循证医学：第6章 临床证据评价概述课件

第六章第六章 临床证据评价概述临床证据评价概述1第六章 临床证据评价概述1一、评价临床研究证据的重要性、评价临床研究证据的重要性证据来源复杂证据来源复杂证据质量良莠不齐证据质量良莠不齐临床研究证据必须结合患者具体情况临床研究证据必须结合患者具体情况2一、评价临床研究证据的重要性证据来源复杂21.1.原始研究证据，即原始论著原始研究证据，即原始论著:作者根据自己的作者根据自己的工作实践经验和科研成果写成的原始论文，主要涉工作实践经验和科研成果写成的原始论文，主要涉及病因、诊断、治疗和预后。及病因、诊断、治疗和预后。包括：包括：试验性研究：试验性研究：给受试对象施加一定的干预措施，如：随机给受试对象施加一定的干预措施，如：随机对照实验和非随机对照实验。对照实验和非随机对照实验。观察性研究：观察性研究：未向受试对象施加干预措施，如：队列研究、未向受试对象施加干预措施，如：队列研究、病例病例-对照研究、断面调查、描述性研究、病案报道。对照研究、断面调查、描述性研究、病案报道。二、医学文献的主要类型31.原始研究证据，即原始论著:作者根据自己的工作实践经验和2.2.二次研究证据：二次研究证据：对原始文献的系统阅读、综对原始文献的系统阅读、综合分析、加工提炼和概括论述合分析、加工提炼和概括论述 如：如：Meta-Meta-分析、系统评价、综述、评论、述评、分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。实践指南、决策分析和经济学分析等。二、医学文献的主要类型42.二次研究证据：对原始文献的系统阅读、综合分析、加工提炼一一 、初筛临床研究证据的真实性和相关性、初筛临床研究证据的真实性和相关性 如何评价临床研究证据表表1 1 初筛临床研究证据的真实性和相关性初筛临床研究证据的真实性和相关性这篇文章是否值得花时间精读这篇文章是否值得花时间精读 是是 否否 这篇文章是否来自同行评审（这篇文章是否来自同行评审（peer-reviewed）的杂志）的杂志 继续继续 停停 这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者 继续继续 停停 该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响 暂停暂停 继续继续阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性 如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题 继续继续 停止停止 是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行 继续继续 停止停止 如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践 继续继续 停止停止10一、初筛临床研究证据的真实性和相关性 如何评如何评价临床研究证据二、确定研究证据的类型二、确定研究证据的类型 表表2 2 原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案 临床问题临床问题 常用设计方案常用设计方案病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关 队列研究或病例对照研究 诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性？将新的试验与金标准进行比较 或评价某一试验在应用于人群时检测 临床前期病例的准确性治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术，随机、双盲、安慰剂对照实验 或其他干预措施的效果预后：确定疾病的结局 队列研究11如何评价临床研究证据二、确定研究证据的类型 表如何评价临床研究证据三、根据研究类型评价临床研究证据三、根据研究类型评价临床研究证据从三个方面综合考虑临床研究证据的价值从三个方面综合考虑临床研究证据的价值：1.研究证据的内在真实性研究证据的内在真实性 2.研究证据的临床重要性研究证据的临床重要性 3.研究证据的外在真实性研究证据的外在真实性 12如何评价临床研究证据三、根据研究类型评价临床研究证据从三个方如何评价临床研究证据 1.研究证据的内在真实性研究证据的内在真实性 ：内在真实：内在真实 性是评价研究证据的核心。性是评价研究证据的核心。13如何评价临床研究证据 1.研究证据的内在真实性 如何评价临床研究证据 例例例例如如如如：评评评评价价价价治治治治疗疗疗疗性性性性研研研研究究究究，应应应应考考考考虑虑虑虑合合合合格格格格病病病病例例例例是是是是否否否否随随随随机机机机分分分分配配配配到到到到不不不不同同同同的的的的治治治治疗疗疗疗组组组组？随随随随机机机机化化化化方方方方法法法法是是是是否否否否完完完完善善善善隐隐隐隐藏藏藏藏？统统统统计计计计分分分分析析析析时时时时是是是是否否否否按按按按随随随随机机机机分分分分配配配配的的的的组组组组别别别别将将将将全全全全部部部部研研研研究究究究对对对对象象象象纳纳纳纳入入入入分分分分析析析析？是是是是否否否否采采采采用用用用盲盲盲盲法法法法等等等等？如如如如果果果果一一一一篇篇篇篇文文文文献献献献内内内内在在在在真真真真实实实实性性性性有有有有缺缺缺缺陷陷陷陷，则勿需谈论其他方面的价值。则勿需谈论其他方面的价值。则勿需谈论其他方面的价值。则勿需谈论其他方面的价值。14如何评价临床研究证据 例如：评价治疗性研究如何评价临床研究证据三、根据研究类型评价临床研究证据三、根据研究类型评价临床研究证据从三个方面综合考虑临床研究证据的价值从三个方面综合考虑临床研究证据的价值：1.研究证据的内在真实性研究证据的内在真实性 2.研究证据的临床重要性研究证据的临床重要性 3.研究证据的外在真实性研究证据的外在真实性 15如何评价临床研究证据三、根据研究类型评价临床研究证据从三个方如何评价临床研究证据2.研研究究证证据据的的临临床床重重要要性性：是是指指研研究究结结果果本本身身是是否否具具有有临临床床价价值值。评评价价其其临临床床价价值值主主要要采采用用客客观观指指标标，而而不不同同的的研研究究类类型其指标不同。型其指标不同。16如何评价临床研究证据2.研究证据的临床重要性：是指研究结如何评价临床研究证据 例例例例如如如如：治治治治疗疗疗疗性性性性研研研研究究究究可可可可采采采采用用用用相相相相对对对对危危危危险险险险度度度度降降降降低低低低率率率率（RRR）、绝绝绝绝对对对对危危危危险险险险度度度度降降降降低低低低率率率率（ARR ）和和和和防防防防止止止止一一一一例例例例某某某某种种种种事事事事件件件件的的的的发发发发生生生生需需需需要要要要治治治治疗疗疗疗的的的的病病病病例例例例数数数数等等等等判判判判断断断断某某某某种种种种治治治治疗疗疗疗措措措措施施施施的的的的净净净净效效效效应应应应及及及及其其其其临临临临床床床床价价价价值值值值；而而而而诊诊诊诊断断断断性性性性试试试试验验验验则则则则采采采采用用用用敏敏敏敏感感感感度度度度、特特特特异异异异度度度度、阳阳阳阳性性性性和和和和阴阴阴阴性性性性预预预预测测测测值值值值、似似似似然比及然比及然比及然比及ROCROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值曲线等指标判断某种诊断试验的价值曲线等指标判断某种诊断试验的价值曲线等指标判断某种诊断试验的价值.17如何评价临床研究证据 例如：治疗性研究可采用如何评价临床研究证据三、根据研究类型评价临床研究证据三、根据研究类型评价临床研究证据从三个方面综合考虑临床研究证据的价值从三个方面综合考虑临床研究证据的价值：1.研究证据的内在真实性研究证据的内在真实性 2.研究证据的临床重要性研究证据的临床重要性 3.研究证据的外在真实性研究证据的外在真实性 18如何评价临床研究证据三、根据研究类型评价临床研究证据从三个方如何评价临床研究证据3.研研究究证证据据的的外外在在真真实实性性：是是指指文文章章的的结结果果或或结结论论在在不不同同人人群群、不不同同地地点点和和针针对对具具体体病病例推广应用价值。例推广应用价值。例例例例如如如如：大大大大型型型型临临临临床床床床试试试试验验验验和和和和系系系系统统统统评评评评价价价价均均均均证证证证实实实实使使使使用用用用-受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂对对对对心心心心衰衰衰衰有有有有益益益益，但但但但你你你你的的的的病病病病人人人人伴伴伴伴有有有有糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病，就就就就需需需需要要要要仔仔仔仔细细细细权权权权衡衡衡衡其其其其利利利利弊弊弊弊，而而而而不不不不能能能能盲盲盲盲目目目目遵从文章结论。遵从文章结论。遵从文章结论。遵从文章结论。19如何评价临床研究证据3.研究证据的外在真实性：是指文章的各类研究证据的评价原则一、原始研究证据一、原始研究证据1.病因学/不良反应研究证据2.诊断性研究证据3.治疗性研究证据4.预后研究证据20各类研究证据的评价原则一、原始研究证据1.病因学/不良反应研各类研究证据的评价原则临临床床医医师师经经常常遇遇到到正正常常人人群群/患患者者暴暴露露于于某某种种可可能能有有害害因因素素如如环环境境中中的的各各种种危危险险因因素素（X射射线线、物物理理和和化化学学物物质质等等）或或者者药药物物等等医医疗疗干干预预措施，因此暴露者常常提出各类问题。措施，因此暴露者常常提出各类问题。21各类研究证据的评价原则临床医师经常遇到正常人群/患者暴露于某各类研究证据的评价原则 如：孕妇长期接触计算机是否会增加流产的风如：孕妇长期接触计算机是否会增加流产的风险？输精管结扎术是否会增加前列腺癌的风险？心险？输精管结扎术是否会增加前列腺癌的风险？心房纤颤患者服用华法林导致出血的风险有多大？要房纤颤患者服用华法林导致出血的风险有多大？要回答这些问题，临床医师必须评价临床研究证据的回答这些问题，临床医师必须评价临床研究证据的真实性、可能有害因素与疾病或不良反应间的相关真实性、可能有害因素与疾病或不良反应间的相关强度以及与患者的相关性。强度以及与患者的相关性。22各类研究证据的评价原则 如：孕妇长期接触计算机是各类研究证据的评价原则表表3 3 评价病因学评价病因学/不良反应研究证据的基本原则不良反应研究证据的基本原则研究结果的真实性研究结果的真实性 研究对象是否明确？除暴露的危险因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可比研究对象是否明确？除暴露的危险因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可比 测量各组暴露因素测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致（结果测量是否客观或采用盲法）干预措施和临床结局的方法是否一致（结果测量是否客观或采用盲法）研究对象是否完成了随访期限，随访时间是否足够长研究对象是否完成了随访期限，随访时间是否足够长 研究结果是否符合病因的条件研究结果是否符合病因的条件 结果时象关系是否明确结果时象关系是否明确 剂量剂量-效应关系是否存在效应关系是否存在 危险因素的消长与疾病或不良反应的消长是否一致危险因素的消长与疾病或不良反应的消长是否一致 不同研究的结果是否一致不同研究的结果是否一致 危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律研究结果的临床重要性研究结果的临床重要性 暴露因素与结果之间的联系强度如何暴露因素与结果之间的联系强度如何 危险度的精确度如何危险度的精确度如何研究结果是否改变你的患者的治疗研究结果是否改变你的患者的治疗 你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用 你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何 你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何 是否有备选的治疗措施是否有备选的治疗措施 23各类研究证据的评价原则表3 评价病因学/不良反应研究证据的基各类研究证据的评价原则一、原始研究证据一、原始研究证据1.病因学/不良反应研究证据2.诊断性研究证据3.治疗性研究证据4.预后研究证据24各类研究证据的评价原则一、原始研究证据1.病因学/不良反应研各类研究证据的评价原则 要要针针对对每每个个患患者者给给予予有有效效的的治治疗疗措措施施，必必须须诊诊断断正正确确。因因此此，临临床床医医师师时时刻刻都都面面临临着着如如何何合合理理、有有目目的的地地选选择择诊诊断断试试验验和和解解释释其其结结果果，正正确确判判断断患患者者的的疾疾病病情情况况和和严严重重程程度度，如如CTCT扫扫描描诊诊断断阑阑尾尾炎炎的的价价值值，为为此此，必必须须明明确确每每种种诊诊断断试试验验方方法法的的准准确确度度，解解释释试试验验结结果果的的真真实实性性、诊断价值和应用性。诊断价值和应用性。25各类研究证据的评价原则 要针对每个患者给予有效的治各类研究证据的评价原则表表4 4 评价诊断性试验研究证据的基本原则评价诊断性试验研究证据的基本原则研究结果的真实性研究结果的真实性 是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较 研究对象是否包括了各种类型病例研究对象是否包括了各种类型病例 诊断试验的结果是否影响金标准的应用诊断试验的结果是否影响金标准的应用 诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实研究结果的重要性研究结果的重要性 是否计算了似然比或提供了相关数据是否计算了似然比或提供了相关数据研究结果的适用性研究结果的适用性 该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和精确度如何该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和精确度如何 根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你的验前概率根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你的验前概率 研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似 此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可能性此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可能性 根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并对患者有益根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并对患者有益 根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策 你的患者是否愿意进行诊断试验检查你的患者是否愿意进行诊断试验检查 26各类研究证据的评价原则表4 评价诊断性试验研究证据的基本原则各类研究证据的评价原则一、原始研究证据一、原始研究证据1.病因学/不良反应研究证据2.诊断性研究证据3.治疗性研究证据4.预后研究证据27各类研究证据的评价原则一、原始研究证据1.病因学/不良反应研各类研究证据的评价原则 有有效效的的治治疗疗是是患患者者和和医医师师的的共共同同愿愿望望，患者总希望咨询医师以了解治疗方案的利弊。患者总希望咨询医师以了解治疗方案的利弊。例例如如，级级心心功功和和射射血血分分数数降降低低的的患患者者问问医医师师：服服用用螺螺内内酯酯是是否否能能延延长长寿寿命命？为为了了回回答答他他的的问问题题，你你查查寻寻资资料料找找到到一一篇篇随随机机对对照照试试验验的的文文章章，有有研研究究对对象象1663例例，但但该该研研究究的的研研究究对对象象为为心心功功的的患患者者，每每天服用一次螺内酯（天服用一次螺内酯（25毫克），随访两年。毫克），随访两年。28各类研究证据的评价原则 有效的治疗是患者和各类研究证据的评价原则表表5 5 评价治疗性研究证据的基本原则评价治疗性研究证据的基本原则研究结果的真实性研究结果的真实性 研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案 研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访 是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析（是否采用意向分析法分析结果）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析（是否采用意向分析法分析结果）是否对患者和医师采用盲法是否对患者和医师采用盲法 除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同 组间基线是否可比组间基线是否可比研究结果的重要性研究结果的重要性 干预措施的效应如何干预措施的效应如何 效应值的精确性如何效应值的精确性如何研究结果的适用性研究结果的适用性 你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者 该治疗方案在你的医院能否实施该治疗方案在你的医院能否实施 你的患者从治疗中获得的利弊如何你的患者从治疗中获得的利弊如何 你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观 29各类研究证据的评价原则表5 评价治疗性研究证据的基本原则研究各类研究证据的评价原则一、原始研究证据一、原始研究证据1.病因学/不良反应研究证据2.诊断性研究证据3.治疗性研究证据4.预后研究证据30各类研究证据的评价原则一、原始研究证据1.病因学/不良反应研各类研究证据的评价原则 临临床床医医师师可可从从3个个方方面面为为患患者者提提供供帮帮助助：确确定定诊诊断断、提提供供利利大大于于弊弊的的治治疗疗方案和预测疾病的结局。方案和预测疾病的结局。31各类研究证据的评价原则 临床医师可从3个方各类研究证据的评价原则 例例如如：一一名名20多多岁岁的的青青年年，不不吸吸烟烟、有有轻轻度度高高胆胆固固醇醇血血症症、无无高高血血压压或或冠冠心心病病家家族族史史。他他在在近近1020年年间间发发生生不不良良心心血血管管事事件件的的危危险险度度非非常常低低，没没有有必必要要现在就使用降脂药物。现在就使用降脂药物。32各类研究证据的评价原则 例如：一名20多岁的各类研究证据的评价原则表6 评价预后研究证据的基本原则研究结果的真实性研究结果的真实性 研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期 研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象 是否采用客观的标准和盲法判断结果是否采用客观的标准和盲法判断结果 如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素研究结果的重要性研究结果的重要性 研究结果是否随时间改变研究结果是否随时间改变 对预后估计的精确性如何对预后估计的精确性如何研究结果的适用性研究结果的适用性 研究证据中的研究对象是否与你的患者相似研究证据中的研究对象是否与你的患者相似 研究结果是否能改变对患者的治疗决策研究结果是否能改变对患者的治疗决策 33各类研究证据的评价原则表6 评价预后研究证据的基本原则研究结各类研究证据的评价原则二、二次研究证据二、二次研究证据系统评价系统评价临床决策分析研究证据临床决策分析研究证据经济学分析经济学分析临床实践指南临床实践指南34各类研究证据的评价原则二、二次研究证据系统评价34各类研究证据的评价原则 系系统统评评价价：是是根根据据某某一一具具体体临临床床问问题题，采采用用规规范范标标准准的的方方法法，系系统统全全面面地地收收集集、选选择择、严严格格评评价价相相关关原原始始研研究究证证据据，筛筛选选出出合合格格者者并并从从中中提提取取和和分分析析数数据据，为为疾疾病病的的诊治提供科学依据。诊治提供科学依据。35各类研究证据的评价原则 系统评价：是根据某一具体临床问题各类研究证据的评价原则 Meta-分分析析：是是指指采采用用统统计计方方法法，将将多多个个独独立立、针针对对同同一一临临床床问问题题、可可以以合合成成的的临临床研究综合起来进行定量分析床研究综合起来进行定量分析。36各类研究证据的评价原则 Meta-分析：是指采用统计方法各类研究证据的评价原则 评评估估系系统统评评价价报报告告质质量量的的量量表表或或指指南南较较多多。其其中中，由由Moher领领导导的的专专家家小小组组对对Meta分分析析报报告告的的质质量量进进行行了了方方法法学学的的评评价价，并并提提出出了了一一套套评评价价原原则则称称为为QUOROM(the quality of reporting of meta-analyses),成成为为目目前前公公认认的的评评估系统评价报告质量的标准。估系统评价报告质量的标准。37各类研究证据的评价原则 评估系统评价报告质量的各类研究证据的评价原则研究结果的真实性研究结果的真实性 是否根据随机对照试验进行的系统评价是否根据随机对照试验进行的系统评价 在系统评价的在系统评价的“方法学方法学”部分，是否描述了部分，是否描述了 检索和纳入所有相关研究的方法检索和纳入所有相关研究的方法 评价单个研究证据的方法评价单个研究证据的方法 不同研究的结果是否一致不同研究的结果是否一致 统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究的综合资料统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究的综合资料研究结果的重要性研究结果的重要性 治疗效果的强度大小如何治疗效果的强度大小如何 治疗效果的精确性如何治疗效果的精确性如何研究结果的适用性研究结果的适用性 你的患者是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不可用你的患者是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不可用 系统评价中的干预措施在你的医院是否可行系统评价中的干预措施在你的医院是否可行 你的患者从治疗中获得的利弊如何你的患者从治疗中获得的利弊如何 对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观和选择如何对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观和选择如何 表7 评价治疗性研究证据系统评价或Meta-分析的基本原则38各类研究证据的评价原则研究结果的真实性表7 评价治疗性研究证各类研究证据的评价原则二、二次研究证据二、二次研究证据系统评价系统评价临床决策分析研究证据临床决策分析研究证据经济学分析经济学分析临床实践指南临床实践指南39各类研究证据的评价原则二、二次研究证据系统评价39各类研究证据的评价原则 临床决策分析临床决策分析（clinical decision analysis,CDA）：是采用明确的、定量的方法，综合考虑和比较多是采用明确的、定量的方法，综合考虑和比较多种治疗方法产生各种可能结局的概率和患者的价种治疗方法产生各种可能结局的概率和患者的价值观，获得各种治疗方案的平均效用值，最高者值观，获得各种治疗方案的平均效用值，最高者即为最佳决策方案。即为最佳决策方案。40各类研究证据的评价原则 临床决策分析（clinical de各类研究证据的评价原则例例如如：电电转转复复律律失失败败的的心心房房纤纤颤颤患患者者，为为了了预预防防发发生生心心脑脑并并发发症症，下下一一步步治治疗疗可可采采用用抗抗凝凝治治疗疗、抗抗血血小小板板治治疗疗和和不不采采用任何预防措施。用任何预防措施。每每一一种种干干预预方方式式的的预预防防作作用用和和可可能能产产生生的的不不良良反反应应概概率率均均不不一一样样，患患者者的的价价值值观观也也不不同同，要要为为具具体体的的某某位位患患者者选选出出适适合合他他的的最最佳佳治治疗疗方方案案，就就可可采采用用临临床床决决策分析。策分析。41各类研究证据的评价原则例如：电转复律失败的心房纤颤患者，为了各类研究证据的评价原则表8 评价临床决策分析研究证据的基本原则结果的真实性结果的真实性 是否考虑到所有重要的治疗方案（包括不给干预措施）和可能的结果是否考虑到所有重要的治疗方案（包括不给干预措施）和可能的结果 有关各种治疗方案可能产生的结局的概率是否真实、可靠有关各种治疗方案可能产生的结局的概率是否真实、可靠 有关各种治疗方案可能产生的结局的效用值是否真实、可靠有关各种治疗方案可能产生的结局的效用值是否真实、可靠 是否验证了结论的论证强度是否验证了结论的论证强度结果的重要性结果的重要性 该临床决策分析是否能决出一最佳的治疗方案该临床决策分析是否能决出一最佳的治疗方案 适当改变各种结局的概率或效用值，是否会改变临床决策分析的结论适当改变各种结局的概率或效用值，是否会改变临床决策分析的结论结果的适用性结果的适用性 该临床决策分析中各种结局的概率是否可应用于你的患者该临床决策分析中各种结局的概率是否可应用于你的患者 你的患者的效用值是否稳定、可用你的患者的效用值是否稳定、可用 42各类研究证据的评价原则表8 评价临床决策分析研究证据的基本原各类研究证据的评价原则二、二次研究证据二、二次研究证据系统评价系统评价临床决策分析研究证据临床决策分析研究证据经济学分析经济学分析临床实践指南临床实践指南43各类研究证据的评价原则二、二次研究证据系统评价43各类研究证据的评价原则患者都希望医师为他（她）们做出的决患者都希望医师为他（她）们做出的决策既有良好疗效，又花费不多。这就涉策既有良好疗效，又花费不多。这就涉及卫生经济学分析，通过比较不同诊治及卫生经济学分析，通过比较不同诊治方案的成本和效果。方案的成本和效果。44各类研究证据的评价原则患者都希望医师为他（她）们做出的决策既各类研究证据的评价原则表9 评价卫生经济学分析研究证据的基本原则结果的真实性结果的真实性 该研究证据涉及的经济学问题该研究证据涉及的经济学问题 是否比较了所有的备选方案（干预措施）是否比较了所有的备选方案（干预措施）是否指定从什么角度来估计成本和效果是否指定从什么角度来估计成本和效果 该经济学分析引用的各种备选方案效果的资料是否真实该经济学分析引用的各种备选方案效果的资料是否真实 该经济学分析是否确定了所有的成本和效果，并选择了可靠和准确的估计方法该经济学分析是否确定了所有的成本和效果，并选择了可靠和准确的估计方法 针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当 是否验证了该经济学分析结果的论证强度是否验证了该经济学分析结果的论证强度结果的重要性结果的重要性 该经济学分析所产生的成本或每健康单位所获得的成本是否有临床意义该经济学分析所产生的成本或每健康单位所获得的成本是否有临床意义 合理改变成本和效果的估计，是否会改变经济学分析的结果合理改变成本和效果的估计，是否会改变经济学分析的结果结果的应用性结果的应用性 该经济学分析的成本估计是否可应用于你的医院该经济学分析的成本估计是否可应用于你的医院 该经济学分析中提到的治疗方案在你的医院是否有效该经济学分析中提到的治疗方案在你的医院是否有效 45各类研究证据的评价原则表9 评价卫生经济学分析研究证据的基本各类研究证据的评价原则二、二次研究证据二、二次研究证据系统评价系统评价临床决策分析研究证据临床决策分析研究证据经济学分析经济学分析临床实践指南临床实践指南46各类研究证据的评价原则二、二次研究证据系统评价46各类研究证据的评价原则临床实践指南（临床实践指南（clinical practice guideline）:是针对某种具体疾病，组织该领域专家并结合大是针对某种具体疾病，组织该领域专家并结合大量文献研究证据制定而成，是临床医师进行疾病量文献研究证据制定而成，是临床医师进行疾病诊治的规范。诊治的规范。47各类研究证据的评价原则临床实践指南（clinical pra各类研究证据的评价原则表表10 评价临床实践指南的基本原则评价临床实践指南的基本原则指南的真实性指南的真实性 指南的制定是否对过去指南的制定是否对过去1212个月的文献资料进行了综合性、可重复的查阅个月的文献资料进行了综合性、可重复的查阅 指南的每条推荐意见是否标明了引用证据的级别强度和引文信息指南的每条推荐意见是否标明了引用证据的级别强度和引文信息指指南南的的适适用用性性（该该指指南南是是否否能能够够应应用用于于你你的的患患者者/临临床床实实践践/你你的的医医院院/你你所所在在的的社区？）社区？）疾疾病病的的负负担担（在在你你社社区区的的发发病病或或患患病病情情况况，或或者者你你患患者者的的验验前前概概率率，或或期期望事件发生率）太低，而不能够应用望事件发生率）太低，而不能够应用 你你的的患患者者或或社社区区对对指指南南提提供供的的干干预预措措施施或或干干预预措措施施结结局局的的信信任任度度与与指指南南是是否不相符否不相符 实施此指南的机会成本是否需要考虑你的精力或你社区的资源情况实施此指南的机会成本是否需要考虑你的精力或你社区的资源情况 是否实施此指南的阻碍（包括地理、组织、传统、权威及法律或行为）太是否实施此指南的阻碍（包括地理、组织、传统、权威及法律或行为）太多，不值得想法克服多，不值得想法克服 48各类研究证据的评价原则表10 评价临床实践指南的基本原则指南