压疮的应急预案及流程课件

压疮的应急预案及流程神经内科 一、一、压疮的定的定义二、二、压疮的分期压疮的分期 三、压疮的风险评估与三、压疮的风险评估与报告制度报告制度四、四、压疮管理要求管理要求五、五、发生生压疮的的应急急预案与流程案与流程一、压疮的定义一、压疮的定义压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮，易发生在骨质凸出的部位，如骶尾部、坐疮也叫褥疮，易发生在骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足跟部等。常见于瘫痪和长期卧骨结节、股骨大转子、足跟部等。常见于瘫痪和长期卧床患者。床患者。二、二、压疮的分期压疮的分期1、淤血红润期为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛，此期皮肤外表无破损情况，为可逆性改变。2、炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和或有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。3、溃疡期静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。4、可疑深部组织损伤期、可疑深部组织损伤期深度未知深度未知局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会开展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接可能会开展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速开展成为深层受最好的治疗，也可能会快速开展成为深层组织的破溃。组织的破溃。5、不可分期：全皮层缺损或组织全层缺损、不可分期：全皮层缺损或组织全层缺损深度未知深度未知全皮层缺损，伤口被腐肉黄色、棕褐色、全皮层缺损，伤口被腐肉黄色、棕褐色、灰色或褐色和灰色或褐色和/或焦痂棕褐色、褐色或或焦痂棕褐色、褐色或黑色覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口黑色覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否那么无法分期。真正的深度，否那么无法分期。三、压疮的风险评估与报告制度三、压疮的风险评估与报告制度1、凡有压疮发生或带入，科室须及时登记?已患压疮评估与护理措施表?并报告，及时查找原因，制定护理措施。2、院外带入压疮患者须立即报告护士长，与家属沟通签字，记录在护理记录中，并在24小时内上报科护士长。科护士长及时安排会诊，核查后在?已患压疮评估与护理措施表?上签字确认。如有争议、疑难以及特殊病例，科护士长会诊后根据需要确定是否提请护理部会诊。3、对于他科转入的压疮患者，科室之间应做好交接、记录并双方签字确认。详细记录压疮的发生部位、面积、分级等。4、新入院患者压疮评估要求：对于以下新入院患者，护士需及时使用?压疮危险因素评估表?进行首次评估，以筛查高危人群进行重点预防：1年龄60岁，连续卧床时间3d，且需要他人协助翻身的患者。2营养不良的患者：血清蛋白30g/L。3意识障碍的患者4大便或小便失禁的患者。5偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等躯体移动障碍者。6有发生压疮危险的其他特殊患者。5、住院患者压疮易患及压疮加重院内、院外评估要求：根据患者病情，护士用?压疮危险因素评估表?进行动态评分，并做好相关记录。1评分15-18分，提示轻度危险，与家属沟通，并记录在护理记录中，及时上报病房护士长。2评分13-14分，提示中度危险，与家属沟通签字，做好相关记录，及时上报病房护士长。3评分10-12分，提示高度危险，与家属沟通签字并做好记录，24小时内上报科护士长，科护士长及时安排会诊，对有争议、疑难以及特殊病例，科护士长会诊后根据需要确定是否提请医院护理部会诊。符合“难免压疮申报的根本条件，科室可根据患者病情申报“难免压疮。4评分9分，提示极度危险，与家属沟通签字，及时通知科护士长、护理部质控员5凡压疮危险因素评估得分12分，护士应每周进行压疮危险因素的动态评估，患者病情变化随时再评估并作好记录及交接。对于 四、压疮管理要求四、压疮管理要求1、压疮评估总分18分，提示患者有压疮的高度危险，及时与患者及家属沟通并在评估单上签字，同时做好护理记录，患者床旁标识“防压疮，警示患者有发生压疮的高度危险。2、住院期间发生的压疮，科室应立即 报告分管护理质量的护理部老师和科护士长并在当班内填写?已患压疮评估与护理措施表?，同时科室应立即采取积极有效措施，防范压疮加重。在患者出院/转科/死亡时，凡有患者/家属签字的评估表，附在护理记录单之后，归入病例保存。3、住院期间未申报难免压疮但又发生了院内压疮的科室应填写?护理不良事件记录?，其定性由护理部讨论决定。4、隐瞒不报者的管理：对于发生院内压疮成心隐瞒不报者，按?三六三医院护士量化考核规定?管理。5、对于院外带入的压疮患者，科室应及时填写?已患压疮评估与护理措施表?。制定科学合理的治疗护理措施，对压疮进行积极治疗。并动态评估压疮评估，及时调整治疗护理方案。五、发生压疮的应急预案与流程五、发生压疮的应急预案与流程1、对住院患者需定期检查皮肤，做好皮肤护理。2、住院患者需用?压疮危险因素评估表?进行首次评估以筛查高危人群进行重点预防。3、住院期间申请了难免压疮后发生压疮，科室应立即 报告护理部和科护士长，并在当班内填写?已患压疮评估与护理措施表?，同时科室应立即采取积极有效的措施，防范压疮的加重。4、住院期间未申请难免压疮但又发生了院内压疮的科室应填写?护理不良事件记录?，其定性由医院护理部组织相关人员讨论决定。流程流程皮肤护理筛查高危患者申请难免压疮申请表报告科护士长、护理部发生压疮填写?已患压疮评估护理措施表?采取措施未申请难免压疮又发生院内压疮科室填写?护理不良事件记录?交由护理部定性谢谢！谢谢！健康不是一切，没有健康没有一切健康不是一切，没有健康没有一切