慢性肾衰竭一体化治疗及中医课件

概概 念念 概 念1慢性肾衰竭：慢性肾衰竭：是是指指各各种种慢慢性性肾肾脏脏病病持持续续进进展展，引引起起肾肾单单位位和和肾肾功功能能不不可可逆逆地地丧丧失失，最最终终出出现现以以代代谢谢废废物物潴潴留留，水水、电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱，肾肾脏脏内内分分泌功能障碍等为主要表现的临床综合征。泌功能障碍等为主要表现的临床综合征。在在原原发发性性肾肾病病中中以以慢慢性性肾肾炎炎最最常常见见，在继发性肾病中则以糖尿病肾病占首位。在继发性肾病中则以糖尿病肾病占首位。肾肾损损害害病病理理基基础础是是肾肾小小球球硬硬化化和和肾肾间间质质纤纤维维化。化。慢性肾衰竭：2慢性肾衰竭的临床分期：慢性肾衰竭的临床分期：1 1 代偿期代偿期：Ccr5080ml/min，Scr133177umol/l(1.52mg/dl)。一般无临床症状。2 2 失代偿期失代偿期：Ccr2050ml/min，Scr186442umol/l(2.15mg/dl)。临床上可出现轻度贫血、乏力、夜尿增多等表现。3 3 衰竭期衰竭期(尿毒症早期尿毒症早期):):Ccr1020ml/min，Scr451707umol/l(5.18mg/dl)。临床上大多有明显贫血、消化道症状，轻度代谢性酸 中毒及钙磷代谢紊乱，水电解质紊乱尚不明显。4 4 终末期终末期(尿毒症晚期尿毒症晚期)：Ccr10ml/min，Scr707umol/l(8mg/dl)。临床上出现各种尿毒症症状：明显贫血、严重恶心、呕吐及各种神经系统并发症，水、电解质和酸碱平衡明显紊乱。慢性肾衰竭的临床分期：3K/DOQI慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)定义定义1.1.肾肾损损害害3 3个个月月,肾肾损损害害指指肾肾脏脏结结构构或或功功能能异常异常,伴伴/不伴不伴GFRGFR降低降低,表现为下列之一：表现为下列之一：病理异常病理异常;或有或有 肾肾损损害害指指标标,包包括括血血或或尿尿成成分分异异常常,或或影影像像学学检查检查 异常异常2.2.GFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 233个月个月,有或无肾有或无肾 损害。损害。K/DOQI慢性肾脏病(CKD)定义1.肾损害3个月,肾损4K/DOQI慢性肾脏病分期及其慢性肾脏病分期及其比较：比较：肾衰竭15(或透析)终末期10肾功能重度下降1529衰竭期1020肾功能中度下降3059失代偿期2050肾功能轻度下降6089代偿期5080肾损害肾损害;GFR正常正常或或90分 期GFR(ml/min/1.73m2)分 期Ccr(ml/min)K/DOQI慢性肾病分期慢性肾功能不全分期K/DOQI慢性肾脏病分期及其比较：肾衰竭15(或透析)终5K/DOQI关于肾衰竭和终末期肾病的定义关于肾衰竭和终末期肾病的定义肾衰竭肾衰竭:指指GFR15ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2,此时常伴有此时常伴有尿毒症的症状和体征尿毒症的症状和体征,或需开始肾脏替代治疗或需开始肾脏替代治疗(透析透析或移植或移植)来治疗来治疗GFR降低的并发症降低的并发症,否则患病率、否则患病率、病死率将升高。该值的界定是人为的，将随着肾替病死率将升高。该值的界定是人为的，将随着肾替代治疗的发展而改进。代治疗的发展而改进。终末期肾病终末期肾病(ESRD):指接受透析和肾移植的患者指接受透析和肾移植的患者,而不管而不管GFR水平。水平。K/DOQI关于肾衰竭和终末期肾病的定义肾衰竭:指GFR6慢性肾衰竭的一体化治疗慢性肾衰竭的一体化治疗目的：延缓肾功能损害的进展；减少合并症；目的：延缓肾功能损害的进展；减少合并症；提高生存率、生活质量；促进患者回归社会提高生存率、生活质量；促进患者回归社会生活。生活。含义：一是将慢性肾衰竭的进程看做一个整体，含义：一是将慢性肾衰竭的进程看做一个整体，从早期预防、延缓其进展，到晚期的肾脏替从早期预防、延缓其进展，到晚期的肾脏替代治疗，实施一体化防治；二是慢性肾衰竭代治疗，实施一体化防治；二是慢性肾衰竭的防治是一个包括社会、心理、信息和生物的防治是一个包括社会、心理、信息和生物医学的综合防治。医学的综合防治。慢性肾衰竭的一体化治疗目的：延缓肾功能损害的进展；减少合并症7慢性肾脏疾病的分期：临床行动计划慢性肾脏疾病的分期：临床行动计划 分期分期 临床情况临床情况 GFR 采取措施采取措施 (ml/min1.73m2)1 1 肾损害肾损害 90 90 诊断和治疗合并症诊断和治疗合并症 GFR GFR升高升高/正常正常 延缓疾病的进展延缓疾病的进展,控制控制CVD CVD 发生的危险因素发生的危险因素 2 2 肾损害肾损害 60 6089 89 GFR GFR轻度下降轻度下降 估计疾病进展的快慢估计疾病进展的快慢 3 3 肾损害肾损害 30 3059 59 GFR GFR中度下降中度下降 评估和治疗并发症评估和治疗并发症 4 GFR 4 GFR严重下降严重下降 15 1529 29 为肾脏替代治疗做准备为肾脏替代治疗做准备 5 5 肾功能衰竭肾功能衰竭 15 15或透析或透析 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 慢性肾脏疾病的分期：临床行动计划分期 临床情况 8临床肾功能检测方法评估临床肾功能检测方法评估 GFRGFR精确反映了肾脏的滤过功能精确反映了肾脏的滤过功能 临床评价临床评价GFRGFR的金指标为：的金指标为：菊粉清除率菊粉清除率 核素清除率核素清除率 临床常用估计临床常用估计GFRGFR方法有方法有:血清肌酐血清肌酐(Scr)(Scr)内生肌酐清除率内生肌酐清除率(Ccr)(Ccr)预预测测方方程程 (Cockcroft-(Cockcroft-Gault Gault 方程方程,MDRD,MDRD方程方程)临床肾功能检测方法评估 GFR精确反映了肾脏的滤过功能9临床肾功能检测方法评估临床肾功能检测方法评估ScrScr不是反映不是反映GFRGFR准确和敏感的指标准确和敏感的指标CcrCcr不比方程推算不比方程推算GFRGFR更准确更准确 -收集收集2424小时尿液易发生误差小时尿液易发生误差 -肾小管分泌肾小管分泌Cr,Cr,过高估算了过高估算了Ccr,Ccr,尤其尤其CKDCKD病人病人 -尿尿CrCr受许多因素的干扰受许多因素的干扰(进食过多蛋白进食过多蛋白,测试当测试当 日饮茶、咖啡、用药及剧烈运动等日饮茶、咖啡、用药及剧烈运动等 )临床肾功能检测方法评估Scr不是反映GFR准确和敏感的指标10临床肾功能检测方法评估临床肾功能检测方法评估预测方程预测方程:GFRGFR应应当当通通过过预预测测公公式式估估算算,预预测测公公式式考考虑虑了了血血肌肌酐酐、年年龄龄、性性别别、种种族族、体体重重等等因因素素的的影影响。响。Cockcroft-Gault Cockcroft-Gault 方程：方程：MDRDMDRD方程：方程：GFR=170(Scr)GFR=170(Scr)-0.999-0.999(Age)(Age)-0.176-0.176 (BUN)(BUN)-0.17-0.17(Alb)(Alb)+0.318+0.318(0.762 if female)(0.762 if female)(1.18(1.18黑人黑人)简化简化MDRDMDRD方程方程:男男=186(Scr)=186(Scr)-1.154-1.154年龄年龄-0.203-0.203 女女=男男0.7420.742临床肾功能检测方法评估预测方程:11在线在线GFRGFR计算计算:WWW.kdqi.org:WWW.kdqi.org 在线GFR计算:WWW.kdqi.org 12慢性肾衰竭的慢性肾衰竭的治治 疗疗慢性肾衰竭的治 疗13慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗对原有肾脏病的治疗对原有肾脏病的治疗及时纠治肾功能恶化的可逆因素及时纠治肾功能恶化的可逆因素 慢慢性性肾肾衰衰竭竭的的病病程程是是漫漫长长的的，其其间间既既有有慢慢性性进进行行性性的的不不可可逆逆损损害害，亦亦时时有有各各种种肾肾外外和和肾肾内内因因素素的的干干扰扰，使使原原本本慢慢性性相相对对稳稳定定的的病病程程突突然然加加速速恶恶化化。对对这这类类增增恶恶因因素素若若能能及及时时识识别别和和救救治治，不不仅仅能能延延缓缓CRFCRF的的进进展展，有有时时甚甚至至可可使使减减退退的的肾肾功功能获得逆转。能获得逆转。慢性肾衰竭的治疗对原有肾脏病的治疗14慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗常见的可逆因素常见的可逆因素 心心力力衰衰竭竭、有有效效循循环环容容量量不不足足、严严重重感感染染、尿尿路路梗梗阻阻、未未控控制制的的高高血血压压/高高血血糖糖、水水电电解解质质及及酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱、肾肾毒毒性性药药物物应应用以及基础疾病的加重用以及基础疾病的加重处理处理：宜尽快予以针对性的纠治。宜尽快予以针对性的纠治。慢性肾衰竭的治疗常见的可逆因素15慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗营养治疗营养治疗-没没有有足足够够的的证证据据支支持持或或反反对对为为了了延延缓缓慢慢性性肾肾脏脏病病进进展展常常规规进进行行饮饮食食蛋蛋白白质质限限制制；应应当当权权衡衡益益处处和和危险，个体化应用。危险，个体化应用。-对对未未进进入入透透析析的的CRF(GFR50%),，而而对对不不能能接接受受这这种种饮饮食食或或此此饮饮食食不不能能达达到到足足够够的的能能量量摄摄入入者者，可可给给予予0.75g/kgd的的蛋蛋白白质。质。-对对未未进进入入透透析析的的CRF(GFR20ml/min)病病人人，推推荐荐能能 量量 摄摄 入入 是是：60岁岁 3035kcal/kgdK/DOQI指南指南慢性肾衰竭的治疗营养治疗K/DOQI指南16慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗 透析前透析前透析前透析前CKD(NDN)CKD(NDN)【蛋白入量蛋白入量】CKD12期期:0.8g/kgd CKD3期起期起:0.6g/kgd,并可补充复方并可补充复方-酮酸制酮酸制 剂剂0.12 g/kgd GFR1.0g1.0g者，血压者，血压125/75mmHg;125/75mmHg;尿尿蛋白蛋白1.0g1.0g者，血压者，血压130/80mmHg130/80mmHg慢性肾衰竭的治疗23慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗降压药物的选择降压药物的选择1.ACEI；ARB2.CCB3.联合药物治疗：包括联合药物治疗：包括、受体阻滞剂；受体阻滞剂；利尿剂；中枢性降压药等利尿剂；中枢性降压药等慢性肾衰竭的治疗降压药物的选择24慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗ACEIACEI和和ARBARB具有：具有：减少血管紧张素减少血管紧张素合成或合成或抑制其生物学效应；抑制其生物学效应；降低交感神经的兴奋降低交感神经的兴奋性及去甲肾上腺素的释放；性及去甲肾上腺素的释放；抑制激肽酶对抑制激肽酶对缓激肽的降解，增加前列腺素的合成，从而缓激肽的降解，增加前列腺素的合成，从而具有良好的降压疗效。更为重要的是具有良好的降压疗效。更为重要的是ACEIACEI和和ARBARB具有良好的肾脏保护作用：具有良好的肾脏保护作用：改善肾血流改善肾血流动力学，降低肾小球内压，减少尿蛋白；动力学，降低肾小球内压，减少尿蛋白；抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质沉积，抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质沉积，延缓肾小球硬化；延缓肾小球硬化；维持肾脏调节水钠平衡维持肾脏调节水钠平衡的功能；的功能；增加胰岛素敏感性，改善慢性肾增加胰岛素敏感性，改善慢性肾衰竭患者的胰岛素抵抗现象和糖代谢异常；衰竭患者的胰岛素抵抗现象和糖代谢异常；改善脂代谢。此外，改善脂代谢。此外，ACEIACEI和和ARBARB尚可改善尚可改善心肌组织重塑，减少心血管事件的发生。心肌组织重塑，减少心血管事件的发生。慢性肾衰竭的治疗ACEI和ARB具有：减少血管紧张素合成25慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗ACEIACEI的主要副作用：咳嗽、皮疹、味觉异常的主要副作用：咳嗽、皮疹、味觉异常及粒细胞减少；在严重肾衰竭时可引起高钾及粒细胞减少；在严重肾衰竭时可引起高钾血症，在低容量血症、肾动脉狭窄时会导致血症，在低容量血症、肾动脉狭窄时会导致急性肾衰竭。急性肾衰竭。ARBARB副作用与副作用与ACEIACEI相似，但无咳相似，但无咳嗽。嗽。慢性肾衰竭的治疗ACEI的主要副作用：咳嗽、皮疹、味觉异常及26慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗应用注意点应用注意点:1.从小剂量开始从小剂量开始,密切关注密切关注Scr和血钾和血钾;正确对待正确对待Scr的的一过性增高一过性增高,在确认安全的情况下在确认安全的情况下,逐渐增量。逐渐增量。2.Scr265.2umol/l(3mg/dl)应慎用。应慎用。3.双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄者禁用。双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄者禁用。4.药物的相互作用药物的相互作用,ACEI与与CsA/FK506合用易致高钾。合用易致高钾。慢性肾衰竭的治疗应用注意点:27如果稳定如果稳定,每年复查一次每年复查一次如果使用如果使用NSAID类药物类药物或低灌注状态发生，或低灌注状态发生，常复查常复查复查电解质和复查电解质和血清肌酐（血清肌酐（3-4周）周）排除低灌注状态排除低灌注状态（容量减少和使用（容量减少和使用NSAID类药物）类药物）开始使用开始使用ACEI检查电解质和检查电解质和 血清肌酐（血清肌酐（1-2周）周）血清肌酐升高血清肌酐升高30%升高升高,停用停用ACEI用其他用其他药物控制血压药物控制血压2-3周复查血清肌酐周复查血清肌酐和电解质和电解质血清肌酐升高血清肌酐升高30%肌酐升高肌酐升高30%ACEI减量减量50%并加用并加用其他降压药其他降压药肌酐升高肌酐升高30%血压血压未得到控制未得到控制,加用其加用其他药达到目标值他药达到目标值开博通肾扫开博通肾扫描或血管造描或血管造影排除双侧影排除双侧肾动脉狭窄肾动脉狭窄如果稳定,每年复查一次复查电解质和排除低灌注状态开始使用AC28慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗CCB CCB通过抑制血管平滑肌收缩，减少通过抑制血管平滑肌收缩，减少外周血管阻力，降低血压；对盐敏感性及低外周血管阻力，降低血压；对盐敏感性及低血浆肾素活性型高血压也有良好效果，不影血浆肾素活性型高血压也有良好效果，不影响重要脏器的供血，不影响糖、脂质及尿酸响重要脏器的供血，不影响糖、脂质及尿酸的代谢，并可改善心肌组织重塑，延迟动脉的代谢，并可改善心肌组织重塑，延迟动脉粥样硬化形成。在肾保护作用方面：粥样硬化形成。在肾保护作用方面：增加增加肾脏血流量，但不明显增加肾小球的高滤过肾脏血流量，但不明显增加肾小球的高滤过与毛细血管内压；与毛细血管内压；抑制系膜细胞增殖，减抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质的产生；少细胞外基质的产生；调整系膜的大分子调整系膜的大分子物质转运；物质转运；减少自由基的产生；减少自由基的产生；改善入改善入球小动脉的血管重塑；球小动脉的血管重塑；减少组织钙化。减少组织钙化。慢性肾衰竭的治疗CCB CCB通过抑制血管平滑肌收缩，减少29慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗CCBCCB主要副作用；头痛、面色潮红及心悸，少主要副作用；头痛、面色潮红及心悸，少数患者出现血管神经性水肿。数患者出现血管神经性水肿。慢性肾衰竭的治疗CCB主要副作用；头痛、面色潮红及心悸，少数30慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗肾性贫血治疗肾性贫血治疗 有有效效治治疗疗贫贫血血具具有有：增增强强机机体体活活动动能能力力、改改善善脏脏器器功功能能；改改善善脑脑代代谢谢、提提高高认认知知能能力力；改改善善性性功功能能；提提高高生生活活质质量量；减减轻轻左左心心室室肥肥厚；减少心血管事件死亡率；厚；减少心血管事件死亡率；贫贫 血血 治治 疗疗 的的 目目 标标 值值：血血 红红 蛋蛋 白白110120g/L110120g/L慢性肾衰竭的治疗肾性贫血治疗31慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗肾性贫血主要治疗措施；肾性贫血主要治疗措施；1.重组人促红细胞生成素：初始剂量重组人促红细胞生成素：初始剂量50U/Kg，每周，每周23次，皮下注射。应在次，皮下注射。应在4个月达到个月达到目标值。常见不良反应：头痛、血压升高、目标值。常见不良反应：头痛、血压升高、癫痫发作、高钾血症。癫痫发作、高钾血症。2.补充铁剂、叶酸。补充铁剂、叶酸。慢性肾衰竭的治疗肾性贫血主要治疗措施；32慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗 贫血治疗未达到靶目标值的常见原因：贫血治疗未达到靶目标值的常见原因：铁缺乏；感染和炎症；慢性失血或溶血；铁缺乏；感染和炎症；慢性失血或溶血；甲状旁腺功能亢进和甲状旁腺功能亢进和/或纤维性骨炎；铝或纤维性骨炎；铝中毒；血红蛋白病；叶酸和维中毒；血红蛋白病；叶酸和维 生素生素B12缺乏缺乏;多发性骨髓瘤或其他恶多发性骨髓瘤或其他恶 性肿瘤；性肿瘤；营养不良；透析不充分。营养不良；透析不充分。慢性肾衰竭的治疗 贫血治疗未达到靶目标值的常见原因：铁缺33慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗纠正水电解质和酸碱平衡紊乱纠正水电解质和酸碱平衡紊乱防治心血管并发症防治心血管并发症控制感染控制感染慢性肾衰竭的治疗肾性骨病的治疗34慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗肾脏替代治疗：适用于尿毒症终末期肾脏替代治疗：适用于尿毒症终末期（慢性肾脏病（慢性肾脏病5期）患者。肾脏替代治期）患者。肾脏替代治疗的手段为血液净化和肾脏移植。常用疗的手段为血液净化和肾脏移植。常用的血液净化方式有血液透析、血液滤过的血液净化方式有血液透析、血液滤过及腹膜透析及腹膜透析。慢性肾衰竭的治疗肾脏替代治疗：适用于尿毒症终末期（慢性肾脏病35慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗（1 1）肾脏替代治疗肾脏替代治疗适应症：慢性肾衰适应症：慢性肾衰竭患者没有任何症状时不应该进行肾脏竭患者没有任何症状时不应该进行肾脏替代治疗，肾脏替代治疗的明确指征包替代治疗，肾脏替代治疗的明确指征包括：括：限制蛋白摄入不能缓解的食欲减限制蛋白摄入不能缓解的食欲减退、恶心等尿毒症症状；退、恶心等尿毒症症状；难以纠正的难以纠正的高钾血症；高钾血症；难以控制的进展性代谢性难以控制的进展性代谢性酸中毒；酸中毒；保守治疗难以控制的水钠潴保守治疗难以控制的水钠潴留，引起充血性心力衰竭、急性肺水肿；留，引起充血性心力衰竭、急性肺水肿；尿毒症性心包炎；尿毒症性心包炎；尿毒症性脑病和尿毒症性脑病和进展性神经病变。进展性神经病变。慢性肾衰竭的治疗（1）肾脏替代治疗适应症：慢性肾衰竭患者没有36慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗除此之外，对保守治疗依从性差的患者除此之外，对保守治疗依从性差的患者应早期准备肾脏替代治疗，以免发生威应早期准备肾脏替代治疗，以免发生威胁生命的尿毒症并发症或电解质失衡。胁生命的尿毒症并发症或电解质失衡。由于尿毒症患者饮食、营养状态、肌肉由于尿毒症患者饮食、营养状态、肌肉含量以及伴发疾病的不同，导致患者尿含量以及伴发疾病的不同，导致患者尿毒症症状的个体差异很大。因此，规定毒症症状的个体差异很大。因此，规定开始肾脏替代制疗的血清尿素氮、肌酐开始肾脏替代制疗的血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率水平是不明智的，特别是和肌酐清除率水平是不明智的，特别是对老年慢性肾衰竭患者。对老年慢性肾衰竭患者。慢性肾衰竭的治疗除此之外，对保守治疗依从性差的患者应早期准备37慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗（2）治疗前的准备：对肾脏替代治疗及其方式和时治疗前的准备：对肾脏替代治疗及其方式和时机的选择需要社会、心理学及医疗上的准备。在慢性机的选择需要社会、心理学及医疗上的准备。在慢性肾脏病患者进行保守治疗时，就应对他们进行肾脏替肾脏病患者进行保守治疗时，就应对他们进行肾脏替代治疗相关知识的教育，要向他们解释肾脏替代治疗代治疗相关知识的教育，要向他们解释肾脏替代治疗的用途、开始的时机、可选择的治疗手段以及社会服的用途、开始的时机、可选择的治疗手段以及社会服务资源。对准备进行家庭透析和移植治疗的病人，还务资源。对准备进行家庭透析和移植治疗的病人，还需要对家庭成员早期教育，使他们成为家庭透析的协需要对家庭成员早期教育，使他们成为家庭透析的协助者，协助进行家庭透析的选择和准备；也可作为肾助者，协助进行家庭透析的选择和准备；也可作为肾移植供体的选择对象。准备接受血液净化的患者，需移植供体的选择对象。准备接受血液净化的患者，需要血液透析或腹膜透析前要血液透析或腹膜透析前2个月建立血管或腹膜通路。个月建立血管或腹膜通路。慢性肾衰竭的治疗（2）治疗前的准备：对肾脏替代治疗及其方式和38慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗（3）治疗方式的选择：透析方式或是肾移植的选择）治疗方式的选择：透析方式或是肾移植的选择应依据患者原发疾病、生活状况、病人及家属的意愿、应依据患者原发疾病、生活状况、病人及家属的意愿、当地的医疗条件等综合考虑。目前尚无哪一种方式更当地的医疗条件等综合考虑。目前尚无哪一种方式更好、死亡率更低的循证医学证据。血液净化治疗对小好、死亡率更低的循证医学证据。血液净化治疗对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的1015，对大分子溶质的清除率则更低；只有肾脏移植才有可对大分子溶质的清除率则更低；只有肾脏移植才有可能使肾功能接近完全恢复。通常情况下，肾脏移植应能使肾功能接近完全恢复。通常情况下，肾脏移植应在透析一段时间之后进行，以消除肾功能恶化因素、在透析一段时间之后进行，以消除肾功能恶化因素、稳定肾脏病变。但病人在肾脏病变稳定，或遇到抗原稳定肾脏病变。但病人在肾脏病变稳定，或遇到抗原配型合适的供体时，可以在不经过透析的情况下直接配型合适的供体时，可以在不经过透析的情况下直接实施肾脏移植。实施肾脏移植。慢性肾衰竭的治疗（3）治疗方式的选择：透析方式或是肾移植的选39中医药的作用中医药的作用中医药的作用40慢性肾衰竭的分期治疗慢性肾衰竭的分期治疗 中西医结合延缓中西医结合延缓中西医结合延缓中西医结合延缓肾功能不全的进程肾功能不全的进程肾功能不全的进程肾功能不全的进程早中期治疗早中期治疗早中期治疗早中期治疗终末期治疗终末期治疗终末期治疗终末期治疗透析、移植结合药物透析、移植结合药物透析、移植结合药物透析、移植结合药物治疗与营养支持治疗与营养支持治疗与营养支持治疗与营养支持慢性肾衰竭的分期治疗 中西医结合延缓早中期治41中医药的作用中医药的作用 中医辨证中医辨证1 1、GFR，由轻转重，肾功能不全由早中期发展至，由轻转重，肾功能不全由早中期发展至终末期，中医证侯特征是脾肾亏虚为本终末期，中医证侯特征是脾肾亏虚为本,湿浊瘀血内湿浊瘀血内停为标。停为标。2 2、治疗的基本原则是健脾益肾祛瘀泄浊、治疗的基本原则是健脾益肾祛瘀泄浊.中医药的作用 中医辨证42（一）中药口服（一）中药口服 1 1、中药汤剂、中药汤剂 2 2、固定方、固定方 3 3、单味药（生大黄、冬虫夏草）、单味药（生大黄、冬虫夏草）（二）中药保留灌肠（二）中药保留灌肠 机理：机理：1 1、肠道粘膜代偿作用、肠道粘膜代偿作用（一）中药口服43 2 2、改变给药途径，发挥中医药特色、改变给药途径，发挥中医药特色 3 3、治疗慢性肾衰竭的复方大都含有生大黄，、治疗慢性肾衰竭的复方大都含有生大黄，其性苦寒，容易损伤胃气，从直肠给药可以其性苦寒，容易损伤胃气，从直肠给药可以减轻对胃的刺激，同时其致泻成份蒽醌甙是减轻对胃的刺激，同时其致泻成份蒽醌甙是在肠道中被酶水解为游离甙元而发挥泻下作在肠道中被酶水解为游离甙元而发挥泻下作用。用。4 4、通过中药保留灌肠，刺激肠道粘膜，使、通过中药保留灌肠，刺激肠道粘膜，使肠道充血，增加毛细血管通透性，毒素随肠肠道充血，增加毛细血管通透性，毒素随肠道分泌液排除体外，也可以加速排泄，减少道分泌液排除体外，也可以加速排泄，减少肠腔内蛋白质的分解，使肠源性氮质吸收减肠腔内蛋白质的分解，使肠源性氮质吸收减少。少。2、改变给药途径，发挥中医药特色445 5、通过结肠粘膜吸收药物通过结肠粘膜吸收药物 常用中药：生大黄、煅龙骨、煅牡蛎、常用中药：生大黄、煅龙骨、煅牡蛎、附片、肉桂、土茯苓、六月雪等。附片、肉桂、土茯苓、六月雪等。方法方法:浓煎浓煎150ml,150ml,保留保留3030分钟以上。分钟以上。注意事项：注意事项：1 1、痔疮、肠道肿瘤患者不宜使用、痔疮、肠道肿瘤患者不宜使用 2 2、药液温度宜控制在、药液温度宜控制在39-4139-415、通过结肠粘膜吸收药物45中医药的作用中医药的作用肾保护性中药肾保护性中药1 大黄大黄 几乎所有目前治疗急、慢性肾衰竭几乎所有目前治疗急、慢性肾衰竭 中药中药复方制剂中均有大黄，它一方面使从肠道吸复方制剂中均有大黄，它一方面使从肠道吸收的合成尿素原料之一的氨基氮收的合成尿素原料之一的氨基氮 减少；另一减少；另一方面使血中必需氨基酸浓度升高，利用体内方面使血中必需氨基酸浓度升高，利用体内氨基酸的分解产物氨基酸的分解产物氨，合成蛋白质，从而氨，合成蛋白质，从而使肝、肾组织合成尿素量减少；同时大黄抑使肝、肾组织合成尿素量减少；同时大黄抑制体蛋白的分解，从而使血中尿素氮和肌酐制体蛋白的分解，从而使血中尿素氮和肌酐的含量降低。的含量降低。中医药的作用肾保护性中药46中医药的作用中医药的作用 此此外外，大大黄黄通通过过对对肾肾髓髓质质Na+-K+-ATP 酶活性的抑制，使酶活性的抑制，使Na+重吸收减少而利尿，重吸收减少而利尿，通过利尿也促进尿素和肌酐排泄。大黄还通过利尿也促进尿素和肌酐排泄。大黄还能减轻系膜细胞异常增生，减缓残余肾组能减轻系膜细胞异常增生，减缓残余肾组织肾小球硬化进程，改善慢性肾衰竭症状，织肾小球硬化进程，改善慢性肾衰竭症状，延缓慢性肾衰竭病程进展。目前大黄主要延缓慢性肾衰竭病程进展。目前大黄主要用于慢性肾衰竭的治疗。用于慢性肾衰竭的治疗。中医药的作用 此外，大黄通过对肾髓质Na+-K+-AT47中医药的作用中医药的作用2 2 雷公藤雷公藤 对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用，对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用，作用环节与环孢素作用环节与环孢素A A相似；它能明显相似；它能明显 抑制抑制肾小球系膜细胞合成超氧化物阴离肾小球系膜细胞合成超氧化物阴离 子和子和过氧化氢，还能清除肾小球系膜细过氧化氢，还能清除肾小球系膜细 胞合胞合成的活性氧，提示有多方面的抗氧成的活性氧，提示有多方面的抗氧 化作化作用。雷公藤的精纯提取物的免疫抑用。雷公藤的精纯提取物的免疫抑 制作制作用是环孢素用是环孢素A A的的100100倍，价格超过黄金。目倍，价格超过黄金。目前临床应用的多为雷公藤的粗提取成份，前临床应用的多为雷公藤的粗提取成份，有明显缓解尿蛋白的作用，主要用于慢性有明显缓解尿蛋白的作用，主要用于慢性肾炎、原发性肾病综合征、肾炎、原发性肾病综合征、IgAIgA肾病、狼肾病、狼疮性肾炎的治疗。疮性肾炎的治疗。中医药的作用2 雷公藤48中医药的作用中医药的作用 雷公藤的毒性为其萜类化合物和生物碱，对雷公藤的毒性为其萜类化合物和生物碱，对生殖能力的抑制是可逆的。从生殖能力的抑制是可逆的。从1992199219931993年年单味中药引起的死亡病例中，雷公藤居首，单味中药引起的死亡病例中，雷公藤居首，共共5555人人。中医药的作用 雷公藤的毒性为其萜类化合物和生物碱，对生殖能49中医药的作用中医药的作用 3 川芎川芎 含川芎嗪和川芎酚被称中药的钙通道含川芎嗪和川芎酚被称中药的钙通道阻滞剂，能调节血管舒缩至正常，平衡凝阻滞剂，能调节血管舒缩至正常，平衡凝血纤溶机制，抗血管活性、抗炎、调节免血纤溶机制，抗血管活性、抗炎、调节免疫，清除自由基，拮抗内皮素，保护血管疫，清除自由基，拮抗内皮素，保护血管内皮，增加肾血流量，利尿消肿，对多种内皮，增加肾血流量，利尿消肿，对多种革兰氏阴性菌有抑制作用，目前临床上可革兰氏阴性菌有抑制作用，目前临床上可用原药川芎，也可用其提取物川芎嗪，川用原药川芎，也可用其提取物川芎嗪，川芎酚用于防治急、慢性肾衰竭，肾病综合芎酚用于防治急、慢性肾衰竭，肾病综合征和征和IgA肾病。肾病。中医药的作用 3 川芎50中医药的作用中医药的作用4 4 黄芪黄芪 可以抗自由基，对肾病综合征时高胆可以抗自由基，对肾病综合征时高胆固醇血症具有明显调节作用，明显改善动固醇血症具有明显调节作用，明显改善动静脉瘘所致心衰大鼠的心室收缩与舒张功静脉瘘所致心衰大鼠的心室收缩与舒张功能，对改变肾病综合征时的低蛋白血症报能，对改变肾病综合征时的低蛋白血症报道不一。黄芪注射液静脉注射使大鼠微小道不一。黄芪注射液静脉注射使大鼠微小病变肾病模型的血清蛋白明显升高，血清病变肾病模型的血清蛋白明显升高，血清胆固醇明显降低，并能增加肾小球胆固醇明显降低，并能增加肾小球 毛细毛细血管的血运，减少血管的血运，减少IgGIgG和和C C3 3在肾小球系膜在肾小球系膜区沉积。口服黄芪能明显减少尿蛋白并有区沉积。口服黄芪能明显减少尿蛋白并有利尿作用，肾病时肌肉蛋白合成利尿作用，肾病时肌肉蛋白合成中医药的作用4 黄芪51中医药的作用中医药的作用 减少，肝蛋白合成增加；黄芪可以促进减少，肝蛋白合成增加；黄芪可以促进肌肉和肝脏蛋白合成，使肾病鼠的血浆肌肉和肝脏蛋白合成，使肾病鼠的血浆蛋白达正常范围。目前用于各种急、慢蛋白达正常范围。目前用于各种急、慢性肾炎及慢性肾衰竭的防治。性肾炎及慢性肾衰竭的防治。中医药的作用 减少，肝蛋白合成增加；黄芪可以促进肌肉和肝脏52中医药的作用中医药的作用5 5 冬虫夏草冬虫夏草 冬虫夏草为麦角菌科真菌冬虫夏草，冬虫夏草为麦角菌科真菌冬虫夏草，寄生在蝙蝠蛾科昆虫幼虫及幼虫尸体的复寄生在蝙蝠蛾科昆虫幼虫及幼虫尸体的复合体。具有补肺益肾的功效。化学成份为合体。具有补肺益肾的功效。化学成份为含含1919种氨基酸且多为人体必需的氨基酸、种氨基酸且多为人体必需的氨基酸、糖和醇类、核苷类及钾、钙等糖和醇类、核苷类及钾、钙等1515种微量元种微量元素，维生素素，维生素B B1 1、B B1212、C C及有机酸、麦角甾醇、及有机酸、麦角甾醇、生物碱等。动物实验证实冬虫夏草有助于生物碱等。动物实验证实冬虫夏草有助于ATPATP的合成，改善能量代谢，改善细胞脂质的合成，改善能量代谢，改善细胞脂质代谢，从而保护细胞膜代谢，从而保护细胞膜中医药的作用5 冬虫夏草53中医药的作用中医药的作用 和提高能量代谢作用。虫草对环孢素和提高能量代谢作用。虫草对环孢素A A急性急性肾毒性有保护作用且部分作用优于异博定。肾毒性有保护作用且部分作用优于异博定。虫草可保护肾小管细胞虫草可保护肾小管细胞NaNa+-k-k+-ATP-ATP酶，减轻酶，减轻 细胞溶酶体损伤，防止肾组织钙含量升高，细胞溶酶体损伤，防止肾组织钙含量升高，减轻细胞脂质过度氧化损伤，还可能通过减轻细胞脂质过度氧化损伤，还可能通过 促进小管增殖，促进氨基糖甙类肾毒性损伤促进小管增殖，促进氨基糖甙类肾毒性损伤所致坏死的肾小管细胞再生修复。表皮生所致坏死的肾小管细胞再生修复。表皮生 长因子（长因子（EGFEGF）是由）是由5353个氨基酸残基组成的个氨基酸残基组成的多肽生长因子，能刺激多种细胞的增殖多肽生长因子，能刺激多种细胞的增殖 。肾脏是体内合成肾脏是体内合成EGFEGF的重要器官之一，它通的重要器官之一，它通过增加损伤早期肾过增加损伤早期肾EGFEGF含量，从而促进肾小含量，从而促进肾小管再生修复，此机理为虫草治疗急性肾衰竭管再生修复，此机理为虫草治疗急性肾衰竭提供了理论依据。提供了理论依据。中医药的作用 和提高能量代谢作用。虫草对环孢素A急性肾毒54中医药的作用中医药的作用肾损害性中药肾损害性中药1 1 马兜铃酸肾病马兜铃酸肾病 果实果实马兜铃；茎（叶）马兜铃；茎（叶）天仙藤；天仙藤；根根青木香；异叶马兜铃的根青木香；异叶马兜铃的根 广防已；广防已；东北马兜铃茎东北马兜铃茎关木通，绵毛马兜铃的根关木通，绵毛马兜铃的根 寻骨风等。寻骨风等。中医药的作用肾损害性中药55中医药的作用中医药的作用2 马兜铃酸肾病分型马兜铃酸肾病分型2.1 急性马兜铃酸肾病：常在短期（甚至急性马兜铃酸肾病：常在短期（甚至1次）次）过量服用含马兜铃酸中药后发病。临床呈现过量服用含马兜铃酸中药后发病。临床呈现 少尿或非少尿性少尿或非少尿性ARF，常伴肾性糖尿，并且，常伴肾性糖尿，并且 常出现肾外多系统损害，如消化道症状恶心、常出现肾外多系统损害，如消化道症状恶心、呕吐，血液系统表现贫血、血小板减少，肝呕吐，血液系统表现贫血、血小板减少，肝功能损害及神经系统异常等。病理表现为急功能损害及神经系统异常等。病理表现为急性肾小管坏死性肾小管坏死。中医药的作用2 马兜铃酸肾病分型56中医药的作用中医药的作用2.2 2.2 慢性马兜铃酸肾病：多在较长期持续或间慢性马兜铃酸肾病：多在较长期持续或间 断小量服用含马兜铃酸药物后发病。临床呈断小量服用含马兜铃酸药物后发病。临床呈现慢性肾小管现慢性肾小管-间质肾病表现，病人出现轻间质肾病表现，病人出现轻度蛋白尿、肾性糖尿、低比重尿，肾功能进度蛋白尿、肾性糖尿、低比重尿，肾功能进行性坏死（肾小管功能损害较肾小球功能早行性坏死（肾小管功能损害较肾小球功能早而重）伴双肾缩小（两肾缩小程度常不一致）而重）伴双肾缩小（两肾缩小程度常不一致），最终进入尿毒症。贫血出现早。病理表现，最终进入尿毒症。贫血出现早。病理表现为灶性或多灶性肾间质纤维化。为灶性或多灶性肾间质纤维化。中医药的作用2.2 慢性马兜铃酸肾病：多在较长期持续或间 57中医药的作用中医药的作用 值得注意的是，慢性马兜铃酸肾病病人很值得注意的是，慢性马兜铃酸肾病病人很易伴发泌尿系统肿瘤。中日友好医院近年诊易伴发泌尿系统肿瘤。中日友好医院近年诊断为慢性马兜铃酸肾病的断为慢性马兜铃酸肾病的104104例病人中，即例病人中，即有有4 4例通过外科手术及病理检查确诊泌尿系例通过外科手术及病理检查确诊泌尿系统癌症（统癌症（3 3例膀胱移行细胞癌及例膀胱移行细胞癌及1 1例肾盂移行例肾盂移行细胞癌）。细胞癌）。中医药的作用 值得注意的是，慢性马兜铃酸肾病病人很易伴58中医药的作用中医药的作用2.3 肾小管功能障碍性马兜铃酸肾病：常在间肾小管功能障碍性马兜铃酸肾病：常在间断小量服含马兜铃酸药物数月后出现症状，断小量服含马兜铃酸药物数月后出现症状，主要表现为肾小管酸中毒和（或）主要表现为肾小管酸中毒和（或）Fanconi综合征，同时伴肾小管浓缩功能障碍，而血综合征，同时伴肾小管浓缩功能障碍，而血清肌酐及尿素氮基本正常。此型马兜铃酸肾清肌酐及尿素氮基本正常。此型马兜铃酸肾病的病理改变轻，主要为肾小管变性及萎缩。病的病理改变轻，主要为肾小管变性及萎缩。马兜铃酸肾病治疗目前尚无成熟方法。对慢马兜铃酸肾病治疗目前尚无成熟方法。对慢性马兜铃酸肾病有人主张应用类性马兜铃酸肾病有人主张应用类 固醇激素，固醇激素，初步观察已证实其能延缓损害初步观察已证实其能延缓损害中医药的作用2.3 肾小管功能障碍性马兜铃酸肾病：常在间断小59中医药的作用中医药的作用 进展，疗效可能与抑制细胞因子及抗纤维化进展，疗效可能与抑制细胞因子及抗纤维化作用相关。由于急性肾小管功能障碍性马兜作用相关。由于急性肾小管功能障碍性马兜铃酸肾病很易转成慢性，出现肾间质纤维化，铃酸肾病很易转成慢性，出现肾间质纤维化，故对这两型病人也主张应用类固醇激素，是故对这两型病人也主张应用类固醇激素，是否正确，尚待总结。当然，出现急、慢性肾否正确，尚待总结。当然，出现急、慢性肾衰竭时均应予血液净化治疗。衰竭时均应予血液净化治疗。中医药的作用 进展，疗效可能与抑制细胞因子及抗纤维化作用60