快速康复外科课件

滨湖医院脊柱骨科湖医院脊柱骨科常常娅娅2016.01.20滨滨湖医院脊柱骨科湖医院脊柱骨科快速康复外科由丹麦外科医生快速康复外科由丹麦外科医生KehletKehlet在在20012001年率先提出，是指在年率先提出，是指在术前、前、术中及中及术后后应用各种已用各种已证实有效的方法以减少手有效的方法以减少手术应激及并激及并发症症,加速病人加速病人术后的康复。它是后的康复。它是一系列有效措施的一系列有效措施的组合而合而产生的生的协同同结果。果。快速康复外科必快速康复外科必须是一个多学科是一个多学科协作的作的过程程,不不仅包括外科医生、麻醉包括外科医生、麻醉师、康复治、康复治疗师、护士士,也包括病人及家属的也包括病人及家属的积极参与。极参与。快速康复外科由丹麦外科医生快速康复外科由丹麦外科医生Kehlet在在2001年率先提出，年率先提出，可以可以缩短住院日、减少并短住院日、减少并发症、降低再住院率症、降低再住院率,而不影响安全性。而不影响安全性。与与传统方法相比：快速康复方法相比：快速康复计划划对器官功能有器官功能有保保护及促及促进作用。早期下床活作用。早期下床活动可以更好地可以更好地维 护术后肌肉功能后肌肉功能;术后早期口服后早期口服营养养摄入入,可以更可以更好地保存瘦肉好地保存瘦肉质群群,减少减少术后肺功能的后肺功能的损害害,早早期恢复胃期恢复胃肠功能功能,增增强心血管功能。心血管功能。快速康复快速康复计划划还增加了病人的增加了病人的满意度意度,同同时减少减少了治了治疗费用。用。可以可以缩缩短住院日、减少并短住院日、减少并发发症、降低再住院率症、降低再住院率,而不影响安全性。而不影响安全性。快速康复手快速康复手快速康复手快速康复手术术术术-现现现现状状状状门诊手手术椎椎间盘手手术甲状腺手甲状腺手术关关节手手术腮腺手腮腺手术甲状旁腺手甲状旁腺手术肾上腺手上腺手术胆囊手胆囊手术疝气修复手疝气修复手术快速康复手快速康复手术术-现现状状门诊门诊手手术术快速康复手快速康复手快速康复手快速康复手术术术术-现现现现状状状状住院住院12天：天：腔腔镜结肠手手术胃部手胃部手术颈动脉成型脉成型术肾切除切除术肺切除肺切除术开腹子开腹子宫切除切除术根治性前列腺切除根治性前列腺切除术关关节置置换术髋置置换术快速康复手快速康复手术术-现现状住院状住院12天：天：快速康复手快速康复手快速康复手快速康复手术术术术-现现现现状状状状住院住院23天：天：腹腔腹腔镜胃部手胃部手术腹腔腹腔镜胰腺手胰腺手术主主动脉瘤手脉瘤手术结肠手手术快速康复手快速康复手术术-现现状住院状住院23天：天：包括以下几个重要内容包括以下几个重要内容:术前病人教育；前病人教育；更好的麻醉、止痛及外科技更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手以减少手术 应激反激反应、疼痛及不适反、疼痛及不适反应；强化化术后康复治后康复治疗,包括早期下床活包括早期下床活动及早及早期期肠内内营养。养。包括以下几个重要内容包括以下几个重要内容:人的教育；人的教育；优化麻醉方法；化麻醉方法；保温；保温；控制液体控制液体输入；入；减少手减少手术应激；激；充分止痛，控制充分止痛，控制恶心呕吐及心呕吐及肠梗阻；梗阻；合理使用各种引流合理使用各种引流导管；管；护理、理、营养及下床活养及下床活动；出院出院计划及划及标准。准。人的教育；人的教育；目目目目标标标标主要依靠以下主要依靠以下3个个环节共同共同实现：1、麻醉、麻醉2、微、微创手手术操作操作3、围手手术期期护理理 目目标标主要依靠以下主要依靠以下3个个环节环节共同共同实现实现：麻醉麻醉麻醉麻醉FTS强调使用全麻使用全麻联合硬膜外麻醉合硬膜外麻醉1、中胸段的硬膜外麻醉，可抑制交感神、中胸段的硬膜外麻醉，可抑制交感神经以以减减轻应激反激反应。2、全麻用、全麻用药使用短半衰期的使用短半衰期的药物，有利于物，有利于术后很快清醒拔管，后很快清醒拔管，进而早期活而早期活动。麻醉麻醉FTS强强调调使用全麻使用全麻联联合硬膜外麻醉合硬膜外麻醉微微微微创创手手手手术术操作操作操作操作1、腹腔、腹腔镜2、胸腔、胸腔镜3、关、关节腔腔镜、椎、椎间盘镜4、骨科、骨科许多微多微创手手术 如如经皮椎皮椎间孔孔镜、经皮椎体成形皮椎体成形术等等微微创创手手术术操作操作 围手手术期期护理理 围围手手术术期期护护理理一、心理一、心理一、心理一、心理护护护护理理理理 手手术前患者会前患者会产生焦生焦虑和恐惧和恐惧,增加手增加手术刺激刺激产生的生的应激反激反应和和术后并后并发症的症的发率。率。1、护士士应针对患者不同的心理状患者不同的心理状态给予相予相应的疏的疏导。2、注意耐心、注意耐心倾听患者的想法和要求，听患者的想法和要求，进行充行充分的分的术前宣教。前宣教。一、心理一、心理护护理理 手手术术前患者会前患者会产产生焦生焦虑虑和恐惧和恐惧,二、二、二、二、术术前器官功能前器官功能前器官功能前器官功能锻炼锻炼及及及及营营养支持养支持养支持养支持 吹气球、爬楼梯吹气球、爬楼梯 针对营养不良者养不良者 给予予肠外或外或肠内内营养养二、二、术术前器官功能前器官功能锻炼锻炼及及营营养支持养支持三、三、三、三、择择期手期手期手期手术术的的的的术术前禁食禁前禁食禁前禁食禁前禁食禁饮饮以往以往为防止防止Mendelson综合症合症 的的发生，常生，常规禁食禁食12h，禁水，禁水4h，带来来诸多不利影响。多不利影响。FTS认为术前前2h进水或碳水化合物利于患水或碳水化合物利于患者康复，减少不良反者康复，减少不良反应。美国麻醉医美国麻醉医师协会于会于1999年重新修年重新修订了了术前禁食指南。前禁食指南。三、三、择择期手期手术术的的术术前禁食禁前禁食禁饮饮以往以往为为防止防止Mendelson综综合症合症四、四、四、四、术术前用前用前用前用药药及及及及肠肠道准道准道准道准备备1、FTS方案要求方案要求术前前30min预防性使用抗生防性使用抗生素，素，术后无需后无需长时间使用抗生素。使用抗生素。2、FTS无需常无需常规给予麻醉前用予麻醉前用药，针对高度高度紧张患者，手患者，手术前夜前夜给予安定，利于休息。予安定，利于休息。3、FTS不主不主张常常规行行术前前肠道准道准备。四、四、术术前用前用药药及及肠肠道准道准备备1、FTS方案要求方案要求术术前前30min预预防性防性五、五、五、五、围围围围手手手手术术术术期限制液体期限制液体期限制液体期限制液体输输输输入入入入传统：手：手术当天当天输入入3500-5000ml液体，随液体，随后的后的3-4d输入入约2000ml/d液体，体重增加液体，体重增加3-6kg。FTS研究表明研究表明在在维持生命体征正常的持生命体征正常的情况下减少液体情况下减少液体输入量，入量，可减少可减少术后并后并发症症并并缩短住院短住院时间。五、五、围围手手术术期限制液体期限制液体输输入入传统传统：手：手术术当天当天输输入入3500-5000六、六、六、六、围围手手手手术术期保持体温期保持体温期保持体温期保持体温1、低温可、低温可导致致应激反激反应、切口感染几率增加、切口感染几率增加等等诸多不良影响。多不良影响。2、术中及中及术后早期的保温，可减少后早期的保温，可减少术中出血、中出血、术后感染、心后感染、心脏并并发症，以及降低分解代症，以及降低分解代谢的作用。的作用。3、保温措施、保温措施六、六、围围手手术术期保持体温期保持体温1、低温可、低温可导导致致应应激反激反应应、切口感染几率增加、切口感染几率增加七、七、七、七、术术术术后早期活后早期活后早期活后早期活动动动动传统：术后早期卧床休息。后早期卧床休息。FTS：强调在充分地止痛在充分地止痛尽量不使用引流管的前提下尽量不使用引流管的前提下鼓励鼓励术后早期下床活后早期下床活动早期早期进行功能行功能锻炼制定制定护理理计划表划表确定康复治确定康复治疗目目标。七、七、术术后早期活后早期活动传统动传统：术术后早期卧床休息。后早期卧床休息。八、八、八、八、术术后早期后早期后早期后早期进进食食食食进进水水水水咀嚼口香糖的咀嚼口香糖的“假假饲饲”治治疗疗，可促，可促进肠进肠蠕蠕动动恢复，恢复，缩缩短短术术后后肠肠麻痹麻痹时间时间。有研究表明有研究表明术术后早期可恢复后早期可恢复进进食食进进水，无水，无需等到需等到肠肠道通气后。道通气后。八、八、术术后早期后早期进进食食进进水咀嚼口香糖的水咀嚼口香糖的“假假饲饲”治治疗疗，可促，可促进肠进肠蠕蠕动动恢恢九、各种引流管的九、各种引流管的九、各种引流管的九、各种引流管的护护护护理理理理1、首先要了解放置引流管的目的及意、首先要了解放置引流管的目的及意义。2、结肠及直及直肠术后的胃管和尿管在后的胃管和尿管在术后后24h拔除。拔除。3、低位直、低位直肠手手术应在在术后后3d拔管，减少患者拔管，减少患者术后心理障碍及影响躯体活后心理障碍及影响躯体活动。九、各种引流管的九、各种引流管的护护理理1、首先要了解放置引流管的目的及意、首先要了解放置引流管的目的及意义义。十、疼痛的十、疼痛的十、疼痛的十、疼痛的护护理理理理 1、护士士应根据患者面部表情及根据患者面部表情及语言描述言描述评估估患者疼痛度。患者疼痛度。2、运用暗示、分散注意力、音、运用暗示、分散注意力、音乐或或药物等方物等方法减法减轻疼痛。疼痛。3、良好的、良好的镇痛（痛（镇痛痛泵48h）可以改善患者）可以改善患者的焦的焦虑心情，保心情，保证患者早期活患者早期活动和和进食。食。十、疼痛的十、疼痛的护护理理 1、护护士士应应根据患者面部表情及根据患者面部表情及语语言描述言描述评评估患估患术前教育及告知前教育及告知 包括包括:详细地告知康复各地告知康复各阶段可能的段可能的时间；对促促进康复的各种建康复的各种建议；缓解病人解病人紧张情情绪；鼓励早期口服鼓励早期口服进食及下床活食及下床活动。术前前2h口口服碳水化合物、不再常服碳水化合物、不再常规行行肠道准道准备、出、出院院时间可能提前等。可能提前等。以上均以上均须向病人及家属介向病人及家属介绍并取得配合。并取得配合。术术前教育及告知前教育及告知 包括包括:在全麻在全麻时使用起效快、作用使用起效快、作用时间短的麻醉短的麻醉 剂保保证病人在麻醉后能快速清醒病人在麻醉后能快速清醒,有利于有利于术后后早期活早期活动。局麻技局麻技术如外周神如外周神经阻滞、脊神阻滞、脊神经阻滞或阻滞或 硬膜外止痛有利于保硬膜外止痛有利于保护肺功能肺功能,减少心血管减少心血管负担担,减少减少术后后肠麻痹等。麻痹等。研究表明研究表明,使用硬膜外麻醉与全麻相比，下使用硬膜外麻醉与全麻相比，下 肢手肢手术术后并后并发症的症的发生率下降生率下降30%。在全麻在全麻时时使用起效快、作用使用起效快、作用时间时间短的麻醉短的麻醉术中及中及术后早期的保温后早期的保温,具有减少具有减少术中出血、中出血、术后感染、心后感染、心脏并并发症症,以及降低分解代以及降低分解代谢的作用。的作用。而低体温在复温而低体温在复温过程中程中产生生应激激,有有损害凝害凝血机制以及白血机制以及白细胞功能、增加心血管胞功能、增加心血管负担担等不良作用。等不良作用。术术中及中及术术后早期的保温后早期的保温,具有减少具有减少术术中出血、中出血、术术后感染、心后感染、心脏脏并并发发症症传统的手的手术日及日及术后的液体后的液体输入可能入可能导致致 围手手术期体重增加期体重增加36kg。减少液体减少液体输入量将有利于减少入量将有利于减少术后并后并发症症并且并且缩短短术后住院后住院时间。使用硬膜外麻醉使用硬膜外麻醉时可能引起血管可能引起血管扩张,导致致血管内容量相血管内容量相对缺乏及低血缺乏及低血压,合理的合理的处理理方法是使用血管收方法是使用血管收缩药而不是大量而不是大量输液。液。传统传统的手的手术术日及日及术术后的液体后的液体输输入可能入可能导导致致手手术后由于神后由于神经内分泌系内分泌系统及炎性及炎性应激反激反应被激被激 活活,将增加将增加对器官功能的需求器官功能的需求,可能可能导致致术后器官功后器官功能的障碍。能的障碍。减少减少术后后应激的技激的技术包括局麻、微包括局麻、微创手手术及及药物物 治治疗(如皮如皮质激素、激素、受体阻滞受体阻滞剂或促合成或促合成药物物)。围手手术期使用期使用受体阻滞受体阻滞药可能成可能成为快速康复快速康复 治治疗中的一个重要的中的一个重要的组成部分成部分,特特别是在老年病人中。是在老年病人中。可以减少交感神可以减少交感神经兴奋,减减轻心血管心血管负担担,从而减少从而减少心心脏并并发症。症。手手术术后由于神后由于神经经内分泌系内分泌系统统及炎性及炎性应应激反激反应应被激被激充分止痛是快速康复充分止痛是快速康复计划中一个重要划中一个重要环节,也是有利于早期下床活也是有利于早期下床活动及早期口服及早期口服营养养的必要前提。的必要前提。如持如持续硬膜外止痛、病人自控止痛、多模硬膜外止痛、病人自控止痛、多模式止痛及使用式止痛及使用NSAID类药等多种方法；等多种方法；鸦片片类药物在行物在行动相关性疼痛相关性疼痛疗效甚小、效甚小、且副作用大；而不用且副作用大；而不用鸦片片类药物物术后后恶心心呕吐副作用均下降。呕吐副作用均下降。充分止痛是快速康复充分止痛是快速康复计计划中一个重要划中一个重要环节环节,也是有利于早期下也是有利于早期下 鸦片片类替代替代药：NSAID/COX-2抑制抑制剂扑扑热息痛息痛局麻局麻剂氯胺胺酮a2-受体拮抗受体拮抗剂右美沙芬右美沙芬加巴加巴喷丁丁糖皮糖皮质激素。激素。使用使用5-羟色胺受体拮抗色胺受体拮抗剂(司司琼类)、达、达哌啶醇、地塞米松等是有效的方法醇、地塞米松等是有效的方法,而使用胃而使用胃复安常无效。复安常无效。持持续硬膜外止痛是最有效的措施硬膜外止痛是最有效的措施,它除了提它除了提供很好的止痛效果外供很好的止痛效果外,而且可以帮助控制而且可以帮助控制肠麻痹。麻痹。在止痛方案中去除或减少阿片在止痛方案中去除或减少阿片类药物的使物的使用用,有利于减少有利于减少术后后恶心、呕吐的心、呕吐的发生。生。使用使用5-羟羟色胺受体拮抗色胺受体拮抗剂剂(司司琼类琼类)、达、达哌啶哌啶醇、地塞米松等醇、地塞米松等早期康复手早期康复手术的心理的心理护理理,重点在于鼓励病重点在于鼓励病人尽快地恢复正常人尽快地恢复正常饮食及下床活食及下床活动。术后后病人病人长期地卧床休息将增加肌肉期地卧床休息将增加肌肉丢失、降失、降低肌肉低肌肉强度、度、损害肺功能及害肺功能及组织氧化能力、氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成。加重静脉淤滞及血栓形成。早期康复手早期康复手术术的心理的心理护护理理,重点在于鼓励病人尽快地恢复正常重点在于鼓励病人尽快地恢复正常饮饮食及食及早期恢复口服早期恢复口服饮食可以减少腹部手食可以减少腹部手术后的后的 感染并感染并发症症,缩短住院日短住院日,并不增加吻合口瘘并不增加吻合口瘘的的发生率。生率。早期早期进行行肠内内营养养,可以降低高分解代可以降低高分解代谢。通通过有效地有效地处理理术后后恶心、呕吐及心、呕吐及肠麻痹麻痹,可以更容易地可以更容易地进行早期行早期肠内内营养支持。养支持。早期恢复口服早期恢复口服饮饮食可以减少腹部手食可以减少腹部手术术后的后的一般出院一般出院标准准:口服止痛口服止痛药控制疼痛良好控制疼痛良好;进食固体食固体饮食食,无需静脉无需静脉补液液;可自由活可自由活动;病人愿意并希望回家。病人愿意并希望回家。一般出院一般出院标标准准:快速康复快速康复计划的一个重要划的一个重要结果是果是缩短住院短住院 时间,因此出院因此出院计划及划及标准准应在在术前及住院前及住院时就告知病人。就告知病人。仔仔细与与详细地制地制订出院出院计划是减少再住院划是减少再住院 率率,增加病人安全及增加病人安全及满意度的一个重要措施。意度的一个重要措施。由于病人由于病人术后有不同程度的不适后有不同程度的不适,在出院后在出院后 许多治多治疗仍仍应继续进行并能得到支持服行并能得到支持服务,定定期的随期的随访计划是必要的。划是必要的。快速康复快速康复计计划的一个重要划的一个重要结结果是果是缩缩短住院短住院快速康复外科快速康复外科课课件件