影像报告书写规范培训课件

影像影像报告告书写写规范范课程内容简介 本课程主要包括各系统常见、多发疾病本课程主要包括各系统常见、多发疾病的临床与病理表现，的临床与病理表现，X X线、线、CTCT、MRIMRI及超声及超声表现，疾病间的鉴别诊断要点。并会介绍表现，疾病间的鉴别诊断要点。并会介绍医学影像诊断原则和诊断步骤及正确书写医学影像诊断原则和诊断步骤及正确书写影像诊断报告书。简要介绍近年来影像发影像诊断报告书。简要介绍近年来影像发展新技术和新进展。展新技术和新进展。2影像报告书写规范教学方式及方法教学方式及方法PPTPPT授课授课医学影像学的学习思路医学影像学的学习思路 1.1.正常解剖正常解剖 疾病病理疾病病理影像表现影像表现 临床临床 2.2.影像表现影像表现影像后处理影像后处理 病理特点病理特点精准精准诊断诊断 影像新技术应用影像新技术应用3影像报告书写规范教学目标教学目标一、掌握常见疾病的影像表现一、掌握常见疾病的影像表现二、影像报告的解读二、影像报告的解读三、影像学检查方法的合理选择三、影像学检查方法的合理选择四、了解影像学新技术、新进展四、了解影像学新技术、新进展4影像报告书写规范课程考核方式课程考核方式:考核方式分为两大部分：考核方式分为两大部分：影像专业影像专业+超声专业（比例超声专业（比例7:37:3）闭卷考试+平时成绩（比例7:3）5影像报告书写规范授课教师：授课教师：陈志仁陈志仁 主任医师主任医师/二级教授二级教授 梁梁 妍妍 主任医师主任医师 衣衣 闯闯 副主任医师副主任医师 潘莉莉潘莉莉 副主任医师副主任医师 教学秘书：教学秘书：王王 岩岩 放射科医师放射科医师 开课单位：吉林省人民医院开课单位：吉林省人民医院 放射科放射科 、超、超声科声科教学团队教学团队6影像报告书写规范推荐使用教材、书目、主要参考资料及相关网站推荐使用教材、书目、主要参考资料及相关网站韩萍，于春水主编韩萍，于春水主编.医学影像诊断学医学影像诊断学.第四版第四版.北京：人民北京：人民卫生出版社，卫生出版社，2017.22017.2柏树令，应大君主编柏树令，应大君主编.系统解剖学系统解剖学.第八版第八版.北京：人民卫北京：人民卫生出版社，生出版社，2013.032013.03（英）格兰特（英）格兰特（Grant,L.A.Grant,L.A.）,（英）（英）（Griffin,N.Griffin,N.）原）原著；刘爱连，苗延巍，郭启勇译著；刘爱连，苗延巍，郭启勇译.格格-艾放射诊断学精要艾放射诊断学精要.北京：人民军医出版社，北京：人民军医出版社，2015.92015.9姜玉新，冉海涛主编姜玉新，冉海涛主编.医学超声诊断学医学超声诊断学.第二版第二版.北京：人北京：人民卫生出版社，民卫生出版社，2016.122016.12相关网站：知网、万方医学、相关网站：知网、万方医学、PubmedPubmed7影像报告书写规范 放射科影像报告的书写规范放射科放射科 梁妍梁妍 2019-1-208影像报告书写规范概要影像学报告的重要性影像学报告的原则影像学报告的格式影像学报告的组成影像学报告的各部分要求及规范9影像报告书写规范一影像学报告的重要性临床医疗 影像学检查的组成部分 为临床诊治提供依据及帮助教学、科研及学科建设 反应临床诊断思路 反应影像医师水平 反应科室严谨程度、学科水平 法律 医疗文书之一 医疗纠纷的证据之一10影像报告书写规范二 影像学报告的原则读片原则 全面细致 正确参照 严格对比 精确测量报告原则 内容完整，格式规范 简明扼要，前后呼应 回答临床，重点突出 意见明确，及时准确11影像报告书写规范1.内容完整，格式规范内容完整 包含影像报告的所有组成部分格式规范 描述有序，逻辑性强，切勿紊乱 段落，标点符号，空格等格式准确 测量数值小数点及单位统一 同一科室应有统一标准12影像报告书写规范2.简明扼要，前后呼应简明扼要 描述及诊断应简洁、准确前后呼应 检查方法与影像描述呼应 影像描述与诊断结论呼应 影像描述的顺序与诊断结论的顺序呼应13影像报告书写规范3.回答临床、重点突出回答临床 既是病人的医生，也是临床医生的医生 回答临床提出的问题，即便不一致也需回答重点突出 描述有临床意义的病变 诊断有临床意义的病变 不具临床意义的病变可放在次要位置或忽略 切忌多条诊断且多数为无临床意义14影像报告书写规范4.意见明确、及时有效意见明确 疾病典型时，诊断意见明确，切勿含糊 疾病不典型，表述清楚，建议明确及时有效 根据疾病的轻重缓急 危机生命的急症，立刻口头告临床 一般急诊，2小时之内 一般平诊，建议有充分时间阅片和讨论15影像报告书写规范三影像学报告的格式结构式报告 适合于有较多测量数据的检查-冠脉CTA等 适合于肿瘤分期影像检查-胰腺癌术前可切除性评估 直肠癌术前分期 适合于有标准诊断流程的检查-LI-RADS,B-RADS非结构式报告(描述性报告)目前应用最为广泛，发挥相对自由，类似写作 报告质控较难，受报告者描述能力影响大16影像报告书写规范四、影像学报告的组成一般信息检查技术影像表现影像诊断报告人及报告日期17影像报告书写规范五、影像报告各部分的要求及规范1一般信息包含内容 姓名、性别、年龄、科别 住院号/病床号/门诊号，就诊号，影像号 临床诊断，检查目的 检查时间录入及核对 登记时由HIS调入 18影像报告书写规范2、影像技术阅片及报告前明确技术，以全面观察 清楚显示检查种类 X线 CT MRI19影像报告书写规范3、影像表现影像报告重要组成成分重视影像表现的描述阅片者对图像解读的记录阅片者诊断思路的体现影像诊断的依据及描述优秀的影像表现描述的判断标准 他人依据影像描述可以很好地复原图像 符合前一条的前提下，字数越好越好20影像报告书写规范 影像表现的描述描述顺序描述内容 脏器描述 病灶描述描述要求 总体要求 具体要求21影像报告书写规范影像表现的描述描述顺序 异常者按疾病的重要程度顺序描述 正常者按脏器顺序描述 同一类疾病且有逻辑关系着应一起描述 如肝硬化脾大，腹水，静脉曲张等应一起描述切勿顺序混乱扫描范围内所有器官均有描述22影像报告书写规范影像表现的描述描述内容 器官描述 位置、大小、形态、密度/信号等 对称脏器需要描述对称性 中线结构有无偏移（纵隔、大脑镰等）临床拟诊疾病的器官未见异常应重点描述 病灶描述 部位（含分布）、数目、大小、形态 边界、密度/信号、强化、周围组织 描述有鉴别诊断价值的阴性征象23影像报告书写规范影像表现的描述描述要求 总体要求 准确、简洁 执行严格比对原则 具体要求 部位（含分布）、数目、大小、形态 边界、密度信号、强化、周围组织24影像报告书写规范病灶部位的描述准确、精细，不同的器官标准不同 脑内病变-脑叶/脑回，灰质/白质 白质具体的部位 肝内病灶-采用S1到S8进行描述分布（通常指多发病灶或大病灶）对称分布、弥漫分布 沿大脑皮层分布25影像报告书写规范病灶数目的描述可以计数时，尽量描述具体个数 单个 两个 多个（三个及以上）无法计数时 弥漫多发 大量26影像报告书写规范病灶大小的描述测量及描述原则 最好测量三维径线 最大断面的长径与最大短径 至少测量最大径线 规则球形病灶可只描述直径 多发病灶可只测量和描述-最大病灶描述格式 单位统一，建议用厘米，精确到小数点后一位 三个径线都后随长度单位27影像报告书写规范病灶边缘的描述外廓光滑 分叶 毛刺界限模糊 欠清 清楚 锐利29影像报告书写规范病灶密度/信号的描述密度/信号高低 参照 均匀实质器官直接描述病灶密度/信号高低 否则需选择并指定合适的参照组织密度/信号高低，可分七级 明显低、中度低、稍低 等 稍高、中等高、明显高密度/信号均匀度 均匀或不均匀（代表异质性），不同区域分别描述 30影像报告书写规范MRI选择正确的参照组织MRI信号分析的常见问题 绝大多数序列难以用定量分析 依靠信号高低进行分析(相对信号)参照组织的选择不当，导致判断错误参照组织的选择原则 均匀实质器官，选择相应正常组织 不宜选择囊腔内液体作参照 选择信号相对稳定组织作为参照脑皮质、肝实质、脾实质、肾皮质 肌肉是良好参照物31影像报告书写规范病灶强化的描述强化的程度-参照：与平扫比，并与血管及其他合适组织对比-强化程度（与对比剂血药浓度有关）无强化，轻度强化（CT值增加30HU以下）中度强化（CT值增加3060HU）明显强化（CT增加超过60HU）等血管强化（增强密度或信号接近最亮的血管腔）不同脏器对强化程度的判断标准不尽相同强化均匀度 均匀或不均匀（代表异质性），不同区域分别描述强化模式（多期增强）渐进性强化、向心填充强化、快进快出强化等32影像报告书写规范病灶周围的描述病灶周围其他组织及器官 病灶所在脏器的背景 淋巴结 其他器官描述内容 有无受累 有无推移、变形 有无其他病灶33影像报告书写规范影像诊断影像表现的总结，影像检查的结论具体内容及原则 回答临床问题 多种疾病时结论顺序 定位诊断 明确定性诊断/不明确定性是的可能诊断 病变程度（肿瘤分期）建议 与以往检查的比较34影像报告书写规范影像诊断回答临床问题 针对临床诊断及提出的检查目的 报告应回答临床问题 没有发现临床拟诊的疾病，也要回应 如临床拟诊胰腺肿瘤-MRI增强扫描胰腺表现正常 常诊断提示：胰腺未见异35影像报告书写规范影像诊断多种疾病的诊断顺序 按疾病的重要程度先后排列 格式-每条诊断以阿拉伯数字加顿号开头 其他诊断以分号结尾 最后一条诊断以句号结尾举例 1、肝S5肝细胞癌；2、肝硬化、门静脉高压、静脉曲张、脾腺大；3、右肾上极囊肿。36影像报告书写规范影像诊断定位诊断 -首先要做到，也必须要做到 -每类/每个病灶都要做出定位诊断 -与影像描述一致 -切忌左右错误等严重的定位问题发生37影像报告书写规范影像诊断定性诊断 -典型病灶给出明确定性诊断 如典型的肝8段海绵状血管瘤 直接诊断为“肝S8海绵状血管瘤”而非“肝S8病灶，考虑海绵状血管瘤”-不典型病灶 给出几种可能诊断，以可能性大小的顺序排列 同一病灶，可能诊断不超过3个 -尽可能按标准化报告系统进行病灶分类 BI-BADS,PI-RADS,LI-RADS38影像报告书写规范影像诊断病变程度判断 -通常指肿瘤分期 原发病变的范围、深度 淋巴结 远处器官 -与临床分期标准一致39影像报告书写规范影像诊断给临床的建议 -尽可能明确 -尤其需要增加其他影像检查时 如“建议MRI普美显增强扫描”-一般不建议治疗方法或有创检查 -不能给出模棱两可的建议 如“请结合临床进一步检查”40影像报告书写规范影像诊断与以往检查的比较 -有以前相同或类似检查时，都应进行比较 -每一诊断都应进行比较 -不能比较需说明原因41影像报告书写规范5、报告完成人及完成时间报告完成人 -常规报告二级审核，疑难病例三级审核/集体讨论 -需要初级医师书写报告并署名 -中级职称以上医师审核修改报告并署名 -审核报告医师必须签名（手写或电子签名）报告完成时间 -由HIS自动生成 -要求有年、月、日、时、分42影像报告书写规范谢谢43影像报告书写规范 试题1.影像报告中描写顺序如何？2.影像报告中病灶描述包括那些方面？3.报告中参照组织的选择原则4.报告人签名审核制度44影像报告书写规范试题答案1.影像报告中描写顺序如何？异常者按疾病的重要程度顺序描述，正常者按脏器顺序描述，同一类疾病且有逻辑关系着应一起描述2.影像报告中病灶描述包括那些方面？部位（含分布）、数目、大小、形态 边界、密度/信号、强化、周围组织 描述有鉴别诊断价值的阴性征象3.报告中参照组织的选择原则 均匀实质器官，选择相应正常组织，不宜选择囊腔内液体作参照，选择信号相对稳定组织作为参照4.报告人签名审核制度 常规报告二级审核，疑难病例三级审核/集体讨论 -需要初级医师书写报告并署名 -中级职称以上医师审核修改报告并署名 -审核报告医师必须签名（手写或电子签名）45影像报告书写规范