抗生素的合理应用医学培训ppt课件

抗生素的合理应用医学课件抗生素的合理应用医学课件?v 青霉素一天输几次？青霉素一天输几次？v 如不考虑药物的副作用，是否剂量越大效果如不考虑药物的副作用，是否剂量越大效果 越好？越好？v 抗生素应在盐水里面还是葡萄糖里静点？抗生素应在盐水里面还是葡萄糖里静点？v 抗生素应该选择降阶梯还是升阶梯治疗？抗生素应该选择降阶梯还是升阶梯治疗？6/17/20242Dep.of Emergency Medicine?青霉素一天输几次？8/10/20232Dep.o内容 合理应用抗生素的相关概念合理应用抗生素的相关概念 合理应用抗生素的保证因素合理应用抗生素的保证因素 特殊情况下抗生素的选择特殊情况下抗生素的选择 有关新概念有关新概念 常用抗生素的作用特点常用抗生素的作用特点6/17/20243Dep.of Emergency Medicine内容 合理应用抗生素的相关概念8/10/20233Dep.正确选用抗感染药物日渐困难 致病细菌的多样性致病细菌的多样性 感染疾病的多态性感染疾病的多态性 抗菌药物的庞杂性抗菌药物的庞杂性 病人个体的差异性病人个体的差异性 耐药现象的严峻性耐药现象的严峻性 其他应素的干扰性其他应素的干扰性6/17/20244Dep.of Emergency Medicine正确选用抗感染药物日渐困难 致病细菌的多样性8/10/20抗生素抗生素滥滥用的用的现现状状 各种药店可以随意购买抗生素各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见饲料中加用抗生素很常见 医疗处方中抗生素最常见医疗处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素感冒发烧常用抗生素6/17/20245Dep.of Emergency Medicine抗生素滥用的现状 各种药店可以随意购买抗生素8/10/2合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。v首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱 v根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素v根据患者的具体情况选择抗生素根据患者的具体情况选择抗生素v根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素v根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素v严格掌握适应症，避免滥用严格掌握适应症，避免滥用v正确的给药方案正确的给药方案6/17/20246Dep.of Emergency Medicine合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素合理使用抗生素理论要求“经得起时间考验的经得起时间考验的”抗生素抗生素 应该经受应该经受5年以上时间的考验年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜对患者而言，价格相对便宜没有一个患者愿意一天用没有一个患者愿意一天用3 3次药以上；次药以上；没有一个患者愿意进行没有一个患者愿意进行5 5天以上的连续治疗；天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。6/17/20247Dep.of Emergency Medicine合理使用抗生素理论要求“经得起时间考验的”抗生素8/10/2合理用药的四条标准（合理用药的四条标准（WHO，2001）费用合理费用合理 用药方案能产生最佳的临床疗效用药方案能产生最佳的临床疗效 尽可能减少或避免不良反应尽可能减少或避免不良反应 把耐药性形成的可能性降到最低把耐药性形成的可能性降到最低6/17/20248Dep.of Emergency Medicine合理用药的四条标准（WHO，2001）费用合理8/10/3R原则原则Right patient 细菌感染的正确诊断难！细菌感染的正确诊断难！病情严重程度和影响预后的宿主因素病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础（基础 疾病、影响药物选择的合并症、依从疾病、影响药物选择的合并症、依从性性 等等）6/17/20249Dep.of Emergency Medicine3R原则Right patient8/10/20239Dep3R原则原则Right time 何时开始抗菌治疗何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗初始经验性治疗)？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时结束抗菌治疗（疗程）？何时结束抗菌治疗（疗程）？6/17/202410Dep.of Emergency Medicine3R原则Right time8/10/202310Dep.20mg/ml氨曲南、阿莫西林、氨苄西林SD SMZTMP、呋喃妥因正确选择抗生素药物Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782在未完成疗程前换药与停用，往往是治疗失败或病情变化，或出现不良反应，应在病程记录中说明；of Emergency Medicineof Emergency Medicineof Emergency Medicine禁用有致畸或明显毒性的药物Right patient应该经受5年以上时间的考验of Emergency Medicine3R原则原则Right antibiotic 参考依据参考依据 可能的病原体可能的病原体(流行病、临床、实验室流行病、临床、实验室)病情严重程度病情严重程度 指南及本地区的耐药状况指南及本地区的耐药状况 药理药理(抗菌谱、抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、穿透力、不良反应、不良反应、耐药倾向耐药倾向)先期抗生素应用先期抗生素应用6/17/202411Dep.of Emergency Medicine20mg/ml氨曲南、阿莫西林、氨苄西林3R原则Right抗菌药物应用现状 高应用率高应用率 高不合理率高不合理率 高耐药发生率高耐药发生率 高失败率高失败率 高经费开支高经费开支6/17/202412Dep.of Emergency Medicine抗菌药物应用现状 高应用率8/10/202312Dep.无味红霉素 琥乙红霉素 克拉霉素of Emergency Medicineof Emergency Medicine“经得起时间考验的”抗生素我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。SD SMZTMP、呋喃妥因对支气管哮喘有一定的治疗作用；可产生拮抗作用；临床不规范的给药方式将导致脓汁 体表的化脓性感染及手术过程中获没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。临床医生对抗生素的基本知识缺乏临床医生对抗生素的基本知识缺乏 病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素 医院不重视合理用药医院不重视合理用药 生产厂家及广告的负面影响生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使经济利益驱使滥滥用抗生素的原因用抗生素的原因6/17/202413Dep.of Emergency Medicine无味红霉素 琥乙红霉素 克拉霉素 临床医生对抗生素of Emergency Medicine抗菌谱主要对需氧革兰阳性菌及厌氧菌有较强抗菌活性，此外对支原体和沙眼衣原体亦有一定作用。左氟沙星和司帕沙星对G菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体的活性高，更加适宜于CAP的序贯治疗。将早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代；前者如大环内酯类，后者如内酰胺类青霉素200万u,q6h5mg/ml 阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳痰培养基本要求药物分类药物分类药物种次（）药物种次（）青霉素类青霉素类61(10.08)头孢菌素类头孢菌素类286(47.27)碳青霉烯类碳青霉烯类5(0.83)单环类单环类0头霉素类头霉素类0氨基糖甙类氨基糖甙类33(5.45)大环内酯类大环内酯类8(1.32)四环素类四环素类0氯霉素氯霉素0林可霉素类林可霉素类33(5.45)多肽类多肽类12(1.98)磷霉素磷霉素4(0.66)氟喹诺酮类氟喹诺酮类79(13.06)磺胺类磺胺类甲硝唑甲硝唑44(7.27)抗结核药抗结核药31(5.12)抗真菌药抗真菌药9(1.49)某医院某医院03年年6月月27日医院感染日医院感染横断面调查横断面调查当天住院病人当天住院病人1138458例使用抗菌药物例使用抗菌药物使用率使用率39.5%使用药物使用药物605种次种次6/17/202414Dep.of Emergency Medicineof Emergency Medicine药物分类药物种次（我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况85家医院抗菌药物使用率调查使用率使用率%二联二联%三联三联%按药敏按药敏%79 31 10 14(6780)(2150)(521)(435)2003年中华医院感染管理专业委员会调查年中华医院感染管理专业委员会调查（美国使用率（美国使用率20%，WHO调查为调查为30%）6/17/202415Dep.of Emergency Medicine我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况85家医非合理用药的危害非合理用药的危害v 菌群失调者增加菌群失调者增加v 耐药率普遍上升耐药率普遍上升v 治疗失败者增多治疗失败者增多v 用药花费增加用药花费增加6/17/202416Dep.of Emergency Medicine非合理用药的危害 菌群失调者增加8/10/202316De 何谓何谓“不合理不合理”？有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的信息相矛盾即为不合理；信息相矛盾即为不合理；凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗原则（通常经验性选用其敏感率多宜在原则（通常经验性选用其敏感率多宜在75%以上以上者），亦为不合理；者），亦为不合理；盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理；盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理；不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能达到有效浓度），亦为不合理；达到有效浓度），亦为不合理；6/17/202417Dep.of Emergency Medicine 何谓“不合理”？有适应征但选药不当，如选用与药敏结果每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不当，均为不合理；两次给药间隔不当，均为不合理；从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦认为不合理；认为不合理；忽视不良反应，亦属于不合理。忽视不良反应，亦属于不合理。何谓何谓“不合理不合理”？6/17/202418Dep.of Emergency Medicine每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不当，合理应用抗生素的保证因素合理应用抗生素的保证因素 科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药合理进行预防用药6/17/202419Dep.of Emergency Medicine合理应用抗生素的保证因素 科学认识感染性疾病8/10/2科学认识感染性疾病发热性疾病发热性疾病6/17/202420Dep.of Emergency Medicine科学认识感染性疾病发热性疾病8/10/202320Dep.科学认识感染性疾病未明热未明热6/17/202421Dep.of Emergency Medicine科学认识感染性疾病未明热8/10/202321Dep.of科学认识感染性疾病感染性疾病感染性疾病 据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右。左右。6/17/202422Dep.of Emergency Medicine科学认识感染性疾病感染性疾病8/10/202322Dep.合理应用抗生素的保证因素合理应用抗生素的保证因素 科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药合理进行预防用药6/17/202423Dep.of Emergency Medicine合理应用抗生素的保证因素 科学认识感染性疾病8/10/2正确选择抗生素药物 经验性治疗经验性治疗 病原学治疗病原学治疗6/17/202424Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物 经验性治疗8/10/202324Dep.正确选择抗生素药物经验性治疗经验性治疗院内或院外感染，最可能的致病菌院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退有无肝、肾功能减退6/17/202425Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物经验性治疗8/10/202325Dep.正确选择抗生素药物病原学治疗病原学治疗 送检标本送检标本 粪便粪便 感染性腹泻感染性腹泻 尿液尿液 尿路感染尿路感染 脑脊液脑脊液 颅内感染颅内感染 血液血液 菌血症菌血症 骨髓液骨髓液 菌血症菌血症 脓汁脓汁 体表的化脓性感染及手术过程中获体表的化脓性感染及手术过程中获 得的有关化脓性感染标本得的有关化脓性感染标本 引流液、灌洗液引流液、灌洗液 相关部位感染相关部位感染 留置体内的血管留置体内的血管 相关部位感染相关部位感染 导管等导管等6/17/202426Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物病原学治疗8/10/202326Dep.正确选择抗生素药物病原学治疗病原学治疗 血培养基本要求血培养基本要求 在发热时采血，发热越高，阳性率越高。在发热时采血，发热越高，阳性率越高。一次血培养应包括一次血培养应包括3份血样（至少二份），各份血样（至少二份），各份份 间相距间相距1530min。部分病人要连续采血二天。部分病人要连续采血二天。每份血标本，不少于每份血标本，不少于5ml，最好是，最好是10ml。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。6/17/202427Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物病原学治疗8/10/202327Dep.正确选择抗生素药物病原学治疗病原学治疗 痰培养基本要求痰培养基本要求 筛选痰液的标准筛选痰液的标准 鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞 25个个/低倍视野低倍视野 或两者之比为或两者之比为12.5 经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌原菌 有临床意义有临床意义 痰细菌定量培养痰细菌定量培养 病原菌病原菌106cfu/ml6/17/202428Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物病原学治疗8/10/202328Dep.正确选择抗生素药物药敏试验结果的解释药敏试验结果的解释:敏感使用常规剂量后，其平均敏感使用常规剂量后，其平均 血药浓度已超过血药浓度已超过MIC5倍以上倍以上中介使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或中介使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于略高于MIC耐药使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不到抑耐药使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需的杀该菌所需的MIC6/17/202429Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物药敏试验结果的解释:8/10/202329正确选择抗生素药物多种药物均敏感怎么选药？多种药物均敏感怎么选药？尽可能选抗菌谱窄的尽可能选抗菌谱窄的 尽可能选用感染局部浓度高的尽可能选用感染局部浓度高的 可选杀菌剂，也可选抑菌剂可选杀菌剂，也可选抑菌剂 尽可能选治疗方案易于执行的尽可能选治疗方案易于执行的 尽可能选用不良反应少的尽可能选用不良反应少的 尽可能选用有利于遏制耐药性产生的尽可能选用有利于遏制耐药性产生的 尽可能选价格合理的尽可能选价格合理的 尽可能选药物供应充足的尽可能选药物供应充足的6/17/202430Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物多种药物均敏感怎么选药？8/10/2023正确选择抗生素药物广谱抗菌药物的应用原则广谱抗菌药物的应用原则对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程度地提高疗效与拯救成功率。度地提高疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物6/17/202431Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物广谱抗菌药物的应用原则8/10/20233正确选择抗生素药物头孢吡肟的适应证头孢吡肟的适应证 产产AmpC酶菌所致的院内感染酶菌所致的院内感染 部分产部分产ESBL菌所致的院内感染菌所致的院内感染 中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗 如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，应与抗厌氧菌药合并应用应与抗厌氧菌药合并应用6/17/202432Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物头孢吡肟的适应证8/10/202332De正确选择抗生素药物亚胺培南的适应证亚胺培南的适应证 病原未确定前的严重感染病原未确定前的严重感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染 免疫缺陷者的严重感染免疫缺陷者的严重感染 产产ESBL菌株的感染菌株的感染6/17/202433Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物亚胺培南的适应证8/10/202333De正确选择抗生素药物替卡西林克拉维酸的适应证替卡西林克拉维酸的适应证 肠杆菌科细菌感染肠杆菌科细菌感染 假单胞菌感染假单胞菌感染 嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染6/17/202434Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物替卡西林克拉维酸的适应证8/10/2023正确选择抗生素药物哌拉西林他唑巴坦的适应证哌拉西林他唑巴坦的适应证敏感革兰阴性杆菌（产敏感革兰阴性杆菌（产内酰胺酶者）所致呼吸内酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症感染与败血症需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染6/17/202435Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物哌拉西林他唑巴坦的适应证8/10/2023正确选择抗生素药物多西环素、米诺环素适应症多西环素、米诺环素适应症用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染与用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染与螺旋体感染螺旋体感染用于不典型分支杆菌感染用于不典型分支杆菌感染用于溶组织内阿米巴原虫感染等用于溶组织内阿米巴原虫感染等6/17/202436Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物多西环素、米诺环素适应症8/10/2023正确选择抗生素药物大环内酯类适应症大环内酯类适应症首选衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺首选衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。旋杆菌感染。用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。6/17/202437Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物大环内酯类适应症8/10/202337De正确选择抗生素药物万古霉素适应症万古霉素适应症为治疗耐甲氧西林金葡菌（为治疗耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染与肠球菌感染与肠球菌感染的最后一张王牌。感染的最后一张王牌。不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染。不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染。6/17/202438Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物万古霉素适应症8/10/202338Dep合理应用抗生素的保证因素合理应用抗生素的保证因素 科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药合理进行预防用药6/17/202439Dep.of Emergency Medicine合理应用抗生素的保证因素 科学认识感染性疾病8/10/2正确选择治疗方案抗生素的分类抗生素的分类药代学与药效学药代学与药效学给药途径给药途径配伍禁忌配伍禁忌6/17/202440Dep.of Emergency Medicine正确选择治疗方案抗生素的分类8/10/202340Dep.常用抗菌药物的化学结构分类常用抗菌药物的化学结构分类内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物6/17/202441Dep.of Emergency Medicine常用抗菌药物的化学结构分类内酰胺类青霉素类抗 生素大环内酯常用抗菌药物的抗菌活性分类常用抗菌药物的抗菌活性分类qq时间依赖型抗生素qq浓度依赖型抗生素6/17/202442Dep.of Emergency Medicine常用抗菌药物的抗菌活性分类时间依赖型抗生素8/10/2023 时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素 当抗生素浓度已在当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。再随浓度增高而加强。时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过度超过MIC 24倍的时间，与血药峰浓度关系不倍的时间，与血药峰浓度关系不大。大。其投药原则应缩短间隔时间，使其投药原则应缩短间隔时间，使24小时内血药浓度小时内血药浓度高于致病菌的高于致病菌的MIC时间至少达时间至少达4060%。包括包括内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖肽类、克林霉素等。糖肽类、克林霉素等。6/17/202443Dep.of Emergency Medicine 时间依赖型抗生素 当抗生素浓度已在M浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素 抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，提高血药峰浓度。氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓度高于MIC 1020倍，细菌在短时间内死亡。包括氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。6/17/202444Dep.of Emergency Medicine浓度依赖型抗生素 抗菌活性随药物浓度提升而加强。介于时间、浓度依赖之间的药物介于时间、浓度依赖之间的药物碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。6/17/202445Dep.of Emergency Medicine介于时间、浓度依赖之间的药物碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环 抗生素后效应抗生素后效应当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤。到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤。原因原因抗生素与细菌靶位持续结合（见于抗生素与细菌靶位持续结合（见于内酰胺类与内酰胺类与PBPs的共价键结合，亦见于氨基糖苷类与细菌核糖体的的共价键结合，亦见于氨基糖苷类与细菌核糖体的结合）；结合）；促白细胞效应抗生素使细菌变形，易被吞噬细促白细胞效应抗生素使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。胞识别与杀伤。氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的PAE。碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的程度的PAE，青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。6/17/202446Dep.of Emergency Medicine 抗生素后效应当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细PAE与投药间隔与投药间隔 确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过MIC或最低抑菌浓度的时间加上或最低抑菌浓度的时间加上PAE的持续时间，的持续时间，从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的作用。影响疗效又可降低药物不良反应的作用。6/17/202447Dep.of Emergency MedicinePAE与投药间隔 确定抗生素的给药间隔应根据药物浓PAE产生机制产生机制细菌与抗生素短暂接触后，产生非致死性损伤细菌与抗生素短暂接触后，产生非致死性损伤或抗生素与细菌靶位的持续结合，导致细菌恢或抗生素与细菌靶位的持续结合，导致细菌恢复再生长时间延长。复再生长时间延长。抗生素后促白细胞效应抗生素后促白细胞效应指细菌与高浓度抗生素接触后，菌体发生变形，更指细菌与高浓度抗生素接触后，菌体发生变形，更易被吞噬细胞识别和杀伤，产生了抗生素与吞噬细易被吞噬细胞识别和杀伤，产生了抗生素与吞噬细胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长。胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长。6/17/202448Dep.of Emergency MedicinePAE产生机制细菌与抗生素短暂接触后，产生非致死性损伤或抗生投药间隔、药物副作用与血药浓度投药间隔、药物副作用与血药浓度v氨基糖苷类抗生素，相同剂量每日氨基糖苷类抗生素，相同剂量每日1次应用与次应用与分成分成23次应用相比，前者药效不变或更好，次应用相比，前者药效不变或更好，而其肾毒性与毒性反而降低。而其肾毒性与毒性反而降低。v喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，一喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，一般不建议每日应用般不建议每日应用1次。次。v半衰期很长的药物，如左氧氟沙星每日应用半衰期很长的药物，如左氧氟沙星每日应用1次也有较好疗效次也有较好疗效。6/17/202449Dep.of Emergency Medicine投药间隔、药物副作用与血药浓度氨基糖苷类抗生素，相同剂量每日正确选择治疗方案抗生素的分类抗生素的分类药代学与药效学药代学与药效学给药途径给药途径配伍禁忌配伍禁忌6/17/202450Dep.of Emergency Medicine正确选择治疗方案抗生素的分类8/10/202350Dep.时间依赖杀菌时间依赖杀菌浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应抗生素后效应细菌数量细菌数量死亡率死亡率症状和体征的识症状和体征的识别别抗菌药物在体内的作用主要决定抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和于药代动力学和MIC.时间浓度TotalFreeMICDudley MN,Griffith D.Animal models of infection.In:Nightingale CH,Murakawa T,Ambrose PG,eds.Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice.1st ed.New York,NY:Marcel Dekker;2001.药动学药动学药效学药效学起效起效剂量剂量抗菌药物在体内起效的过程抗菌药物在体内起效的过程溶解溶解吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄6/17/202451Dep.of Emergency Medicine时间依赖杀菌细菌数量抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq第一大类：时间依赖杀菌作用第一大类：时间依赖杀菌作用l l持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应-无或轻、中度无或轻、中度无或轻、中度无或轻、中度l l -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环克林和大环克林和大环克林和大环(红、克、阿奇红、克、阿奇红、克、阿奇红、克、阿奇)、四环、链、万古、四环、链、万古、四环、链、万古、四环、链、万古l l在在在在MIC4-5MIC4-5MIC4-5MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和l l杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间l l血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过MICMICMICMIC时间（时间（时间（时间（TMIC)TMIC)TMIC)TMIC)是与临床疗效相关的主要参是与临床疗效相关的主要参是与临床疗效相关的主要参是与临床疗效相关的主要参数数数数PAE(post-antibiotic effect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间6/17/202452Dep.of Emergency Medicine抗菌药物按杀菌活性分类第一大类：时间依赖杀菌作用PAE(p抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物l l持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应l l氨基糖苷类和氨基糖苷类和氨基糖苷类和氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑l l投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大杀菌范围也越大杀菌范围也越大杀菌范围也越大l l24242424小时小时小时小时AUCAUCAUCAUC（浓度时间曲线下面积）（浓度时间曲线下面积）（浓度时间曲线下面积）（浓度时间曲线下面积）/MIC/MIC/MIC/MIC、峰浓度、峰浓度、峰浓度、峰浓度/MIC/MIC/MIC/MIC是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数6/17/202453Dep.of Emergency Medicine抗菌药物按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物8/1抗菌药物合理应用的药效学考虑抗菌药物合理应用的药效学考虑药动学药动学药动学药动学/药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力(动物模型动物模型动物模型动物模型)TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值6/17/202454Dep.of Emergency Medicine抗菌药物合理应用的药效学考虑药动学/药效学参数与抗菌效力(动药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素TMIC血药浓度超过血药浓度超过MIC的维持时间的维持时间TMIC%血药浓度超过血药浓度超过MIC的维持时间与给药的维持时间与给药间隔时间的比值，即间隔时间的比值，即TMIC%=TMIC%=TMIC给药间隔给药间隔TMIC给药间隔给药间隔MIC906/17/202455Dep.of Emergency Medicine药效学及药代动力学重要参数时间依赖型的抗生素TMIC血药-内酰胺类：内酰胺类：l l血药浓度高于血药浓度高于血药浓度高于血药浓度高于MICMICMICMIC时间最主要参数时间最主要参数时间最主要参数时间最主要参数l l给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过MICMICMICMICTMIC30TMIC30TMIC30TMIC3040%40%40%40%起效起效起效起效TMIC 40TMIC 40TMIC 40TMIC 4050%50%50%50%保证有效细菌清除保证有效细菌清除保证有效细菌清除保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素6/17/202456Dep.of Emergency Medicine-内酰胺类：药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗10010080806060404020200 00 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100Time above MIC(%)Time above MIC(%)Bacteriologic Cure (%)Bacteriologic Cure (%)药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素6/17/202457Dep.of Emergency Medicine1000 20 40 6010010080806060404020200 00 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100Time above MIC(%)Time above MIC(%)Mortality after 4 days of therapy(%)Mortality after 4 days of therapy(%)药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素6/17/202458Dep.of Emergency Medicine1000 20 40 临床常见抗生素药动学临床常见抗生素药动学/药效学特点药效学特点以及主要药效学参数以及主要药效学参数6/17/202459Dep.of Emergency Medicine临床常见抗生素药动学/药效学特点8/10/202359Dep临床常见头孢菌素的半衰期临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢孟多头孢孟多头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松1 1 1 1克静脉注射克静脉注射克静脉注射克静脉注射小时TKnothe et al.,19846/17/202460Dep.of Emergency Medicine临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢甲肟主要抗菌药物的药效学参数主要抗菌药物的药效学参数6/17/202461Dep.of Emergency Medicine主要抗菌药物的药效学参数8/10/202361Dep.of目前临床使用抗生素的现状目前临床使用抗生素的现状6/17/202462Dep.of Emergency Medicine目前临床使用抗生素的现状8/10/202362Dep.of青霉素青霉素640万万u,qd青霉素青霉素200万万u,q6h西力欣西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣西力欣1.5g,q8h凯福隆凯福隆2.0g,Bid凯福隆凯福隆2.0g,q8h头孢拉定头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定头孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：医护人员认知不足：医护人员认知不足：医护人员认知不足：各种药物的特性各种药物的特性各种药物的特性各种药物的特性 规范用药的重要性规范用药的重要性规范用药的重要性规范用药的重要性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加 门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物-方便，有效，经济方便，有效，经济方便，有效，经济方便，有效，经济6/17/202463Dep.of Emergency Medicine青霉素640万u,qd西力欣1.5g,Bid/3.0g,不规范的给药方式给临床带来的危害不规范的给药方式给临床带来的危害6/17/202464Dep.of Emergency Medicine不规范的给药方式给临床带来的危害8/10/202364Dep临床不规范的给药方式将导致临床不规范的给药方式将导致药物浓度长时间低于细菌药物浓度长时间低于细菌MIC值值 细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除 可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生6/17/202465Dep.of Emergency Medicine临床不规范的给药方式将导致药物浓度长时间低于细菌MIC值8/从感染部位彻底清除细菌从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数减少病人个体携带耐药菌数治愈病人治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播减少耐药菌的传播抗生素的作用抗生素的作用6/17/202466Dep.of Emergency Medicine从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数治愈病人减少耐细菌学治愈细菌学治愈:97%临床治愈临床治愈临床感染的症状与体症临床感染的症状与体症迅速消退迅速消退防止耐药的传播防止耐药的传播细菌学清除细菌学清除规范的给药方式意味着规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗足够的抗生素治疗规范的给药方式规范的给药方式足量抗生素治疗的结果足量抗生素治疗的结果敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%6/17/202467Dep.of Emergency Medicine细菌学治愈:细菌学清除规范的给药方式意味着规范的给药方式细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：63%临床治愈临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式不规范的给药方式不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈6/17/202468Dep.of Emergency Medicine细菌学治疗失败：耐药菌的传播敏感菌不规范的给药方式意味着耐药不规范的给药方式不规范的给药方式不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果对于临床医生的潜在威胁对于临床医生的潜在威胁病人治疗失败的可能性增加病人治疗失败的可能性增加1212倍倍病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦，以及经济上的损失的痛苦，以及经济上的损失整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降临床治疗的有效率下降实施医师法后，如是不规范用药所造成的医疗实施医师法后，如是不规范用药所造成的医疗纠纷，医生必须负有法律责任。纠纷，医生必须负有法律责任。为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行6/17/202469Dep.of Emergency Medicine不规范的给药方式不足量抗生素治疗的结果对于临床医生的潜在威存在的并不一定是合理的。存在的并不一定是合理的。选对药物只是第一步，选对药物只是第一步，准确的给药方式准确的给药方式才能保证临床疗效才能保证临床疗效6/17/202470Dep.of Emergency Medicine存在的并不一定是合理的。8/10/202370Dep.of正确选择治疗方案抗生素的分类抗生素的分类药代学与药效学药代学与药效学给药途径给药途径配伍禁忌配伍禁忌6/17/202471Dep.of Emergency Medicine正确选择治疗方案抗生素的分类8/10/202371Dep.给药途径选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施之一。选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施之一。原则口服可吸收的抗菌药物只要病情允许病人又能口服，就原则口服可吸收的抗菌药物只要病情允许病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就不必静脉滴注或推注。但对于严不要注射；能肌肉注射者就不必静脉滴注或推注。但对于严重感染，仍宜静脉给药！任一途径投药后，血药浓度多在重感染，仍宜静脉给药！任一途径投药后，血药浓度多在0.54h到达高峰，并迅速分布至全身大多数组织与器官。到达高峰，并迅速分布至全身大多数组织与器官。当然各部位的药物浓度不一，高者相当于血药浓度的当然各部位的药物浓度不一，高者相当于血药浓度的50100%，低者约为，低者约为2550%。6/17/202472Dep.of Emergency Medicine给药途径选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施之一。给药途径给药途径必须结合患者病情综合考虑给药途径必须结合患者病情综合考虑口服或肌注，适用于轻、中度感染口服或肌注，适用于轻、中度感染而严重感染则常需静脉给药而严重感染则常需静脉给药6/17/202473Dep.of Emergency Medicine给药途径给药途径必须结合患者病情综合考虑8/10/20237给药途径口服抗生素与进餐的关系口服抗生素与进餐的关系 与进餐无关的抗菌药物与进餐无关的抗菌药物1.内酰胺类阿莫西林内酰胺类阿莫西林 头孢氨苄头孢氨苄 头孢克洛头孢克洛2.萘啶酸萘啶酸 环丙沙星环丙沙星 依诺沙星依诺沙星 诺氟沙星诺氟沙星6/17/202474Dep.of Emergency Medicine给药途径口服抗生素与进餐的关系8/10/202374Dep.给药途径口服抗生素与进餐的关系口服抗生素与进餐的关系 与进餐无关的抗菌药物与进餐无关的抗菌药物3.无味红霉素无味红霉素 琥乙红霉素琥乙红霉素 克拉霉素克拉霉素4.抗结核药环丝氨酸抗结核药环丝氨酸 乙胺丁醇乙胺丁醇 异烟肼异烟肼 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 利福布汀利福布汀5.克林霉素克林霉素6.抗真菌药氟康唑抗真菌药氟康唑 特比萘芬特比萘芬7.抗病毒药阿昔洛韦抗病毒药阿昔洛韦 泛昔洛韦泛昔洛韦 伐昔洛韦伐昔洛韦 齐多夫定齐多夫定6/17/202475Dep.of Emergency Medicine给药途径口服抗生素与进餐的关系8/10/202375Dep.给药途径口服抗生素与进餐的关系口服抗生素与进餐的关系 进餐前服用的抗菌药物进餐前服用的抗菌药物1.青霉素青霉素V 氨苄西林氨苄西林 氟唑西林氟唑西林 氟氯西林氟氯西林2.阿奇霉素阿奇霉素 红霉素红霉素 罗红霉素罗红霉素3.氯霉素氯霉素 四环素四环素4.利福平利福平 5.拉米夫定拉米夫定6/17/202476Dep.of Emergency Medicine给药途径口服抗生素与进餐的关系8/10/202376Dep.给药途径口服抗生素与进餐的关系口服抗生素与进餐的关系 进餐后服用的抗菌药物进餐后服用的抗菌药物阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 头孢泊肟头孢泊肟多西环素、米诺环素多西环素、米诺环素夫西地酸（褐霉素）夫西地酸（褐霉素）SD SMZTMP、呋喃妥因、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金刚烷胺、沙奎那韦金刚烷胺、沙奎那韦6/17/202477Dep.of Emergency Medicine给药途径口服抗生素与进餐的关系8/10/202377Dep.给药途径静脉用药静脉用药稀释的倍数是多少？稀释的倍数是多少？可配伍的液体是什么？可配伍的液体是什么？最高浓度是多少？最高浓度是多少？静注？静滴？静注？静滴？最佳给药速度是多少？最佳给药速度是多少？有无其他注意事项？有无其他注意事项？液体配好后可放置多长时间？液体配好后可放置多长时间？6/17/202478Dep.of Emergency Medicine给药途径静脉用药8/10/202378Dep.of Eme给药途径抗生素稀释要求抗生素稀释要求只能用生理盐水稀释者只能用生理盐水稀释者 氨苄西林（在弱酸性溶液中分解加速）氨苄西林（在弱酸性溶液中分解加速）夫西地酸夫西地酸 磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（20%者，者，pH为为9.610.5）不能用生理盐水稀释者不能用生理盐水稀释者 两性霉素两性霉素B（产生沉淀）（产生沉淀）不宜用不宜用5%葡萄糖液稀释者葡萄糖液稀释者 万古霉素万古霉素6/17/202479Dep.of Emergency Medicine给药途径抗生素稀释要求8/10/202379Dep.of 给药途径静脉输液时的最高浓度静脉输液时的最高浓度 1mg/ml 庆大霉素庆大霉素 2mg/ml 环丙沙星环丙沙星 5mg/ml 阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳 酸红霉素、万古霉素酸红霉素、万古霉素 20mg/ml氨曲南、阿莫西林、氨苄西林氨曲南、阿莫西林、氨苄西林 40mg/ml 头孢他啶头孢他啶 60mg/ml 青霉素青霉素6/17/202480Dep.of Emergency Medicine给药途径静脉输液时的最高浓度8/10/202380Dep.配完后必须立即输用的药物配完后必须立即输用的药物阿莫西林阿莫西林（溶解后放置致敏物质增多）（溶解后放置致敏物质增多）亚胺培南亚胺培南异烟肼异烟肼青霉素青霉素G 如在如在30放置放置24h，其效价下降，其效价下降56%，而青霉烯酸增加，而青霉烯酸增加200倍倍6/17/202481Dep.of Emergency Medicine 配完后必须立即输用的药物阿莫西林（溶解后放置致敏物质增正确选择治疗方案抗生素的分类抗生素的分类药代学与药效学药代学与药效学给药途径给药途径配伍禁忌配