弥漫性间质性肺病DPLD诊断和治疗课件

弥漫性间质性肺病的弥漫性间质性肺病的诊断和治疗进展诊断和治疗进展中国医学科学院中国医学科学院 北京协和医院北京协和医院呼吸科呼吸科 徐作军徐作军弥漫性间质性肺病的诊断和治疗进展中国医学科学院 北京协l肺肺间间质质由由位位于于肺肺泡泡之之间间的的组组织织所所组组成成。这这些些组组织织结结构构包包括括：肺肺泡泡壁壁、网网状状和和弹弹性性纤纤维维(结结缔缔组组织织)、毛毛细细血血管管网网及及淋淋巴巴管等。管等。l肺肺实实质质主主要要是是指指肺肺泡泡上上皮和肺泡腔。皮和肺泡腔。临临床床实实践践中中，这这些些术术语常与胸部语常与胸部X X线表现相关线表现相关基本概念基本概念肺间质由位于肺泡之间的组织所组成。这些组织结构包括：肺泡壁、拟讨论的问题拟讨论的问题l间质性肺病的概念间质性肺病的概念双肺磨玻璃影间质性肺病双肺磨玻璃影间质性肺病？（是不是间质性病变？）l间质性肺病的分类间质性肺病的分类有间质性病变特发性肺纤维化有间质性病变特发性肺纤维化？（是否是特发性间质性肺炎？）l诊断思路诊断思路？l间质性肺病的治疗间质性肺病的治疗？（如何处置间质性肺病？）（如何处置间质性肺病？）拟讨论的问题间质性肺病的概念拟讨论的问题拟讨论的问题l间质性肺病的概念间质性肺病的概念双肺磨玻璃影间质性肺病双肺磨玻璃影间质性肺病？（是不是间质性病变？）l间质性肺病的分类间质性肺病的分类有间质性病变特发性肺纤维化有间质性病变特发性肺纤维化？（是否是特发性间质性肺炎？）l诊断思路诊断思路？l间质性肺病的治疗间质性肺病的治疗？（如何处置间质性肺病？）（如何处置间质性肺病？）拟讨论的问题间质性肺病的概念DPLD/ILDDPLD/ILD肉芽肿疾病肉芽肿疾病 结节病、结节病、PLCH胶原血管疾病胶原血管疾病(包括血管炎）包括血管炎）吸入因素吸入因素职业（有机无机）职业（有机无机）环境（包括家居）环境（包括家居）气体蒸汽气溶胶气体蒸汽气溶胶爱好鸟宠物爱好鸟宠物遗传因素遗传因素家族性家族性IPF结节性硬化结节性硬化神经纤维瘤病神经纤维瘤病代谢储存病代谢储存病某些特异性疾病某些特异性疾病肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症（PAP）肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病慢性嗜酸细胞性肺炎慢性嗜酸细胞性肺炎医源性（药物放射）医源性（药物放射）特发性间质性肺特发性间质性肺炎（炎（IIP）感染感染 *病毒病毒非典型病原体非典型病原体PCP继发于其他系统继发于其他系统疾病疾病 消化、肾消化、肾脏、循环等脏、循环等DPLD/ILD肉芽肿疾病胶原血管疾病吸入因素遗传因素某些特双肺弥漫性病变肺纤维化双肺弥漫性病变肺纤维化？（是不是间质性病变？）双肺弥漫性病变肺纤维化？l详细的病史病程过长或过短咯血或咯黄脓痰发热、胸痛l体格检查湿性罗音、哮鸣音胸腔积液l血清化验如何判断是否是间质性肺病？如何判断是否是间质性肺病？-个人的体会个人的体会lHRCT胸腔积液不对称性l肺功能肺功能正常弥散正常l支气管镜检查 BALF和TBLBl有创肺活检详细的病史如何判断是否是间质性肺病？-个人的体会需要讨论的问题需要讨论的问题l间质性肺病的概念间质性肺病的概念双肺磨玻璃影间质性肺病双肺磨玻璃影间质性肺病？（是不是间质性病变？）l间质性肺病的分类间质性肺病的分类有间质性病变特发性肺纤维化有间质性病变特发性肺纤维化？（是否是特发性间质性肺炎？）l诊断思路诊断思路？l间质性肺病的治疗间质性肺病的治疗？（如何处置间质性肺病？）（如何处置间质性肺病？）需要讨论的问题间质性肺病的概念Diffuse Parenchymal Lung Diseases/Interstitial Lung Disease(DPLD/ILD)已知原因：已知原因：药物、药物、CTD、粉尘、粉尘、放射放射 等等肉芽肿性疾病：肉芽肿性疾病：结节病、外源性过结节病、外源性过敏性肺炎敏性肺炎 等等其他：其他：LAM、PLCH、EP等等特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎(IIP)ATS/ERS statement:AJRCCM 2002;165:277 Diffuse Parenchymal Lung DiseaDPLD/ILDDPLD/ILD肉芽肿疾病肉芽肿疾病 结节病、结节病、PLCH胶原血管疾病胶原血管疾病(包括血管炎）包括血管炎）吸入因素吸入因素职业（有机无机）职业（有机无机）环境（包括家居）环境（包括家居）气体蒸汽气溶胶气体蒸汽气溶胶爱好鸟宠物爱好鸟宠物遗传因素遗传因素家族性家族性IPF结节性硬化结节性硬化神经纤维瘤病神经纤维瘤病代谢储存病代谢储存病某些特异性疾病某些特异性疾病肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症（PAP）肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病慢性嗜酸细胞性肺炎慢性嗜酸细胞性肺炎医源性（药物放射）医源性（药物放射）特发性间质性肺特发性间质性肺炎（炎（IIP）感染感染 *病毒病毒非典型病原体非典型病原体PCP继发于其他系统继发于其他系统疾病疾病 消化、肾消化、肾脏、循环等脏、循环等DPLD/ILD肉芽肿疾病胶原血管疾病吸入因素遗传因素某些特特发性间质性肺炎（IIP）特发性肺纤维化（IPF/UIP）除 IPF 以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）特发性间质性肺炎的分类特发性间质性肺炎的分类隐原性机化性肺炎（COP）特发性间质性肺炎（IIP）特发性肺纤维化（IPF/UIP）除各种各种IIP的临床概述的临床概述各种IIP的临床概述需要讨论的问题需要讨论的问题l间质性肺病的概念间质性肺病的概念双肺磨玻璃影间质性肺病双肺磨玻璃影间质性肺病？（是不是间质性病变？）l间质性肺病的分类间质性肺病的分类有间质性病变特发性肺纤维化有间质性病变特发性肺纤维化？（是否是特发性间质性肺炎？）l诊断思路诊断思路？l间质性肺病的治疗间质性肺病的治疗？（如何处置间质性肺病？）（如何处置间质性肺病？）需要讨论的问题间质性肺病的概念病史、体格检查、胸部病史、体格检查、胸部 X 线检查和肺功能测定线检查和肺功能测定不是不是 IIP如：可能与胶元血管疾病、环境、应用药物有关可能是可能是IIPHRCT 能明确诊断 IPF，并且有典型的临床表现临床上无典型的 IPF表 现 或HRCT不典型具有诊断另一种DPLD 的特征，如 PLCH怀疑其他TBLB或或BALF？如如果果无无诊诊断意义断意义TBLB,BALF或或其它相关检查其它相关检查外科肺活检外科肺活检不能明确诊断的不能明确诊断的IIPHRCTUIP NSIP OP DAD DIP RB LIP 病史、体格检查、胸部 X 线检查和肺功能测定不是 IIP可能l病史l体格检查l血清化验lHRCTl支气管镜 BALF和TBLBl肺功能l有创肺活检诊断方法诊断方法病史诊断方法HRCT在诊断在诊断IIPIIP中的作用中的作用HRCT在诊断IIP中的作用普通普通CT CT vsvs HRCT HRCT普通CT vs HRCTHRCT对对IIP的诊断价值的诊断价值l对于典型的IPF表现，可以根据HRCT临床诊断，正确率在90%以上。l对于某些较为典型的IIP，如COP、LIP可以结合临床拟诊。l对于以磨玻璃为主要表现的HRCT，理论上是不能做出鉴别诊断的。HRCT对IIP的诊断价值对于典型的IPF表现，可以根据HRIIP诊断标准诊断标准 仅IPF有临床诊断标准 其余IIP均需要依靠病理IIP诊断标准 仅IPF有临床诊断标准Committee Chairs:G.Raghu,J.Egan,F.MartinezCommittee composition:-24 pneumonologists-4 radiologists-4 pathologists-1 methodologist-3 librariansSubjected to external reviewATS/ERS/JRS/ALAT:IPF 诊断标准诊断标准Committee Chairs:G.Raghu,JDiagnosis of IPFIPF 诊断需要诊断需要:排除其它已知原因导致的ILD(如：环境和职业导致的肺病，CTD-ILD，和药物性肺病等)。在没有外科肺活检资料条件下，胸部HRCT呈现典型的UIP表现。有外科肺活检资料条件下，胸部HRCT和病理均符合UIP表现。Subjected to external reviewDiagnosis of IPFIPF 诊断需要:SubjeDiagnostic algorithm for IPFSubjected to external reviewPossible UIPInconsistent with UIPUIP/Probable/Possible UIPNon-classifiable fibrosisDiagnostic algorithm for IPFSuHRCT criteria for UIP pattern 典型典型UIP(all four features)可能可能UIP(all three features)不符合不符合UIP(any of the seven features)胸膜下胸膜下,基底部基底部为主主网格状阴影网格状阴影蜂蜂窝伴有或不伴有伴有或不伴有牵拉拉性支气管性支气管扩张缺少列表中不符合缺少列表中不符合UIP的的表表现(第三列第三列)胸膜下胸膜下,基底部基底部为主主网格状阴影网格状阴影缺少列表中不符合缺少列表中不符合UIP的表的表现(第三列第三列)上上,中肺野中肺野为主主支气管血管周支气管血管周围病病变明明显明明显的磨玻璃影的磨玻璃影较多的小多的小结节影影散在的囊性影散在的囊性影弥漫性弥漫性马赛克征克征/气体气体 分布不均分布不均支气管肺段或叶支气管肺段或叶实变Subjected to external reviewHRCT criteria for UIP pattern Diagnostic algorithm for IPFSubjected to external reviewPossible UIPInconsistent with UIPUIP/Probable/Possible UIPNon-classifiable fibrosisDiagnostic algorithm for IPFSuUIP 的病理学标准的病理学标准l明显纤维化/结构破坏,伴或不伴有胸膜下/间隔周围蜂窝样改变l肺实质呈现斑片状纤维化l出现成纤维母细胞灶l缺乏不支持UIP诊断的特征UIP 的病理学标准明显纤维化/结构破坏,伴或不伴有胸膜Histopathological criteriaUIP满足所有4条 Probable UIP明显纤维化/结构破坏，伴或不伴蜂窝样改变；缺少斑片受累或成纤维母细胞灶，但不能二者均无；缺乏不支持UIP诊断的特征（非UIP）。或或仅有有蜂窝样改变（终末期）。Possible UIP斑片或弥漫肺实质纤维化，伴或不伴肺间质炎症；缺乏典型UIP的其他标准；缺乏不支持UIP诊断的依据（非UIP）。Not UIP(any of the six)透明膜形成；机化性肺炎；肉芽肿；远离蜂窝区有明显炎性细胞浸润；显著的气道中心性病变；支持其他诊断的特征Histopathological criteriaUIP满Combination of HRCT and surgical lung biopsy for the diagnosis of IPF HRCT Pattern Surgical Lung Biopsy Pattern(when performed)Diagnosis of IPF UIPUIPYESProbable UIPPossible UIPNon-classifiable fibrosisNot UIPNoSubjected to external reviewCombination of HRCT and surgicCombination of HRCT and surgical lung biopsy for the diagnosis of IPF HRCT Pattern Surgical Lung Biopsy Pattern(when performed)Diagnosis of IPF Possible UIPUIPYESProbable UIPPossible UIPProbable Non-classifiable fibrosisNot UIPNoSubjected to external review Multidisciplinary discussion:sampling error on SLB?adequate HRCT?Combination of HRCT and surgicHRCT Pattern Surgical Lung Biopsy Pattern(when performed)Diagnosis of IPF Inconsistent with UIPUIPPossible Probable UIPNoPossible UIPNon-classifiable fibrosisNot UIPCombination of HRCT and surgical lung biopsy for the diagnosis of IPF Subjected to external review Multidisciplinary discussion:sampling error on SLB?adequate HRCT?HRCT Pattern Surgical Lung Bio关于关于IPF诊断的一些建议诊断的一些建议lIPF诊断的正确性随着C-P-R专家进行多学科讨论后逐渐增加。l年轻的患者，尤其是女性，CTD相关的临床和血清学阳性表现会随着病情发展逐渐显现，而在起病初可能阴性，因此对50岁以下患者应高度怀疑结缔组织病。lIPF患者大多数不需要进行TBLB和 BAL检查，少数不典型的患者行TBLB和BAL检查的目的主要是排除其他疾病，对UIP的诊断帮助不大。l即便患者缺乏相关临床表现，也应常规进行结缔组织病血清学检查，并且应该在随访过程中经常复查，一旦发现异常则应更改诊断。l关于多学科专家讨论（multidisciplinaryDiscussion，MDD）：许多机构不可能做到正规的MDD，但至少应进行口头交流。关于IPF诊断的一些建议IPF诊断的正确性随着C-P-R专家鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断结节病尘肺结节病转移癌TB and metastasis转移癌TB and metastasisSubacute HPRB-ILDSubacute HP急性或亚急性呼吸性细支气管炎急性或亚急性呼吸性细支气管炎1.AcuteP.EdemaPneumonia2.Pleural effusion1.pulmonary edema2.lymphangitic carcinomatosis3.lymphoma4.collagen vascular disease3.PneumothoraxlymphangioleiomyomatosisLCH4.Predominantly Below with reduced volume1.Asbestosis2.Aspiration(chronic)3.Pulmonary fibrosis(idiopathic)4.Collagen vascular disease鉴别诊断需要参考的其他方面鉴别诊断需要参考的其他方面1.AcuteP.Edema2.Pleural effu需要讨论的问题需要讨论的问题l间质性肺病的概念间质性肺病的概念双肺磨玻璃影间质性肺病双肺磨玻璃影间质性肺病？（是不是间质性病变？）l间质性肺病的分类间质性肺病的分类有间质性病变特发性肺纤维化有间质性病变特发性肺纤维化？（是否是特发性间质性肺炎？）l诊断思路诊断思路？l间质性肺病的治疗间质性肺病的治疗？（如何处置间质性肺病？）（如何处置间质性肺病？）需要讨论的问题间质性肺病的概念COPCOPyearsIPF(UIP)存活率yearsIPF(UIP)存活率Therapeutic Approaches to IPF:Where Weve Been,Where Were GoingColchicine D-penicillamineImmunomodulationFutureCorticosteroidsazathioprine cyclophosphamideNAC glutathioneIFN-g 1bEtanerceptPirfenidone Imatinib BosentanFG-3109?Statins?LO Inhibitors?Combo Tx?1950s1990s2005Anti-inflammatoryImmunosuppressionAnti-fibroticAnti-oxidantAntiproliferativeTherapeutic Approaches to IPF:TrialNPrimary EndpointResultPirfenidone(CAPACITY 1)344Change in FVCNegativePirfenidone(CAPACITY 2)435Change in FVCPositivePirfenidone(Ogura)275Change in FVCPositivePirfenidone(Azuma)107Exercise gas exchangeStoppedPirfenidone(Nagai)8Open labelPirfenidone(Raghu)54Open labelOctreotide(FIBROSAND)25MultipleImatinib Mesylate120Progression free survivalNegativeBosentan(BUILD 1 and 2)132Change in 6MWNegativeEtanercept 100Change in DLCO,FVCNegativeAnticoagulation56SurvivalPositiveN-acetylcysteine(NAC)(IFIGENIA)184Change in FVC,DLco PositiveInterferon-gamma(INSPIRE)826Survival timeNegativeInterferon-gamma(GIPF-001)330Progression free survivalNegativeInterferon-beta(1999)167Prog-free survival timeNegativeSildenafil(STEP)29Change in 6MWD,Borg dyspnea indexNegativeCompleted Trials for IPFTrialNPrimary EndpointResultPiActive or New Trials for IPFTrialTargetNPrimary EndpointLate PhasePrednisone,Azathioprine,NAC(PANTHER)Inflammation390Change in FVCAmbrisentan(ARTEMIS-IPF)Endothelin600Prog-free survival timeARTEMIS-PH(PH in IPF)Endothelin2206 MW distanceBIBF 1120Triple angiokinase400FVC rate of declineCNTO888Anti CCL2(MCP-1)150FVC,safetyACT-064992(macitentan,MUSIC)Endothelin156FVCWarfarin(ACE-IPF)Coagulation256Death,hospitalization,or FVC drop 10%Early PhaseGC-1008TGF-25SafetyQAX576Anti IL-1315SafetyTreprostinil,inhaledPH16Safety Slide adapted from Kevin Brown,MD.Active or New Trials for IPFTr强弱弱备注注推荐推荐长期氧疗 肺移植 肺康复训练（适用于多数IPF患者，但少数患者并不适用）大多数急性加重的IPF患者，应使用皮质激素，但少数患者不适用。无症状的食道反流，大多数应该治疗，少数可不予治疗 不推荐不推荐糖皮质激素、秋水仙碱、环孢素A、糖皮质激素+免疫抑制剂、-干扰素、波生坦、依那西普 糖皮质激素N-乙酰半胱氨酸硫唑嘌呤、单用N-乙酰半胱氨酸、抗凝药物、吡非尼酮大多数IPF患者合并的肺高压不应治疗，少数人可治疗强弱备注推荐长期氧疗 肺移植疗效判定疗效判定l根据症状、胸片、HRCT、肺功能和血气分析判断疗效：TLC或VC增加10%（或 200ml）DLCO增加 15%或3ml/min/mmHg SaO2增加 4%或PaO2增加4mmHg 判断有效，强的松0.125mg/kg/日，po，1年半。如果无效，改免疫抑制剂CTX或硫唑嘌呤.疗效判定根据症状、胸片、HRCT、肺功能和血气分析判断疗效：Nonspecific Interstitial Pneumonia(NSIP)l口服强的松4060 mg/d 或1 mg/kg(或等效剂量，最大不超过 80 mg/d),1月。l然后每15天减少5-10 mg，根据治疗反应决定维持时间。有效，23个月后减至维持量10-15mg/d，总疗程1年。无效：逐渐减少剂量，直至停药。l如果患者对激素无反应，加用硫唑嘌呤。Nonspecific Interstitial PneumCryptogenic Organizing Pneumonia（COP）l糖皮质激素起始剂量为0.75-1.0 mg/kg/d，24周后可以逐渐减量。l一般激素治疗48 h后可出现临床症状的改善，肺部浸润影在治疗数周后吸收消散，但激素减量或停药后易出现复发。l总疗程一般在612个月，复发病人治疗时间可相对长些。Cryptogenic Organizing PneumonCryptogenic Organizing Pneumonia（COP）l对于发病急且出现呼吸衰竭的患者推荐使用静脉甲基泼尼松龙，可以80320 mg/d，在病情缓解之后改用口服泼尼松维持治疗。对于病情较重且对激素治疗反应不好的COP患者可以加用细胞毒药物（环磷酰胺）或免疫抑制剂（硫唑嘌呤）。Cryptogenic Organizing Pneumon脱屑性间质性肺炎（脱屑性间质性肺炎（DIP）l脱屑型间质性肺炎（DIP）与吸烟相关，部分患者戒烟后可以不经治疗自发缓解，因此糖皮质激素仅用于缓解不理想的患者。l常用口服泼尼松，每日40-60 mg/d，68周后缓慢减量，每10日减5 mg。至每日15-20 mg时至少维持2个月，以保持症状稳定。然后缓慢减量至停用。总疗程应在6-12个月。l如果症状严重，也可以使用甲基泼尼松龙冲击治疗。l约70%的DIP对激素治疗有反应，部分患者停用激素后可以复发。脱屑性间质性肺炎（DIP）脱屑型间质性肺炎（DIP）与吸烟相RB-ILDl有关糖皮质激素治疗RB-ILD的资料太少，难以验证其治疗效果。l有RB-ILD患者使用糖皮质激素后，病情无改善甚至加重的报道。l因此糖皮质激素治疗仅适用于戒烟后病情无改善或病情出现加重的患者。l常用口服泼尼松，每日3040 mg，疗程4周，根据临床反应决定激素的用量和疗程。RB-ILD有关糖皮质激素治疗RB-ILD的资料太少，难以验淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)l如果有基础疾病，应该按照基础疾病治疗l起始剂量范围多在0.75-1mg/kg/d，病情重者可以选用静脉给药，每月随访，根据病情逐渐减量，通常每月减量1片甲强龙或泼尼松，直至病灶完全吸收。疗程一般一年，也有需长期维持者。lLIP对糖皮质激素的反应个体差异很大，约25%治疗反应极好，可完全持续缓解，15%有部分改善，25%病情稳定，总体约有38%的患者可进行性进展为蜂窝肺，最终死于呼吸衰竭、感染或恶性肿瘤。淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)如果有基础疾病，应该按照基础疾Acute Interstitial Pneumonial1.糖皮质激素：主张尽可能在疾病早期应用。一般采用激素冲击疗法：予以甲基强的松龙800-1000mg/d（对于病情较轻者，可以考虑甲基强的松龙320-500mg/d）,分2 4次静脉给药，连用3天，以后可以根据临床反应以0.5-1.0 mg/kg/d泼尼松或等量药物维持。疗程须根据患者情况决定。Acute Interstitial Pneumonia1.Acute Interstitial Pneumonial2.细胞毒药物：常用环磷酰胺600-1000 mg静脉注射，根据病情可以7-10天后，再给一次，以后可以根据病情改为200 mg隔日一次或100 mg每日一次。Acute Interstitial PneumonialAIPl暴发COPlNSIPlCTD-ILDlAEIPFl肺泡出血等Management of specific ILD entities on the ICUAIPManagement of specific ILD Management of specific ILD entities on the ICU-1l静脉甲基强的松龙冲击治疗是首选方案l通常750 mg 或 1 g 连用三天，第4天开始根据疗效决定皮质激素用量，一般为每天1mg/kg强的松或等量药物,逐渐减量。疗程须根据患者情况决定。l在首次剂量后57 天，对激素疗效进行评价，无效时可加用免疫抑制剂。Management of specific ILD entl免疫抑制剂常用环磷酰胺l静脉CTX较口服CTX毒性少。l常规剂量 600650 mg/m2（800-1000mg)。l如果WBC允许，7-10天后，可以给与第二次剂量。l对于血管炎或高度怀疑为血管炎的病例，CTX可以作为一线药物。Management of specific ILD entities on the ICU-2免疫抑制剂常用环磷酰胺Management of speciUSE OF THECORTICOSTEROID TRIALl对于诊断不明的ILD，临床可以进行试验性治疗，起始剂量为 强的松龙 0.51 mg/kg，然后几周或几个月后减量（812周）.l激素试验性治疗不用于确诊（definite）和很可能（probable）的IPF 患者.l临床主要用于COP、HP、NSIP、肺部首发CTD-ILDWells AU,et al.Interstitial Lung Disease Guideline.Thorax 2008;63;v1-v58USE OF THECORTICOSTEROID TRThank you护理查房护理查房护理查房目 录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的“以病人为中心，以病人为中心，以护理程序为框以护理程序为框架架”的护理查房的护理查房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 “以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问护理查房目的l了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；l检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；l可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 护理查房方法 案例启发式护理教学查房 查房的分类查房的分类查房的分类查房的分类组织形组织形组织形组织形式分类式分类式分类式分类 性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类内容分类内容分类内容分类内容分类 查房的分类组织形按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 按性质和 护理教学查房 护理业务 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护理行政查房 护理业务查房l是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。l采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。l包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准查房前资料的收集 l病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。l查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护制定查房计划l制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划物品准备l查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌查房人员组成 l有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生查房人员站位l以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；查房时限l根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容 评价和指导 l主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。l根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任评价和指导 l指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。l同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解查房总结l简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房 英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查中文护理教学查房l是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas中文护理教学查房l形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。l目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。l作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为中文护理教学查房l护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。l从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。l其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。l主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。l带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查健康教育查房l健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。l具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。l主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在护理技术查房l常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。l新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，护理技术查房l由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。l如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房 全院查房 按组织形式分类 科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。l一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。l二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.l三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不谢谢！谢谢！Thank You!www.themegallery.co三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例三级护理查房及内科护理 查房示例 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房 三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房三三级护理理查房房-临床床 业务 查房房.是以是以临床罕床罕见病例、病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复复杂大手大手术、新新业务、新技、新技术、特殊特殊检查、护理工作中理工作中 经常遇到的常遇到的问题及及 工作中的工作中的经验教教训等等 为主要内容主要内容进行的行的护理理查房房 三级护理查房.三三级护理理查房房-教学教学 查房房.是由是由带教老教老师按教学大按教学大纲 要求要求,组织护生生选择一种一种 典型病例或典型病例或问题为重点而重点而 进行的行的护理理查房房 三级护理查房.三三级护理理查房房-常常规 评价性价性 查房房.是通是通过检查护理程序的理程序的 实施情况施情况,如如护理措施的理措施的 落落实、护理效果等理效果等,从而改从而改进护理方法理方法,提高提高护理理质量量为主要主要 内容的内容的护理理查房房三级护理查房.三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士 三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，查房查房 对象对象.1、新收危重患者、新收危重患者 2、住院期、住院期间发生病情生病情变化或化或口口头书面通知病重面通知病重病危的患者病危的患者 3、高危、高危压疮患者患者院外院外带入入期以上期以上压疮或或院内院内发生生压疮的患者的患者 4、应用新用新业务、新技、新技术的患者的患者 查房.1、新收危重患者 查房查房 对象对象.5、疑、疑难或或护理效果不佳的患者理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自床、走失、自杀等）高危等）高危患者患者 7、治、治疗效果不理想，存在效果不理想，存在纠纷隐患的患者患的患者 8、特殊患者、特殊患者 查房.5、疑难或护理效果不佳的患者 三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管分管责任任护士士:查房至少房至少2次次/班班护理理组长/高高级责任任护士士:2次次/周周护士士长:至少至少1次次/周周 三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准物品准备：病病历、血、血压计、体温、体温计、听听诊器及器及专科特殊科特殊检查用品用品电筒、皮尺、文筒、皮尺、文书等等病人准病人准备：参照参照“查房房对象象”护士准士准备环境准境准备 三级查房的组织 查房前.物品准备：查房查房 程序程序.听：初听：初级责任任护士向士向护士士长、高高级责任任护士士汇报*患者病情患者病情*阐述主要述主要护理理问题*护理措施及理措施及实施效果施效果*护理理难点、疑点及需点、疑点及需协助解决助解决 的的护理理问题时间为约5min三级查房的组织三级查房的组织 查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的 查房查房 程序程序.查：*高高级责任任护士士对初初级责任任护士士 汇报的病情的病情进行行补充充*对患者患者进行行专科科护理理查体体*询问、核、核实初初级责任任护士的士的 护理理评估估*检查医嘱医嘱执行、行、护理措施落理措施落实 情况情况*点点评护理病理病历书写写质量量三级查房的组织三级查房的组织 查房.查：三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：*高高级责任任护士士/护士士长分析病情分析病情*就病例就病例护理的关理的关键问题向初向初级 责任任护士提士提问*对护理理问题、措施的准确性、措施的准确性、及及时性、有效性性、有效性进行行评价价*对病情病情观察、察、护理措施、理措施、疑疑难问题提出指提出指导性意性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房.讲：三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：*护士士长（或（或专科科护士）士）归纳、总结病例的病例的护理特点理特点*结合病例合病例评价初价初级责任任护士高士高级责任任护士的士的临床床护理思路理思路*纠正不适当的正不适当的护理措施理措施*结合病例合病例讲解国内外解国内外护理理进展展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理理风险与与质量要求量要求*向患者及家属征求意向患者及家属征求意见和建和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房.总结：三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：*记录人：人：查房者房者护士士长（或（或专科科护士）士）/高高级责任任护士士*内容：内容：查房房时对该病例提出的病例提出的护理措施理措施要点，客要点，客观记录在在护理理记录中中*形式：形式：“护士士长查房房”、“高高级责任任 护士士查房房”，并，并签名名三级查房的组织三级查房的组织 查房.记录：三级查房的组织弥漫性间质性肺病DPLD诊断和治疗课件 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。l脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。l缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血、脑血栓和脑栓塞栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。弥漫性间质性肺病DPLD诊断和治疗课件l脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）l基本资料l患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉l现病史l患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。l于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。l入院