胆石症与胆道感染课件

山东中医药大学第二附属医院赵敏胆石症与胆道感染1山东中医药大学第二附属医院赵敏胆石症与胆道感染1胆石症与胆道感染胆囊切除是普外科最常见的手术之一，当然，这与胆囊疾病的逐渐高发息息相关，胆囊疾病主要包括炎症，结石、息肉、癌等，但是并不是所有的胆囊疾病都需要切除胆囊。2胆石症与胆道感染胆囊切除是普外科最常见的手术之一，当然，解剖概要解剖概要3解剖概要3解剖概要解剖概要4解剖概要4解剖概要解剖概要一、一、一、一、胆囊胆囊胆囊胆囊 位于肝右叶脏面下方位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形的胆囊窝内，呈梨形 长约长约7 712cm12cm，宽，宽3 34cm4cm，前后径约，前后径约3cm3cm 容量容量353550ml50ml 胆囊分：胆囊底胆囊分：胆囊底 胆囊体胆囊体 胆囊颈胆囊颈 5解剖概要一、胆囊5胆囊的解剖概要胆囊的解剖概要6胆囊的解剖概要6胆囊的生理概要胆囊的生理概要胆汁是肝脏产生的，胆囊只是胆汁的储存器官，胆汁由肝脏产生后，在进入肠道的过程中进入胆囊，进行浓缩和储存，需要时通过胆囊收缩，进入小肠帮助消化食物，而进食的食物越油腻，一次性进入肠道的胆汁也就越多。7胆囊的生理概要胆汁是肝脏产生的，胆囊只是胆汁的储存器官，胆汁胆道感染 分类：分类：按部位：胆囊炎、胆管炎，急性化脓性梗阻性胆管炎。按发病的急缓：急性、亚急性、慢性8胆道感染分类：8 急性胆囊炎急性胆囊炎（acute cholecystitis）9急性胆囊炎（acutecholecyst急性胆囊炎急性胆囊炎 acute cholecystitis急性胆囊炎是最常见的急腹症之一急性胆囊炎是最常见的急腹症之一发病率仅次于急性阑尾炎，居急腹发病率仅次于急性阑尾炎，居急腹症第二位症第二位其中胆囊结石所致约占其中胆囊结石所致约占92%96%又称急性结石性胆囊炎又称急性结石性胆囊炎10急性胆囊炎acutecholecystiti一、病因一、病因胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口，导致胆囊里的胆汁不能顺利排出，而把胆囊“憋大”，导致胆囊炎。此外，还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎，称之为无结石性胆囊炎。11一、病因胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口一、病因一、病因1.胆囊管梗阻胆囊管梗阻2.细菌侵入细菌侵入3.创伤创伤4.胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆汁引胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆汁引起急性炎症。起急性炎症。12一、病因1.胆囊管梗阻2.细菌侵入3.创伤4.二、二、病理病理 分型分型 1.急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎4.胆囊穿孔胆囊穿孔13二、病理分型13胆道炎病理：病理：v单纯性胆囊炎胆囊肿大、压力升高、粘膜充血水肿、渗出增加v化脓性胆囊炎病变波及胆囊壁全层，囊壁增厚，血管扩张，浆膜面有纤维素脓性渗出，壁有小脓肿形成，腔内有积脓。v坏疽性胆囊炎胆囊壁张力增高，血管受压导致供血障碍，引起胆囊缺血坏疽，合并穿孔，底颈部多发。14胆道炎病理：14三、三、临床表现临床表现1.见肥胖、中年以上、经产妇；见肥胖、中年以上、经产妇；2.右上腹绞痛，放散痛右上腹绞痛，放散痛；3.恶心、呕吐、厌食；恶心、呕吐、厌食；4.右上腹压痛、反跳痛和肌紧张；右上腹压痛、反跳痛和肌紧张；5.Murphy氏征阳性氏征阳性；6.体温升高，有腹膜炎存在；体温升高，有腹膜炎存在；7.血白细胞升高血白细胞升高；8.BUS；15三、临床表现1.见肥胖、中年以上、经产妇；15三：临床表现三：临床表现右上腹绞痛诱因：饱餐油腻食物、夜间-（体位变化），向右肩、肩岬、背部放射伴随症状：恶心、呕吐16三：临床表现右上腹绞痛16三：临床表现三：临床表现全身反应：有轻度发热；寒战高热病重（有积脓、穿孔、急性胆管炎）；黄疸10-25%，胆色素通过受损胆囊粘膜进入血循环；炎症引起Oddi括约肌痉挛，合并胆总管结石体体检检：右上腹不同程度，不同范围压痛、反跳痛、肌紧张、Murphy征阳性；可及肿大胆囊；弥漫腹膜炎（胆囊穿孔）17三：临床表现全身反应：有轻度发热；寒战高热病重（有积脓、穿（四）实验室检查（四）实验室检查实实 验验 室室 检检 查查：85%WBC升 高（12-15109L；血清转氨酶高；AKP；1/2血清胆红素升高；1/3血清淀粉酶升高18（四）实验室检查实验室检查：85%WBC升高（12-1（四）实验室检查（四）实验室检查血清转氨酶血清转氨酶白细胞白细胞碱性磷酸酶碱性磷酸酶血清胆红素血清胆红素淀粉酶淀粉酶19（四）实验室检查血清转氨酶19四、四、特殊检查：特殊检查：1、超声检查超声检查2、放射学检查：腹部平片、口服、放射学检查：腹部平片、口服胆囊造影剂、静脉胆囊造影。胆囊造影剂、静脉胆囊造影。20四、特殊检查：1、超声检查20影像学检查；影像学检查；B超：胆囊增大、壁增厚，有双边征，胆囊内结石光团；99mTc-EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性水平100%。21影像学检查；21五、五、鉴别诊断鉴别诊断 1、急性阑尾炎急性阑尾炎2、右肾输尿管结石右肾输尿管结石3、胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔4、急性胰腺炎急性胰腺炎5、肝脓肿肝脓肿6、右侧肺炎、胸膜炎右侧肺炎、胸膜炎22五、鉴别诊断1、急性阑尾炎2、右肾输尿管结石六、六、治疗治疗1.非手术治疗：非手术治疗：2.手术治疗：手术治疗：发病发病72小时之内者非手术治疗无效小时之内者非手术治疗无效者者3.手术方法：胆囊切除术，胆囊造手术方法：胆囊切除术，胆囊造瘘术。瘘术。23六、治疗1.非手术治疗：23治疗治疗 胆囊切除胆囊切除首选效果确切首选效果确切 药物治疗药物治疗 手术治疗手术治疗 体外碎石（基本废弃）体外碎石（基本废弃）手术治疗适应症：胆囊结石有症状或有并发症；无症状结石可随访观察。15年不超过20%有症状。24治疗胆囊切除首选效果确切24治疗治疗胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎；老年体弱高危者，病人处于最佳状态2 手术方法选择：手术方法选择：胆囊切除胆囊造口术-高危病人，局部炎症、水肿、粘连重，解剖关系不清3个月后病情稳定，再行胆囊切除25治疗胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死 课堂小结：课堂小结：急性胆囊炎是常见的急腹症之一，发急性胆囊炎是常见的急腹症之一，发病率仅次于急性阑尾炎，其中大部分病率仅次于急性阑尾炎，其中大部分为结石所致。典型的急性胆囊炎有右为结石所致。典型的急性胆囊炎有右上腹绞痛，放散至右肩或右背部，上腹绞痛，放散至右肩或右背部，Murphy氏征阳性。氏征阳性。Xray、B-us、化验检查等有诊断价值。化验检查等有诊断价值。26课堂小结：急性胆囊炎是常见的急腹症之一，发病率 慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，90%的病人合并胆囊结石。的病人合并胆囊结石。27慢性胆囊炎慢性胆囊炎是急 临床表现：临床表现：反复胆绞痛病史，反复胆绞痛病史，厌油脂饮食，消化不良等症状。厌油脂饮食，消化不良等症状。右上腹和肩背部隐痛。右上腹和肩背部隐痛。28临床表现：反复胆绞痛病史，28诊断：诊断：B超，超，口服胆囊造影剂口服胆囊造影剂 静脉胆囊造影静脉胆囊造影 上消化道造影，胃镜等。上消化道造影，胃镜等。29诊断：B超，口服胆囊造影剂静脉胆囊造 治疗治疗 非手术治疗：对未伴结石、症状较轻，影像学检查胆囊无非手术治疗：对未伴结石、症状较轻，影像学检查胆囊无明显萎缩并具一定功能者，可先行非手术治疗：明显萎缩并具一定功能者，可先行非手术治疗：包括限制脂类饮食，包括限制脂类饮食，服用去氧胆酸、消炎利胆药等治疗：服用去氧胆酸、消炎利胆药等治疗：中西医结合治疗。中西医结合治疗。手术治疗：伴有胆结石行胆囊切除术。手术治疗：伴有胆结石行胆囊切除术。30治疗非手术治疗：对未伴结石、症状较轻，影像学检治疗：治疗：合并结石手术切除未有结石症状轻，影像学检查胆囊无萎缩并有功能者-手术应慎重；老年体弱不能耐受手术治疗者-非手术治疗（溶石、中西结合治疗）31治疗：31慢性胆囊炎手术指证“要不得的胆囊”之一：曾反复发作胆囊炎的胆囊。“要不得的胆囊”之二：可能或曾经引发胆管结石的胆囊“要不得的胆囊”之三：可能或曾经引发胆源性胰腺炎的胆囊“要不得的胆囊”之四：无功能的胆囊。“要不得的胆囊”之五：有息肉的胆囊“要不得的胆囊”之六：高度怀疑恶变的胆囊32慢性胆囊炎手术指证“要不得的胆囊”之一：曾反复发作胆囊炎的胆曾反复发作胆囊炎的胆囊胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口，导致胆囊里的胆汁不能顺利排出，而把胆囊“憋大”，导致胆囊炎。此外，还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎，称之为无结石性胆囊炎。无论有没有结石，反复发作胆囊炎的结石都是要不得的，因为胆囊炎反复发作，要减少发作就需要少吃油腻，而有些病人在每天喝小米粥的情况下仍因为胆囊炎反复住院，严重影响生活质量，另一方面，胆囊炎症的反复发作导致胆囊壁逐渐增厚，加之结石反复摩擦胆囊壁，会增加胆囊癌的发生几率。33曾反复发作胆囊炎的胆囊33有息肉的胆囊并不是所有的胆囊息肉都需要切除胆囊。胆囊多发息肉，单发息肉直径小于1cm、有蒂等情况往往提示良性病变，定期复查腹部超声即可。一般来说，胆囊单发息肉，直径大于1cm，宽基地，或胆囊息肉随访过程中增大者，才是要切除胆囊的信号。34有息肉的胆囊34高度怀疑恶变的胆囊这个应该不用多说，对于怀疑或确定为恶性的胆囊病变，情况允许的话，当然是“能切就切”。35高度怀疑恶变的胆囊35胆石症胆石症是常见病,多发病,占自然人群10%(发病率)。胆结石4F现象:女性（female）四十岁（fouth）肥胖（fat）多产（Fertilization）36胆石症胆石症是常见病,多发病,36分类分类:1：胆胆固固醇醇结结石石:以胆固醇为主,含量占80%以上。2：胆色素结石胆色素结石:含胆色素为主。含胆色素为主。3：混混合合性性结结石石：胆胆色色素素、胆胆固固醇醇、钙钙盐盐37分类:37胆囊结石胆囊结石v胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石。多见于成人，女性常见，男女之比约1:2v年龄增大性别差异减少，50岁时男女之比1：1.5v老年人中男女发病率基本相等38胆囊结石38胆石成因 内内因因：代代谢谢紊紊乱乱胆固醇胆汁酸(盐)胆色素磷脂酰胆碱.外因：胆囊内胆汁流动变缓，於滞。39胆石成因39临床表现临床表现（1）无症状胆囊结石）无症状胆囊结石（50%)静止性胆囊结石.手术、B超、尸解发现。10%10年内出现症状。（2）消消化化不不良良等等胃胃肠肠道道症症状状：进食油腻食物，上腹、右上腹隐痛不适，饱胀，嗳气，呃逆-“胃病”（3）胆胆绞绞痛痛：进食油腻食物，睡眠时体位改变-胆囊内压力升高，胆囊强力收缩绞痛样发作，上腹、右上腹阵发性向肩胛及背部放射，伴有恶心、呕吐。40临床表现（1）无症状胆囊结石（50%)静止性胆囊结石.4并发症并发症 慢慢性性胆胆囊囊炎炎（胆胆囊囊癌癌）。急急性性胆胆囊囊炎炎（坏疽。穿孔），（坏疽。穿孔），急性胆管炎（急性化脓性胆管炎）急性胆管炎（急性化脓性胆管炎）胆道梗阻，胆道梗阻，急性胰腺炎。急性胰腺炎。体征：右上腹有压痛。墨菲氏点，局限性腹膜炎，黄疸。41并发症慢性胆囊炎（胆囊癌）。急性胆囊炎（坏疽。穿孔），诊断诊断 病史、体检、结合影像学检查可确诊；B超：胆囊结石正确率95%以上；口服胆囊造影：胆囊内显示充盈缺损；CT、MRCP、PTC腹平片.实验室检查。42诊断病史、体检、结合影像学检查可确诊；B超：胆囊结石正确1：曾反复发作胆囊炎的胆囊胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口，导致胆囊里的胆汁不能顺利排出，而把胆囊“憋大”，导致胆囊炎。此外，还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎，称之为无结石性胆囊炎。无论有没有结石，反复发作胆囊炎的结石都是要不得的，因为胆囊炎反复发作，要减少发作就需要少吃油腻，而有些病人在每天喝小米粥的情况下仍因为胆囊炎反复住院，严重影响生活质量，另一方面，胆囊炎症的反复发作导致胆囊壁逐渐增厚，加之结石反复摩擦胆囊壁，会增加胆囊癌的发生几率。431：曾反复发作胆囊炎的胆囊43无功能的胆囊一些病人虽然没有过胆囊炎发作，但是胆囊里已经全是结石（充满型结石），胆汁很少或几乎没有；或是由于胆囊壁过度增生增厚，导致胆囊腔几乎消失（胆囊腺肌症）。对于这两种情况，由于胆囊几乎没有胆汁可以进入，胆囊没有了储存浓缩胆汁的功能，成为了“无功能胆囊”，若是继续留着，还可能会导致胆囊癌变，得不偿失。44无功能的胆囊44可能或曾经引发胆管结石的胆囊上面说到，胆囊炎的发生是因为结石堵在了胆囊出口，这些结石都是比较大的结石，而小一些的结石则可以顺利流出胆囊，然后堵在胆总管中。这时，无论是肝脏分泌的胆汁，还是胆囊储存的胆汁，都无法流入小肠，那么这些胆汁就只有两条路可以走，一条路是返回胆囊，导致胆囊增大发炎，另一条路则是返回肝脏，然后通过肝脏里的细小胆管进入血液，导致人全身的皮肤眼睛发黄，称为“梗阻性黄疸”。45可能或曾经引发胆管结石的胆囊45可能或曾经引发胆管结石的胆囊当然，胆总管结石首先导致的还是胆管炎，不同于胆囊炎，胆管炎常常导致高烧，甚至休克。一次胆总管结石发作可能只是胆囊里的一颗小结石落入了胆管，而这类病人胆囊内往往含有大量小结石，这些结石都可能再次落入胆管诱发胆管炎，因此，想要避免胆总管结石的反复发作，切除胆囊这个“结石仓库”才是根本。46可能或曾经引发胆管结石的胆囊当然，胆总管结石首先导致的还是胆可能或曾经引发胆源性胰腺炎的胆囊大的结石堵在胆囊出口，小一点的堵在胆总管，那么更小的呢？这样的结石称为“泥沙样结石”，它们可以顺利达到胆总管的开口，而胆总管的开口在十二指肠，旁边紧挨着的就是胰腺管道胰管的开口，于是，接下来这些很小的结石可以更加“顺利”的进入胰管，诱发“胆源性胰腺炎”，显而易见，这类泥沙样结石的胆囊更是要不得。47可能或曾经引发胆源性胰腺炎的胆囊47腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除 优点优点：手术创伤小，痛苦轻，干扰小，恢复快，住院时间短，切口瘢痕小适应症适应症：胆囊结石，胆囊息肉，慢性胆囊炎 48腹腔镜胆囊切除48腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除禁忌症禁忌症：疑有胆囊癌变者合并原发胆管结石及胆管狭窄者腹腔内严重感染、腹膜炎49腹腔镜胆囊切除禁忌症：49其他治疗方法其他治疗方法 体体外外震震波波石石：并发症发生率高，效果差，现基本废弃不用 溶石：溶石：鹅脱氧胆酸熊脱氧胆酸副作用：肝毒性、反应大（恶心、呕吐）服药时间长、价格贵、停药后易复发50其他治疗方法50