惊恐障碍诊治ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。概述概述临床诊断和评估临床诊断和评估治疗治疗康复和预防康复和预防惊恐惊恐障碍障碍共病与特殊人群共病与特殊人群1概述临床诊断和评估治疗康复和预防惊恐共病与特殊人群1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。惊恐障碍概述定义惊恐障碍概述定义惊恐障碍概述定义惊恐障碍概述定义l 主要症状为濒死感主要症状为濒死感或失控感或失控感 病人常体会到濒临灾难性结局的害怕病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧和恐惧 伴有很特异、很强烈的心脏和神经系伴有很特异、很强烈的心脏和神经系统症状统症状l 发作特点发作特点 突然发作的、不可预测突然发作的、不可预测的、强烈的惊恐体验的、强烈的惊恐体验 一般历时一般历时520分钟分钟l 又称急性焦虑障碍又称急性焦虑障碍l 场所特异性场所特异性 置身于某些地方或处境，可能会置身于某些地方或处境，可能会诱发惊恐发作诱发惊恐发作 这些处境或地方具有这样的特征：这些处境或地方具有这样的特征：即一旦患者惊恐发作，不易逃生，如独即一旦患者惊恐发作，不易逃生，如独自离家、排队、过桥或乘坐交通工具等，自离家、排队、过桥或乘坐交通工具等，曾名广场恐惧症曾名广场恐惧症2惊恐障碍概述定义 主要症状为濒死感 又称急性焦虑障碍文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。人群人群公共交通公共交通独自在家独自在家商场商场堵车堵车集会集会场所恐惧症场所恐惧症场所恐惧症场所恐惧症3人群公共交通独自在家商场堵车集会场所恐惧症3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。惊恐障碍概述流行病学惊恐障碍概述流行病学惊恐障碍概述流行病学惊恐障碍概述流行病学 女性较男性常见女性较男性常见 发病平均约发病平均约25岁岁 呈双峰模式呈双峰模式-第一个高峰出现于青少年晚第一个高峰出现于青少年晚期或成年早期期或成年早期15-24岁岁-第二个高峰出现于第二个高峰出现于45-54岁岁人群特征人群特征发病模式发病模式特点特点 在在65岁后起病者非常少岁后起病者非常少见见(0.1%)惊恐障碍概述流行病学 女性较男性常见 呈双峰模式人群特征文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。惊恐障碍概述流行病学惊恐障碍概述流行病学惊恐障碍概述流行病学惊恐障碍概述流行病学 1年患病率 2.7%终生患病率 4.7%患病率患病率 30%-50%伴有场所恐惧症状 1.5%成年人正罹患惊恐障碍 2.1%成年人有惊恐障碍既往病史（Canada,2002）惊恐障碍概述流行病学 1年患病率 2.7%患病率 30%文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。0.14%昆明昆明05-06年年0.40%河北河北*2004-05年年*该调查还发现，农村及该调查还发现，农村及独居均是危险因素独居均是危险因素国内报告的数字均远低于国内报告的数字均远低于多数国外报道，原因值得探讨多数国外报道，原因值得探讨0.18%浙江浙江2001调查年份调查年份地区地区患病率患病率惊恐障碍概述流行病学惊恐障碍概述流行病学惊恐障碍概述流行病学惊恐障碍概述流行病学备注备注国内患病率数据国内患病率数据国内患病率数据国内患病率数据60.14%昆明05-06年0.40%河北*2004-05年文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。l 生物学机制生物学机制 神经内分泌异常神经内分泌异常 -乳酸盐代谢异常乳酸盐代谢异常 -肾上腺素和肾上腺素和5-HT神经受体功能失调神经受体功能失调 -苯二氮类受体敏感性降低苯二氮类受体敏感性降低 -神经内分泌功能失调神经内分泌功能失调 神经解剖假说神经解剖假说 -大脑杏仁核和边缘结构参与大脑杏仁核和边缘结构参与PD发病发病 遗传易感性和环境因素遗传易感性和环境因素l 认知行为理论认知行为理论 特殊环境下获得的条件反射，是一种恐惧反应特殊环境下获得的条件反射，是一种恐惧反应惊恐障碍概述病因病理机制惊恐障碍概述病因病理机制惊恐障碍概述病因病理机制惊恐障碍概述病因病理机制7 生物学机制惊恐障碍概述病因病理机制7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。惊恐障碍的临床诊断和评估惊恐障碍的临床诊断和评估惊恐障碍的临床诊断和评估惊恐障碍的临床诊断和评估临床表现及疾病特点临床表现及疾病特点 诊断标准和分类诊断标准和分类 临床评估临床评估 常用评定量表常用评定量表 5124鉴别诊断鉴别诊断 38惊恐障碍的临床诊断和评估临床表现及疾病特点 诊断标准和文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。呼吸困难呼吸困难晕厥感晕厥感心悸心悸战悚战悚眩晕眩晕窒息窒息失控失控人格解体人格解体/现实感丧失现实感丧失感觉异常感觉异常胸痛胸痛频死感频死感发疯发疯热潮红，寒战热潮红，寒战口干口干惊恐发作惊恐发作惊恐发作惊恐发作内心紧张和不适感，内心紧张和不适感，突然发作，突然发作，10分钟内分钟内迅速达高峰迅速达高峰9呼吸困难晕厥感心悸战悚眩晕窒息失控人格解体/感觉异常胸痛频死文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。惊恐障碍临床表现及疾病特点惊恐障碍临床表现及疾病特点惊恐障碍临床表现及疾病特点惊恐障碍临床表现及疾病特点1.常见症状常见症状 -惊恐发作惊恐发作 -预期焦虑预期焦虑 -求助和回避求助和回避2.病程病程 -有的病例可在数周内完全缓解有的病例可在数周内完全缓解 -病期超过病期超过6个月者易进入慢性波动病程个月者易进入慢性波动病程3.伴有抑郁伴有抑郁 -惊恐障碍患者常伴抑郁症状惊恐障碍患者常伴抑郁症状 -约半数以上患者合并抑郁症约半数以上患者合并抑郁症 -约约7%的患者有自杀未遂史的患者有自杀未遂史4.伴或不伴广场恐惧伴或不伴广场恐惧 -不伴广场恐怖的患者治疗效果较好不伴广场恐怖的患者治疗效果较好 -继发广场恐怖症者复发率高且预后欠佳继发广场恐怖症者复发率高且预后欠佳1 14 42 23 310惊恐障碍临床表现及疾病特点1.常见症状 2.病程 3.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。惊恐障碍诊断惊恐障碍诊断惊恐障碍诊断惊恐障碍诊断中国诊断标准（中国诊断标准（CCMD-3）美国诊断标准（美国诊断标准（DSM-IV）国际诊断标准（国际诊断标准（ICD-10）诊断标准诊断标准11惊恐障碍诊断中国诊断标准（CCMD-3）诊断标准11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。诊诊断断要要点点一个月内至少有一个月内至少有3 3次惊恐发作，次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1 1个月个月要点要点症状标准症状标准排除标准排除标准严重程度标准严重程度标准病程标准病程标准惊恐障碍惊恐障碍F 41.0F 41.0，需符合下列，需符合下列4 4项：项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，不可预测；发作无明显诱因、无相关的特定情境，不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆CCMD-3中惊恐障碍诊断标准中惊恐障碍诊断标准12诊一个月内至少有3次惊恐发作，要点症状标准排除标准严文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。13DSM-IVDSM-IV中惊恐障碍诊断标准中惊恐障碍诊断标准中惊恐障碍诊断标准中惊恐障碍诊断标准至少一次发作以后一（或几）个月内存在一（或至少一次发作以后一（或几）个月内存在一（或几）项几）项伴或不伴有场所恐惧伴或不伴有场所恐惧 惊恐发作不是由于物质、或躯体情况的直接生惊恐发作不是由于物质、或躯体情况的直接生理效应所致理效应所致 不能归因于其他精神障碍不能归因于其他精神障碍首先患者反复发作不期而来的惊恐发作首先患者反复发作不期而来的惊恐发作要点要点11 34213DSM-IV中惊恐障碍诊断标准至少一次发作以后一（或几）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。ICD-10ICD-10中惊恐障碍诊断标准中惊恐障碍诊断标准中惊恐障碍诊断标准中惊恐障碍诊断标准要确诊应在大约要确诊应在大约1 1个月之内存在几次严重的躯体性个月之内存在几次严重的躯体性焦虑焦虑 发作出现在没有客观危险的环境发作出现在没有客观危险的环境 不局限于已知的或可预测的情境不局限于已知的或可预测的情境 发作间期基本没有焦虑症状（尽管预期性焦虑常见）发作间期基本没有焦虑症状（尽管预期性焦虑常见）包含：惊恐发作、惊恐状态包含：惊恐发作、惊恐状态发生在确定情境的惊恐发作被视为恐怖严重度的表发生在确定情境的惊恐发作被视为恐怖严重度的表现，因此优先考虑恐怖的诊断。仅当不存在现，因此优先考虑恐怖的诊断。仅当不存在F40.-F40.-列列出的任何恐怖时，才把惊恐障碍作为主要诊断出的任何恐怖时，才把惊恐障碍作为主要诊断要点要点11 34214ICD-10中惊恐障碍诊断标准要确诊应在大约1个月之内存在几文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍-鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断l 躯体疾病所致焦虑躯体疾病所致焦虑 癫痫 心脏病发作 嗜铬细胞瘤 甲亢 自发性低血糖症 物质或酒精滥用/戒断 l 其它焦虑相关障碍其它焦虑相关障碍 l 其它精神障碍其它精神障碍 惊恐障碍-鉴别诊断 躯体疾病所致焦虑文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。精神精神检查检查病史病史体检体检l 症状发作特点症状发作特点l 症状发作过程症状发作过程l 症状发作诱因症状发作诱因l 个人史个人史l 家族史家族史l 一般状况：一般状况：意识清楚，时间、地点、人物定向力完整。常伴有痛苦表情，意识清楚，时间、地点、人物定向力完整。常伴有痛苦表情，接触应当是主动合作的，日常生活表现正常接触应当是主动合作的，日常生活表现正常l 认知活动：认知活动：包括感知觉、注意力、思维障碍、记忆力、智能。惊恐障碍包括感知觉、注意力、思维障碍、记忆力、智能。惊恐障碍患者不存在错觉、幻觉；思维内容和形式正常患者不存在错觉、幻觉；思维内容和形式正常,逻辑清晰；记忆力、智能正常逻辑清晰；记忆力、智能正常l 情感活动：情感活动：惊恐障碍患者发作时表现为极度紧张、恐惧。发作间期可因惊恐障碍患者发作时表现为极度紧张、恐惧。发作间期可因为担心下次发作而表现为过度担忧、紧张。慢性患者因生活长期受到干扰而产为担心下次发作而表现为过度担忧、紧张。慢性患者因生活长期受到干扰而产生抑郁情绪生抑郁情绪l 意志与行为：意志与行为：意志没有明显改变，可能因为担心病情发作而出现活动减少意志没有明显改变，可能因为担心病情发作而出现活动减少l 自知力：自知力：主动叙述病情，求治心切，自知力完整主动叙述病情，求治心切，自知力完整实验室检查实验室检查惊恐障碍临床评估惊恐障碍临床评估惊恐障碍临床评估惊恐障碍临床评估精神病史体检 症状发作特点 一般状况：意识清楚，时间、地点、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。惊恐障碍常用量表惊恐障碍常用量表惊恐障碍常用量表惊恐障碍常用量表l患者自评问卷患者自评问卷 ZUNG焦虑自评量表（焦虑自评量表（SAS）l专业人员评定的量表专业人员评定的量表 汉密尔顿焦虑量表（汉密尔顿焦虑量表（HAMA）PDSS（惊恐障碍严重度量表，惊恐障碍严重度量表，Panic Disorder Severity Scale）PASS（惊恐相关症状量表（惊恐相关症状量表,Panic-Associate Symptom Scale）17惊恐障碍常用量表患者自评问卷 17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。PDSSPDSS和和和和PASSPASS量表量表量表量表 PDSS量表量表 PASS量表量表 评定时间范围一般为评定时间范围一般为1个月个月(也也可以自行规定可以自行规定)。约需约需10-15分钟时间分钟时间 由医生来评定的量表；包括由医生来评定的量表；包括7个条目，每个条目分个条目，每个条目分5级评分：级评分：0=没有；没有；4=极度的、弥散的、极度的、弥散的、近乎持续的症状，残疾近乎持续的症状，残疾/失能失能 总分是总分是7个条目的得分相加后个条目的得分相加后的平均值，得分范围是的平均值，得分范围是0-4。痊愈常定义为患者惊恐发作基痊愈常定义为患者惊恐发作基本上消失（本上消失（PDSS3，每一项，每一项评分评分 1）是一个临床医生用评定量表，用来评估是一个临床医生用评定量表，用来评估DSM-IV中所定义的惊恐障碍的核心症状；中所定义的惊恐障碍的核心症状；量表包括量表包括5个核心症状：个核心症状：情景性惊恐发作、自发情景性惊恐发作、自发的惊恐发作、有限症状的发作、预期性焦虑和恐惧的惊恐发作、有限症状的发作、预期性焦虑和恐惧性回避性回避 以以9个条目来评估，分别评定上述核心症状的频个条目来评估，分别评定上述核心症状的频度和强度；度和强度；量表原作者测试了量表原作者测试了1168例诊断为惊恐障碍的患者，例诊断为惊恐障碍的患者，其得分呈正态分布。具有较好的重复信度和治疗效其得分呈正态分布。具有较好的重复信度和治疗效度。国内尚无常模度。国内尚无常模 18PDSS和PASS量表 PDSS量表 PASS量表 评定时间文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。惊恐障碍的治疗惊恐障碍的治疗惊恐障碍的治疗惊恐障碍的治疗 治疗目标治疗目标治疗原则治疗原则4123心理治疗心理治疗 3治疗策略治疗策略 药物治疗药物治疗 惊恐障碍的治疗 治疗目标治疗原则4123心理治疗 3治文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。惊恐障碍的治疗惊恐障碍的治疗惊恐障碍的治疗惊恐障碍的治疗降低惊恐发作的发生频率和发作严重度，缓解预降低惊恐发作的发生频率和发作严重度，缓解预期性焦虑，恐惧性回避，治疗相关的抑郁症状，期性焦虑，恐惧性回避，治疗相关的抑郁症状，达到达到临床痊愈临床痊愈最大限度地降低共病率、减少病残率和自杀率最大限度地降低共病率、减少病残率和自杀率恢复患者的功能，提高生存质量。恢复患者的功能，提高生存质量。PD的痊愈标准的痊愈标准：患者惊恐发作基本上消失（：患者惊恐发作基本上消失（PDSS3，每一项评分，每一项评分 1），没有或只残留了轻度的场），没有或只残留了轻度的场所回避，没有或虽有轻度的焦虑（所回避，没有或虽有轻度的焦虑（HAMA 10），没有造成功能残疾，没有抑郁症状。），没有造成功能残疾，没有抑郁症状。治疗目标治疗目标20惊恐障碍的治疗降低惊恐发作的发生频率和发作严重度，缓解预期性文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。惊恐障碍的治疗惊恐障碍的治疗惊恐障碍的治疗惊恐障碍的治疗综合治疗综合治疗：心理治疗心理治疗 药物治疗药物治疗长期治疗长期治疗:急性期治疗：足量足疗程，控制精神症状急性期治疗：足量足疗程，控制精神症状 维持期治疗：减少复发，恢复社会和职业功能维持期治疗：减少复发，恢复社会和职业功能个体化治疗：个体化治疗：根据疗效和耐受性，调整药物剂量根据疗效和耐受性，调整药物剂量 治疗原则治疗原则21惊恐障碍的治疗综合治疗：治疗原则21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。惊恐障碍的治疗惊恐障碍的治疗惊恐障碍的治疗惊恐障碍的治疗 治疗策略治疗策略早期诊断和及早治疗早期诊断和及早治疗 惊恐障碍患者的就诊方式可能有普通门诊或门诊急诊惊恐障碍患者的就诊方式可能有普通门诊或门诊急诊选择适当的治疗场所选择适当的治疗场所 惊恐障碍患者与抑郁症的共病率较高，患者有很高的自杀危险，应当引起足够的重视，甚惊恐障碍患者与抑郁症的共病率较高，患者有很高的自杀危险，应当引起足够的重视，甚至需要住院治疗至需要住院治疗制订治疗计划制订治疗计划 仔细评估患者的躯体状况和进行详细的精神检查仔细评估患者的躯体状况和进行详细的精神检查。疗程疗程 惊恐障碍的急性期治疗（包括惊恐障碍的急性期治疗（包括CBT治疗和药物治疗）通常持续治疗和药物治疗）通常持续12周，经有效的药物急性期周，经有效的药物急性期治疗后，至少要维持治疗治疗后，至少要维持治疗1年，再根据临床特征考虑逐渐减药，减药期间，密切观察患者的病情年，再根据临床特征考虑逐渐减药，减药期间，密切观察患者的病情改变。如果症状复发，应当立即重新开始药物治疗改变。如果症状复发，应当立即重新开始药物治疗22惊恐障碍的治疗 治疗策略早期诊断和及早治疗22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。惊恐障碍治疗规范化程序惊恐障碍治疗规范化程序惊恐障碍治疗规范化程序惊恐障碍治疗规范化程序 继续治疗定期评价疗效*如果需要减药，逐渐减药，防止停药过快，出现停药反应；减药时间至少需要23个月 符合惊恐障碍诊断标准 给予支持性治疗；告诉患者治疗选择；结合患者的意愿，选择药物或心理治疗 心理治疗：认知行为治疗（每周1次，持续4个月；定期评价疗效）药物治疗：根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物 一线选择帕罗西汀、艾司西酞普兰（SFDA批准的适应证）二线选择氯米帕明 治疗时告知患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程以及合并用药；急性期坚持治疗12周，定期评价疗效；早期可以合并苯二氮卓类药；无效 有效 有效 继续以有效剂量治疗6个月-1 年*无效 换用其他SNRIs、SSRIs、TCAs*联合心理治疗和药物治疗 无效 有效 判断药物依从性 重新讨论诊断 有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案 23惊恐障碍治疗规范化程序 继续治疗*如果需要减药，逐渐减药，防文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。规范化程序规范化程序规范化程序规范化程序l治疗适应证治疗适应证l循证依据循证依据l一旦患者确诊后，选择适当的治疗药物，及早开始药一旦患者确诊后，选择适当的治疗药物，及早开始药物治疗或心理治疗物治疗或心理治疗l药物治疗前，向患者及其家属介绍药物相关信息，提药物治疗前，向患者及其家属介绍药物相关信息，提高治疗依从性高治疗依从性l全病程治疗全病程治疗l如果一线治疗效果差，选择二线治疗或其他治疗药物如果一线治疗效果差，选择二线治疗或其他治疗药物l治疗过程中，密切监测治疗过程中，密切监测l药物治疗合并心理治疗疗效优于单一治疗药物治疗合并心理治疗疗效优于单一治疗 24规范化程序治疗适应证24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。惊恐障碍药物治疗惊恐障碍药物治疗惊恐障碍药物治疗惊恐障碍药物治疗药物治疗原则药物治疗原则药物治疗原则药物治疗原则-1-1n一旦确诊，早期治疗一旦确诊，早期治疗n评估影响患者疗效的因素，选择合适药物评估影响患者疗效的因素，选择合适药物和场所和场所n除非出现其它情况，建议处方有治疗适应除非出现其它情况，建议处方有治疗适应症的药症的药25惊恐障碍药物治疗药物治疗原则-1一旦确诊，早期治疗25文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。26l我国我国SFDA批准的治疗惊恐障碍的药物有：批准的治疗惊恐障碍的药物有：帕帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明l美国美国FDA批准的治疗惊恐障碍的药物有批准的治疗惊恐障碍的药物有帕罗西帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂（国内未上市）汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂（国内未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西汀控释片（国内、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西汀控释片（国内未上市）、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西未上市）、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰酞普兰批准有治疗惊恐障碍适应症的药物批准有治疗惊恐障碍适应症的药物批准有治疗惊恐障碍适应症的药物批准有治疗惊恐障碍适应症的药物26我国SFDA批准的治疗惊恐障碍的药物有：帕罗西汀、艾司西文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。惊恐障碍的药物治疗惊恐障碍的药物治疗惊恐障碍的药物治疗惊恐障碍的药物治疗药物治疗原则药物治疗原则药物治疗原则药物治疗原则-2-2n治疗前，要让患者知情药物的起效、疗程、治疗前，要让患者知情药物的起效、疗程、可能的不良反应（如治疗初期可能会加重焦可能的不良反应（如治疗初期可能会加重焦虑症状）等虑症状）等n定期评价药物疗效和耐受性，根据有效性评定期评价药物疗效和耐受性，根据有效性评价判断调整治疗价判断调整治疗n加强心理治疗，保证患者服药依从性加强心理治疗，保证患者服药依从性n停药过快很容易导致焦虑反跳、戒断症状或停药过快很容易导致焦虑反跳、戒断症状或复发，尽量逐渐减药，至少持续复发，尽量逐渐减药，至少持续3个月个月n如果患者出现了停药反应，建议到医院就诊如果患者出现了停药反应，建议到医院就诊27惊恐障碍的药物治疗药物治疗原则-2治疗前，要让患者知情药物的文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。n急性期治疗急性期治疗 急性期治疗药物应当足量足疗程急性期治疗药物应当足量足疗程 治疗有效的药物通常疗效在第一周就可以表现出来，治疗有效的药物通常疗效在第一周就可以表现出来，但是显著改善应当在药物治疗的但是显著改善应当在药物治疗的6-8周内，并持续有效到周内，并持续有效到治疗治疗12周末。也有证据支持持续治疗至少周末。也有证据支持持续治疗至少8个月，药物个月，药物疗效才能完全表现出来疗效才能完全表现出来n维持期治疗维持期治疗 极少研究评价极少研究评价PD的维持期治疗时间，最长的治疗研的维持期治疗时间，最长的治疗研究来自于几项阿普唑仑治疗和究来自于几项阿普唑仑治疗和CBT的维持治疗研究。提的维持治疗研究。提示阿普唑仑或示阿普唑仑或CBT维持治疗维持治疗2年，可以降低年，可以降低PD的复发。的复发。惊恐障碍的药物治疗惊恐障碍的药物治疗惊恐障碍的药物治疗惊恐障碍的药物治疗药物治疗原则药物治疗原则药物治疗原则药物治疗原则-3-328急性期治疗惊恐障碍的药物治疗药物治疗原则-328文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。惊恐障碍的治疗药物惊恐障碍的治疗药物惊恐障碍的治疗药物惊恐障碍的治疗药物治疗选择治疗选择抗焦虑药物抗焦虑药物 治疗治疗问题问题 有抗焦虑作用有抗焦虑作用的药物的药物 特别是高效价的特别是高效价的BDZs，剂量高于治疗，剂量高于治疗GAD剂量剂量 治疗初期的不良反应（心跳加快、出汗和恶心）往治疗初期的不良反应（心跳加快、出汗和恶心）往往被认为是往被认为是PD症状加重；症状加重；解释或短期合并苯二氮卓类药物解释或短期合并苯二氮卓类药物 起效比苯二氮卓类药物慢，需要起效比苯二氮卓类药物慢，需要6-8周周 SSRIs:帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀和舍曲林兰、氟伏沙明、氟西汀和舍曲林 TCAs：作用于：作用于5-HT转运体的药物有效转运体的药物有效 其他：如苯乙肼，不作为一线使用，因为其他：如苯乙肼，不作为一线使用，因为饮食限制和不良反应（饮食限制和不良反应（Rosenberg,1999）29惊恐障碍的治疗药物治疗选择抗焦虑药物 治疗 有抗焦虑作用的药文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。作者研究人群研究时间药物及剂量病例数主要研究结果Hendriks 2010 老年PD患者(60岁)26周PAR 40mg/d17帕罗西汀或CBT均能改善老年PD患者的临床症状CBT20Waiting list12Mirjam 2002CBT疗效不佳的PD患者8周PAR 40mg/d19CBT单独治疗失败的PD患者加用SSRIs(帕罗西汀)能提高治疗效果PLA10Bakker 1999 PD患者12周CBT35帕罗西汀在减少惊恐发作、广场恐怖，改善焦虑、抑郁和社会功能等方面与氯米帕明疗效相当。除惊恐发作频率以外，两者在其他所有评定指标上均优于认知治疗。PAR 20-60mg/d32CLO 50-150mg/d32PLA32Ballenger 1998 PD患者10周PAR 10mg/d67帕罗西汀40mg治疗组在减少惊恐发作、改善焦虑和社会功能方面显著优于安慰剂，且耐受性良好。PAR 20mg/d70PAR 40mg/d72PLA69Lecrubier 1997 PD患者12周PAR 20-60mg/d123在PD急性期治疗中，帕罗西汀在减少惊恐发作方面显著高于安慰剂组，疗效与氯米帕明相当，但起效更快，且不良反应的发生率显著低于氯米帕明。CLO 50-150mg/d121PLA123Lecrubier 1997经过急性期治疗(12周)PD患者36周PAR 20-60mg/d68在PD的长期治疗中，帕罗西汀的疗效与氯米帕明相当，两者减少惊恐发作的比例显著高于安慰剂组，而帕罗西汀的耐受性更好。CLO 50-150mg/d63PLA45Judge 1996帕罗西汀治疗有效的PD患者12周PAR 20-40mg/d43帕罗西汀有效预防惊恐障碍的复发PLA62Oehrberg 1995PD患者(联合CBT治疗)12周PAR 20-60mg/d 60CBT联合帕罗西汀减少惊恐发作的疗效显著高于安慰剂。PLA60帕罗西汀治疗惊恐障碍的帕罗西汀治疗惊恐障碍的RCT研究研究作者研究人群研究时间药物及剂量病例数主要研究结果Hendri文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。帕罗西汀有效治疗惊恐障碍帕罗西汀有效治疗惊恐障碍帕罗西汀有效治疗惊恐障碍帕罗西汀有效治疗惊恐障碍显著减少惊恐发作显著减少惊恐发作显著减少惊恐发作显著减少惊恐发作12周双盲，随机对照研究显示,治疗后各组完成试验的人群达到无惊恐发作的患者的比例帕罗西汀组最高（75%）Bakker A.et al.J Clin Psychiatry.1999;60:831-838P=0.008 vs 安慰剂*N=32N=35N=32(50-150mg/d)N=32(20-60mg/d)帕罗西汀有效治疗惊恐障碍显著减少惊恐发作12周双盲，随机对文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。帕罗西汀治疗帕罗西汀治疗帕罗西汀治疗帕罗西汀治疗PDPDPDPD的固定剂量研究的固定剂量研究的固定剂量研究的固定剂量研究Ballenger,et al.Am J Psychiatry 1998;155:3642a：P60岁PD患者（伴或不伴广场恐怖）随机分组：帕罗西汀（40mg）n17 CBT n20 无治疗 n12主要终点：第8、14、26周进行ACQ、MI-A评分次要终点：第8、14、26周进行SCL-90评分Hendriks G-J,Acta Psychiatr Scand 2010;122:11-19帕罗西汀和CBT治疗老年PD患者49例60岁PD患者（伴或文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。帕罗西汀和帕罗西汀和帕罗西汀和帕罗西汀和CBTCBTCBTCBT治疗老年治疗老年治疗老年治疗老年PDPDPDPD患者患者患者患者*P0.05 vs WLHendriks G-J,Acta Psychiatr Scand 2010;122:11-19帕罗西汀和CBT治疗老年PD患者*P 数数法 想象法 理智法43惊恐障碍康复期心理保健方法 心理咨询或阅读相关书籍文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。惊恐障碍的共病治疗惊恐障碍的共病治疗惊恐障碍的共病治疗惊恐障碍的共病治疗123 对于同时存在抑郁障碍的治疗对于同时存在抑郁障碍的治疗对于同时存在抑郁障碍的治疗对于同时存在抑郁障碍的治疗 对于同时存在物质滥用的治疗对于同时存在物质滥用的治疗对于同时存在物质滥用的治疗对于同时存在物质滥用的治疗 对于同时存在躯体疾病的治疗对于同时存在躯体疾病的治疗对于同时存在躯体疾病的治疗对于同时存在躯体疾病的治疗惊恐障碍的共病治疗123 对于同时存在抑郁障碍的治疗 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。惊恐障碍共病抑郁的治疗惊恐障碍共病抑郁的治疗惊恐障碍共病抑郁的治疗惊恐障碍共病抑郁的治疗共病率极高共病率极高影响预后影响预后更多的社会心理和社会功能的损害更多的社会心理和社会功能的损害比单一诊断的患者有更多的焦虑和比单一诊断的患者有更多的焦虑和躯体症状主诉躯体症状主诉自杀风险也较高自杀风险也较高对药物治疗的反应更差对药物治疗的反应更差对于共病抑郁症状的对于共病抑郁症状的PD患者，建议综合治疗策略，即药物治疗合并患者，建议综合治疗策略，即药物治疗合并心理治疗心理治疗如果患者的抑郁程度较重，应该加强对抑郁症状的关注。选择对抑如果患者的抑郁程度较重，应该加强对抑郁症状的关注。选择对抑郁症状和焦虑症状均有效的药物，合并认知行为治疗等心理治疗郁症状和焦虑症状均有效的药物，合并认知行为治疗等心理治疗由于由于PD患者对抗抑郁药早期的不良反应更敏感，建议小剂量起始，患者对抗抑郁药早期的不良反应更敏感，建议小剂量起始，逐渐增加到治疗剂量逐渐增加到治疗剂量苯二氮类药物可能会加重或恶化抑郁症状，避免长期使用苯二氮类药物可能会加重或恶化抑郁症状，避免长期使用特点特点注意事项注意事项45惊恐障碍共病抑郁的治疗共病率极高对于共病抑郁症状的PD患者，文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。惊恐障碍共病物质滥用的治疗惊恐障碍共病物质滥用的治疗惊恐障碍共病物质滥用的治疗惊恐障碍共病物质滥用的治疗PD共病物质或酒精滥用的风险较高，往往共病物质或酒精滥用的风险较高，往往会使会使PD患者症状更复杂，患者依从性更差，患者症状更复杂，患者依从性更差，且会影响到治疗且会影响到治疗PD药物的疗效。药物的疗效。不管物质或酒精滥用是原发性疾病或者继不管物质或酒精滥用是原发性疾病或者继发于发于PD,治疗时均需要考虑对物质或酒精滥治疗时均需要考虑对物质或酒精滥用的治疗。用的治疗。在开始在开始PD治疗前，需要制定针对物质或酒治疗前，需要制定针对物质或酒精滥用的脱毒治疗计划。精滥用的脱毒治疗计划。长期饮酒或滥用活性物质，患者可能存在肝脏功能损害，导致药物代谢能力下降，机体长期饮酒或滥用活性物质，患者可能存在肝脏功能损害，导致药物代谢能力下降，机体对药物的代谢清除速度降低，建议从小剂量起始，逐渐缓慢增加到治疗剂量；对药物的代谢清除速度降低，建议从小剂量起始，逐渐缓慢增加到治疗剂量；由于由于BDZs的药理作用与酒精相似，因此苯二氮类药物可能会触发患者对酒精的渴求。的药理作用与酒精相似，因此苯二氮类药物可能会触发患者对酒精的渴求。长期使用苯二氮类药可能会加重患者的酒精滥用风险。因此尽可能避免使用苯二氮长期使用苯二氮类药可能会加重患者的酒精滥用风险。因此尽可能避免使用苯二氮类药类药应当评估药物与活性物质或酒精之间的相互作用（药代动力学和药效学的相互作用），应当评估药物与活性物质或酒精之间的相互作用（药代动力学和药效学的相互作用），如药物可能会降低癫痫发作阈值，因此治疗这组患者时应当谨慎或者密切监测。如药物可能会降低癫痫发作阈值，因此治疗这组患者时应当谨慎或者密切监测。采用综合治疗策略，并且定期评价药物的疗效和耐受性，根据患者的具体表现，给予个采用综合治疗策略，并且定期评价药物的疗效和耐受性，根据患者的具体表现，给予个体化治疗方案。体化治疗方案。原原 则则注意事项注意事项46惊恐障碍共病物质滥用的治疗PD共病物质或酒精滥用的风险较高，文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。惊恐障碍共病躯体疾病的治疗惊恐障碍共病躯体疾病的治疗惊恐障碍共病躯体疾病的治疗惊恐障碍共病躯体疾病的治疗首先评估躯体疾病与首先评估躯体疾病与PD的关系的关系 PD继发于躯体疾病：继发于躯体疾病：应当首先治疗躯体疾病或者优化或停应当首先治疗躯体疾病或者优化或停止躯体疾病的治疗过程。然后酌情考止躯体疾病的治疗过程。然后酌情考虑对虑对PD进行治疗。进行治疗。躯体疾病与躯体疾病与PD共病（非因果关系）共病（非因果关系）应尽早开始应尽早开始PD治疗治疗躯体疾病患者往往耐受性较差，肝肾功能损害的患者，均建躯体疾病患者往往耐受性较差，肝肾功能损害的患者，均建议选择对躯体各系统影响小的药物，以小剂量起始；议选择对躯体各系统影响小的药物，以小剂量起始；选择药物时，考虑药物间相互作用；选择药物时，考虑药物间相互作用；呼吸系统疾病患者，避免将呼吸系统疾病患者，避免将BDZs药物作为一线药物使用；药物作为一线药物使用；多数抗抑郁药物可能会降低癫痫发作阈值，脑部疾病患者或多数抗抑郁药物可能会降低癫痫发作阈值，脑部疾病患者或脑外伤患者，注意药物剂量及滴定或递减速度。脑外伤患者，注意药物剂量及滴定或递减速度。原原 则则注意事项注意事项47惊恐障碍共病躯体疾病的治疗首先评估躯体疾病与PD的关系躯体疾文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。特殊人群惊恐障碍的治疗特殊人群惊恐障碍的治疗特殊人群惊恐障碍的治疗特殊人群惊恐障碍的治疗123 儿童青少年期儿童青少年期儿童青少年期儿童青少年期 孕期、围产期、哺乳期妇女孕期、围产期、哺乳期妇女孕期、围产期、哺乳期妇女孕期、围产期、哺乳期妇女 老年期老年期老年期老年期特殊人群惊恐障碍的治疗123 儿童青少年期 孕期、围产文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。儿童青少年期惊恐障碍的治疗儿童青少年期惊恐障碍的治疗儿童青少年期惊恐障碍的治疗儿童青少年期惊恐障碍的治疗l心理治疗可以帮助患儿及其家长找寻可以减轻压力和冲突的途径，有助于减少惊恐发作l经过环境调试、心理治疗和行为治疗后症状仍无明显改善的，药物治疗可有助于迅速中止发作，恢复社会功能l心理治疗合并药物治疗表现出较好疗效。早期干预有助于预防合并症的发生。儿童青少年期惊恐障碍的治疗心理治疗可以帮助患儿及其家长找寻可文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。孕期、围产期和哺乳期妇女孕期、围产期和哺乳期妇女孕期、围产期和哺乳期妇女孕期、围产期和哺乳期妇女惊恐障碍的治疗惊恐障碍的治疗惊恐障碍的治疗惊恐障碍的治疗l孕期、围产期、哺乳期由于担心药物对胎儿或婴儿的影响，极少患者愿意接受药物治疗l心理治疗中认知行为治疗、心理动力学治疗和人本主义疗法均有报道l目前只有认知行为治疗有循证医学依据认为是有效的。l所有的抗抑郁药物均能通过胎盘，并能通过乳汁分泌。l关于抗抑郁药物致畸性，目前没有一致的结论，但比较一致的认为SSRIs带来的致畸风险增加，其绝对风险值是很小的。l关于妊娠期是否能服用抗抑郁药物仍需要慎重考虑。l哺乳期不推荐服用抗抑郁药物。如服药期间发现妊娠，停止服药被认为是妥当的。孕期、围产期和哺乳期妇女惊恐障碍的治疗孕期、围产期、哺乳期文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。老年期惊恐障碍的治疗老年期惊恐障碍的治疗老年期惊恐障碍的治疗老年期惊恐障碍的治疗l药物治疗：据药理特性和代谢特点合理选药、小剂量起始并缓慢加量、重视不良反应、把握治疗时限l老年惊恐障碍的处理须遵循惊恐障碍治疗的规范化程序，同时在治疗中兼顾老年人特点老年期惊恐障碍的治疗药物治疗：据药理特性和代谢特点合理选药、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。惊恐障碍的预防惊恐障碍的预防惊恐障碍的预防惊恐障碍的预防高危人群高危人群高危人群预防的主要途径高危人群预防的主要途径高危人群预防的主要方法高危人群预防的主要方法既往有惊恐发作史、具有焦虑性格、长期处于应激状态心理治疗、松弛训练、锻炼、安全行为健康宣教、医疗团队介入、家属参与、减少社会歧视52惊恐障碍的预防高危人群高危人群预防的主要途径高危人群预防的主