气体：锁骨中线第引流气体：锁骨中线第 2 肋间肋间引流液体引流液体：腋中或腋后线第腋中或腋后线第7、8肋间肋间局限性脓胸：局限性脓胸：X线、线、B超定位超定位3.放置定位引流气体：锁骨中线第 2 肋间107胸部损伤教学ppt课件1084.连接连接水封瓶应低于引流口水封瓶应低于引流口60cm以上放置以上放置长管上端接长管上端接引流管，引流管，下端插至水平面以下下端插至水平面以下34cm短管远高于水平面，与大气相通短管远高于水平面，与大气相通4.连接水封瓶应低于引流口60cm以上放置1095.拔拔 管管指征：术后：术后2-3日，日，胸液引流胸液引流50ml/24h，脓液脓液10ml，无气体排出，水柱停止波动，无气体排出，水柱停止波动，X片示肺膨胀好片示肺膨胀好病人深吸气后屏气，拔管，紧压引流口病人深吸气后屏气，拔管，紧压引流口拔管后观察：呼吸、敷料及有无皮下气肿拔管后观察：呼吸、敷料及有无皮下气肿5.拔 管指征：术后2-3日，胸液引流50ml/24110胸部损伤教学ppt课件111ABCDEFGABCDEFG112胸部损伤教学ppt课件113胸部损伤教学ppt课件114胸部损伤教学ppt课件115思考思考题：1.胸外伤剖胸探查的指征？2.什么是反常呼吸？3.什么是张力性气胸？有什么病理生理 改变？如何急救处理？4.如何判断进行性血胸？思考题：116谢谢Thank you117