资源描述
任 务 书专业班级 层次 姓名 学号 一、毕业设计（论文）题目 胎膜早破的观察及护理 二、毕业设计（论文）工作自 年 月 日起至 年 月 日止三、毕业设计（论文）基本要求： 孕妇在未临产前胎膜自然破裂称胎膜早破，胎膜早破是产科常见的并发症。经过十个月临床实习七个月的产房实习，见到的大多是急诊来的胎膜早破患者。这意味着胎膜早破越来越多的，并且威胁的母儿的安全。所以研究胎膜早破是为了更好的让跟多的人了解胎膜早破，加强胎膜早破时孕妇及家属的应对意识，更好的发展护理学的真正意义，让每个人都懂得生活的护理常识。同样也是为了更好的创造一个良好的护理环境，避免不良心理因素和环境刺激对孕妇和胎儿生命健康受到影响，减少孕产妇由于胎膜早破引起的并发症如：宫内感染，提高新生儿存活率，减少早产率及新生儿并发症为目的。 摘要胎膜早破是常见的产前并发症，轻者引发提前结束妊娠，重者则会危机孕妇和胎儿的生命安全。引起胎膜早破的原因很多，如胎膜本身病变、感染、宫内压力增加和子宫闭合不全等，多变现为体液外流等可观测现象，但由于并无痛感而被大多数孕妇和家属忽略，导致严重后果。发现胎膜早破之后要及时住院进行治疗，孕龄已满则可终止妊娠，孕龄未满则需严防感染，加快胎肺成熟。胎膜早破的情况下护理大于治疗，尽可能通过周密谨慎的护理保护孕妇和胎儿的安全。对于未发生胎膜早破的孕妇要做好预防措施，保证分娩的顺利进行。这是妇产科医生经常遇到的病症之一，也足以引起孕妇及家属的重视。关 键 词：胎膜早破、感染、终止妊娠、提前分娩、胎儿、孕妇论文类型：理论研究目 录摘要I目 录III1.绪论11.1胎膜早破的背景及意义11.2 胎膜早破的研究目的和目标11.3 胎膜早破的定义与关键词22 胎膜早破护理的研究设计22.1胎膜早破研究对象22.2 胎膜早破一般资料32.3研究方法32.4研究步骤43研究结果44讨论54.1胎膜早破护理方法54.2胎膜早破的预防55.推论及建议65.1推论65.2建议8致 谢9参考文献11附 录13声明 1.绪论1.1胎膜早破的背景及意义胎膜早破是妇产科常见的并发症，临床医学已发现多种可能导致胎膜早破的因素，一般情况下会造成早产和母子感染，增加围产儿的病率和死亡率，以及出生后的多种并发症。为了减少这种情况的出现，对胎膜早破的治疗已经进入了成熟的阶段，但最重要的还是精心的护理，所谓“三分治疗，七分护理”讲的就是这个道理。在护理的过程中要遵循以人为本的护理理念，对孕妇进行身体和心理上的多重护理和安抚，从而有效的防止胎膜早破的发生，降低不良后果的产生。胎膜早破是常见的产前并发症，轻者引发提前结束妊娠，重者则会危机孕妇和胎儿的生命安全。引起胎膜早破的原因很多，如胎膜本身病变、感染、宫内压力增加和子宫闭合不全等，多变现为体液外流等可观测现象，但由于并无痛感而被大多数孕妇和家属忽略，导致严重后果。发现胎膜早破之后要及时住院进行治疗，孕龄已满则可终止妊娠，孕龄未满则需严防感染，加快胎肺成熟。胎膜早破的情况下护理大于治疗，尽可能通过周密谨慎的护理保护孕妇和胎儿的安全。对于未发生胎膜早破的孕妇要做好预防措施，保证分娩的顺利进行。这是妇产科医生经常遇到的病症之一，也足以引起孕妇及家属的重视。1.2 胎膜早破的研究目的和目标胎膜早破会对孕妇和胎儿产生影响，严重时甚至会威胁到新生儿的生命安全和孕妇的身体健康，如孕妇会出现产后出血，因感染引起胎膜早破后会影响到子宫肌层，子宫收缩受到影响，出血量增大，更有甚者需要切除子宫；羊水栓塞，胎膜早破后一般的应对方法是注入催产素，但若催产素输入不当会使羊水从子宫静脉进入孕妇体内不断循环，导致羊水栓塞，严重时孕妇甚至会有生命危险；胎盘早剥，这也会影响孕妇的身体健康。对胎儿来说可能会出现早产，孕龄不足不利于新生儿的健康成长，免疫力低于平均水平。同时并发症中的羊膜炎肯呢过导致新生儿的吸入性肺炎，严重时可能导致新生儿的颅内感染、败血症，早产儿喂养困难，死亡率也很高；羊水过少，脐带受到挤压，胎儿的营养供给受到阻碍，容易产生生命危险，子宫紧紧地裹住胎体，难以循环，胎儿供血减少，容易造成宫内窒息。还会引起子宫不协调的收缩，致使产程延长，甚至停止，增加了孕妇的生命危险和分娩的难度；脐带脱落，营养供给不足，如果孕妇胎位不正，脐带极有可能随着羊水被冲出羊膜腔，脱落在阴道里。脐带是维持胎儿生命的重要生命线，落在阴道内受到压迫会使胎儿的血液循环受到阻碍，导致胎儿的丧生；新生儿免疫力低下，感染疾病的概率上升，胎膜早破而引起的胎儿感染表现不典型，容易被忽视，产前在宫内的感染一般表现为胎心心率增快、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内死亡。而相关的临床专家和学者对胎膜早破进行研究和分析的目的就在于保证孕妇的身体健康和生命安全以及胎儿的正常出生，保证新生儿的身体健康，进一步丰富临床医学的实践和专业知识，增加应对胎膜早破的治疗手段和方法，保证孕妇和胎儿的安全。1.3 胎膜早破的定义与关键词来自国家计生委的专业解释，胎膜早破指的是孕妇在临产前胎膜自然破裂的现象。当孕龄小于三十七周时，此时胎膜早破又称为早产的胎膜早破。一般来说不同的妊娠期发生胎膜早破的概率也是不同的，孕龄满三十七周后的发生概率是10%左右，而早产的胎膜早破则是2%3.5%的发生率。胎膜的完整对于孕妇和胎儿的安全有很重要的作用，能够使羊膜腔内保持足够量的羊水，供给胎儿营养，维持胎儿生命，同时也使其排除来自阴道的感染。预防胎膜早破是孕妇必须做好的功课。2 胎膜早破护理的研究设计2.1胎膜早破研究对象研究对象是孕妇及胎儿的健康指数。对于产妇来说，胎膜早破可能会引起产后出血。因感染引起胎膜早破后会影响到子宫肌层，子宫收缩受到影响，出血量增大，更有甚者需要切除子宫。羊水栓塞。胎膜早破后一般的应对方法是注入催产素，但若催产素输入不当会使羊水从子宫静脉进入孕妇体内不断循环，导致羊水栓塞，严重时孕妇甚至会有生命危险。胎盘早剥。这也会影响孕妇的身体健康。对胎儿来说，胎膜早破可能会导致以下问题：早产。孕龄不足不利于新生儿的健康成长，免疫力低于平均水平。同时并发症中的羊膜炎肯呢过导致新生儿的吸入性肺炎，严重时可能导致新生儿的颅内感染、败血症。早产儿喂养困难，死亡率也很高。羊水过少，脐带受到挤压，胎儿的营养供给受到阻碍，容易产生生命危险。子宫紧紧地裹住胎体，难以循环，胎儿供血减少，容易造成宫内窒息。还会引起子宫不协调的收缩，致使产程延长，甚至停止，增加了孕妇的生命危险和分娩的难度。脐带脱落，营养供给不足。如果孕妇胎位不正，脐带极有可能随着羊水被冲出羊膜腔，脱落在阴道里。脐带是维持胎儿生命的重要生命线，落在阴道内受到压迫会使胎儿的血液循环受到阻碍，导致胎儿的丧生。新生儿免疫力低下，感染疾病的概率上升。胎膜早破而引起的胎儿感染表现不典型，容易被忽视。产前在宫内的感染一般表现为胎心心率增快、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内死亡。2.2 胎膜早破一般资料胎膜是由羊膜、绒毛膜、蜕膜组成的，在妊娠的晚期，胎膜会自然变薄，此时保持其正常的弹性和张力的是胎膜中的胶原纤维和弹力纤维，这主要的补给来源就是孕妇日常的饮食。但很多孕妇不注意饮食的营养均衡，或者孕期内抽烟，这会导致体内缺乏铜和维生素C等物质，不利于胶原纤维和弹力纤维的合成，胎膜的承受力明显降低，如果出现了宫内压力增大等情况，胎膜破裂极有可能发生。这主要是由于缺乏营养造成的。感染是导致胎膜早破的重要原因，也是在临床医学中专家们极力治疗的一种病因。存在于宫颈以及阴道中的细菌都会导致胎膜早破，如淋病双球菌、类杆菌、沙眼衣原体等。这些微生物体侵入孕妇体内，产生蛋白水解酶水解位于胎膜外的保护胎膜的物质，进入攻击胎膜，破坏其胶原胎膜，使胎膜的张力和弹性大大减弱，或者引起胎膜炎。另一种破坏胎膜的方法是增加部分的前列腺激素，增大宫内压力，从而导致胎膜破裂。一般双胎妊娠、孕妇羊水过多、胎儿胎位异常、孕期性生活频繁都会导致宫内压力增加。临床表现是宫颈内口松弛，致使前羊水囊容易嵌入宫颈内，导致该处羊水囊受压不均匀，并且靠近阴道容易感染，造成胎膜破裂。宫颈内扣松弛的常见原因是手术后遗症、先天性的宫颈组织脆弱、胎膜靠近阴道缺少宫颈粘液的保护等。2.3研究方法对于胎膜早破的护理也有一定的科学研究方法，根据实验表明，将150为确诊为晚期胎膜早破的患者分为两组进行护理并作比对观察，分别是护理路径组和对照组，每组分为75人。护理路径组产妇根据临床护理路径表进行护理,对照组产妇采用常规护理方法,比较两组产妇护理满意度、宣教内容掌握情况及平均住院时间的差异。结果护理路径组产妇护理满意度98.67%,对宣教内容满意度94.67%明显高于对照组的89.33%与88.0%,而平均住院时间(3.780.64)d显著低于对照组(5.540.89)d,差异具有统计学意义(P0.05)。结论临床护理路径可有效提高护理质量,缩短产妇住院时间,提高产妇的护理满意度,对产妇生理、心理健康具有重要意义。这也是重视胎膜早破的观察及护理的重要性所在。2.4研究步骤通过多项检查确认胎膜早破的病情，之后以研究方法对病人进行护理。孕妇突然体内较多的液体从阴道流出，按压腹部时液体增加，可能还混合胎粪，但并无腹痛等产前预兆，可能湿透内裤，流出的羊水无色无粘性，与粘性的白带不同。此种阴道流水于起立时增多，平卧时减少，羊水微混，有时可见混杂其中的胎脂，与排尿有区别。有时胎膜破口很小或很高，或过期产孕妇羊水很少时，阴道流液呈“细水长流”，仅沾湿外阴部，更容易被病人忽略。1如若是因为羊膜感染而引起的胎膜破裂，流出的液体多有臭味、发热，孕妇和胎儿的心率升高、子宫压痛、白细胞增加。在进行阴道窥器检查的时候可看到羊水从宫腔里流出，即可诊断。阴道PH值测定。正常情况下阴道的PH值是4.5到5.5之间，羊水的PH值是7.0到7.5之间，但PH 大于6.5时，即有胎膜破裂的可能。阴道涂片检查。将涂片干燥后进行检查，若见所附物质呈现羊齿植物叶状结晶，可以确定是羊水。羊膜镜检查。直视胎先露部分，看不到羊膜囊，可确定为是胎膜破裂。超声检查。观测到羊水减少可诊断。 3研究结果适合妊娠期为2635周的孕妇，并无感染，羊水池的深度不小于2cm的胎膜早破的情况。一般的处理方式是住院、卧床休息、进行外部阴道的清洁，避免不必要的肛查，如果补课避免的话做好消毒措施，在无菌的状态下进行。观测宫缩和羊水性状、气味的状态，并对孕妇的体温和血常规进行检测。在胎膜破裂的12小时后可以使用预防性的抗生素，舒张子宫时使用抑制子宫收缩的硫酸镁。胎儿未成熟不能进行引产的情况下，要进行周密的监护，并积极预防感染，继续妊娠，尽快使胎肺成熟，争取适当延长孕龄。如果出现绒毛羊膜炎、子宫压痛，有宫缩、羊水臭、阴道等分泌物排出，白细胞计数可达15109 /L以上，C反应蛋白升高，应及时引产，必要时剖宫产。适合孕龄达35周的孕妇，可等待其自然分娩，如果羊水池的深度小于2cm，需要采用羊水输入法注入羊水，来缓解胎儿的窘迫以及脐带受挤压的状况。胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌即可引产。有剖宫产指征的，可以进行剖宫产，例如胎头高浮、胎位异常、宫颈不成熟、明显羊膜感染，并伴有胎儿窘迫，在抗感染的同时进行剖宫产，孕妇应该在胎膜破裂后卧床休息，床尾抬高，处于头低臀高的状态，防止脐带脱落。在胎膜破裂后的24小时内就可终止妊娠的，不管孕龄大小，都不应该阻碍其进程。因为超过24小时未临产的，胎膜、胎盘感染或者新生儿病率和死亡率都升高，为了减少感染和其他并发症的发生，应主动积极的进行引产。4讨论4.1胎膜早破护理方法（1）对胎儿情况进行严密监测护理医师要对胎儿的心率变化进行密切的观测，随时注意胎儿在宫内的安全。定时对羊水的形状、颜色、气味进行观测记录，必要时给孕妇吸氧以保持胎儿的身体健康。如果孕龄已超过三十七周，在胎膜破裂的12小时内还没有临产的，应该采取有效措施促进孕妇分娩。（2）防止脐带脱落胎膜早破的孕妇应在医院进行绝对的静养，采取左侧卧位，床尾抬高，臀部高于头部，防止脐带脱落造成胎儿缺氧或者宫内窘迫。在护理的时候注意监测胎儿的心率，并检查确定有无隐形脐带脱落，如果有脐带先露或者脐带脱落的现象，应该立即采取措施结束分娩。（3）积极预防感染全天保持孕妇的外部阴道的清洁，并放好吸水性好的消毒棉垫，多次更换保持干净。并对孕妇的生命体征进行密切观测，对孕妇体内白细胞计数，在必要时根据医生处方注入抗生素。一般来说在胎膜破裂后的12小时内就要注入抗生素防止感染了。（4）做好孕妇心理疏导和教育由于胎膜早破的孕妇多是在紧急情况下被送入医院的，多怀有焦急的情绪，影响胎儿的健康发育。由主治医师对孕妇和家属讲解胎膜早破的影响和后果，提高孕妇的重视程度，提高其参与治疗的积极性，并通过热情积极的护理缓解其焦虑情绪，运用心理学的专业知识使孕妇对医生有信任感。在产前进行充分检查，提高孕妇对于妊娠期间的保健和清洁的重视程度。在妊娠期间不进行性交行为。减少孕妇的负重，防止腹部受到碰撞。宫颈内扣松弛的孕妇应多卧床休息，并在妊娠十四周的时间进行宫颈环扎手术，环扎的位置应靠近宫颈内扣的水平。（5）营养补给充分指导给胎膜早破的孕妇高热量、高蛋白、清淡、易消化的食物，以增加机体抵抗力。由于孕妇绝对卧床，活动减少，肠蠕动减慢，容易引起便秘。所以应多进食纤维较多的蔬菜及水果，如韭菜、青菜、香蕉等。使孕妇保持大便通畅，便秘者给予口服缓泻剂或肛用开塞露。2多给孕妇补充营养，防止体内维生素的缺少，适量的补充铜、锌、维生素C等微量元素。4.2胎膜早破的预防胎膜早破的形成原因有很多，上述已提及，为预防多种危害因素可能造成的结果，要全面多方位的进行护理，基本的是孕期营养的补充、日常护理和运动。第一，加强性教育，进行避孕知识的普及和宣传，降低人工流产率，保障妇女的身心健康发展。同时也要加强孕前检查，对妇女自身的身体免疫力和下生殖道感染的情况进行检查，将胎膜早破的引起因素扼杀在摇篮里。第二，定期进行产前检查。发现有妊娠并发症的要及时进行治疗。如胎位不正等情况可在怀孕后的28到32周进行矫正，尤以骨盆狭窄者为甚。宫颈内扣松弛的孕妇要在妊娠14到16周进行宫颈环扎手术并卧床静养。在妊娠的4到9月时，一个月进行一次检查，到了36周以后要每周进行一次检查，存在高危的因素时要加大检查的频率第三，在医生的处方指导下服用适量的微量元素。孕妇在孕期应补充铜、锌等维生素，比如坚果类、海产品、动物的肝脏、小麦、干豆等，多吃蔬菜水果等有营养的食物，不吸烟，少喝酒。孕妇在妊娠期间要多保持平和的心态，减少紧张和焦躁的情绪。第四，在妊娠期间尽量避免体力劳动，保持正常的休息，避免过度疲劳。在妊娠晚期不要进行激烈的活动，不要太过劳累，保持愉悦舒展的心情，并长到外面散步，多晒太阳，呼吸新鲜空气。第五，在怀孕期间尽量减少性生活。在妊娠晚期的三个月期间，尤其是最后一个月要绝对禁止性生活，以免子宫受到刺激羊水早破，或者阴道受到感染引发胎膜早破。也要保护好腹部不受外伤和撞击。若发现体液外流等情况要及时送医。第六，散步要适量。孕妇不适宜长期在外跑步或者走路，注意路面状况，防止摔倒，在上下楼梯的时候不要拿重物，也不可坐车颠簸过度。5.推论及建议5.1推论本研究胎膜早破剖宫产指征中，难产占首位，胎儿窘迫占第二位。胎膜早破与难产互为因果关系，胎膜早破可使难产率增加，难产增加的主要原因是：胎膜早破后羊水减少，降低了羊水的缓冲作用，脐带易受压，导致胎儿宫内窘迫；由于易发生胎膜早破的骨盆、胎位异常及多胎等因素，可阻碍分娩机转，使难产及手术产率增加；羊水减少使宫腔内压力不均，可引起宫缩不协调，导致产力性难产。关于未足月胎膜早破剖宫产率高于月足月胎膜早破的原因，一些文献报道因胎膜早破发生后羊水减少，其缓解宫腔对胎儿压力的作用消失，加之胎儿肺发育不成熟，对宫腔压力变化耐受较差，易发生宫内缺氧，需剖宫产。还可能因产妇及其家属原因（如过分担心）而过早选择剖宫产。但本研究中发现未足月胎膜早破剖宫产率较高的原因为：与足月胎膜早破相比未足月胎膜早破中因胎儿窘迫及双胎、多胎妊娠选择剖宫产终止妊娠的发生率较高。社会因素在两种胎膜早破类型的剖宫产指征中无区别。因我院严格掌握了剖宫产指征，以及实行胎膜早破经阴道分娩的临床路径，严格按临床路径实施治疗方案，医护人员与患者及家属充分沟通，让其充分了解胎膜早破，不要因过于紧张及担心，而选择剖宫产终止妊娠。胎膜早破合并早产时，因胎儿较小，多数可顺利经阴道分娩，适宜选择阴道分娩。但关于分娩方式的选择，不能因为早产时胎儿小一味追求阴道分娩；也不能因为早产胎儿对缺氧的耐受差，易引起新生儿窒息，担心难产而过早选择剖宫产。故应严密观察，连续胎儿监护，对症处理后正确选择分娩方式。胎膜早破对母体影响。完整的胎膜对羊膜腔有保护作用，胎膜早破后，失去胎膜的屏障作用，致病原菌沿生殖道上行，进入宫腔和母体血液循环，引起绒毛膜羊膜炎、菌血症及败血症，增加产褥感染的几率。绒毛膜羊膜炎，胎膜早破在期待处理的过程中，极易发生或加重绒毛膜羊膜炎，是母体最重要的并发症，表现为原因不明的胎心加快（160次/分），孕妇脉搏增快（100次/分），体温升高（38），晚期子宫压痛，羊水臭味，白细胞明显增加（15109/L），中性粒细胞增加（90%）。难产，前羊膜囊临产过程中有开启宫颈的作用，而胎膜早破则宫颈扩张缓慢，破水后可致不协调宫缩或阻碍胎头旋转，导致阴道分娩困难，增加手术产率。潜伏期延长，孕龄越小，羊水越少，从破膜至规律宫缩的平均持续时间越长。产后出血率及产后病率升高，双胎与多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等使子宫肌纤维过分伸展，宫腔内压力过大，易导致胎膜早破的发生，并可因绒毛膜羊膜炎、产程延长、子宫收缩乏力等多种因素综合作用而导致产后出血、子宫复旧不良、产后发热等。有人检测了胎膜早破孕妇的子宫标本，发现两侧均有蜕膜、肌层水肿及炎性细胞浸润，水肿部分肌纤维明显变性；而肌纤维变性可影响子宫收缩，致产程延长。感染和产程延长均为产后出血增加的主要原因。胎盘早剥，胎膜早破后，可使胎盘两侧的压力不平衡而导致胎盘早剥。 胎膜早破在期待处理的过程中，高度存在着胎盘早剥危险，而且常在破膜前就有阴道流血史，且伴有胎儿宫内窘迫。羊水栓塞，胎膜破裂后，宫腔与羊膜腔部分直接相通，残存羊水( 特别是胎粪污染的羊水) ，宫缩时可使羊水经子宫血窦进人母血、肺循环，引起羊水栓塞，威胁母婴生命。本研究中胎膜早破对母体的影响主要包括绒毛膜羊膜炎、产后出血、胎盘早剥。未出现产褥感染，可能与随着围生医学的发展，对胎膜早破认识的提高及正确处理（即合理应用抗菌药物、保持外阴清洁、减少不必要的检查等）有关。合理应用抗菌药物，可以降低感染发生率。胎膜早破对胎儿影响。正常情况下羊水可为胎儿提供最佳活动场所，并保持宫腔内环境恒定，缓冲外界压力的影响。胎膜早破后由于羊水减少，降低了子宫壁对胎儿所承受压力的缓冲作用，影响胎盘血液循环，易发生胎儿窘迫。胎膜早破并发感染、高热时，胎心率加快，严重时可胎死宫内。胎膜早破可诱发早产， 胎膜早破引起宫缩进入产程。胎膜早破使胎先露衔接不良，易发生脐带脱垂，使多数胎儿在短时间内死亡。 围产儿感染，逆行感染使围产儿发生肺炎、败血症等。 文献报道，胎膜早破者新生儿感染率高达68. 8%( 主要是新生儿败血症和心肺机能发育不全)；胎膜早破孕妇宫颈链球菌或淋病双球菌培养阳性者，其新生儿肺炎的发生率明显增高。本研究中未足月胎膜早破的胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率高于足月胎膜早破(P0.05)。胎膜早破的妊娠结局与孕周有关，孕周越小，围生儿预后越差，故应正确处理胎膜早破，适当延长孕周，降低围生儿病死率。5.2建议胎膜早破发生后治疗和护理要齐头并进，根据孕妇所处的妊娠阶段来进行合理的 治疗，并进行精心的护理。在产前保健的环节要加强孕妇及其家属的重视，并普及相应的卫生知识，定期进行产前检查，保证妊娠的每个阶段都在检测之中，更好的保证孕妇和胎儿的身心安全。 参考文献1 乐杰妇产科学M第6版北京：人民卫生出版社，2004：2312 包小兰妇产科护理(M E京：人民卫生出版社，2008：1433 史宏胎膜早破的预防性抗生素治疗J实用妇产科杂志，2001，17(1)：11-124 乐杰妇产科学M第7版北京：人民卫生出版社，2008.1371385 田勤，海沙汗，卡斯木胎膜早破的诊断和处理J中华临床医学研究杂志，2007，13(14)：20566 李向春，蔚俐，足月胎膜早破1601例临床分析J.实用预防医学，2010，17（3）：529-530.7 Mercer BM premature of the membrance obstet Gyneol,2003,10(1):1788 马 丽 灵 .183 例 胎 膜 早 破 临 床 特 征 分 析 J. 医 学 临 床 研究,2011,28:1313-13239 陈兰香胎膜早破行阴道分娩临床路径的观察和护理J.吉林医学，201 1，32(1 6)：3346-3347.10 Hauth JC,Clifton RG,Roberts JM,et al.Vitamin C and ESupplementation toprevent spontaneous preterm birh:a randomized Controlled trial J.ObstetGynecol,2010.116(3).
展开阅读全文