糖尿病酮症酸中毒的护理查房课件

糖尿病酮症酸中毒的护理查房糖尿病酮症酸中毒的护理查房1糖尿病酮症酸中毒的护理查房1近年来，随着人们生活水平的提高和生近年来，随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病的患病率越来活方式的改变，糖尿病的患病率越来越高，酮症酸中毒是糖尿病的常见急越高，酮症酸中毒是糖尿病的常见急性并发症，病死率相当高，在不同国性并发症，病死率相当高，在不同国家不同医院相差甚远，约为家不同医院相差甚远，约为1%-19%，10岁以下的糖尿病儿童死亡原因中岁以下的糖尿病儿童死亡原因中70%是酮症酸中毒。下面我们共同学是酮症酸中毒。下面我们共同学习糖尿病酮症酸中毒（习糖尿病酮症酸中毒（DKA）相关知）相关知识。首先请责任护士史孝岩老师汇报识。首先请责任护士史孝岩老师汇报病史病史2近年来，随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病的患病韩冬梅韩冬梅韩冬梅韩冬梅n n病员，女，病员，女，病员，女，病员，女，7070岁，因岁，因岁，因岁，因“口干多饮多尿口干多饮多尿口干多饮多尿口干多饮多尿 余天，余天，余天，余天，”，于于于于20162016年年年年7 7月月月月9 9日日日日1111点点点点 分入院，平车送入病房，急性分入院，平车送入病房，急性分入院，平车送入病房，急性分入院，平车送入病房，急性危重病容，呈深昏迷状，呼出气体可闻及烂苹果味，危重病容，呈深昏迷状，呼出气体可闻及烂苹果味，危重病容，呈深昏迷状，呼出气体可闻及烂苹果味，危重病容，呈深昏迷状，呼出气体可闻及烂苹果味，全身皮肤弹性差，四肢冰凉，阵阵恶心，呕吐胃内全身皮肤弹性差，四肢冰凉，阵阵恶心，呕吐胃内全身皮肤弹性差，四肢冰凉，阵阵恶心，呕吐胃内全身皮肤弹性差，四肢冰凉，阵阵恶心，呕吐胃内容物，入院时查体：容物，入院时查体：容物，入院时查体：容物，入院时查体：T35.6T35.6，P135P135次次次次/分，分，分，分，R24R24次次次次/分，分，分，分，BPBP（下肢）（下肢）（下肢）（下肢）105/60mmhg105/60mmhg，指尖血糖，指尖血糖，指尖血糖，指尖血糖hihi（大于（大于（大于（大于33.3mmol/L33.3mmol/L），血气分析：），血气分析：），血气分析：），血气分析：PHPH：7.017.01，总胆固醇，总胆固醇，总胆固醇，总胆固醇 8.34mmol/L8.34mmol/L，血酮体（，血酮体（，血酮体（，血酮体（+），糖化血红蛋白），糖化血红蛋白），糖化血红蛋白），糖化血红蛋白18.9%18.9%。血糖血糖血糖血糖27.6mmol/L27.6mmol/L。处理：立即安置病员于抢救室，。处理：立即安置病员于抢救室，。处理：立即安置病员于抢救室，。处理：立即安置病员于抢救室，取去枕平卧位，头偏向一侧，加被保暖，遵医嘱吸取去枕平卧位，头偏向一侧，加被保暖，遵医嘱吸取去枕平卧位，头偏向一侧，加被保暖，遵医嘱吸取去枕平卧位，头偏向一侧，加被保暖，遵医嘱吸氧，行心电监护，建立静脉三通道，氧，行心电监护，建立静脉三通道，氧，行心电监护，建立静脉三通道，氧，行心电监护，建立静脉三通道，Q2HQ2H监测血糖，监测血糖，监测血糖，监测血糖，纠酸，补液，降血糖，保护胃粘膜，抗感染等综合纠酸，补液，降血糖，保护胃粘膜，抗感染等综合纠酸，补液，降血糖，保护胃粘膜，抗感染等综合纠酸，补液，降血糖，保护胃粘膜，抗感染等综合治疗。治疗。治疗。治疗。33n n 通通过过病病史史汇汇报报，我我们们对对该该病病员员的的基基本本情情况况有有所所了了解解，病病员员系系老老年年女女性性，下下面面请请谢谢欢欢欢欢谈谈谈谈该该病病员员的的诱诱发发因因素素和和发发病病机机理理44n n谢欢欢：谢欢欢：n n诱因：诱因：n n感染是最常见的诱因，以泌尿道和肺部感感染是最常见的诱因，以泌尿道和肺部感染最多见。染最多见。n n胰岛素治疗中断或不适当减量。胰岛素治疗中断或不适当减量。n n应激状态应激状态 如心肌梗死、外伤手术，妊娠分如心肌梗死、外伤手术，妊娠分娩，精神刺激等。娩，精神刺激等。n n饮食失调或胃肠疾患饮食失调或胃肠疾患 过多进食高糖高脂肪过多进食高糖高脂肪食物，酗酒，呕吐，高热，腹泻等导致严食物，酗酒，呕吐，高热，腹泻等导致严重脱水。重脱水。5谢欢欢：5n n发病机制发病机制：糖尿病酮症酸中毒发病的：糖尿病酮症酸中毒发病的基本环节是由于胰岛素缺乏和胰岛素基本环节是由于胰岛素缺乏和胰岛素拮抗剂激素增加，导致糖代谢障碍，拮抗剂激素增加，导致糖代谢障碍，血糖不能被正常利用，结果血糖增高；血糖不能被正常利用，结果血糖增高；脂肪的动员和分解加速，生成大量的脂肪的动员和分解加速，生成大量的酮体，当酮体生成超过组织的利用和酮体，当酮体生成超过组织的利用和排泄速度时，将发展成酮症以及酮症排泄速度时，将发展成酮症以及酮症酸中毒。酸中毒。66 请史孝岩谈谈该病的临床表现。请史孝岩谈谈该病的临床表现。请史孝岩谈谈该病的临床表现。请史孝岩谈谈该病的临床表现。n n史孝岩：临床表现为：史孝岩：临床表现为：史孝岩：临床表现为：史孝岩：临床表现为：n n1 1）、有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史）、有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史）、有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史）、有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史;n n2 2）、食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍）、食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍）、食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍）、食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;n n3 3）、呼吸深快且有烂苹果气味）、呼吸深快且有烂苹果气味）、呼吸深快且有烂苹果气味）、呼吸深快且有烂苹果气味;n n4 4）、严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、）、严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、）、严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、）、严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷脉细速、反应迟钝甚至昏迷脉细速、反应迟钝甚至昏迷脉细速、反应迟钝甚至昏迷.n n5 5）、酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，）、酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，）、酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，）、酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。n n6 6）、少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误）、少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误）、少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误）、少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。首发表现。首发表现。首发表现。77n n通过史孝岩讲解，我们已对通过史孝岩讲解，我们已对DKA的临的临床表现有所了解。该病员表现非常典床表现有所了解。该病员表现非常典型，下面请李亚楠谈谈该病的实验室型，下面请李亚楠谈谈该病的实验室检查检查88李亚楠李亚楠n n血血 血糖明显升高，多为血糖明显升高，多为16.733.3mmol/L；血酮体阳性；二氧化碳结合；血酮体阳性；二氧化碳结合力下降；血力下降；血PH下降，呈代谢性酸中毒；血下降，呈代谢性酸中毒；血钾早期可正常或偏低，少尿时可升高，治钾早期可正常或偏低，少尿时可升高，治疗后如补充钾不足可下降。疗后如补充钾不足可下降。n n尿尿 尿糖，尿酮体阳性。尿糖，尿酮体阳性。99n n通过以上老师的讲解，我们对该病的通过以上老师的讲解，我们对该病的临床症状、体征、实验室检查有了全临床症状、体征、实验室检查有了全面的了解，那么下面请张梅谈谈该病面的了解，那么下面请张梅谈谈该病的治疗原则的治疗原则10通过以上老师的讲解，我们对该病的临床症状、体征、实验室检查有 张梅张梅：n n补液补液补液补液 DKADKA补液的目的是扩容。纠正失水，降低血补液的目的是扩容。纠正失水，降低血补液的目的是扩容。纠正失水，降低血补液的目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，必须建立两条静脉通道渗透压，必须建立两条静脉通道渗透压，必须建立两条静脉通道渗透压，必须建立两条静脉通道 其中必须用一条其中必须用一条其中必须用一条其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。一般静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。一般静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。一般静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在2h2h内输入内输入内输入内输入100010002000ml2000ml补充血容量，改善四周循补充血容量，改善四周循补充血容量，改善四周循补充血容量，改善四周循环和肾功能。第环和肾功能。第环和肾功能。第环和肾功能。第2h2h至第至第至第至第6h6h输入输入输入输入100010002000ml2000ml，第，第，第，第一天补液量一天补液量一天补液量一天补液量400040005000ml5000ml，当血糖降至，当血糖降至，当血糖降至，当血糖降至13.9mmol13.9mmolL L左右时，可开始输入左右时，可开始输入左右时，可开始输入左右时，可开始输入5%GS5%GS（比例糖水），防（比例糖水），防（比例糖水），防（比例糖水），防止血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。对老止血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。对老止血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。对老止血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。对老年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，宜年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，宜年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，宜年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，宜密切观察密切观察密切观察密切观察11 张梅：11n n胰岛素治疗胰岛素治疗 DKA应用小剂量胰岛素治疗，可应用小剂量胰岛素治疗，可使血糖稳步下降。在病程的第一个使血糖稳步下降。在病程的第一个24h，我科均采用持续静滴胰岛素治疗。，我科均采用持续静滴胰岛素治疗。血糖下降的速度一般以每小时约降低血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜。如为宜。如2h血糖无明显血糖无明显下降，胰岛素用量可加倍。每小时测下降，胰岛素用量可加倍。每小时测快速血糖快速血糖1次，依血糖水平随时调整胰次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量岛素剂量1212n n纠正酸中毒纠正酸中毒 轻症者经补液及胰岛素等治疗后，轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。当血当血pH低至低至7.17.0时或碳酸氢根低于时或碳酸氢根低于5mmolL时才给适量碳酸氢钠时才给适量碳酸氢钠1313n n补钾补钾 血糖大大升高可引起渗透性利尿，钾随血糖大大升高可引起渗透性利尿，钾随尿排出；呕吐也会使钾丧失；不进食钾得尿排出；呕吐也会使钾丧失；不进食钾得不到补偿更加重了钾的缺乏，所以必须补不到补偿更加重了钾的缺乏，所以必须补钾。根据血钾、心电图、尿量等，把握补钾。根据血钾、心电图、尿量等，把握补钾的时间及量，做到见尿补钾，补钾速度钾的时间及量，做到见尿补钾，补钾速度不宜超过每小时氯化钾不宜超过每小时氯化钾1.5g，切忌静推，不，切忌静推，不得渗出血管外得渗出血管外1414n n抗生素抗生素 感染常是本症的主要诱因，而酸中感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。应予以抗生素治疗。n n其它其它 对症处理及消除诱因。对症处理及消除诱因。1515n n由于该病员知识缺乏，对疾病未引起由于该病员知识缺乏，对疾病未引起重视而延误治疗，那么请谢欢欢讲一重视而延误治疗，那么请谢欢欢讲一下该病的主要护理诊断下该病的主要护理诊断1616谢欢欢谢欢欢n n体液不足体液不足 与脱水有关与脱水有关n n电解质紊乱电解质紊乱 n n低效型呼吸形态（深大呼吸）低效型呼吸形态（深大呼吸）与酮症酸中毒有与酮症酸中毒有关关 n n急性意识障碍（昏睡）与急性意识障碍（昏睡）与DKA有关有关n n舒适的改变舒适的改变 恶呕吐与恶呕吐与DKA有关有关n n知识缺乏知识缺乏 （饮食、疾病、用药等）与信息来源（饮食、疾病、用药等）与信息来源有限有关有限有关n n营养失调营养失调 低于机体需要量，与进食减少与糖、低于机体需要量，与进食减少与糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关；蛋白质、脂肪代谢紊乱有关；1717n n自理缺陷自理缺陷 与急性意识障碍有关与急性意识障碍有关n n潜在并发症潜在并发症n n 有窒息的危险有窒息的危险 与恶心呕吐有关与恶心呕吐有关n n 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、与营养不良、水肿、机体抵抗力下降水肿、机体抵抗力下降 等因素有关等因素有关 n n 有并发低血糖的危险有并发低血糖的危险 与持续静滴胰与持续静滴胰岛素、不能进食有关岛素、不能进食有关n n 血栓栓塞；脑水肿；成人呼吸窘迫综血栓栓塞；脑水肿；成人呼吸窘迫综合征（合征（ARDS）：少见）：少见18自理缺陷 与急性意识障碍有关18n n谢欢欢把该病员的相关护理诊断作了谢欢欢把该病员的相关护理诊断作了全面的讲解，那么下面请责任护士史全面的讲解，那么下面请责任护士史孝岩老师谈谈该病员的护理措施孝岩老师谈谈该病员的护理措施n n体位体位 去枕平卧位，取头偏向一侧。呕去枕平卧位，取头偏向一侧。呕吐后及时清理呼吸道，保持呼吸道通吐后及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅。畅。1919n n遵医嘱吸氧、心电监护、建立静脉三通遵医嘱吸氧、心电监护、建立静脉三通道补液纠酸控制血糖治疗。道补液纠酸控制血糖治疗。n n严密观察严密观察 体温、脉搏、呼吸、血压及体温、脉搏、呼吸、血压及意识变化。意识变化。n n协助医生完善相关辅助检查，如电解质、协助医生完善相关辅助检查，如电解质、血气、肝肾功能、血常规等。低血钾病血气、肝肾功能、血常规等。低血钾病人应做心电图监测。为病情的观察判断人应做心电图监测。为病情的观察判断和观察治疗效果提供客观依据。和观察治疗效果提供客观依据。2020n n遵医嘱用药，严格掌握输液速度，尤遵医嘱用药，严格掌握输液速度，尤其是第一个其是第一个24小时应充分补充血容量，小时应充分补充血容量，但老年人、心肺功能不全者应注意输但老年人、心肺功能不全者应注意输液不易过多过快，以免发生肺水肿。液不易过多过快，以免发生肺水肿。n n密切监测血糖，避免血糖下降过快过密切监测血糖，避免血糖下降过快过低而发生脑水肿，以每小时下降低而发生脑水肿，以每小时下降3.96.1.1mmol/l为宜。症状不典型及为宜。症状不典型及老年人应适当增加监测次数，以便随老年人应适当增加监测次数，以便随时观察病情变化。时观察病情变化。2121n n加强口腔、皮肤及生活护理加强口腔、皮肤及生活护理 保持皮肤保持皮肤清洁干燥清洁干燥,q2h翻身，穿宽松棉质的衣翻身，穿宽松棉质的衣服和衣裤，预防圧疮的发生。注意保服和衣裤，预防圧疮的发生。注意保暖，避免烫伤。暖，避免烫伤。n n意识清楚后，可给流质或半流质糖尿意识清楚后，可给流质或半流质糖尿病饮食，以满足机体需要，加强营养，病饮食，以满足机体需要，加强营养，增强皮肤弹性。增强皮肤弹性。n n准确记录准确记录24小时出入量。小时出入量。2222n n做好心理护理做好心理护理 做好病人及家属与医生做好病人及家属与医生之间的沟通。之间的沟通。n n活动护理：病情好转时，指导室内活活动护理：病情好转时，指导室内活动。动。n n胰岛素护理胰岛素护理（详见后）（详见后）23做好心理护理 做好病人及家属与医生之间的沟通。23n n由于我们积极有效的抢救和护理，该由于我们积极有效的抢救和护理，该病员病情恢复很快，第二天停病危、病员病情恢复很快，第二天停病危、吸氧、心电监护，静脉输入胰岛素改吸氧、心电监护，静脉输入胰岛素改为皮下注射注射胰岛素，静脉输入常为皮下注射注射胰岛素，静脉输入常规药物，血糖监测已改为每日规药物，血糖监测已改为每日7次，针次，针对该病人的实际情况以及我们专科的对该病人的实际情况以及我们专科的特点，那么下面我谈谈血糖监测的重特点，那么下面我谈谈血糖监测的重要性要性2424n n输注胰岛素病员至少需输注胰岛素病员至少需Q2h监测一次血糖，监测一次血糖，根据血糖情况调节胰岛素输注速度，血糖根据血糖情况调节胰岛素输注速度，血糖下降情况每小时不能超过下降情况每小时不能超过3.9-6.1mmol/L，最好是最好是2-4mmol/L，而，而DKA病员当血糖降低病员当血糖降低到到13.9mmol/L时，那么生理盐水就改为输时，那么生理盐水就改为输注比例糖水注比例糖水2525n n每个血糖值反应的意义不一样，比如黎明每个血糖值反应的意义不一样，比如黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间出现高血糖，可能发生，仅于黎明短时间出现高血糖，可能由于清晨皮质醇生长激素等胰岛素拮抗激由于清晨皮质醇生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多所致。素分泌增多所致。苏木杰效应：即在夜苏木杰效应：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖（于生低血糖后的反跳性高血糖（于0、2、4、6、8时）测定血糖有助于鉴别高血糖的原时）测定血糖有助于鉴别高血糖的原因。它们两个是截然相反的，黎明现象要因。它们两个是截然相反的，黎明现象要求睡前注射胰岛素加量，苏木杰效应要求求睡前注射胰岛素加量，苏木杰效应要求我们睡前或晚餐前胰岛素用量减量我们睡前或晚餐前胰岛素用量减量26每个血糖值反应的意义不一样，比如黎明现象，即夜间血糖控制良好n n当时血糖监测是反应上次胰岛素的用当时血糖监测是反应上次胰岛素的用量、病员进食的情况等，医生根据血量、病员进食的情况等，医生根据血糖监测值调整上次胰岛素的注射剂量糖监测值调整上次胰岛素的注射剂量2727n n血糖监测对该病员非常重要，胰岛素血糖监测对该病员非常重要，胰岛素的使用已是不可缺少的。请问张金香的使用已是不可缺少的。请问张金香为什么为什么2828张金香张金香n n因为酮症酸中毒常为一型糖尿病的急因为酮症酸中毒常为一型糖尿病的急性并发症，而一型糖尿病是由于胰岛性并发症，而一型糖尿病是由于胰岛素分泌绝对不足引起的，必须以外源素分泌绝对不足引起的，必须以外源性胰岛素来代替性胰岛素来代替2929n n张金香已讲了胰岛素的使用在该病员张金香已讲了胰岛素的使用在该病员的治疗中非常重要，首先急性期静脉的治疗中非常重要，首先急性期静脉滴注胰岛素，强调一点，静脉滴注只滴注胰岛素，强调一点，静脉滴注只能是普通胰岛素，而恢复期须皮下注能是普通胰岛素，而恢复期须皮下注射胰岛素，那么下面请张金香再次为射胰岛素，那么下面请张金香再次为我们讲下胰岛素的相关知识我们讲下胰岛素的相关知识3030张金香张金香n n来源来源 胰岛素于胰岛素于1921年由加拿大人班廷首年由加拿大人班廷首先发现。先发现。1922年开始用于临床，同时救治年开始用于临床，同时救治了一位濒临死亡患者使他存活到了一位濒临死亡患者使他存活到35岁。为岁。为了纪念班廷，把他的生日了纪念班廷，把他的生日11月月14日定为世界日定为世界糖尿病日糖尿病日n n胰岛素是由胰腺的胰岛胰岛素是由胰腺的胰岛B细胞所产生，并且细胞所产生，并且是第一个被测序的蛋白质激素，也是首次是第一个被测序的蛋白质激素，也是首次通过重组通过重组DNA技术生产的蛋白质技术生产的蛋白质n n胰岛素由胰岛素由51个氨基酸残基组成，分子量为个氨基酸残基组成，分子量为6000由由A、B两条链通过两条二硫键连接而两条链通过两条二硫键连接而成成31张金香31n n种类种类种类种类 按作用时间按作用时间按作用时间按作用时间n n优泌乐和优泌乐优泌乐和优泌乐优泌乐和优泌乐优泌乐和优泌乐2525、诺和锐和诺和锐、诺和锐和诺和锐、诺和锐和诺和锐、诺和锐和诺和锐30 (30 (超短效超短效超短效超短效)n nR =R =常规常规常规常规 （短效）（短效）（短效）（短效）n nN =NPH N =NPH （中效）（中效）（中效）（中效）n nL =Lente (L =Lente (长效）长效）长效）长效）n nU =Ultralente U =Ultralente 来得时来得时来得时来得时 n n预混预混预混预混 70/30=70%70/30=70%中效中效中效中效 和和和和30%30%短效预混短效预混短效预混短效预混n n50/50=50%50/50=50%中效和中效和中效和中效和50%50%短效预混短效预混短效预混短效预混n n优泌乐优泌乐优泌乐优泌乐25=2525=25超短效超短效超短效超短效+25 N+25 N n n诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐30=3030=30超短效超短效超短效超短效+70 N+70 N 32种类 32n n按浓度按浓度n nU-40：40单位单位/毫升毫升n nU-100：100单位单位/毫升，常专用于胰岛毫升，常专用于胰岛素笔。素笔。国内胰岛素均为国内胰岛素均为40单位单位/毫升，毫升，国外胰岛素则两种都有。患者在用注国外胰岛素则两种都有。患者在用注射器抽取胰岛素之前必需搞清楚自己射器抽取胰岛素之前必需搞清楚自己使用的是哪种浓度胰岛素，否则后果使用的是哪种浓度胰岛素，否则后果严重严重3333n n按生产厂家按生产厂家n n美国礼来公司：优泌林（美国礼来公司：优泌林（R、N、70/30）系）系列；优泌乐系列（优泌乐和优泌乐列；优泌乐系列（优泌乐和优泌乐25）；）；优伴优伴2笔；优伴经典笔笔；优伴经典笔n n丹麦诺和诺德公司：诺和灵系列（丹麦诺和诺德公司：诺和灵系列（R、N、和和50R）；诺和锐系列（诺和锐和诺和锐）；诺和锐系列（诺和锐和诺和锐30）；诺和笔）；诺和笔n n吉林通化东宝：甘舒霖系列，东宝自动笔，吉林通化东宝：甘舒霖系列，东宝自动笔，东宝电子笔东宝电子笔n n塞诺菲：来得时（甘精胰岛素）塞诺菲：来得时（甘精胰岛素）n n中国万邦公司：动物胰岛素中国万邦公司：动物胰岛素30R34按生产厂家34n n保存保存 n n冷藏冷藏2-8度度 n n25度以下室温（度以下室温（28天）天）n n避免过冷或过热避免过冷或过热3535n n装载系统装载系统n n1ml空针空针n n胰岛素专用注射空针（胰岛素专用注射空针（40单位，单位，100单单位）位）n n胰岛素泵胰岛素泵3636n n注射方式：正确的胰岛素注射方法应是注射方式：正确的胰岛素注射方法应是:皮下注射皮下注射n n为确保胰岛素的吸收稳定可靠为确保胰岛素的吸收稳定可靠,就要真正做就要真正做到皮下注射，针头若插入过深（到达肌肉）到皮下注射，针头若插入过深（到达肌肉）或者过浅或者过浅(仅到表皮仅到表皮),胰岛素吸收速度将会受胰岛素吸收速度将会受到影响。到影响。37注射方式：正确的胰岛素注射方法应是:皮下注射37注射部位注射部位注射部位注射部位n n人体最适合胰岛素注射的部位是腹部，其次是大人体最适合胰岛素注射的部位是腹部，其次是大人体最适合胰岛素注射的部位是腹部，其次是大人体最适合胰岛素注射的部位是腹部，其次是大腿外侧，手臂外侧腿外侧，手臂外侧腿外侧，手臂外侧腿外侧，手臂外侧4 4分之分之分之分之1 1处和臀部。主要是因为处和臀部。主要是因为处和臀部。主要是因为处和臀部。主要是因为这些部位下面都有一层可吸收胰岛素的皮下脂肪这些部位下面都有一层可吸收胰岛素的皮下脂肪这些部位下面都有一层可吸收胰岛素的皮下脂肪这些部位下面都有一层可吸收胰岛素的皮下脂肪组织而没有较多的神经分布，注射时不舒适的感组织而没有较多的神经分布，注射时不舒适的感组织而没有较多的神经分布，注射时不舒适的感组织而没有较多的神经分布，注射时不舒适的感觉相对较少。在腹部进行注射时应注意要在以肚觉相对较少。在腹部进行注射时应注意要在以肚觉相对较少。在腹部进行注射时应注意要在以肚觉相对较少。在腹部进行注射时应注意要在以肚脐为中心脐为中心脐为中心脐为中心3 35 5公分外的两侧的一个手掌的距离内公分外的两侧的一个手掌的距离内公分外的两侧的一个手掌的距离内公分外的两侧的一个手掌的距离内注射，越往身体两侧皮下层越薄，越容易扎到肌注射，越往身体两侧皮下层越薄，越容易扎到肌注射，越往身体两侧皮下层越薄，越容易扎到肌注射，越往身体两侧皮下层越薄，越容易扎到肌肉层。同样，在大腿上注射时也只能由前面或外肉层。同样，在大腿上注射时也只能由前面或外肉层。同样，在大腿上注射时也只能由前面或外肉层。同样，在大腿上注射时也只能由前面或外侧面进行大腿注射，因为大腿内侧有较多的血管侧面进行大腿注射，因为大腿内侧有较多的血管侧面进行大腿注射，因为大腿内侧有较多的血管侧面进行大腿注射，因为大腿内侧有较多的血管和神经分布，不适宜进行注射和神经分布，不适宜进行注射和神经分布，不适宜进行注射和神经分布，不适宜进行注射38注射部位38胰岛素注射部位的轮换胰岛素注射部位的轮换39胰岛素注射部位的轮换39应注意注射部位的轮流更换，每次注应注意注射部位的轮流更换，每次注射间隔距离应在射间隔距离应在1-2CM，而且不能在，而且不能在伤口、皮肤硬结、有感染的地方注射伤口、皮肤硬结、有感染的地方注射40应注意注射部位的轮流更换，每次注射间隔距离应在1-2CM，而胰岛素作用时间比较胰岛素作用时间比较n n种类种类 起效时间起效时间 最佳时间最佳时间 持续时间持续时间n n超短效超短效 5-15 20-40分钟分钟 3.5-4小时小时n n短效短效R 30分钟分钟 1-3 小时小时 6-8小时小时 n n中效中效N 1小时小时 4-12小时小时 18-24小时小时n n30R 30分钟分钟 2-12小时小时 18-24小时小时 n n长效长效 3-4小时小时 10-18小时小时 24-36小时小时4141不良反应不良反应n n低血糖反应低血糖反应(HGR)n n过敏反应，全身性皮肤反应偶见过敏反应，全身性皮肤反应偶见n n注射部位皮下脂肪萎缩或纤维组织增注射部位皮下脂肪萎缩或纤维组织增生生n n胰岛素浮肿胰岛素浮肿n n胰岛素性屈光不正胰岛素性屈光不正n n胰岛素抵抗（少见）胰岛素抵抗（少见）42不良反应42低血糖反应低血糖反应 包括两大类包括两大类n n交感神经兴奋的表现交感神经兴奋的表现 包括软弱无力、包括软弱无力、出汗、心悸、面色苍白、视物模糊、出汗、心悸、面色苍白、视物模糊、四肢颤抖、饥饿感、恶心呕吐、烦躁四肢颤抖、饥饿感、恶心呕吐、烦躁等等n n中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍 包括意识朦胧、定包括意识朦胧、定向力和识别力逐渐丧失、头痛、言语向力和识别力逐渐丧失、头痛、言语障碍、恐惧、慌乱、幻觉、狂躁、易障碍、恐惧、慌乱、幻觉、狂躁、易怒、精神病样发作、痴呆、癫痫发作，怒、精神病样发作、痴呆、癫痫发作，甚至昏迷休克或死亡甚至昏迷休克或死亡4343低血糖诊治流程低血糖诊治流程n n 怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时按低血糖处理无法测定血糖时按低血糖处理n n 意识清楚意识清楚 n n口服口服15-20g糖类食品（以葡萄糖为佳）糖类食品（以葡萄糖为佳）n n每每15分钟后监测血糖一次分钟后监测血糖一次n n血糖血糖 3.9mmol/l再给予再给予15g葡萄糖口服，血糖在葡萄糖口服，血糖在3.9mmol/l以上距下次就餐时间在一小时以上，以上距下次就餐时间在一小时以上，继续给予含淀粉和蛋白质食物。继续给予含淀粉和蛋白质食物。4444n n意识障碍意识障碍n n给予给予50%的葡萄糖的葡萄糖20ml静推，或胰高血糖静推，或胰高血糖素素0.51mg肌肉注射。肌肉注射。n n15分钟监测血糖一次分钟监测血糖一次n n血糖血糖3.0mmol/l继续给予继续给予50%葡萄糖葡萄糖60ml静脉注射，血糖未恢复注射静脉注射，血糖未恢复注射5%或或10%的葡的葡萄糖加用糖皮质激素萄糖加用糖皮质激素n n注意长效胰岛素所致的低血糖不易纠正，注意长效胰岛素所致的低血糖不易纠正，应长时间输注葡萄糖，意识恢复后至少监应长时间输注葡萄糖，意识恢复后至少监测血糖测血糖2448小时。小时。45意识障碍45n n低血糖恢复低血糖恢复n n了解发生低血糖的原因，调整用药。了解发生低血糖的原因，调整用药。n n可使用动态血糖监测可使用动态血糖监测n n注意低血糖症诱发的心脑血管疾病，监测注意低血糖症诱发的心脑血管疾病，监测生命体征生命体征n n建议患者经常进行自我血糖监测，避免低建议患者经常进行自我血糖监测，避免低血糖再次发生。血糖再次发生。n n对患者实施糖尿病教育，携带急救卡，儿对患者实施糖尿病教育，携带急救卡，儿童及老年患者家属要进行相关培训。童及老年患者家属要进行相关培训。46低血糖恢复46血糖未恢复血糖未恢复血糖未恢复血糖未恢复n n了解发生低血糖的原因、调整用药。可使用动态了解发生低血糖的原因、调整用药。可使用动态了解发生低血糖的原因、调整用药。可使用动态了解发生低血糖的原因、调整用药。可使用动态血糖监测血糖监测血糖监测血糖监测 静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射5%5%或或或或10%10%的葡萄糖的葡萄糖的葡萄糖的葡萄糖n n注意低血糖症诱发的心脑血管疾病，监测生命体注意低血糖症诱发的心脑血管疾病，监测生命体注意低血糖症诱发的心脑血管疾病，监测生命体注意低血糖症诱发的心脑血管疾病，监测生命体征征征征 加用糖皮质激素。注意长效胰岛加用糖皮质激素。注意长效胰岛加用糖皮质激素。注意长效胰岛加用糖皮质激素。注意长效胰岛n n建议患者经常进行自我血糖监测，避免低血糖再建议患者经常进行自我血糖监测，避免低血糖再建议患者经常进行自我血糖监测，避免低血糖再建议患者经常进行自我血糖监测，避免低血糖再次发生次发生次发生次发生 素所致低血糖不易纠正，应长时间素所致低血糖不易纠正，应长时间素所致低血糖不易纠正，应长时间素所致低血糖不易纠正，应长时间n n对患者实施糖尿病教育，携带急救卡，儿童及老对患者实施糖尿病教育，携带急救卡，儿童及老对患者实施糖尿病教育，携带急救卡，儿童及老对患者实施糖尿病教育，携带急救卡，儿童及老年患者年患者年患者年患者 输注葡萄糖，意识恢复后至少输注葡萄糖，意识恢复后至少输注葡萄糖，意识恢复后至少输注葡萄糖，意识恢复后至少n n家属要进行相关培训，监测血糖家属要进行相关培训，监测血糖家属要进行相关培训，监测血糖家属要进行相关培训，监测血糖24-4824-48小时小时小时小时47血糖未恢复47n n糖尿病的治疗是一个综合治疗，靠医生和护士是糖尿病的治疗是一个综合治疗，靠医生和护士是糖尿病的治疗是一个综合治疗，靠医生和护士是糖尿病的治疗是一个综合治疗，靠医生和护士是远远不够的，疾病的治疗需要远远不够的，疾病的治疗需要远远不够的，疾病的治疗需要远远不够的，疾病的治疗需要“五驾马车五驾马车五驾马车五驾马车”护航护航护航护航n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗n n运动治疗运动治疗运动治疗运动治疗n n饮食指导饮食指导饮食指导饮食指导n n血糖监测血糖监测血糖监测血糖监测n n糖尿病健康教育糖尿病健康教育糖尿病健康教育糖尿病健康教育 健康教育贯穿在所有治疗中，所以必须做好健康教育贯穿在所有治疗中，所以必须做好健康教育贯穿在所有治疗中，所以必须做好健康教育贯穿在所有治疗中，所以必须做好病人的健康指导，使其积极参与到治疗中来，尤病人的健康指导，使其积极参与到治疗中来，尤病人的健康指导，使其积极参与到治疗中来，尤病人的健康指导，使其积极参与到治疗中来，尤其是出院回到家中。下面请刘冉冉谈谈怎样做好其是出院回到家中。下面请刘冉冉谈谈怎样做好其是出院回到家中。下面请刘冉冉谈谈怎样做好其是出院回到家中。下面请刘冉冉谈谈怎样做好该病人的出院指导该病人的出院指导该病人的出院指导该病人的出院指导4848n n刘冉冉刘冉冉n n继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，可多吃绿叶蔬菜食品，饮食定时定量，可多吃绿叶蔬菜n n注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医征象，及时就医n n按医嘱继续使用胰岛素治疗，密切监测血按医嘱继续使用胰岛素治疗，密切监测血糖，严防低血糖的发生糖，严防低血糖的发生n n预防感冒，注意饮食卫生，平时可进行轻预防感冒，注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质体力活动锻炼，增强体质n n 平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量制饮水量49刘冉冉49n n随身携带糖尿病病人随访卡及糖果，随身携带糖尿病病人随访卡及糖果，以防止外出时发生意外以防止外出时发生意外n n保持良好情绪，指导家属配合患者调保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动动n n按医嘱每按医嘱每1-2周复诊周复诊1次，不可自行停药次，不可自行停药或减量或减量n n如感身体不适，即使就医并出示糖尿如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病随访卡，不可随便用药，以免延误病情病情50随身携带糖尿病病人随访卡及糖果，以防止外出时发生意外50n n糖尿病是终身疾病，治疗也是综合治疗，糖尿病是终身疾病，治疗也是综合治疗，病员病程长，每天几次的血糖监测及胰病员病程长，每天几次的血糖监测及胰岛素注射给病人带来了很多大的痛苦与岛素注射给病人带来了很多大的痛苦与不便，部分病员及家属承受不了各方面不便，部分病员及家属承受不了各方面的压力而放弃导致了病员并发症的提前的压力而放弃导致了病员并发症的提前到来甚至死亡。所以我们作为医护工作到来甚至死亡。所以我们作为医护工作者应该全面掌握疾病的相关知识，为病者应该全面掌握疾病的相关知识，为病员的健康助一臂之力。护士作为糖尿病员的健康助一臂之力。护士作为糖尿病教育的主力军，对糖尿病相关知识应该教育的主力军，对糖尿病相关知识应该有所了解，下面我们共同复习，也希望有所了解，下面我们共同复习，也希望在座的各位姐妹参与进来。提问：在座的各位姐妹参与进来。提问：5151n n酮体的产生及组成酮体的产生及组成n n血糖的正常值血糖的正常值n n空腹血糖正常值空腹血糖正常值n n餐后血糖餐后血糖 餐后血糖的正常值餐后血糖的正常值n n 葡糖糖耐量试验葡糖糖耐量试验n n空腹葡糖糖受损空腹葡糖糖受损 n n葡糖糖耐量受损葡糖糖耐量受损 n n糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 52酮体的产生及组成52n n酮体的产生酮体的产生酮体的产生酮体的产生 糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，三糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，三糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，三糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经加，脂肪酸在肝脏经加，脂肪酸在肝脏经加，脂肪酸在肝脏经 氧化产生大量乙酰辅酶氧化产生大量乙酰辅酶氧化产生大量乙酰辅酶氧化产生大量乙酰辅酶A A，由，由，由，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶A A不能进不能进不能进不能进入三羧酸循环氧化供能二缩合成酮体：同时由于蛋入三羧酸循环氧化供能二缩合成酮体：同时由于蛋入三羧酸循环氧化供能二缩合成酮体：同时由于蛋入三羧酸循环氧化供能二缩合成酮体：同时由于蛋白质合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸白质合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸白质合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸白质合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步增高。均增加，使血糖、血酮进一步增高。均增加，使血糖、血酮进一步增高。均增加，使血糖、血酮进一步增高。n n酮体的组成酮体的组成酮体的组成酮体的组成 羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮n n血糖的正常值血糖的正常值血糖的正常值血糖的正常值 空腹空腹空腹空腹3.96.1mmol/l 3.96.1mmol/l 餐后餐后餐后餐后 7.8mmol/l7.8mmol/ln n空腹血糖定义空腹血糖定义空腹血糖定义空腹血糖定义 ：810810小时无任何热量摄入测的血糖小时无任何热量摄入测的血糖小时无任何热量摄入测的血糖小时无任何热量摄入测的血糖n n餐后血糖定义：开始吃第一口饭时餐后血糖定义：开始吃第一口饭时餐后血糖定义：开始吃第一口饭时餐后血糖定义：开始吃第一口饭时2 2小时后测得的小时后测得的小时后测得的小时后测得的血糖。血糖。血糖。血糖。53酮体的产生 糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，三大代谢紊乱，n n葡萄糖耐量试验（葡萄糖耐量试验（OGTT）成人口服成人口服75g无水无水葡萄糖或葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖，溶于含一分子水的葡萄糖，溶于250300ml水中，水中，510分钟饮完。空腹及开始分钟饮完。空腹及开始饮葡萄糖后饮葡萄糖后1、2、3小时静脉血浆葡萄糖。儿小时静脉血浆葡萄糖。儿童服糖量按每公斤体重童服糖量按每公斤体重1.75g计算，总量不超计算，总量不超过过75g。n n馒头餐馒头餐 需需100g标准面粉制作的馒头标准面粉制作的馒头n n空腹葡萄糖受损是指空腹血糖空腹葡萄糖受损是指空腹血糖 6.1mmol/l,7.0mmol/ln n葡萄糖耐量受损葡萄糖耐量受损 餐后血糖餐后血糖7.8mmol/l,11.1mmol/l54葡萄糖耐量试验（OGTT）成人口服75g无水葡萄糖或82.n n糖尿病的诊断标准为：糖尿病症状加糖尿病的诊断标准为：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖任意时间血浆葡萄糖 11.1mmol/l或空或空腹血糖腹血糖7.0mmol/l，或，或OGTT2小时葡小时葡萄糖萄糖11.1mmol/l.需重复一次确认，诊需重复一次确认，诊断才能成立。断才能成立。n n糖尿病症状是指多尿、烦渴和难于解糖尿病症状是指多尿、烦渴和难于解释的体重减轻。释的体重减轻。55糖尿病的诊断标准为：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖 11.非常感谢各位的参与，掌声鼓励。非常感谢各位的参与，掌声鼓励。今天我们科室的护理查房到此结束，今天我们科室的护理查房到此结束，有不当之处，敬请指正。有不当之处，敬请指正。请护士长总结。请护士长总结。5656n n护士长：护士长：非常感谢在座的各位老师，能在工作的非常感谢在座的各位老师，能在工作的百忙之中来参加今天我们科室的查房讨论，百忙之中来参加今天我们科室的查房讨论，谢谢！谢谢！今天查房讨论的是一个非常典型的今天查房讨论的是一个非常典型的DKA病例，抢救成功的喜悦也曾和陈金华老师病例，抢救成功的喜悦也曾和陈金华老师分享过，在此，我提议：为我优秀的团队分享过，在此，我提议：为我优秀的团队鼓掌鼓励。今天大家踊跃发言，主持人表鼓掌鼓励。今天大家踊跃发言，主持人表现出色，每个环节都有小结，非常到位。现出色，每个环节都有小结，非常到位。何老师、庞老师两位糖尿病专科护士的护何老师、庞老师两位糖尿病专科护士的护理组长表现优秀，我个人认为，查房内容理组长表现优秀，我个人认为，查房内容具体、全面，希望能对大家平时的工作有具体、全面，希望能对大家平时的工作有所帮助。所帮助。57护士长：57n n护士长：护士长：今天我们这个病例，突出的护理今天我们这个病例，突出的护理问题是：知识缺乏，那么，护士作为问题是：知识缺乏，那么，护士作为教育的主体，首先是我们教育者的培教育的主体，首先是我们教育者的培训问题，今天就是对大家进行教育培训问题，今天就是对大家进行教育培训的过程，希望通过我们教育能力的训的过程，希望通过我们教育能力的提高，用我们的专业形象和感召力，提高，用我们的专业形象和感召力，去影响和帮助到身边的每一个需要帮去影响和帮助到身边的每一个需要帮助的糖尿病病人。助的糖尿病病人。58护士长：58n n护士长：护士长：在糖尿病胰岛素注射技术这一块，在糖尿病胰岛素注射技术这一块，我重点强调：注射装置的正确选择。我重点强调：注射装置的正确选择。在糖尿病病人胰岛素治疗过程中，往往在糖尿病病人胰岛素治疗过程中，往往医生只关注结果，而我们更应关注的是医生只关注结果，而我们更应关注的是过程。不断的学习，让我们变得更专业。过程。不断的学习，让我们变得更专业。胰岛素注射技术指南（胰岛素注射技术指南（2011版）介绍。版）介绍。59护士长：59