高血压的围手术期管理-

高血压的围手术期管理高血压的围手术期管理 12什么是高血压高血压的危害目录CONTENTS3围手术期高血压的管理血压是怎样形成的?心脏的收缩、舒张交替进行，推动血液在心脏和血管组成的密闭循环系统内持续流动?血液在血管内流动时对血管壁造成的压力叫血压陈鲁原,等.中国高血压患者教育指南.2013 影响血压的因素 心输出量：心输出量：每分钟一侧心室射出的血液总量，又称每分输出量 外周血管阻力：外周血管阻力：血液流动时所发生的血液与血管壁之间以及血液内部的摩擦产生的阻力，也称为血流阻力 心输出量血压血压血压血压外周血管阻力葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版 血压值的含义收缩压?收缩压收缩压（SBP）：）：俗称高压高压，当心脏收缩时大量的血液射入动脉，产生的血压称为收缩压?舒张压舒张压（DBP）：）：俗称低压低压，心脏舒张时受到高压力而膨胀的大动脉弹性回缩，产生的血压称为舒张压 舒张压陈鲁原,等.中国高血压患者教育指南.2013 血压的波动类型人体正常血压在 24小时内具有双峰一谷的昼夜节律一般来说上午 6点-10点以及下午4点-8点血压处于较高水平1，夜间血压降低，分类如下2：?勺型血压，即夜间血压下降 10%?非勺型血压，即夜间血压下降幅度 10%（常见于老年高血压）?超勺型血压，即夜间血压下降幅度 20%（常见于老年高血压）180160140120100806040下降10%-20%1801601401201008060下降10%1801601401201008060下降20%血压血压4040睡睡睡07:0011:0015:0019:0023:0003:0007:0007:0011:0015:0019:0023:0003:0007:0007:0011:0015:0019:0023:0003:0007:00眠眠眠勺型非勺超勺1.葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版 型型2.刘力生,等.中国高血压防治指南.2010 血压高血压的定义?在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压收缩压140mmHg 和/或 舒张压舒张压90mmHg?高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害进行性心血管损害的疾病 刘力生,等.中国高血压防治指南.2009基层版 高血压的分类分类 双期高血压 收缩压(mmHg)140 舒张压(mmHg)90 单纯收缩期高血压 单纯舒张期高血压 140 140 90 90 刘力生,等.中国高血压防治指南.2009基层版 高血压的分级级别 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压(轻度)2级高血压(中度)3级高血压(重度)单纯收缩期高血压 收缩压(mmHg)120 120-139 140 140-159 160-179 180 140/和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和 舒张压(mmHg)80 80-89 90 90-99 100-109 110 90 刘力生,等.中国高血压防治指南.2010 与高血压危险分层有关的重要因素 项目 高血压分级 具体内容 1级：140-159/90-99；2级：160-179/100-109；3级：180/110mmHg 年龄55岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动 左心室肥厚；颈动脉内膜增厚、斑块；肾功能受损 脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病 危险因素 靶器官损害 临床疾患 刘力生,等.中国高血压防治指南.2010 高血压的危险分层其他危险因素和病史 血压（mmHg）1级高血压 2级高血压 中危 中危 3级高血压 高危 很高危 无 1-2个其他危险因素 低危 中危 3个其他危险因素或靶器官损害 临床并发症或合并糖尿病 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危 刘力生,等.中国高血压防治指南.2010 高血压按病因不同分类 原发性高血压：原因不明，以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称高血压病继发性高血压：某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%，如肾性高血压、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多在、库兴氏综合征等葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版 原发性高血压易患人群 吸烟 高盐膳食 平均每人每天摄入食盐增加遗传 2g，血压升高精神紧张、压力大高血压酗酒 缺乏运动2.0/1.2mmHg 超重 BMI24者患高血压的危险是体重正常者的34倍 每天平均饮酒30g白酒，血压升高1.刘力生,等.中国高血压防治指南.2009基层版 2.刘力生,等.中国高血压防治指南.2010 3.5/2.1mmHg高血压常见症状?大多数高血压没有明显症状?少部分高血压患者会出现以下症状头晕、头痛眼花、耳鸣心悸、气促鉴于大多数高血压患者无明显症状，建议每年至少测一次血压，易患高血压者每半年至少测一次陈鲁原,等.中国高血压患者教育指南.2013.高血压也包括下列症状?失眠、记忆力减退?肥胖、胸闷、睡眠打鼾?乏力、肢体无力或麻痹?夜尿增多、泡沫尿当出现以上症状时，提示可能血压值高，建议应尽快就诊陈鲁原,等.中国高血压患者教育指南.2013.高血压-无声杀手?很多患者可能没有任何症状,但是没有症状不代表没有危害?越是没有症状,我们越应该重视和警惕1 2 什么是高血压目录CONTENTS高血压的危害3 我国高血压的现状高血压究竟会给患者带来哪些危害呢？高血压究竟会给患者带来哪些危害呢？高血压导致血管病变?健康的动脉富有弹性、内壁光滑，血液在内通常地流动，给器官供应充足的血液。如果血压升高而置之不理,动脉壁承受的压力大,易发生动脉硬化动脉硬化健康的动脉陈鲁原,等.中国高血压患者教育指南.2013 动脉硬化动脉粥样硬化的形成高血压促进脂类物质在动脉壁上不断沉积，形成像小米粥样的脂质斑块，使动脉弹性减低、管腔变窄动脉粥样硬化葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版 动脉粥样硬化的发展进程 脂质沉积斑块心脑血管事件10岁开始30岁开始40岁开始50岁开始Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82(suppl 10A):23S-27S.葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版 高血压对动脉粥样硬化的影响 60%-70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压高血压患者高血压患者患动脉粥样硬化概率患动脉粥样硬化概率较血压正常者较血压正常者高高3-4倍倍血压正常患者葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版 高血压患者动脉粥样硬化对我们的危害 缺血性卒中/TIA心绞痛心肌梗死心源性猝死外周动脉疾病葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版 高血压的靶器官损害脑卒中高血压不经治疗的结局就是靶器官损害冠心病心力衰竭慢性肾病尿毒症眼底出血视力下降甚至失明刘力生,等.中国高血压防治指南.2010 1 2 什么是高血压高血压的危害有哪些目录CONTENTS3 围手术期高血压的管理定义?围手术期高血压：是指外科手术住院期间（包括手术前、手术中和手术后，一般3-4天）伴发的急性血压增高（SBP、DBP或平均动脉压超过基线20%以上）。可见于术前无高血压者、高血压病人血压已控制及未控制者。?围手术期高血压急症：在围手术期的过程中出现短时间血压突然和明显增高，一般指超过180/120mmHg时。围手术期高血压常见原因（1）既往有高血压；（2）疼痛；（3）对手术的恐惧，而造成的紧张、焦虑、失眠；（4）麻醉因素：气管插管与拔管、麻醉过浅、疼痛、容量过多、二氧化碳潴留等；（5）手术因素：牵拉内脏及刺激太重等；围手术期高血压常见原因?（6）手术类型：易发生高血压的手术类型有：颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术；严重高血压易发生在以下手术过程中：心脏、大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神经系统和头颈部的手术，此外还有肾脏移植以及大的创伤等（烧伤或头部创伤）。?（7）其他：容量过多、膀胱过度充盈、低氧血症和体温过低等。围手术期高血压的危害1）增加术中和术后的出血量 2）诱发或加重心肌缺血 3）诱发或加重心功能不全 4）诱发或加重肾功能不全 5）增加手术并发症发生率 6）增加围手术期死亡率 围手术期高血压的处理要点?术前评估：?（1）明确高血压的原因。?（2）明确高血压的分级、心血管风险水平分层及影响心血管预后的主要因素。?（3）了解患者血压控制情况。?（4）综合评价患者手术承受能力。?（5）心血管医师、手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案。围手术期高血压的处理要点?术中处理：（1）监测血压。（2）避免麻醉和外科因素导致血压升高。（3）合理使用降压药物。?术后措施：?（1）及时处理各种可能的原因。?2合理使用降压药物。处理原则?科室间密切配合达到良好的血压控制?防止发生出血、脑卒中、心肌梗死和急性心力衰竭降压治疗目的和目标?治疗目的是保护靶器官功能。?降压目标取决于手术前患者血压情况，一般应降至基线的10%；易出血或严重心力衰竭患者可以降至更低。术前术前 具体处理方法?1 监测血压。?2 完善相关检查。?3 良好的血压控制：1如高血压由疼痛、紧张焦虑所引起，给予镇痛、解释安慰和镇静；2 1级高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常，可不必作 特殊处理；32级高血压及1级高血压伴代谢紊乱或心血管系统异常，应选用合适的降压药物，使血压降至 150/90mmHg 以下，不需延 期手术；具体处理方法 43级高血压应权衡延期手术的利弊再做决定。如原发病为危及生命的紧急状态，应立即手术，同时静脉给予降压药物；如手术并非紧急，应先行控制血压，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才作手术；5如出现高血压急症，通常需要静脉给予降压药物，即刻目标是30-60min内使DBP降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超过25%。如果患者可以耐受，应在随后的2-6h将血压降至160/100mmHg。?4 综合干预多种危险因素。具体处理方法术中术中?1 心电血压监测。?2 积极寻找并及时处理各种可能的原因：?疼痛-给予镇痛、镇静、加深麻醉及术者避免过度牵拉内脏和刺激过重?血容量过多-控制输液量及速度，给予速尿等?3 静脉给予降压药物：?如果经上述处理，血压仍高，可考虑静脉使用降压药物，如硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平、艾司洛尔和乌拉地尔等。具体处理方法术后术后?1 监测血压?2 积极寻找并及时处理各种可能的原因：紧张焦虑、疼痛-给予镇静和镇痛 血容量过多-控制输液量及速度，给予速尿 体温过低-给予保暖等?3 药物降压：如果经上述处理，血压仍高或高血压患者，给 予口服药物降压，如不能口服可以使用静脉使用 舌下含服降压药物。?4 综合治疗：注意水、电解质平衡和积极防治感染等。围手术期高血压的药物治疗?降压药物应用的基本原则：降压药物应用的基本原则：?1小剂量开始?2优先选择长效制剂?3联合用药?4个体化 围手术期高血压的药物治疗 1 小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。2 优先选择长效制剂：尽可能使用每日1次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2-3次给药，以达到平稳控制血压。围手术期高血压的药物治疗 3 联合用药：可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用2种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需要联合治疗。对血压160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小剂量2种药物联合治疗，或用固定配方比复方制剂。4 个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。常用降压药物的种类和作用特点 1 种类：常用降压药物包括 钙离子拮抗剂CCB 血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂ARB 利尿剂 B受体阻滞剂 以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，a受体阻滞剂或其他种类降压药物有时亦可应用某些高血压人群。常用降压药物的种类和作用特点 2 作用特点：1）CCB：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。可显著降低高血压患者脑卒中风险。如：氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片、尼群地平等 钙通道阻滞剂可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。同时，能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用，故不主张术前停药，可持续用到术晨 常用降压药物的种类和作用特点 2）ACEI：作用机制是抑制血管紧张素转换酶阻断肾素-血管紧张素系统发挥降压作用。对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。如：培哚普利、贝那普利、福辛普利、依那普利等 常用降压药物的种类和作用特点 3）ARB：作用机制是抑制血管紧张素1型受体发挥降压作用。可降低有心血管病史（冠心病、脑卒中、外周动脉病）患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险。如：氯沙坦钾、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等 注意：高血压患者术中易发生低血压，ACEI和ARB类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整。ARB类药物氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素受体和血管紧张素受体，且羟基酸比氯沙坦效力大1040倍，目前推荐手术当天停用，待体液容量恢复后再服用。常用降压药物的种类和作用特点 4）利尿剂：）利尿剂：主要通过利钠排尿、降低高血容量负荷发挥降压 作用。由于其降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加术中血压控制的难度，同时利尿药可能会加重手术相关的体液缺失。因此，目前主张术前23天停用利尿药。长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期要严密监测血钾，一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的监护。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）。吲达帕胺（寿比山、钠催离）可明显减少脑卒中再发风险。醛固酮受体拮抗剂（螺内酯），有时也可用于控制血压。常用降压药物的种类和作用特点 5）B受体阻滞剂：受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。如美托洛尔、比索洛尔、阿罗洛尔等 是目前临床应用较多的一类药，其可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率，适用于术前血压控制。术前要避免突然停用受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。围术期要维持此类药物使用的种类以及剂量，无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药。6）a受体阻滞剂：受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的首选药，适用于高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗。如：哌唑嗪、特拉唑嗪等 常用降压药物的种类和作用特点?7）交感神经抑制剂：交感神经抑制剂：可乐定是中枢性抗高血压药，若术前突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍，引起术中血压严重反跳，甚至诱发高血压危象。同时，可乐定可强化镇静，降低术中麻醉药药量，因此，术前不必停用。常用降压药物的种类和作用特点?8）利血平）利血平：主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥作用。服用该药的患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降和心率减慢，故需特别警惕。?对于长期服用利血平患者最好术前7天停服并改用其他抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全。降压药物的联合应用1.联合用药的适应症：2级以上高血压或高危及以上患者。2.联合用药的方法：两药联合时，降压作用机制应具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可相互抵消或减轻不良反应。常用优化联合治疗方案：CCB+ACEI/ARB；ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；CCB+噻嗪类利尿剂；CCB+B受体阻滞剂。若血压控制不良，可将多种药物联合应用 高血压急症降压药物的应用?硝普钠硝普钠 1.作用机制：能同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷。2.适应症：可用于各种高血压急症、围手术期高血压。3.使用方法：起始以0.25ug-0.5ug/kg/min速率静滴，每隔1-2min增加剂量，直至10ug/kg/min。4.起效时间：立即。5.持续时间：1-2min。6.不良反应：恶心、呕吐、肌颤、出汗，长期或大剂量使用可发生硫氰酸中毒。7.注意事项：颅骨切开术或增加颅内压有潜在损害的患者应避免使用。注意避光。每6-8h应更换新鲜配液。高血压急症降压药物的应用?硝酸甘油硝酸甘油 1.作用机制：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，降低前负荷和减少心输出量。2.适应症：主要用于急性心力衰竭、急性冠脉综合征、围手术期高血压。3.使用方法：起始以5ug/min速率静滴，每隔5-10min增加剂量，直至100ug/min。4.起效时间：2-5min。5.持续时间：5-10min。6.不良反应：心动过速、面部潮红、头痛和呕吐等。高血压急症降压药物的应用?酚妥拉明酚妥拉明 1.作用机制：为a受体阻滞剂，主要扩张全身小动脉，降低周围血管阻力，增加心排血量。2.适应症：尤适于嗜铬细胞瘤患者。3.使用方法：2.5-5mg加入5%GS20ml静注，以后以0.5-1mg/min速度静滴维持。4.起效时间：1-2min。5.持续时间：10-30min。6.不良反应：心动过速、头晕、面部潮红。高血压急症降压药物的应用?尼卡地平尼卡地平 1.作用机制：为二氢吡啶类CCB，有较高的动脉血管选择性，降压作用同时改善脑血流量。2.适应症：主要用于高血压危象和急性脑血管病，是目前围手术期最常用的CCB。3.使用方法：起始以0.5ug/kg/min速度静脉滴注,逐步增加至6ug/kg/min。4.起效时间：5-10min。5.持续时间：1-4h。6.不良反应：心动过速、头痛、面部潮红、局部静脉炎。高血压急症降压药物的应用?乌拉地尔（压宁定）乌拉地尔（压宁定）1.作用机制：具有阻断突触后al受体的作用和阻断外周2受体的作用，但以前者为主。此外，尚有激活中枢5羟色胺1A受体的作用，可降低延脑心血管调节中枢的交感反馈而起到降低血压。2.适应症：高血压危象和围手术期高血压。3.使用方法：10-50mg（通常25mg）缓慢静注，若效果不满意，5min后可重复，再以0.4mg-4mg/min速度静滴维持。4.起效时间：5min。5.持续时间：2-8h。6.不良反应：头痛、头晕、恶心、疲倦。高血压急症降压药物的应用?艾司洛尔艾司洛尔 1.作用机制：为超短效的选择性1-受体阻滞剂，主要在心肌通过竞争儿茶酚胺结合位点而抑制1-受体，具有减缓静息和运动心率，降低血压，降低心肌耗氧量的作用。2.适应症：急性冠脉综合征早期、主动脉夹层、围手术期高血压。3.使用方法：先以250500ug/kg 1min内静注,继续予50-300 ug/kg/min静脉维持。4.起效时间：1-2min。5.持续时间：10-20min。6.不良反应：低血压、恶心。高血压急症降压药物的应用?拉贝洛尔：拉贝洛尔：不升高颅内压，能很好地维持生命器官的血流量，主要用于妊娠或肾衰竭时的高血压急症。注意事项?1 高血压患者在手术前应继续降压治疗，术前数日宜换长效降压药物。?2 降压药物应在手术当天早晨继续服用。?3 术前不宜停用B受体阻滞剂和可乐宁，否则可能 引起血压和心率的反跳。不能口服的患者可以静脉或舌下含服B受体阻滞剂，也可使用可乐定皮肤贴剂。?4对于长期服用利血平患者最好术前 7天停服并改用其他抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全?5 高血压急症或亚急症应避免舌下含服硝苯地平片。