心绞痛疾病介绍 课件

第一节第一节 概述概述 心绞痛（心绞痛（angina pectoris）冠状动脉供血不足，心肌急剧、短暂的冠状动脉供血不足，心肌急剧、短暂的缺血缺氧引起的一组临床综合症。缺血缺氧引起的一组临床综合症。发作特点：发作特点：阵发性胸骨后压榨性疼痛，向左肩、左上阵发性胸骨后压榨性疼痛，向左肩、左上臂放射。臂放射。多有诱因：活动、情绪激动。多有诱因：活动、情绪激动。休息或舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。休息或舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。第一节概述心绞痛（anginapectoris）临床分型：临床分型：1.1.劳累性劳累性心心绞痛绞痛 特点：有诱因、易缓解。特点：有诱因、易缓解。2.2.自发性心绞痛自发性心绞痛 无诱因，与心肌耗氧增加无关，无诱因，与心肌耗氧增加无关，多发于安静状态，时间长、程度重，多发于安静状态，时间长、程度重，不易缓解。不易缓解。3.3.混合性心绞痛混合性心绞痛 临床分型：临床分型：临床分型：稳定稳定型心型心绞痛：绞痛：有明确的诱因。有明确的诱因。不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：易导致心肌梗死或猝死，易导致心肌梗死或猝死，可逐渐转为稳定型心绞痛。可逐渐转为稳定型心绞痛。变异型心绞痛：冠脉痉挛。变异型心绞痛：冠脉痉挛。临床分型：耗氧耗氧 供氧供氧 心率心率心肌收缩力心肌收缩力心室壁张力心室壁张力心脏舒张时间心脏舒张时间侧枝循环侧枝循环冠脉血流量冠脉血流量左心室压力左心室压力心室容积心室容积冠脉血管阻力冠脉血管阻力主动脉压力主动脉压力心绞痛心绞痛耗氧供氧心率心脏舒张时间左心室压力泡沫细胞脂质条纹中层损伤粥样斑块纤维斑块继发损伤/破裂内皮功能障碍第一个十年第二个十年第三个十年动脉粥样硬化的过程泡沫脂质中层粥样纤维继发损伤内皮功能障碍第一个十年第二个十年冠心病冠心病冠脉狭窄，供血不足冠脉狭窄，供血不足心肌耗氧心肌耗氧 心肌供氧心肌供氧 劳累，运动等劳累，运动等心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心肌代谢改变心肌代谢改变 ECG 心功能心功能心绞痛发作心绞痛发作诱因诱因冠心病冠脉狭窄，供血不足心肌耗氧心肌供氧正常三尖瓣、腱索、乳头肌正常三尖瓣、腱索、乳头肌正常三尖瓣、腱索、乳头肌正常主动脉正常主动脉正常主动脉冠状动脉粥样斑块冠状动脉粥样斑块冠状动脉粥样斑块急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死u增加供氧u减少耗氧治疗原则治疗原则(basic therapeutic principles)增加供氧治疗原则(basictherapeuticpr12第二节第二节 抗心绞痛药物抗心绞痛药物硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油硝酸甘油 受体拮抗剂：受体拮抗剂：普萘洛尔普萘洛尔（心得安）（心得安）钙通道拮抗剂：钙通道拮抗剂：硝本地平硝本地平（心痛定）（心痛定）维拉帕米维拉帕米（异搏定）（异搏定）地尔硫卓地尔硫卓抗血小板、血栓：抗血小板、血栓：阿斯匹林、阿斯匹林、肝素肝素其它药物：其它药物：卡维地洛卡维地洛 第二节抗心绞痛药物硝酸酯类：硝酸甘油抗心绞痛药物的基本作用：抗心绞痛药物的基本作用：1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 舒张舒张V V 回心血量回心血量 心室容积心室容积 室壁室壁张力张力 心脏前负荷心脏前负荷 舒张舒张A A 心脏射血阻抗心脏射血阻抗 心脏后负荷心脏后负荷 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 2.2.增加心肌供血量（舒张冠脉增加心肌供血量（舒张冠脉,侧枝循环）侧枝循环）3.3.抗血小板，血栓形成。抗血小板，血栓形成。4.4.改善心肌代谢。改善心肌代谢。(促进脂代谢转化为糖代谢促进脂代谢转化为糖代谢)抗心绞痛药物的基本作用：一一.硝酸酯类硝酸酯类 nitrate estersp硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin，NTG）p硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate)p单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯(isosorbide mononi-trate)p戊四硝酯戊四硝酯(pentaerithrityl tetrani-trate)一.硝酸酯类nitrateesters硝酸甘油15 硝酸甘油（硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）抗心绞痛用药已有一个世纪的历史。抗心绞痛用药已有一个世纪的历史。起效快、经济、方便，起效快、经济、方便，防治心绞痛最常用的药。防治心绞痛最常用的药。硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）抗心【体内过程】【体内过程】1.舌下含化易吸收，舌下含化易吸收，首关效应大。舌下含服首关效应大。舌下含服 F 为为80%，而口服，而口服F为为8%。2.片剂片剂：含服后：含服后12分钟起效，持续分钟起效，持续2030分分钟。如果无副作用，可连续应用钟。如果无副作用，可连续应用5-6次。次。控释口颊片：控释口颊片：含含1-2.5mg，起效快，持续时，起效快，持续时间长。间长。【体内过程】1.舌下含化易吸收，3.注射液注射液：5-10mg+5%G 250ml，静脉点滴，静脉点滴，4.用于不稳定性心绞痛。用于不稳定性心绞痛。4.软膏或贴膜剂软膏或贴膜剂：涂抹在前臂：涂抹在前臂或胸部皮肤，或胸部皮肤，可可持续延长有效浓度。刺激皮肤。持续延长有效浓度。刺激皮肤。注射液：5-10mg+5%G250ml，静脉点滴，【药理作用药理作用】1.舒张血管平滑肌，扩张冠脉舒张血管平滑肌，扩张冠脉 舒张静脉、动脉血管。舒张静脉、动脉血管。容量血管作用较强，舒张小动脉（阻力血容量血管作用较强，舒张小动脉（阻力血管）的作用较弱，管）的作用较弱，血液贮存于静脉池，回心血量减少。血液贮存于静脉池，回心血量减少。【药理作用】硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类v作用机制作用机制:硝酸酯类硝酸酯类NO cGMP细胞内细胞内Ca2+浓度浓度MLCK去磷酸化去磷酸化对对Ca2+的敏感性的敏感性血管扩张血管扩张抑制血小板聚集、粘附抑制血小板聚集、粘附硝酸酯类作用机制:硝酸酯类NOcGMP细胞内Ca2+浓202.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：回心血量回心血量 心容积心容积 左室舒张末压力左室舒张末压力 心肌壁张力降低，心肌壁张力降低，小动脉舒张小动脉舒张 外周阻力外周阻力 心脏作功和心心脏作功和心室射血时间减少，室射血时间减少，血流动力学的改变使心脏前后负荷降低，血流动力学的改变使心脏前后负荷降低，减少心肌耗氧量。减少心肌耗氧量。2.降低心肌耗氧量：3.心肌血液重分布心肌血液重分布 增加缺血区供血增加缺血区供血n 左室内压、心室壁张力左室内压、心室壁张力 心内膜血管阻心内膜血管阻力力 ，血液从外膜流向心内膜缺血区。，血液从外膜流向心内膜缺血区。n 选择性舒张心外膜血管。选择性舒张心外膜血管。n 非缺血区小动脉阻力高，结果血流经非缺血区小动脉阻力高，结果血流经侧枝侧枝循环分流循环分流到缺血区，改善缺血区血流供应。到缺血区，改善缺血区血流供应。3.心肌血液重分布增加缺血区供血左室内压、心室壁张力心肌局部缺血时心肌局部缺血时主动脉主动脉BA输送血管输送血管阻力血管阻力血管缺血区缺血区非缺血区非缺血区给硝酸甘油后给硝酸甘油后BA心肌局部缺血时主动脉BA输送血管阻力血管缺血区非缺血区给硝234.保护缺血保护缺血心肌，减少心肌缺血并发症心肌，减少心肌缺血并发症硝酸酯类硝酸酯类 NO内皮细胞内皮细胞PGI2 降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽（CGRP）释放）释放保护心肌，缩小心肌梗死范围，保护心肌，缩小心肌梗死范围，提高室颤阈，改善房室传导，提高室颤阈，改善房室传导，减少并发症。减少并发症。4.保护缺血心肌，减少心肌缺血并发症硝酸酯类NO内皮24外膜lipidcore脂核不稳定性冠心病血小板聚积在血小板聚积在破裂破裂/浸润的部位浸润的部位5.抑制血小板集聚和粘附抑制血小板集聚和粘附外膜lipidcore脂核不稳定性冠心病血小板聚积在5.【临床应用临床应用】1.1.迅速缓解各类心绞痛的发作。迅速缓解各类心绞痛的发作。可预防发作：在预计可能发作前、舌下含服。可预防发作：在预计可能发作前、舌下含服。一般舌下含一般舌下含0.30.6 mg。2.2.急性心梗急性心梗 增加缺血区供血，缩小梗塞范围。增加缺血区供血，缩小梗塞范围。3.3.心功能不全心功能不全硝酸甘油硝酸甘油【临床应用】1.迅速缓解各类心绞痛的发作。硝酸甘油 1置密闭棕色瓶，存效期置密闭棕色瓶，存效期6个月个月 2失效：失效：（1）无头胀感）无头胀感 （2）舌下无麻剌感或烧灼感）舌下无麻剌感或烧灼感 3发作前数分钟用药效果最好发作前数分钟用药效果最好 4患者取半卧位效果更佳（但可能头晕）患者取半卧位效果更佳（但可能头晕）5出现诱因应预防给药出现诱因应预防给药注注 意意1置密闭棕色瓶，存效期6个月注意【不良反应不良反应】常由血管舒张引起：常由血管舒张引起：如面色潮红，如面色潮红，脑膜血管舒张脑膜血管舒张 搏动性头痛，搏动性头痛，眼内压升高。眼内压升高。大剂量大剂量 血压血压 交感兴奋，心动过速，心交感兴奋，心动过速，心肌收缩性肌收缩性 心肌耗氧心肌耗氧 。心绞痛反而加重心绞痛反而加重【不良反应】常由血管舒张引起：心绞痛反而加重【耐受性耐受性】连续服用连续服用2 23 3周可出现快速耐受性。周可出现快速耐受性。不同硝酸酯类之间有交叉耐受性。不同硝酸酯类之间有交叉耐受性。停药停药1-21-2周后，耐受性消失。周后，耐受性消失。耐受机制耐受机制 血管耐受血管耐受 血管平滑肌细胞内血管平滑肌细胞内-SH-SH代谢耗竭。代谢耗竭。【耐受性】连续服用23周可出现快速耐受性。硝酸酯类作用机制及耐受机制硝酸酯类作用机制及耐受机制（血管内皮细胞和（血管内皮细胞和 血管平滑肌细胞）血管平滑肌细胞）SH耗竭可产生耐受性。耗竭可产生耐受性。硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯受体硝酸酯受体（含（含SH）NOSNO血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛硝酸酯类作用机制及耐受机制（血管内皮细胞和SH耗竭可产生耐受30硝酸异山梨醇酯（消心痛）硝酸异山梨醇酯（消心痛）作用较弱、较慢和持久，作用较弱、较慢和持久，用于预防、心肌梗死后心衰的长期治疗。用于预防、心肌梗死后心衰的长期治疗。片剂：含服，用于心绞痛发作。片剂：含服，用于心绞痛发作。口服，用于长期治疗。口服，用于长期治疗。长效缓释胶囊：用于治疗或预防发作。长效缓释胶囊：用于治疗或预防发作。其它硝酸酯类药物其它硝酸酯类药物硝酸异山梨醇酯（消心痛）其它硝酸酯类药物硝酸戊四醇酯（长效硝酸甘油）硝酸戊四醇酯（长效硝酸甘油）作用缓慢，持久，口服作用缓慢，持久，口服40min起效，维持起效，维持4-8hr。预防用药。预防用药。复方硝酸甘油复方硝酸甘油：硝酸甘油：硝酸甘油 0.5mg 硝酸戊四醇酯硝酸戊四醇酯 20mg单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯（二代长效）（二代长效）口服，口服，无首过消除，无首过消除，生物利用度生物利用度100%硝酸戊四醇酯（长效硝酸甘油）硝酸酯类作用比较硝酸酯类作用比较药物药物给药方式给药方式起效时间起效时间min作用时间作用时间min硝酸甘油硝酸甘油舌下舌下230硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯口服口服155 60戊四硝酯戊四硝酯口服口服205.5 60硝酸酯类作用比较药物给药方式起效时间min作用时间min硝酸33二二.-受体阻断药受体阻断药(adrenoceptor blockers)(adrenoceptor blockers)普萘洛尔普萘洛尔(propranolol)氧烯洛尔氧烯洛尔(oxprenolol)阿普洛尔阿普洛尔(alprenolo1)吲哚洛尔吲哚洛尔(pindolol)索他洛尔索他洛尔(sotalol)美托洛尔美托洛尔(metoprolol)阿替洛尔阿替洛尔(atenolol)醋丁洛尔醋丁洛尔(acebutolo1)纳多洛尔纳多洛尔(nadolol)噻吗洛尔噻吗洛尔(timolol)艾司洛尔艾司洛尔(esmolol)拉贝洛尔拉贝洛尔(1abetalol)二.-受体阻断药(adrenoceptorblock34心绞痛时心绞痛时：缺血缺血 缺氧缺氧 交感交感N兴奋兴奋 心肌局部和血中儿茶酚胺心肌局部和血中儿茶酚胺 受体兴奋受体兴奋 心率心率，心收缩力，心收缩力 心肌耗心肌耗O2 心绞痛时：缺血缺氧 常用药物：常用药物：普萘洛尔普萘洛尔（propranolol,心得安）心得安）阻断阻断 1、2 受体。受体。用于心律失常、心绞痛、高血压、甲亢。用于心律失常、心绞痛、高血压、甲亢。美托洛尔美托洛尔（metoprolol），），阿替洛尔阿替洛尔(atenolol)阻断阻断 1 受体。受体。用于高血压、心绞痛、心肌梗死、心衰。用于高血压、心绞痛、心肌梗死、心衰。常用药物：美托洛尔（metoprolol），阿替【药理作用药理作用】1.受体阻断作用受体阻断作用 心肌收缩力减弱、心率及血压降低，明心肌收缩力减弱、心率及血压降低，明显减少心肌耗氧量。显减少心肌耗氧量。交感神经过度兴奋时，抑制作用更为显交感神经过度兴奋时，抑制作用更为显著。使高血压患者血压下降。著。使高血压患者血压下降。【药理作用】1.受体阻断作用2.改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血 使非缺血区血管阻力增高使非缺血区血管阻力增高 血液流向血液流向缺血区。缺血区。心率心率 心舒张期相对延长，有利于血心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。3.部分药物有内在拟交感作用，部分药物有内在拟交感作用，对对 受体有部分激动作用，受体有部分激动作用，使心脏抑制作用使心脏抑制作用减弱。如减弱。如 吲哚洛尔吲哚洛尔2.改善心肌缺血区供血3.部分药物有内在拟交感作用，【临床应用临床应用】1.心绞痛：稳定型、不稳定型心绞痛：稳定型、不稳定型 2.稳定型：发作次数减少，改善缺血状态，增稳定型：发作次数减少，改善缺血状态，增加运动耐力，减少心肌耗氧。加运动耐力，减少心肌耗氧。3.伴有心率失常及高血压者，效果显著。伴有心率失常及高血压者，效果显著。4.心肌梗死：缩小心梗范围。心肌梗死：缩小心梗范围。5.但变异性心绞痛不宜应用：但变异性心绞痛不宜应用：受体阻断，受体阻断，受体占优势受体占优势冠状动脉收缩。冠状动脉收缩。【临床应用】1.心绞痛：稳定型、不稳定型1.1.诱发心力衰竭诱发心力衰竭 2.2.阻断阻断 1受体受体 心肌收缩力心肌收缩力，心输出量，心输出量 肺水肿。肺水肿。如伴有心功能不全，纠正心功能不全后，应如伴有心功能不全，纠正心功能不全后，应长期用长期用 1受体受体 阻断剂。（降低死亡率）阻断剂。（降低死亡率）【不良反应不良反应】诱发心力衰竭【不良反应】2.2.诱发哮喘诱发哮喘 阻断支气管平滑肌阻断支气管平滑肌 2受体受体 支气管平滑支气管平滑肌收缩肌收缩，哮喘急性发作。，哮喘急性发作。近期有哮喘发作者，禁用近期有哮喘发作者，禁用 受体阻断剂。受体阻断剂。3.停药反应（反跳现象）停药反应（反跳现象）长期应用，突然停药，可使心绞痛加剧，长期应用，突然停药，可使心绞痛加剧，严重时可诱发心肌梗死。严重时可诱发心肌梗死。机制：受体上调机制：受体上调 停药后，停药后，效应效应。2.诱发哮喘普萘洛尔与硝酸甘油合用：普萘洛尔与硝酸甘油合用：增强疗效，减少不良反应。增强疗效，减少不良反应。u 协同降低耗氧量协同降低耗氧量u 对抗硝酸酯的心率加快、心肌收缩增强对抗硝酸酯的心率加快、心肌收缩增强u 对抗对抗 受体阻断导致的心室容积增大。受体阻断导致的心室容积增大。普萘洛尔与硝酸甘油合用：三三.钙拮抗药钙拮抗药硝苯地平硝苯地平(nifedipine，心痛定，硝苯吡啶，心痛定，硝苯吡啶)维拉帕米（维拉帕米（verapamil，异搏定，异搏定Isoptin）地尔硫卓（地尔硫卓（Diltiazem）第一代：第一代：三.钙拮抗药硝苯地平(nifedipine，心痛定，硝苯吡第二代钙拮抗剂：第二代钙拮抗剂：心可定（心可定（prenylamine，双苯丙胺），双苯丙胺）心舒宁（心舒宁（perhexiline，双环己哌啶），双环己哌啶）盖洛帕米（盖洛帕米（gallopamil，甲基异搏定），甲基异搏定）泰尔帕米（泰尔帕米（Tiapamil）尼卡地平（尼卡地平（Nicardipine）尼鲁地平（尼鲁地平（Niludipine）血管选择性高，性质稳定，疗效确切。血管选择性高，性质稳定，疗效确切。第二代钙拮抗剂：第三代：第三代：尼索地平（尼索地平（Nisoldipine），强效钙拮抗剂），强效钙拮抗剂 拉西地平（拉西地平（Lacidipine），），长效长效 氨氯地平（氨氯地平（Amlodipine，络活喜），长效，络活喜），长效血管选择性高，性质稳定，作用持久。血管选择性高，性质稳定，作用持久。每日口服一次每日口服一次,维持维持 24 hr.第三代：1降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 抑抑制制钙钙内内流流 外外周周血血管管舒舒张张 减减轻轻心心脏脏负荷。负荷。抑制心肌钙内流抑制心肌钙内流 心收缩力心收缩力，心率，心率。2舒张冠脉，改善缺血区供血舒张冠脉，改善缺血区供血3.保护缺血心肌保护缺血心肌 防止细胞内钙防止细胞内钙“超载超载”【药理作用】【药理作用】1降低心肌耗氧量【药理作用】特点特点:硝苯地平硝苯地平:扩张冠脉、外周血管作用强。扩张冠脉、外周血管作用强。维拉帕米及地尔硫卓：维拉帕米及地尔硫卓：负性肌力、负性传导、负性频率作用强负性肌力、负性传导、负性频率作用强特点:1.1.对冠脉痉挛及变异型心绞痛疗效最好。对冠脉痉挛及变异型心绞痛疗效最好。硝苯地平，尼索地平，（对冠脉选择性高）硝苯地平，尼索地平，（对冠脉选择性高）2.2.急性心肌梗塞伴有冠脉痉挛者。急性心肌梗塞伴有冠脉痉挛者。硝苯地平，尼索地平，硝苯地平，尼索地平，3.3.稳定型（劳累）心绞痛。稳定型（劳累）心绞痛。硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，尼索地平硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，尼索地平 4.4.不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛。与硝酸酯，与硝酸酯，受体阻断受体阻断联合用药。联合用药。【临床应用】【临床应用】1.对冠脉痉挛及变异型心绞痛疗效最好。【临床应用】【不良反应】【不良反应】硝苯地平：硝苯地平：扩血管强扩血管强,反射性心率反射性心率 ，可增加，可增加心梗的危险性。心梗的危险性。可与可与-受体阻断药合用较理想。受体阻断药合用较理想。维拉帕米：维拉帕米：抑制心肌收缩力和心率作用强，抑制心肌收缩力和心率作用强，如果与如果与-受体阻断药合用时，对心脏的抑制和受体阻断药合用时，对心脏的抑制和血压的下降、房室传导阻滞作用过强。血压的下降、房室传导阻滞作用过强。维拉帕米不能与维拉帕米不能与-受体阻断药合用受体阻断药合用【不良反应】维拉帕米不能与-受体阻断药合用第三节第三节 联合用药联合用药1.1.稳定型心绞痛稳定型心绞痛 硝酸酯类硝酸酯类+受体阻断剂受体阻断剂2.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 硝酸酯类硝酸酯类+受体阻断剂受体阻断剂+钙拮抗剂钙拮抗剂3.变异性心绞痛变异性心绞痛 首选首选 硝苯地平或尼索地平，硝苯地平或尼索地平，与硝酸酯类合用有协同作用，与硝酸酯类合用有协同作用，第三节联合用药1.稳定型心绞痛硝酸酯类硝酸酯类 受体阻断药受体阻断药钙拮抗药钙拮抗药硝苯地平硝苯地平地而硫卓地而硫卓维拉帕米维拉帕米心肌收缩力心肌收缩力 0/0/心率心率 0/0/心室壁张力心室壁张力 0/冠脉血流量冠脉血流量 0/血压血压 缺血区血流缺血区血流 硝酸酯类受体阻断药钙拮抗药硝苯地平地而硫卓心肌收缩力复习思考复习思考1.1.抗心绞痛药有几类。各类代表药抗心绞痛药有几类。各类代表药?2.2.抗抗心心绞绞痛痛作作用用原原理理、作作用用特特点点、临临床床适适应症及不良反应应症及不良反应?2.2.硝酸甘油与普萘洛尔合用的合理性硝酸甘油与普萘洛尔合用的合理性?复习思考其它抗心绞痛药物其它抗心绞痛药物1.1.潘生丁（双嘧达莫，潘生丁（双嘧达莫，persantin）磷酸二酯酶抑制剂。磷酸二酯酶抑制剂。抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。抗血小板凝集治疗抗血小板凝集治疗其它抗心绞痛药物1.潘生丁（双嘧达莫，persantin）2.2.阿斯匹林：阿斯匹林：通过抑制还氧化酶来发挥抗血小板作用。通过抑制还氧化酶来发挥抗血小板作用。小剂量运用小剂量运用160160325mg/d325mg/d，可使，可使UAPUAP患者死亡率患者死亡率与与AMIAMI发生率均降低发生率均降低70%70%左右。左右。3.3.第二代抗血小板抑制剂第二代抗血小板抑制剂 以噻氯匹定、氯比格雷为代表，以噻氯匹定、氯比格雷为代表，作用：抑制作用：抑制ADPADP诱导的血小板聚集，促进血诱导的血小板聚集，促进血小板解聚。小板解聚。2.阿斯匹林：3.第二代抗血小板抑制剂抗凝剂抗凝剂（1 1）肝素：通过拮抗凝血酶活性而抑制血小）肝素：通过拮抗凝血酶活性而抑制血小板血栓的发展。板血栓的发展。单用或联用阿斯匹林均可降低单用或联用阿斯匹林均可降低UAPUAP的的AMIAMI发生率。发生率。（2 2）低分子肝素（）低分子肝素（LMHLMH）：分子量）：分子量4000500040005000，与抗凝血酶与抗凝血酶的亲和力弱，因抗凝作用弱，的亲和力弱，因抗凝作用弱，出血副作用少，出血副作用少，如如 依诺肝素，替地肝素。依诺肝素，替地肝素。已作为已作为ACSACS患者抗凝的首选药物。患者抗凝的首选药物。抗凝剂（1）肝素：通过拮抗凝血酶活性而抑制血小板血栓的发急性冠脉综合症急性冠脉综合症 （acute conoary syndrome,ACS）包括：包括：不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina,UA）非非S-T段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTEMI）S-T段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（STEMI）冠心病新观点的提出冠心病新观点的提出急性冠脉综合症包括：冠心病新观点的提出v抗缺血治疗抗缺血治疗v稳定斑块的治疗稳定斑块的治疗v介入治疗介入治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症（ACS）的治疗）的治疗稳定斑块的主要措施是药物治疗。稳定斑块的主要措施是药物治疗。抗缺血治疗急性冠脉综合症（ACS）的治疗稳定斑块的主要措施稳定斑块的治疗稳定斑块的治疗 大的脂质核心是斑块不稳定的重要原因之一。大的脂质核心是斑块不稳定的重要原因之一。他丁类药物他丁类药物 可降低胆固醇，升高可降低胆固醇，升高HDLHDL，稳定斑块的作用。，稳定斑块的作用。早用越好。早用越好。可改善血管内皮功能，稳定斑块。可改善血管内皮功能，稳定斑块。-降脂治疗降脂治疗稳定斑块的治疗大的脂质核心是斑块不稳定的重要原因之一。-洛伐他丁（洛伐他丁（Lovastatin）辛伐他丁（辛伐他丁（Simvastatin）普伐他丁（普伐他丁（Pravastatin）氟伐他丁（氟伐他丁（Fluvastatin）阿伐他丁（阿伐他丁（Atorvastatin）作用机制：作用机制：抑制肝脏羟甲基戊二酸单酰辅酶抑制肝脏羟甲基戊二酸单酰辅酶A A（HMG-HMG-CoACoA）还原酶）还原酶洛伐他丁（Lovastatin）作用机制：NO舒张血管作用过程舒张血管作用过程血管内皮细胞血管内皮细胞合成并释放合成并释放血管内皮舒张因子血管内皮舒张因子NO（EDRF）弥散弥散血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞NO激活激活鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛肌球蛋白去磷酸化肌球蛋白去磷酸化蛋白激酶蛋白激酶cGMPGMP激活激活NO舒张血管作用过程血管内皮细胞合成并释放血管内皮舒张因子N60脂核外膜外膜脂核他汀类稳定斑块他汀类治疗脂核外膜外膜脂核他汀类稳定斑块他汀类抗动脉粥样硬化药抗动脉粥样硬化药动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（atherosclerosis）：）：是缺血是缺血性心脑血管病的病理基础性心脑血管病的病理基础，可引起冠心病、，可引起冠心病、脑卒中等。脑卒中等。血脂血脂以胆固醇酯以胆固醇酯CE和甘油三酯和甘油三酯TG为核心、外为核心、外包胆固醇包胆固醇CH和磷脂和磷脂PL构成球形颗粒，与载构成球形颗粒，与载脂蛋白脂蛋白apo结合成脂蛋白溶于血浆而运输和代结合成脂蛋白溶于血浆而运输和代谢。谢。抗动脉粥样硬化药动脉粥样硬化（atherosclerosis血浆脂蛋白分为血浆脂蛋白分为乳糜微粒（乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）中间密度脂蛋白（中间密度脂蛋白（IDL）高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白转运胆固醇（脂蛋白转运胆固醇（TC）和甘油三酯（）和甘油三酯（TG）调节血脂药：调节血脂药：凡能凡能使使TC，TG，LDL，VLDL，IDL降低降低或使或使HDL升高升高的药物的药物血浆脂蛋白分为药物治疗：药物治疗：一、调血脂药一、调血脂药二、抗氧化剂二、抗氧化剂（普罗布考（普罗布考,维生素维生素E E）三、多烯脂肪酸类三、多烯脂肪酸类（亚油酸、（亚油酸、亚麻油酸、二亚麻油酸、二十碳五烯酸十碳五烯酸EPA、二十二碳六烯酸、二十二碳六烯酸DHA）四、保护动脉内皮药四、保护动脉内皮药（硫酸多糖（硫酸多糖肝素）肝素）药物治疗：HMG-CoA还原酶抑制药还原酶抑制药洛伐他汀洛伐他汀(lovastatin)、辛伐他汀、辛伐他汀(simvastatin)、普伐他汀和氟伐他汀普伐他汀和氟伐他汀药理作用药理作用1.降低胆固醇、降低胆固醇、LDL，对，对TG作用弱，升高作用弱，升高HDL机制：高度特异的竞争性抑制机制：高度特异的竞争性抑制HMG-CoA还原酶还原酶（肝合成胆固醇的限速酶）（肝合成胆固醇的限速酶）2.降低血小板活性，阻止血栓形成降低血小板活性，阻止血栓形成应用应用 适用于高胆固醇血症为主的高脂血症适用于高胆固醇血症为主的高脂血症HMG-CoA还原酶抑制药 受体阻断药受体阻断药、受体阻断药受体阻断药拉贝洛尔拉贝洛尔204660肝肝受体阻断药、受体阻断药拉贝洛尔204660肝