胸腔积液的诊断与鉴别诊断课件

胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液 的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断1编辑版ppt 胸腔积液1编辑版ppt 健康人胸膜腔的两层胸膜之间被健康人胸膜腔的两层胸膜之间被以薄层的浆液，此薄层润滑性浆液的量保以薄层的浆液，此薄层润滑性浆液的量保持相当稳定，是由于胸腔内液体持续滤出持相当稳定，是由于胸腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡。目前认为液体由和吸收并处于动态平衡。目前认为液体由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。收。2编辑版ppt 健康人胸膜腔的两层胸膜之间被以薄层的浆液 定义定义 任何因素使胸膜腔内任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液是多种疾生胸腔积液。胸腔积液是多种疾病在胸膜的一种表现形式。病在胸膜的一种表现形式。3编辑版ppt定义3编辑版ppt一、确定有无胸腔积液一、确定有无胸腔积液二、分辨积液的性质二、分辨积液的性质 1.1.漏出液与渗出液漏出液与渗出液4编辑版ppt一、确定有无胸腔积液4编辑版ppt渗出液渗出液 漏出液漏出液病因病因炎症性炎症性 非炎症性非炎症性 外观外观颜色深颜色深 清澈透明清澈透明 凝固性凝固性常自行凝固常自行凝固 一般不凝固一般不凝固 比重比重常常1.018 常常1.016-1.018 Rivalta试验试验阳性阳性 阴性阴性 蛋白质含量蛋白质含量 常常30g/L常常30g/L 细胞数细胞数 常常500106 L 1.56mmol/L渗出液与漏出液的鉴别渗出液与漏出液的鉴别 5编辑版ppt渗出液 漏出液病因炎症性 非炎症性 外观颜色深 清澈透明 凝细胞数细胞数 常常500106 L 常常100106 L Light标准标准*符合任何一条者符合任何一条者 不符合任何一条者不符合任何一条者 胆固醇含量胆固醇含量 1.56mmol/L 1.56mmol/L胸腔积液胸腔积液/血血 0.6 0.6 清胆红素比例清胆红素比例 血清血清-胸腔积液胸腔积液血蛋白梯度血蛋白梯度 12g/L 12g/L 细细 菌菌 可找到致病菌可找到致病菌 无致病菌存在无致病菌存在 6编辑版ppt细胞数 常500106 L 常100106 L Li *Light*Light标准：标准：胸腔积液胸腔积液/血清蛋白比值血清蛋白比值0.50.5；胸腔积液胸腔积液/血清血清LDHLDH比值比值0.6 0.6 胸腔积液胸腔积液LDH LDH 水平水平 血清正常值血清正常值 高限的高限的2/32/3。符合符合3 3条中任何一条可诊断为渗条中任何一条可诊断为渗出液，无一条符合者为漏出液出液，无一条符合者为漏出液 7编辑版ppt *Light标准：7编辑版ppt2.2.血性胸液血性胸液3.3.脓胸脓胸4.4.乳糜胸乳糜胸8编辑版ppt2.血性胸液8编辑版ppt 三、确定积液的病因三、确定积液的病因-1.1.胸膜毛细血管内静水压增高。胸膜毛细血管内静水压增高。2.2.胸膜毛细血管壁通透性增加。胸膜毛细血管壁通透性增加。3.3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。4.4.胸膜淋巴引流蛋白的功能障碍。胸膜淋巴引流蛋白的功能障碍。5.外伤。外伤。9编辑版ppt 三、确定积液的病因-5.外伤。9编辑版ppt 诊断方法诊断方法 一、病史一、病史 二、症状、体征。二、症状、体征。少量的胸腔积液少量的胸腔积液 少量的胸腔积液少量的胸腔积液常无症状，但如为胸膜急性炎症所致，则常无症状，但如为胸膜急性炎症所致，则多有胸痛与干咳，肺部听诊可闻胸膜摩擦多有胸痛与干咳，肺部听诊可闻胸膜摩擦音。音。10编辑版ppt 诊断方法10编辑版ppt 中等量胸腔积液中等量胸腔积液 缓慢增长的中缓慢增长的中等量胸腔积液，患者较能适应，但往往在等量胸腔积液，患者较能适应，但往往在活动后出现气促与心悸。视诊发现患侧胸活动后出现气促与心悸。视诊发现患侧胸廓较为饱满，呼吸运动减弱、肋间隙增宽，廓较为饱满，呼吸运动减弱、肋间隙增宽，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，根据这些典型的听诊呼吸音减弱或消失，根据这些典型的胸腔积液体征，往往不需作胸腔积液体征，往往不需作X X线检查而能线检查而能确定诊断。确定诊断。11编辑版ppt 中等量胸腔积液 缓慢增长的中等量胸腔积 大量胸腔积液大量胸腔积液 如积液为大量，则由于纵隔如积液为大量，则由于纵隔向健侧移位，呼吸面积减少，患者常有向健侧移位，呼吸面积减少，患者常有心率加快、气促、呼吸困难。体检发现心率加快、气促、呼吸困难。体检发现患侧胸廓饱满，气管与心浊音界向健侧患侧胸廓饱满，气管与心浊音界向健侧移位胸腔积液也更明显。移位胸腔积液也更明显。但有时仍需与下列两种情况但有时仍需与下列两种情况相区别：相区别：12编辑版ppt 大量胸腔积液 12编辑版ppt 1.1.胸膜增厚胸膜增厚 胸膜增厚时，胸膜增厚时，叩诊与听诊的体征可与胸腔积液相叩诊与听诊的体征可与胸腔积液相同；胸膜增厚不严重时，语颤可增同；胸膜增厚不严重时，语颤可增强或与健侧相等，据此可作为与胸强或与健侧相等，据此可作为与胸腔积液鉴别之助。腔积液鉴别之助。13编辑版ppt 1.胸膜增厚 胸膜增厚时，叩诊与听诊的体 2.2.一侧膈肌升高一侧膈肌升高 在膈肌升高在膈肌升高的胸部下方叩诊可呈现浊音，平静呼的胸部下方叩诊可呈现浊音，平静呼吸时呼吸音也可减弱，可与胸腔积液吸时呼吸音也可减弱，可与胸腔积液混淆。嘱患者坐位，作腹式深呼吸，混淆。嘱患者坐位，作腹式深呼吸，如浊音部位呼吸音仍然减弱或消失，如浊音部位呼吸音仍然减弱或消失，语颤也减弱，则为胸腔积液；如深呼语颤也减弱，则为胸腔积液；如深呼吸时呼吸音不减弱，则为膈肌升高。吸时呼吸音不减弱，则为膈肌升高。14编辑版ppt 2.一侧膈肌升高 在膈肌升高的胸部下方叩 3.3.肺实变、肺占肺实变、肺占位、须位、须B B超、超、CTCT鉴别。鉴别。15编辑版ppt 3.肺实变、肺占位、须B超、CT鉴别 三、三、X X线检查。线检查。少量的胸腔积液少量的胸腔积液 在在X X线胸片上见肋隔角变钝或填线胸片上见肋隔角变钝或填平，平，X X线透视，立位肋隔角变线透视，立位肋隔角变钝，侧卧位肋隔角变锐利。超钝，侧卧位肋隔角变锐利。超声检查能发现少量胸液。声检查能发现少量胸液。16编辑版ppt 三、X线检查。16编辑版ppt17编辑版ppt17编辑版ppt18编辑版ppt18编辑版ppt 中等量胸腔积液中等量胸腔积液 X X线胸片患侧胸下部或中下部线胸片患侧胸下部或中下部显示密度较高的均匀阴影，显示密度较高的均匀阴影，积液上缘呈向外、向上的弧积液上缘呈向外、向上的弧形。形。19编辑版ppt 中等量胸腔积液 X线胸片患侧胸下部20编辑版ppt20编辑版ppt21编辑版ppt21编辑版ppt22编辑版ppt22编辑版ppt 大量胸腔积液大量胸腔积液 X X线胸片患侧胸部大部分呈均线胸片患侧胸部大部分呈均匀的致密阴影，肺尖一般仍匀的致密阴影，肺尖一般仍可看见含气的肺组织，气管可看见含气的肺组织，气管和纵隔向健侧移位，膈肌下和纵隔向健侧移位，膈肌下降，患侧肋间隙增宽。降，患侧肋间隙增宽。23编辑版ppt 大量胸腔积液 X线胸片患侧胸部大部24编辑版ppt24编辑版ppt25编辑版ppt25编辑版ppt四、胸膜炎的特殊类型四、胸膜炎的特殊类型 1、隔胸膜炎、隔胸膜炎 又称肺底积液，又称肺底积液，胸片特点：膈肌影像升高，膈顶向胸片特点：膈肌影像升高，膈顶向外侧移至外侧移至1/3处。处。26编辑版ppt四、胸膜炎的特殊类型26编辑版ppt27编辑版ppt27编辑版ppt28编辑版ppt28编辑版ppt 2 2、包裹性、包裹性 胸膜胸膜炎炎 胸片见胸壁胸片见胸壁显示显示“D”字字形致密影形致密影29编辑版ppt 2、包裹性胸片见胸壁29编辑版ppt30编辑版ppt30编辑版ppt 3、叶间胸膜炎、叶间胸膜炎 胸片见一梭形胸片见一梭形或纺锤形阴影或纺锤形阴影31编辑版ppt 3、叶间胸膜炎 胸片见一梭形或纺锤形阴影31编辑版ppt32编辑版ppt32编辑版ppt4.4.液气胸液气胸33编辑版ppt4.液气胸33编辑版ppt 液气胸 侧面34编辑版ppt 液气胸 侧面34编辑版ppt 五、实验室检查五、实验室检查 1.1.外观外观 2.2.气味气味 3.3.白细胞白细胞 100106100106L L为漏出液为漏出液 500106500106L L为渗出液为渗出液 4.4.红细胞红细胞 100109100109L L 为肉眼为肉眼血性血性 胸水胸水 5.5.病原体病原体35编辑版ppt 五、实验室检查35编辑版ppt 6.6.细胞学细胞学 胸液找癌细胞的阳性率为胸液找癌细胞的阳性率为40%-40%-90%90%，平均约，平均约60%60%。而胸液沉淀细胞染色体阳性。而胸液沉淀细胞染色体阳性率达率达81%81%7.7.蛋白质蛋白质 蛋白定量蛋白定量 30g30g为漏出为漏出液液 30g30g为渗出液为渗出液 定性定性 RivaltaRivalta阴性为漏出阴性为漏出 阳性为渗出阳性为渗出 8.8.类脂物类脂物 乳糜胸液含中性脂肪、甘油三乳糜胸液含中性脂肪、甘油三酯较多酯较多400mg400mgdldl36编辑版ppt 6.细胞学 胸液找癌细胞的阳性率为40%-90%9.葡萄糖葡萄糖胸腔积液中葡萄糖胸腔积液中葡萄糖1.74mmol/L脓性胸水脓性胸水3.3mmol/L3.3mmol/L细菌感染细菌感染恶性肿瘤恶性肿瘤类风湿，结核类风湿，结核每一种胸膜腔每一种胸膜腔疾病有可能疾病有可能37编辑版ppt9.葡萄糖胸腔积液中葡萄糖1.74mmol/L脓性胸水310.10.酸碱度（酸碱度（PHPH）ph7.3 ph7.4PH7.4癌性可能性较大或漏出液癌性可能性较大或漏出液38编辑版ppt10.酸碱度（PH）ph200U80mg/L癌性胸水癌性胸水45U/L癌性癌性200pg/ml,200pg/ml,对区别良恶性胸腔对区别良恶性胸腔积液有重要价值，且敏感性和特异性均积液有重要价值，且敏感性和特异性均较高。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎较高。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸液中补体引起的胸液中补体C3C3、C4C4成分降低，免成分降低，免疫复合物的含量增高。系统性红斑狼疮疫复合物的含量增高。系统性红斑狼疮胸液中抗体滴度可达胸液中抗体滴度可达1 1：160160以上。以上。41编辑版ppt -干扰素在结核性胸腔积液增高，多214.14.肿瘤标志物肿瘤标志物 癌胚抗原（癌胚抗原（CEACEA）在恶性）在恶性胸液的早期即可升高，且比血清更显著。胸液的早期即可升高，且比血清更显著。若胸液若胸液CEA20ug/LCEA20ug/L或胸液或胸液/血清血清CEA1,CEA1,常常提示为恶性胸液，其敏感度约提示为恶性胸液，其敏感度约60%60%，特异，特异性则性则90%90%以上。近年来还开展了许多肿瘤以上。近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，端粒酶是近年备受重视的一标志物检测，端粒酶是近年备受重视的一种特殊的逆转录酶。诊断恶性胸腔积液的种特殊的逆转录酶。诊断恶性胸腔积液的敏感性、特异性和正确性均超过敏感性、特异性和正确性均超过90%90%。42编辑版ppt14.肿瘤标志物 癌胚抗原（CEA）在恶性胸液的早期即可15.15.其他辅助诊断检查其他辅助诊断检查 结核菌素皮内试验结核菌素皮内试验 阳性特别是阳性特别是强阳性反应时，常见于结核性胸腔强阳性反应时，常见于结核性胸腔积液；但阴性反应并不能排除结核积液；但阴性反应并不能排除结核性胸腔积液。性胸腔积液。43编辑版ppt15.其他辅助诊断检查43编辑版ppt 超声检查超声检查 用于估计胸腔积液的用于估计胸腔积液的深度和积液量，可以鉴别胸腔积液、胸深度和积液量，可以鉴别胸腔积液、胸膜增厚、胸腔积液兼有胸膜增厚以及液膜增厚、胸腔积液兼有胸膜增厚以及液气胸等不同情况。对包裹性积液、肺下气胸等不同情况。对包裹性积液、肺下积液、叶间积液和少量积液也能提示相积液、叶间积液和少量积液也能提示相当准确的定位诊断，有助于诊断性好治当准确的定位诊断，有助于诊断性好治疗性穿刺。疗性穿刺。44编辑版ppt 超声检查 用于估计胸腔积液的深度和积液量，可以鉴 经皮闭式胸膜活检经皮闭式胸膜活检 如疑为胸膜结如疑为胸膜结核、胸膜转移癌或胸膜间皮瘤等，可考核、胸膜转移癌或胸膜间皮瘤等，可考虑经皮闭式胸膜活检以助诊断。恶性病虑经皮闭式胸膜活检以助诊断。恶性病变的阳性率约为变的阳性率约为40%-80%40%-80%，结核性胸膜，结核性胸膜病变阳性率约为病变阳性率约为60%60%。拟诊结核病时，。拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。分枝杆菌培养。45编辑版ppt 经皮闭式胸膜活检 如疑为胸膜结核、胸膜转移癌或胸膜胸腔镜检查胸腔镜检查开胸检查开胸检查CTCT检查检查B B超检查超检查胸膜活检胸膜活检46编辑版ppt胸腔镜检查46编辑版ppt胸腔积液的鉴别胸腔积液的鉴别一一.结核病结核病二二.肿瘤肿瘤三三.肺炎肺炎四四.肺梗塞肺梗塞五五.结缔组织病结缔组织病六六.病因未明的胸腔积液病因未明的胸腔积液47编辑版ppt胸腔积液的鉴别47编辑版ppt病案病案1 1患者女性、患者女性、3636岁、牧民岁、牧民 已婚、藏族，四川省石渠县已婚、藏族，四川省石渠县48编辑版ppt病案148编辑版ppt 患者因间断咳嗽患者因间断咳嗽2 2年，咯血、胸闷、胸年，咯血、胸闷、胸痛痛10+10+天于天于20102010年年7 7月月3131日入院。入院前日入院。入院前2 2年，患年，患者无明显诱因出现咳嗽、咳少量白泡痰，无畏寒、者无明显诱因出现咳嗽、咳少量白泡痰，无畏寒、寒战、发热，无胸闷、胸痛、气紧，无盗汗、乏寒战、发热，无胸闷、胸痛、气紧，无盗汗、乏力，未予以重视，自服藏药治疗（具体不详），力，未予以重视，自服藏药治疗（具体不详），症状时轻时重。入院前症状时轻时重。入院前10+10+天，咳嗽，咳鲜血痰，天，咳嗽，咳鲜血痰，每日量约每日量约10ml10ml，有发热（未测体温），自觉左侧，有发热（未测体温），自觉左侧胸部隐痛、胸闷，翻身活动明显，无心悸、心前胸部隐痛、胸闷，翻身活动明显，无心悸、心前区压榨感，在当地医院就医摄片后考虑为：左侧区压榨感，在当地医院就医摄片后考虑为：左侧胸腔积液，左侧气胸，给予输液治疗（具体不详）胸腔积液，左侧气胸，给予输液治疗（具体不详），咯血情况有好转，为进一步诊治来院。，咯血情况有好转，为进一步诊治来院。49编辑版ppt 患者因间断咳嗽2年，咯血、胸闷、胸痛10 患病以来，神清、精神食欲欠佳，大患病以来，神清、精神食欲欠佳，大小便如常，体重有明显下降（具体不详）。既小便如常，体重有明显下降（具体不详）。既往体健，否认重大基础疾病史，否认肝炎、结往体健，否认重大基础疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认食物、药物过敏史。否认核等传染病史。否认食物、药物过敏史。否认外伤手术史，否认输血史。出生于石渠县、长外伤手术史，否认输血史。出生于石渠县、长期居住于石渠县。否认疫区居住史，否认冶游期居住于石渠县。否认疫区居住史，否认冶游史。否认吸烟、饮酒、药物等嗜好。从事牧民史。否认吸烟、饮酒、药物等嗜好。从事牧民职业，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触职业，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。经期不规则，量中等、无痛经。史。经期不规则，量中等、无痛经。50编辑版ppt 患病以来，神清、精神食欲欠佳，大小便如常，入院查体：入院查体：T 38 P96T 38 P96次次/分分 R20R20次次/分分 BP100/70 mmHg SPO2 90BP100/70 mmHg SPO2 90，慢性病容，皮，慢性病容，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，咽肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，咽无充血，颈软，气管基本居中，胸廓对称，左无充血，颈软，气管基本居中，胸廓对称，左上肺叩为鼓音，左肺中下叩浊，右肺叩为清音。上肺叩为鼓音，左肺中下叩浊，右肺叩为清音。左上肺呼吸音消失，左下肺呼吸音低，有胸膜左上肺呼吸音消失，左下肺呼吸音低，有胸膜摩擦音。右肺有少许湿鸣。心界右移，心率摩擦音。右肺有少许湿鸣。心界右移，心率96 96 次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，腹肌稍紧张，全腹无压痛、反跳痛，部平坦，腹肌稍紧张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，下肢不肿。肝脾肋下未扪及，下肢不肿。51编辑版ppt 入院查体：T 38 P96次/分 R20次 入院后检查：血常规示：入院后检查：血常规示：WBC10.91109/LWBC10.91109/L，N 78.71%N 78.71%，L9.52%L9.52%，RBC5.331012/L,HB147g/L,PLT306109/LRBC5.331012/L,HB147g/L,PLT306109/L。肾功能示：肾功能示：UREA 6.52mmol/LUREA 6.52mmol/L，CR76umol/LCR76umol/L，UA178.4umol/LUA178.4umol/L。血电解质示：血钾。血电解质示：血钾3.47mmol/L3.47mmol/L，血钠，血钠132.7mmol/L132.7mmol/L，血氯，血氯97.5mmol/L97.5mmol/L。2010-7-312010-7-31本院胸片示：左侧胸本院胸片示：左侧胸廓略饱满，气管纵隔右移，右膈面光滑，右肋廓略饱满，气管纵隔右移，右膈面光滑，右肋膈角锐，左肺上野见无肺纹区，平第七胸椎下膈角锐，左肺上野见无肺纹区，平第七胸椎下缘见一液气平面，其下被大片致密影所遮盖，缘见一液气平面，其下被大片致密影所遮盖，左膈面及左肋膈角消失。右肺下键散在斑片及左膈面及左肋膈角消失。右肺下键散在斑片及条索影。入院后条索影。入院后52编辑版ppt 入院后检查：血常规示：WBC10.91在在B B超定位引导下行左胸腔闭式引流术，引流出超定位引导下行左胸腔闭式引流术，引流出少许胸水及气体，引流胸水量约少许胸水及气体，引流胸水量约20ml20ml。复查胸。复查胸片示：左侧胸腔积液略有减少，左下胸可见胸片示：左侧胸腔积液略有减少，左下胸可见胸腔置管影，左上胸气液平无明显变化，不除外腔置管影，左上胸气液平无明显变化，不除外局限性包裹性液气胸可能。局限性包裹性液气胸可能。53编辑版ppt在B超定位引导下行左胸腔闭式引流术，引流出少许胸水及气体，引 胸部胸部CTCT示：示：1.1.双侧胸膜增厚、双侧胸膜增厚、粘连（主为左侧），左侧胸腔积液并少粘连（主为左侧），左侧胸腔积液并少量积气；左侧胸腔中上份考虑：局限性量积气；左侧胸腔中上份考虑：局限性包裹性液气胸（内见分隔及小气泡影）包裹性液气胸（内见分隔及小气泡影）可能。可能。2.2.左主支气管狭窄，左上叶支气左主支气管狭窄，左上叶支气管闭塞，左肺受压性不张，左肺下叶感管闭塞，左肺受压性不张，左肺下叶感染。染。3.3.右肺下叶感染，不排除结核可能，右肺下叶感染，不排除结核可能，右肺下叶背段空洞或空腔形成。右肺下叶背段空洞或空腔形成。54编辑版ppt 胸部CT示：1.双侧胸膜增厚、粘连（主为 胸胸B B超回示：左侧胸腔分隔中量积液超回示：左侧胸腔分隔中量积液（5.5cm5.5cm），左侧胸腔杂乱回声区（液气胸），左侧胸腔杂乱回声区（液气胸）。送检胸水生化、常规：黄红色、浑，李。送检胸水生化、常规：黄红色、浑，李凡他试验：阴性，有核细胞凡他试验：阴性，有核细胞88010880106/L6/L，单核细胞，单核细胞 36%36%，多核细胞，多核细胞63%63%，间皮细，间皮细胞胞 1%1%，TP39.5g/LTP39.5g/L，ADA1.9U/LADA1.9U/L，LDH198.3U/LLDH198.3U/L，GLU2.91mmol/LGLU2.91mmol/L。查小便常。查小便常规：胆红素规：胆红素 +1+1、尿胆素原、尿胆素原+3+3、白细胞、白细胞+1+1；55编辑版ppt 胸B超回示：左侧胸腔分隔中量积液（5.5cm 肝功：肝功：ALT20.8 U/LALT20.8 U/L，AST28.2 AST28.2 U/LU/L，TBIL17.94umol/LTBIL17.94umol/L，DBIL10.05umol/LDBIL10.05umol/L，TP58.9g/LTP58.9g/L，ALB25.1 g/LALB25.1 g/L，血沉，血沉57mm/L,LDH300.6U/L57mm/L,LDH300.6U/L，胸水结核抗体阴性，胸水结核抗体阴性，胸水及痰涂片未见抗酸杆菌，胸水及痰涂片未见抗酸杆菌，HIVHIV抗体阴性，抗体阴性，乙肝标志物乙肝标志物HBsAg(+)HBsAg(+)，HBsAb(-)HBsAb(-)，HBeAg(-)HBeAg(-)，HBeAb(+)HBeAb(+)，HBcAg(-)HBcAg(-)，HBcAb(+)HBcAb(+)，Pre-Pre-S1(+)S1(+)，入院诊断：液气胸，左肺病灶性质待，入院诊断：液气胸，左肺病灶性质待定？定？56编辑版ppt 肝功：ALT20.8 U/L，AST 经抗感染对症治疗患者精经抗感染对症治疗患者精神、食欲较前有好转，间断咳嗽，咳神、食欲较前有好转，间断咳嗽，咳较多黄脓痰，有腥臭味，间断引流少较多黄脓痰，有腥臭味，间断引流少许深黄色胸水约许深黄色胸水约30ml30ml。无畏寒、寒战，。无畏寒、寒战，无胸闷、胸痛，未见咯血，查体：慢无胸闷、胸痛，未见咯血，查体：慢性病容，双肺呼吸音低，未闻及干鸣，性病容，双肺呼吸音低，未闻及干鸣，左肺呼吸音较前无明显改善，患者自左肺呼吸音较前无明显改善，患者自动出院。动出院。57编辑版ppt 经抗感染对症治疗患者精神、食欲较前有好转，58编辑版ppt58编辑版ppt59编辑版ppt59编辑版ppt外科手术证实：肺包虫病外科手术证实：肺包虫病60编辑版ppt外科手术证实：肺包虫病60编辑版ppt 病案病案2 2 患者男性患者男性 、54 54 岁岁 打工打工 离异、汉族离异、汉族 四川四川.成都。成都。患者因咳嗽、咳痰、胸痛患者因咳嗽、咳痰、胸痛20+20+天天 于于20102010年年4 4月月2020日入院。入院前日入院。入院前20+20+天，患者无明显天，患者无明显诱因出现轻微咳嗽，咳少许白色泡沫痰，伴右胸诱因出现轻微咳嗽，咳少许白色泡沫痰，伴右胸疼痛，咳嗽及深呼吸后加重，无放射痛，感活动疼痛，咳嗽及深呼吸后加重，无放射痛，感活动后胸闷、气促，伴夜间盗汗，无心悸、咯血、畏后胸闷、气促，伴夜间盗汗，无心悸、咯血、畏寒、寒战、发热、声嘶、进行性呼吸困难不适，寒、寒战、发热、声嘶、进行性呼吸困难不适，不伴乏力、纳差、消瘦。自服不伴乏力、纳差、消瘦。自服“扑炎痛扑炎痛”，效差，效差，摄胸片示：右胸腔大量积液、右上肺野可见密度摄胸片示：右胸腔大量积液、右上肺野可见密度不均、边界欠清等斑片、点结影。不均、边界欠清等斑片、点结影。61编辑版ppt 病案261编辑版ppt 考虑考虑“肺结核？结核性胸膜炎？肺结核？结核性胸膜炎？”，为进一步确诊入院。既往体健，否认重大基，为进一步确诊入院。既往体健，否认重大基础疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认础疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认食物、药物过敏史。吸烟史：食物、药物过敏史。吸烟史：30+30+年，年，2020支支/天；未戒。饮酒史：天；未戒。饮酒史：30+30+年，年，6 6两两/天；未戒。天；未戒。从事打工职业，否认工业毒物、粉尘、放射性从事打工职业，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。入院查体：物质接触史。入院查体：T 36.1 P 108 T 36.1 P 108 次次/分分 R 21 R 21 次次/分分 BP 120/80 mmHg SPO2 98 BP 120/80 mmHg SPO2 98 神清语晰，发育正常，慢性消瘦病容，步神清语晰，发育正常，慢性消瘦病容，步入病房，查体合作，自动体位，入病房，查体合作，自动体位，62编辑版ppt 考虑“肺结核？结核性胸膜炎？”，为进一步 皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，无抵抗，气管略左移，右中下肺叩浊，颈软，无抵抗，气管略左移，右中下肺叩浊，语颤及呼吸音明显降低。双肺未闻及湿鸣，心语颤及呼吸音明显降低。双肺未闻及湿鸣，心脏、腹部未查及异常，脊柱四肢无畸形，杵状脏、腹部未查及异常，脊柱四肢无畸形，杵状指，双下肢不肿。病理征阴性。指，双下肢不肿。病理征阴性。入院诊断：入院诊断：1.1.继发性肺结核继发性肺结核 右上右上 涂（未）初治？涂（未）初治？2.2.结核性胸膜炎结核性胸膜炎 右侧右侧 涂（未）初治？涂（未）初治？63编辑版ppt 皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，无抵抗，气 入院后查肝肾功、血常规、血糖、入院后查肝肾功、血常规、血糖、电解质未见明显异常；大便常规：正常；小电解质未见明显异常；大便常规：正常；小便常规：隐血便常规：隐血 3+3+，镜检红细胞，镜检红细胞 2-5/HP2-5/HP，血，血沉：沉：9mm/H9mm/H；4 4次痰涂片查抗酸杆菌（次痰涂片查抗酸杆菌（-）；）；血结核抗体：（血结核抗体：（-）HIVHIV抗体（抗体（-）；乙肝标）；乙肝标志物：表面抗体（志物：表面抗体（+）；血凝全套：正常。）；血凝全套：正常。7272小时小时PPDPPD试验：试验：2+2x12mm2+2x12mm。心电图：正常，。心电图：正常，腹部腹部B B超：肝实质回声增强，左肝囊肿。心超：肝实质回声增强，左肝囊肿。心脏彩超：未见异常。脏彩超：未见异常。64编辑版ppt 入院后查肝肾功、血常规、血糖、电解质未见 胸腔胸腔B B超示：右侧胸腔大量积液，超示：右侧胸腔大量积液，暗区深约暗区深约11.0cm11.0cm，内可见被压缩肺组织；，内可见被压缩肺组织；前列腺彩超：前列腺钙化点；颈部彩超：前列腺彩超：前列腺钙化点；颈部彩超：右颈根部弱回声占位（淋巴结肿大？），右颈根部弱回声占位（淋巴结肿大？），大小约大小约13x11x14mm13x11x14mm。胸部。胸部CTCT：右肺斑片影，：右肺斑片影，伴肺气肿及肺大泡形成征。予以伴肺气肿及肺大泡形成征。予以HRESHRES初治初治方案诊断性抗痨及保肝，在方案诊断性抗痨及保肝，在B B超定位引导超定位引导下行右侧胸腔闭式引流术，引流出草黄色下行右侧胸腔闭式引流术，引流出草黄色胸水，胸水常规：黄色胸水，胸水常规：黄色 浑浊浑浊 比重比重 1.022 1.022 无凝块无凝块 65编辑版ppt 胸腔B超示：右侧胸腔大量积液，暗区深约 细胞数细胞数0.74109/L 0.74109/L 淋巴淋巴65%65%，中性，中性5%5%。间皮细胞。间皮细胞 30%30%胸水生化胸水生化 TP 54.8 g/LTP 54.8 g/L，GLU 8.08 mmol/L Cl GLU 8.08 mmol/L Cl 108.6 mmol/L108.6 mmol/L，LDH 201.6 U/LLDH 201.6 U/L。胸水。胸水查抗酸杆菌（查抗酸杆菌（-），胸水），胸水ADAADA：正常，胸水：正常，胸水CEACEA：9446ng/ml9446ng/ml，血清，血清CEACEA：2364ng/ml2364ng/ml；患者病情逐渐好转，咳嗽、咳痰、胸痛较患者病情逐渐好转，咳嗽、咳痰、胸痛较前好转，复查胸腔前好转，复查胸腔B B超示：右胸腔少量积超示：右胸腔少量积液，暗区约液，暗区约2.3cm2.3cm。66编辑版ppt 细胞数0.74109/L 淋巴6567编辑版ppt67编辑版ppt胸水涂片及细胞块病理检查：查见胸水涂片及细胞块病理检查：查见核异质细胞。免疫组化检查回示：核异质细胞。免疫组化检查回示：胸水查见腺癌细胞。胸水查见腺癌细胞。68编辑版ppt胸水涂片及细胞块病理检查：查见核异质细胞。免疫组化检查回示：病案病案3 3 患者男性、患者男性、20 20 岁、打工岁、打工 、未婚，汉族、未婚，汉族 籍贯：籍贯：四川省、乐至县四川省、乐至县 患者因咳嗽、气紧患者因咳嗽、气紧10+10+天，发热天，发热4 4天于天于20102010年年7 7月月9 9日入院。入院前日入院。入院前10+10+天，患者无诱因出现咳嗽、天，患者无诱因出现咳嗽、干咳无痰，气紧，乏力、盗汗，活动后感气紧，干咳无痰，气紧，乏力、盗汗，活动后感气紧，无胸痛、心悸，无下肢水肿。入院前无胸痛、心悸，无下肢水肿。入院前4 4天出现发天出现发热，最高体温热，最高体温40.040.0，发热无规律，无头痛、呕，发热无规律，无头痛、呕吐，无寒战、肌痛，在当地诊所输液治疗吐，无寒战、肌痛，在当地诊所输液治疗2 2天天（具体不详（具体不详 ），疗效不佳。摄胸片示：左侧胸），疗效不佳。摄胸片示：左侧胸腔积液，为进一步诊治入院。腔积液，为进一步诊治入院。69编辑版ppt 病案369编辑版ppt 患病以来，精神进食稍差，睡眠如患病以来，精神进食稍差，睡眠如常，大小便正常，体重下降常，大小便正常，体重下降3kg3kg。既往体健，。既往体健，否认重大基础疾病史，否认肝炎等传染病史。否认重大基础疾病史，否认肝炎等传染病史。否认食物、药物过敏史。否认食物、药物过敏史。8 8岁时行阑尾手术，岁时行阑尾手术，幼时常于夏季出现全身皮疹。否认外伤史，幼时常于夏季出现全身皮疹。否认外伤史，输血史不详。预防接种史不详。出生于四川输血史不详。预防接种史不详。出生于四川省乐至、长期居住于当地。在印刷厂打工，省乐至、长期居住于当地。在印刷厂打工，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。入院查体：入院查体：T38.2 P140T38.2 P140次次/分分 R 25 R 25 次次/分分 BP100/70mmHg SPO2 96 BP100/70mmHg SPO2 96 发发育正常，营养欠佳，慢性病容，精神稍差，育正常，营养欠佳，慢性病容，精神稍差，70编辑版ppt 患病以来，精神进食稍差，睡眠如常，大小便正 上肢及前胸壁满布陈旧性色素减退点，未见黄上肢及前胸壁满布陈旧性色素减退点，未见黄染、皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度高，染、皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度高，弹性正常。双侧颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟弹性正常。双侧颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟均扪及淋巴结肿大，胡豆至鸽子蛋大小，无触均扪及淋巴结肿大，胡豆至鸽子蛋大小，无触痛，活动，皮肤无溃破。口唇苍白，伸舌居中，痛，活动，皮肤无溃破。口唇苍白，伸舌居中，颈软，颈动脉搏动正常，气管右偏，甲状腺不颈软，颈动脉搏动正常，气管右偏，甲状腺不大，左侧语颤减低，左侧第三前肋以下叩浊，大，左侧语颤减低，左侧第三前肋以下叩浊，右侧叩呈清音。左侧第三前肋以下呼吸音降低，右侧叩呈清音。左侧第三前肋以下呼吸音降低，71编辑版ppt 上肢及前胸壁满布陈旧性色素减退点，未见黄染、皮下出血，心率心率140 140 次次/分，心律齐，心音分，心律齐，心音S1S1、S2S2均正均正常，常，A2=P2A2=P2，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部未见异常。成都武警未闻及心包摩擦音。腹部未见异常。成都武警黄金医院胸片报告：左下外高内低大片致密昏黄金医院胸片报告：左下外高内低大片致密昏暗影。暗影。入院后后予以左侧胸腔闭式引流术，引入院后后予以左侧胸腔闭式引流术，引流出乳糜样胸水量多，胸水检查示：黄色，浑流出乳糜样胸水量多，胸水检查示：黄色，浑浊，比重浊，比重1.0201.020，李凡它试验阳性、无凝块，李凡它试验阳性、无凝块，有核细胞有核细胞3.9109/L,3.9109/L,单个核细胞单个核细胞60%60%，TP TP 49.2 g/L49.2 g/L，葡萄糖，葡萄糖4.10mmol/L,CL 104.2 4.10mmol/L,CL 104.2 mmol/L LDH273U/Lmmol/L LDH273U/L。72编辑版ppt 心率140 次/分，心律齐，心音S1、S2均正常，A 血常规血常规WBC 9.95109/LWBC 9.95109/L，N 83.34%N 83.34%，L 7.12%L 7.12%，RBC2.691012/L,HB59g/L,RBC2.691012/L,HB59g/L,PLT117109/LPLT117109/L。肝功。肝功ALT 61.8 U/LALT 61.8 U/L，AST 36.5 AST 36.5 U/LU/L，TP 53.8 g/LTP 53.8 g/L，ALB 30.4 g/LALB 30.4 g/L，TBIL 8.36 TBIL 8.36 umol/Lumol/L，DBIL 3.32 umol/LDBIL 3.32 umol/L，ALP 30.4 U/LALP 30.4 U/L，GGT 185.4 U/LGGT 185.4 U/L，血清电解质示：钾，血清电解质示：钾 3.22 3.22 mmol/Lmmol/L，血钠，血钠 134.4 mmol/L134.4 mmol/L，血氯，血氯 100.1 100.1 mmol/L mmol/L 血钙血钙 1.83 mmol/L1.83 mmol/L，肾功正常；大便常，肾功正常；大便常规褐色，稀便；白细胞规褐色，稀便；白细胞1+1+，小便白细胞，小便白细胞0-3/HP0-3/HP，蛋白，蛋白+-+-；73编辑版ppt 血常规WBC 9.95109/L，N 胸水结核抗体检查示：阴性，血胸水结核抗体检查示：阴性，血HIVHIV抗体：阴性。心电图示：窦性心动过速；抗体：阴性。心电图示：窦性心动过速；B B超超示：脾脏增大，肋间厚约示：脾脏增大，肋间厚约5.2cm,5.2cm,轮廓清楚，实轮廓清楚，实质回声不均匀，内可见多个大小不等的弱回声质回声不均匀，内可见多个大小不等的弱回声团，肝脏回声稍增粗，胆囊壁增厚、毛糙，左团，肝脏回声稍增粗，胆囊壁增厚、毛糙，左肾积水，腹腔淋巴结肿大，脾结核？涂片未见肾积水，腹腔淋巴结肿大，脾结核？涂片未见抗酸杆菌，抗酸杆菌，PPDPPD皮试阴性，痰涂片查抗酸杆菌皮试阴性，痰涂片查抗酸杆菌阴性，血清抗结核抗体：阴性，胸水培养阴性，血清抗结核抗体：阴性，胸水培养4848小小时无细菌生长，时无细菌生长，74编辑版ppt 胸水结核抗体检查示：阴性，血HIV抗体：乙肝标志物阴性，胸水脱落细胞检乙肝标志物阴性，胸水脱落细胞检查，查见核异质细胞。诊断：考虑结核性胸膜查，查见核异质细胞。诊断：考虑结核性胸膜炎。炎。与与HRESHRES诊断性性抗痨治疗。因患者全身诊断性性抗痨治疗。因患者全身状态差，贫血严重，予以输状态差，贫血严重，予以输“O”O”型型RhRh阳性红阳性红细胞悬液细胞悬液2U2U支持治疗。经治疗患者病情较前无支持治疗。经治疗患者病情较前无明显好转，仍发热，咳嗽、干咳无痰，乏力、明显好转，仍发热，咳嗽、干咳无痰，乏力、盗汗，气促活动后加重，精神状态差，食欲尚盗汗，气促活动后加重，精神状态差，食欲尚可，大小便正常，可，大小便正常，75编辑版ppt 乙肝标志物阴性，胸水脱落细胞检查，查见核76编辑版ppt76编辑版ppt 胸水脱落细胞检查，查见核异质细胞，胸水脱落细胞检查，查见核异质细胞，免疫组化检查考虑淋巴瘤。免疫组化检查考虑淋巴瘤。77编辑版ppt 胸水脱落细胞检查，查见核异质细胞，免疫组化谢谢！谢谢！78编辑版ppt谢谢！78编辑版ppt