护理文书第三章危重患者护理记录书要求课件

第三章第三章 危重患者护理记录书危重患者护理记录书要求要求李海霞李海霞第三章 危重患者护理记录书要求李海霞1护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重2危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录.内容包括楣栏、生命体征、出入液量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理31.楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。2.日期记录为“月日”，时间具体到分钟。首次记录和跨年的第1次记录应写“年月日。”1.楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。43.记录内容：体温章位为“c”。脉搏单位为“次/min。”呼吸单位为“次/min.”血压单位为“mmhg”.神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷等。3.记录内容：体温章位为“c”。脉搏单位为“次/min5瞳孔的观察包括大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在有“+”，对光反射迟钝用“+”表示；记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“”。两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“或表示，如时表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。瞳孔的观察包括大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向6入量包括输液、输血、饮食含水量等，如为输液应注明液体如加入药物物后的总量。入量包括输液、输血、饮食含水量等，如为输液应注明液体如加入7出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同时应观察颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”水样性大便或便血单位为“ml”出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同时应观8卧位可填写左侧、右侧、平卧、坐位、俯卧位等。皮肤良录可用完好、破损、压疮等，后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果。卧位可填写左侧、右侧、平卧、坐位、俯卧位等。皮肤良录可用94.详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果。医嘱病危的患者至少每班记录1次，病情变化发生变化时随时记录；医嘱病重的患者至少每2天记录1次，病情发生变化时随时记录。4.详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果。医嘱病危的患105.记录应体现专科护理特点。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、生命体征、伤口情况、引流情况等。5.记录应体现专科护理特点。手术患者应重点记录麻醉方式、手术116.出入液量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”。前者为7：00至次日7：00出入液量，总出量记入量栏中最后一空格内，在其总数下用红墨水笔标识双横线（如800），同时将24小时总出入量记录于三测单的相应栏内。6.出入液量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小127.因故停止或更换液体时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”如（-100），并在病情观察栏内说明原因。7.因故停止或更换液体时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量，在138.每次记录均需签名，一次记录多行时在最后一行签名。9.危重患者的抢救应与医师积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。8.每次记录均需签名，一次记录多行时在最后一行签名。1410.对于重症监护患者的护理记录可选用“重症监护记录”表格。其记录的书要求除与危重患者的护理记录相似外，还应注意以下几点：10.对于重症监护患者的护理记录可选用“重症监护记录”表格。15（1）SpO 记录以数字表示，计量符号为“%”。（2）CVP的记录以数字表示，计量单位为“cmH”O。（3）血糖以数字表示，计量“mmol/L。”22（1）SpO 记录以数字表示，计量符号为“%”。2216（4）对于记录表中具体护理措施已实施的项目，如吸痰、口腔护理等以“”表示。需具体描述的项目，可在“其他”栏内记录，如“吸出脓痰5mL”。（4）对于记录表中具体护理措施已实施的项目，如吸痰、口腔护理17（5）呼吸道护理主要是指气管插管或气管切开护理，包括呼吸道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时，以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示。（5）呼吸道护理主要是指气管插管或气管切开护理，包括呼吸道内18（6）皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等，后两项应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理的实施情况。（6）皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等，后两项应在其他栏内19课件小结1.出入量总结，日间小结和24小总结分别记录在哪个时间段？2.Spo2是什么？正常值是多少？3.CVP是什么？正常值是多少？4.皮肤记录内可有什么记录？课件小结205.入量包括什么？出量包括什么？6.神志记录为什么？7.瞳孔我们观察什么？对光反射存在用什么表示？消失用什么表失？8.血压单位是什么？血压的正常值？5.入量包括什么？出量包括什么？21