影像科造影剂的应用及不良反应的处理课件

对比剂副反应及其预防和处理对策对比剂副反应及其预防和处理对策1使用对比剂的临床意义提高病灶的检出率，发现平扫提高病灶的检出率，发现平扫时的漏检病灶；时的漏检病灶；提高对病灶的定性能力；提高对病灶的定性能力；提高肿瘤分期的准确性、判断提高肿瘤分期的准确性、判断手术切除的可能性；手术切除的可能性；显示和鉴别诊断血管性和非血显示和鉴别诊断血管性和非血管性病变；管性病变；使用对比剂的临床意义提高病灶的检出率，发现平扫时的漏检病灶；2水溶性经尿路排泄水溶性经尿路排泄X X线碘对比剂的分类线碘对比剂的分类离子型离子型 a.a.单体对比剂单体对比剂 (ionic monomer)(ionic monomer)泛影葡胺，泛影葡胺，安其格纳芬安其格纳芬(Angiografin)(Angiografin)b.b.二聚体对比剂二聚体对比剂 (ionic dimer)(ionic dimer)非离子型非离子型 a.a.单体对比剂单体对比剂 (nonionic monomer)(nonionic monomer)化学名：碘普罗胺化学名：碘普罗胺 (Iopromide)(Iopromide)商品名：商品名：优维显优维显 (Ultravist)(Ultravist)b.b.二聚体对比剂二聚体对比剂 (nonionic dimer)(nonionic dimer)化学名：碘曲仑化学名：碘曲仑 (Iotrolan)(Iotrolan)商品名：商品名：伊索显伊索显 (Isovist)(Isovist)水溶性经尿路排泄X线碘对比剂的分类离子型 3基本分类基本分类-离子型与非离子型离子型与非离子型 1 非离子型（优维显）非离子型（优维显）不属于盐剂，在水溶液中不产生离子，不带电荷不属于盐剂，在水溶液中不产生离子，不带电荷2 离子型（安其格纳芬）离子型（安其格纳芬）属于盐剂，在水溶液中解离成大量电荷的属于盐剂，在水溶液中解离成大量电荷的 阴、阳阴、阳离子，故称离子型。离子，故称离子型。水水水水基本分类-离子型与非离子型1 非离子型（优维显）4n非离子型（优维显）非离子型（优维显）q没有带电荷的阳、阴离子，不带羧基。没有带电荷的阳、阴离子，不带羧基。q低渗透压：单低渗透压：单 体：体：580-690 mosm/l 双聚体：双聚体：300-320 mosm/ln离子型（安其格纳芬）离子型（安其格纳芬）q带电荷的阳、阴离子带电荷的阳、阴离子n扰乱了电离环境和电解质平衡扰乱了电离环境和电解质平衡n与钙离子相互作用与钙离子相互作用n增加血浆蛋白的结合率增加血浆蛋白的结合率q高渗透压：单高渗透压：单 体：体：1400-2300 mosm/l 双聚体：双聚体：560-650 mosm/l离子型与非离子型的特点离子型与非离子型的特点非离子型（优维显）离子型与非离子型的特点5基本结构基本结构-单体与双体单体与双体n均属于三碘苯环的衍生物均属于三碘苯环的衍生物n单体：每个分子中含有一个三碘苯环（个碘原子，比值单体：每个分子中含有一个三碘苯环（个碘原子，比值3造影造影剂）剂）n双体：每个分子中含有二个三碘苯环（个碘原子，比值双体：每个分子中含有二个三碘苯环（个碘原子，比值6造影造影剂）剂）单体单体III双体双体基本结构-单体与双体均属于三碘苯环的衍生物单体I6什么是含碘对比剂的副反应（ADR）?在正常用法、用量情况下出现与用药目的无关的有害反应。包括：Jagdish Singh and Aditya Daftary.J Nucl Med Technol.2008.36:6974Bush WH.and Swanson DP.AJR.1991.157:1153-1161过敏样反应过敏样反应症状与速发型变态反应类似，如荨麻疹等与对比剂注射剂量、注入方式、速度无关 非过敏样反应非过敏样反应包括迷走神经反应、对比剂肾病、对比剂外渗和迟发反应等与对比剂注射剂量、注入方式、速度有关什么是含碘对比剂的副反应（ADR）?在正常用法、用量情况下出7n根据不良反应发生的时间，可将其分为急性和迟发两种。n急性不良反应是指在应用对比剂后1小时内发生的不良反应，n慢性是指在1小时到7天内发生的不良反应。n急性不良反应可分为轻度、中度、重度三种严重程度。n轻度不良反应，主要有局部荨麻疹、恶心/呕吐、出冷汗等。n中度不良反应，主要有全身荨麻疹、轻度支气管痉挛以及面部或轻度喉头水肿等。n重度不良反应，主要为重度支气管痉挛和喉头水肿，甚或呼吸心跳骤停。根据不良反应发生的时间，可将其分为急性和迟发两种。8 不良反应不良反应分类分类一般一般不良反不良反应应急性急性不良反不良反应应轻度轻度中度中度重度重度迟发性迟发性不良反应不良反应 特定器官特定器官不良反应不良反应造影剂肾病造影剂肾病CINCIN碘碘源源性甲亢性甲亢对比剂外渗对比剂外渗（1H1W）(1.5mg/dl)q糖尿病q脱水q心脑血管疾病q使用利尿剂q高龄患者（70岁）q多发性骨髓瘤q高血压q高尿酸血症q正在接受二甲双胍治疗的患者使用对比剂可能会产生有害作用，因为肾功能降低会导致二甲双胍潴留，可能进一步引起乳酸酸中毒。对比剂肾病对比剂引起急性肾衰的高危因素包括：52CIN 分险评分量表分险评分量表高血压高血压对比剂剂量对比剂剂量主动脉内气囊反博主动脉内气囊反博年龄年龄7575岁岁贫血贫血糖尿病糖尿病充血性心力衰竭充血性心力衰竭风险因素风险因素5 55 54 45 53 33 3每每100 ml 100 ml 为为1 14 4血清肌酐血清肌酐1.5mg/dl1.5mg/dl肾小球滤过率估测值肾小球滤过率估测值60ml/min/1.73m260ml/min/1.73m240-60 40-60 为为 2 220-40 20-40 为为 4 4 20 753对比剂肾病预防对比剂肾病预防n水化是关键水化是关键q门诊患者，鼓励其在应用对比剂前门诊患者，鼓励其在应用对比剂前1212小时开始大量小时开始大量饮水。饮水。q住院患者，强烈建议对所有存在住院患者，强烈建议对所有存在CINCIN高危因素者进高危因素者进行静脉扩容。行静脉扩容。扩容速度至少为扩容速度至少为100ml/h(0.9%100ml/h(0.9%生理盐水）生理盐水）,在检查在检查前前4 4小时开始，持续至检查后小时开始，持续至检查后 2424小时小时。对比剂肾病预防水化是关键54影像科造影剂的应用及不良反应的处理课件55过去临床上常用碘过敏预试验来筛选病人，预防过去临床上常用碘过敏预试验来筛选病人，预防ADR.但是，碘过敏预试验不能达到此目的。但是，碘过敏预试验不能达到此目的。国际国际:除中国外除中国外,其他国家不做过敏试验。其他国家不做过敏试验。国内国内:各地区，各医院情况不一！各地区，各医院情况不一！有的医院已经取消过敏试验，有的医院已经取消过敏试验，如广东省人民医院行政文件宣布不做敏试。如广东省人民医院行政文件宣布不做敏试。关于碘过敏试验关于碘过敏试验过去临床上常用碘过敏预试验来筛选病人，预防ADR.关于碘过敏56YAMAGUCHI 研究结论研究结论类过敏反应的发生和对比剂使用的剂量无关类过敏反应的发生和对比剂使用的剂量无关类过敏反应可以在敏试过程中发生类过敏反应可以在敏试过程中发生过敏反应可以发生敏试阴性的病人中过敏反应可以发生敏试阴性的病人中敏试阴性可以使医生产生错误的安全感敏试阴性可以使医生产生错误的安全感n使用对比剂检查时，急救设备永远是必需的！使用对比剂检查时，急救设备永远是必需的！YAMAGUCHI 研究结论类过敏反应的发生和对比剂使用的57中华人民共和国药典中华人民共和国药典中国药典中国药典用药需知用药需知1995YesYes2000NoYes2005NoNo中华人民共和国药典中国药典用药需知1995YesYes20058先灵公司的产品说明书先灵公司的产品说明书n预试验：不推荐使用小剂量对比剂做过敏试验，不推荐使用小剂量对比剂做过敏试验，因为这没有预测价值因为这没有预测价值n此外，过敏试验本身偶尔也会引起严重甚至致命此外，过敏试验本身偶尔也会引起严重甚至致命的过敏反应的过敏反应先灵公司的产品说明书预试验：不推荐使用小剂量对比剂做过敏试验59ADR的预防的预防完善科室准备完善科室准备落实病人的准备落实病人的准备高危病人的筛选高危病人的筛选造影前预防用药造影前预防用药合理水化合理水化注射前对比剂预热注射前对比剂预热 注射造影剂后的注意事项注射造影剂后的注意事项ADR的预防完善科室准备60完善科室准备完善科室准备常备各种急救的器械和药品。常备各种急救的器械和药品。有专人保管，定期检查，及时补充。有专人保管，定期检查，及时补充。完善科室准备61完善科室准备完善科室准备制定紧急情况的处理方案制定紧急情况的处理方案谁负责指挥抢救？谁负责指挥抢救？-科室主任、副主任、组长科室主任、副主任、组长谁负责有关科室联系？谁负责有关科室联系？-技术员、登记人员技术员、登记人员应该与谁联系？应该与谁联系？-相关科室的电话号码、负责人相关科室的电话号码、负责人医护人员学会并掌握急救的方法，能做到即时而准确的处理医护人员学会并掌握急救的方法，能做到即时而准确的处理更因为发生重度副反应可能性较少，更需要熟练的抢救更因为发生重度副反应可能性较少，更需要熟练的抢救技能技能完善科室准备制定紧急情况的处理方案62落实病人的准备落实病人的准备详细询问病人，了解有无高危因素详细询问病人，了解有无高危因素为了防止意外为了防止意外一旦发生意外，大胆、准确用药，提高抢救的成功率一旦发生意外，大胆、准确用药，提高抢救的成功率患者本人及法定家属签署同意书患者本人及法定家属签署同意书告知患者用药方法和危险性，消除患者焦虑、恐惧、担告知患者用药方法和危险性，消除患者焦虑、恐惧、担心等不良心理。心等不良心理。补充足够的水份补充足够的水份充分水化充分水化落实病人的准备详细询问病人，了解有无高危因素63认识高危因素认识高危因素 有对比剂过敏史的病人有对比剂过敏史的病人 过敏体质（哮喘、湿疹、荨麻疹、食过敏体质（哮喘、湿疹、荨麻疹、食物或花粉过敏、神经性皮炎等）物或花粉过敏、神经性皮炎等）严重心血管疾病严重心血管疾病 严重肺部疾病严重肺部疾病 近期使用造影剂近期使用造影剂认识高危因素 有对比剂过敏史的病人 64 认识高危因素认识高危因素 体弱、脱水体弱、脱水 严重肝、肾疾病严重肝、肾疾病 6565岁以上的老人及婴幼儿岁以上的老人及婴幼儿 过度焦虑过度焦虑 认识高危因素 体弱、脱水 65高危患者的预防措施高危患者的预防措施 1 1 使用低限剂量的造影剂使用低限剂量的造影剂 2 2 维持水、电解质及酸碱平衡维持水、电解质及酸碱平衡 3 3 抗组织胺药抗组织胺药H1H1扑尔敏、非那根扑尔敏、非那根H2H2西米替丁西米替丁 糖皮质激素糖皮质激素 口服甲基强的松龙口服甲基强的松龙 静脉甲基强的松龙或强的松龙、地塞米松静脉甲基强的松龙或强的松龙、地塞米松 4 4 如需镇静：安定等如需镇静：安定等 高危患者的预防措施 1 使用低限剂量的造影剂66关于对比剂的预热关于对比剂的预热n预热能明显的降低对比剂的粘滞率，改预热能明显的降低对比剂的粘滞率，改善其理化特性。善其理化特性。n对比剂预热能明显的降低不良反应的发对比剂预热能明显的降低不良反应的发生率。生率。n对比剂预热至对比剂预热至343436C36C关于对比剂的预热预热能明显的降低对比剂的粘滞率，改善其理化特67n 非加热组非加热组加热组加热组应用前应用前6.02%,6.02%,应用后应用后0.21%,P0.21%,P0.010.01对比剂的预热对比剂的预热沈阳军区总院沈阳军区总院4440例临床观察结果例临床观察结果造影剂加热至造影剂加热至3436C非加热组加热组应用前6.02%,应用后0.21%,68 注射造影剂后的注意事项保留静脉通路（至少对高危患者）在增强后可能发生碘过敏反应保留静脉通路通畅，抢救危重病人可争分夺秒病人需留置观察至少15分钟（因为75%的副反应在15分钟内发生）；我们规定半小时后离开。注射造影剂后的注意事项保留静脉通路（至少对高危患者）69科室增强检查流程应急处理预案科室增强检查流程应急处理预案70科室检查流程患者登记护理准备技术核对扫描设计体位设计管路连接数据采集注入药物撤除管路完成观察护士护士技术员护士技术员技术员科室检查流程患者登记技术核对体位设计数据采集撤除管路护士护士71登记护理准备（检查前期）登记内容护理准备1、确认病人、确认病人2、输入病人信息、输入病人信息3、划价、下账、划价、下账4、核对前日报告、核对前日报告1、接待、安排病人检查、接待、安排病人检查2、监督指导登记工作监督指导登记工作3、耗材清理、耗材清理1、一般检查准备2、增强检查准备1、核对病人信息、核对病人信息2、询问病史、理解检查要求、询问病史、理解检查要求3、按部位进行检查准备、按部位进行检查准备4、合理编排检查次序、合理编排检查次序1、仔细询问病史（过敏）、仔细询问病史（过敏）2、办理知情同意书、办理知情同意书3、预置针管、预置针管4、预试验、预试验5、观察、观察15分钟分钟6、心理护理、消除紧张、心理护理、消除紧张7、与技术员沟通准备情况、与技术员沟通准备情况8、参与体位设计及注射观察、参与体位设计及注射观察9、作好急救心理准备、作好急救心理准备10、及时补缴费用、及时补缴费用登记护理准备（检查前期）登记内容护理准备1、确认病人1、接待72CT检查室中必须备有一线急救用药和仪器 氧气 静脉补救药 肾上腺素 糖皮质激素 阿托品 血压计、听诊器、呼吸囊、针筒、注射器 呼吸兴奋剂 其它在您准备为病人注射含碘在您准备为病人注射含碘X X线对比剂前建议您注意以下几点：线对比剂前建议您注意以下几点：1、筛选下列有关碘过敏反应的高危病人因素。以往曾经发生过对比剂过敏反应。过敏体质（包括对药物、食品、花粉和油漆等过敏）。哮喘病史。糖尿病。心脏病（包括心绞痛、冠心病等）。肾功能衰竭。肝功能衰竭。既往病史（包括甲亢、多发性骨髓瘤、嗜铬细胞瘤、血液病等）2、营造一种放松的检查氛围，如病人有感到紧张或焦虑，请他/她告知您。3、注射含碘对比剂前可鼓励病人多喝水，以进行很好的水化，以减少不良反应的发 生。特别是当病人感到口渴时，请您告知病人立刻饮水。4、请告知病人在增强CT检查完后，在CT候诊室休息30分钟才离开，如有不适，请病人立即告知您。在在CTCT检查室中必须备有一线急救用药和仪器：检查室中必须备有一线急救用药和仪器：CT检查室中必须备有一线急救用药和仪器在您准备为病人注射含碘73增强后护理观察（检查后期）护理观察护理观察1、询问检查感受，目前有何不适、询问检查感受，目前有何不适2、让病人饮水、让病人饮水3、观察、观察20分钟后拔除注射针分钟后拔除注射针4、再观察、再观察10分钟后病人才能离开分钟后病人才能离开5、加强与病人的交流，宣传健康知识、加强与病人的交流，宣传健康知识作好记录作好记录按急救处理按急救处理增强后护理观察（检查后期）护理观察1、询问检查感受，目前有何74出现过敏反应(过敏性休克、喉头水肿等)医 生 技术员1护 士 立即停止检查立即停止检查技术员2观察病情迅速作出诊断观察病情迅速作出诊断呼吸停止呼吸停止呼吸困难呼吸困难平卧吸氧平卧吸氧6 67 7升升/分分心电心电监护监护恢复正常检查恢复正常检查指挥实施抢救指挥实施抢救心跳停止心跳停止胸外心脏胸外心脏挤压挤压静推肾静推肾上腺素上腺素保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅气管插管气管插管气管切开气管切开呼吸机辅呼吸机辅助呼吸助呼吸准备转科移交相关病史及抢救记录准备转科移交相关病史及抢救记录立即停止注射造影剂立即停止注射造影剂建立静建立静脉通道脉通道严密观察病情严密观察病情及用药后效果及用药后效果作好抢救记录作好抢救记录迅速将病人移出迅速将病人移出扫描架扫描架静推地静推地塞米松塞米松检查床回位到安检查床回位到安全方便实施抢救全方便实施抢救的位置的位置解除病人与检查解除病人与检查设备有关的连接设备有关的连接和固定和固定协助护士执行抢协助护士执行抢救医嘱救医嘱通知本科主负通知本科主负责医生责医生准备转科平车准备转科平车保护好设备安全保护好设备安全保存使用药物保存使用药物通知急诊科准通知急诊科准备抢救电话：备抢救电话：757399757399维持抢救环境维持抢救环境疏导稳定病人疏导稳定病人家属及候诊病家属及候诊病人人6464层层CTCT过敏反应抢救方案过敏反应抢救方案出现过敏反应(过敏性休克、喉头水肿等)医 生 技术员1护 75结论结论u对比剂对比剂ADR是不可避免，但是可预期，可处理是不可避免，但是可预期，可处理的。的。u使用前排查是降低使用前排查是降低ADR风险最有效的手段。风险最有效的手段。u有效的预估和充分的准备是降低致命有效的预估和充分的准备是降低致命ADR的关的关键。键。结论对比剂ADR是不可避免，但是可预期，可处理的。76感谢大家 感谢大家77