全髋关节置换术的并发症课件

全髋关节置换术的并发症全髋关节置换术的并发症全髋关节置换术的并发症全髋关节置换术的1全全髋关关节置置换术(totalhiparthroplasty,THA)n主要适用于：1、髋关节骨性关节炎2、股骨头坏死3、股骨颈骨折4、先天性髋关节脱位n目的：解决病人的疼痛；提供稳定的关节活动；双下肢等长。全髋关节置换术(totalhiparthroplas2人工关人工关节置置换术的并的并发症症n现已广泛应用于临床，技术成熟，给患者带来了希望，生活质量大大提高不得不面不得不面对的的问题术后并后并发症症n脱位n感染n异位骨化n人工关节置换术的并发症现已广泛应用于临床，技术成熟，给患者带3脱位脱位n（脱位片）脱位（脱位片）4全全髋关关节置置换术术后脱位后脱位最常见的并发症之一n初次THA术后的脱位率为0.2%7%n全髋翻修术后的脱位率为10%25%全髋关节置换术术后脱位最常见的并发症之一5全全髋关关节置置换术术后脱位后脱位1、患者躯体、精神上的痛苦2、经济上的损失闭合复位增加19%翻修术增加148%3、给医生带来一定压力4、医疗资源的浪费全髋关节置换术术后脱位1、患者躯体、精神上的痛苦6原因：手原因：手术方式方式n人工髋关节置换术后脱位的原因很多，n术式。切口:n如前侧切口易发生前脱位，n后侧切口易发生后脱位，可高达5.8%，是前侧和外侧切口入路的2倍，n外侧和前侧入路脱位率分别为3.1%、2.3%。原因：手术方式人工髋关节置换术后脱位的原因很多，7原因：人工关原因：人工关节位置不良位置不良n假体位置是否放置准确，n正确的假体髋臼角应在45左右，n前倾角1520左右。n角度太大易发生脱位，角度太小易影响肢体外展。安装股骨假体的长轴应与小粗隆冠状面平行。人工股骨头皮缘与髋臼缘边缘平行-理想的位置。原因：人工关节位置不良假体位置是否放置准确，8原因：原因：软组织平衡平衡n肌肉力量n关节周围软组织、肌腱、肌肉萎缩、关节囊松弛或松解过度，多次髋关节手术史形成的疤痕n大粗隆术后不连接、移位，神经性病变引起外展肌萎缩原因：软组织平衡肌肉力量9原因：手原因：手术后康复方式后康复方式n术后预防措施是否得当n术后护理不当和康复失控，如过屈、过度外旋、内收等极易后脱位，伸直位过度内收和外旋易发生前脱位，多见于前方入路或假体位置过于前倾n三不原则：不屈髋90双腿不交叉不侧睡活动。原因：手术后康复方式术后预防措施是否得当10原因：假体原因：假体选择n股骨头直径越大，脱位的机会越少1、改善头颈比,从而提高假体的活动度而不发生碰撞和脱位2、发生脱位所需的股骨头移动度更大。3、股骨头可获得周围软组织更好的包容原因：假体选择股骨头直径越大，脱位的机会越少11脱位后脱位后临床表床表现n术后早期脱位的诊断并不困难，n特别在不明确的姿势下病人突感活动性疼痛，主动、被动活动均受限制n体检可发现患肢有异常固定性内外旋畸形和肢体短缩n经X线检查可明确诊断。早期脱位多在术后45周内脱位后临床表现术后早期脱位的诊断并不困难，12积极极预防防术后脱位后脱位n术前必须仔细分析可能发生的潜在危险因素n术中仔细检查假体的位置n软组织松解不宜过度n手术有缺陷或条件较差的病人术后皮牵引或“丁”字鞋固定，不宜早期下床活动积极预防术后脱位术前必须仔细分析可能发生的潜在危险因素13脱位的脱位的预防防n臀中肌张力低下是容易忽略的问题，术中用手探查臀中肌张力，如果低下可加强缝合臀中肌，甚至用股骨大粗隆下移和假体加长等方法。脱位的预防臀中肌张力低下是容易忽略的问题，术中用手探查臀中肌14脱位的脱位的处理理n早期脱位应尽早复位，nX线表明假体位置合适的病人应争取麻醉下手法复位，其成功率为6383，复位后必须经X线证实并用皮肤牵引或“丁”字鞋固定36周。n脱位的处理早期脱位应尽早复位，15脱位的脱位的处理理n除假体位置不良外，脱位超过数小时，组织肿胀，肌张力较高，手法复位多次均失败或复位后易复发的病例均应作手术治疗。nX线位置好，可先作小切口，用手指探查并协助牵引复位。nX线证实假体位置不良，尽早原切口复位脱位的处理除假体位置不良外，脱位超过数小时，组织肿胀，肌张力16病例一病例一病例一17病例二病例二病例二18人工人工髋关关节置置换术后感染后感染n人工关节置换术后感染率不到1%，人工髋关节置换术后最严重的并发症。n术后发生感染时间为2周6个月。n其他情况人工髋关节置换术后感染人19灾灾难性性灾难性20易感因素易感因素n糖尿病糖尿病n其它部位的感染病灶其它部位的感染病灶n低蛋白血症低蛋白血症n激素激素应应用用n类风类风湿性关湿性关节节炎炎及痛及痛风性关性关节炎炎n关关节节反修反修术术及其它手及其它手术术n手术室条件n手术人员操作易感因素糖尿病21临床表床表现n疼痛是感染的重要症状之一。n对术后出现疼痛或疼痛性状发生改变的病人应首先考虑感染可能。n手术切口情况n窦窦道形成道形成临床表现疼痛是感染的重要症状之一。22血沉和血沉和C-反反应蛋白常指蛋白常指标n血沉非特异性指标，很多时候，即使没有感染存在，人工髋关节置换术后血沉也可增高，有时持续6-12个月nC-反应蛋白在术后第二天达到高峰，68周内恢复正常。当C-反应蛋白值大于20mg/L时，提示感染可能。更具参考价值血沉和C-反应蛋白常指标血沉非特异性指标，很多时候，即23X线片表片表现n假体松动、骨膜炎、局灶性骨溶解及多处骨透亮线等迹象n迅速出现的花边状周围骨膜反应或骨溶解，应高度怀疑感染。X线片表现假体松动、骨膜炎、局灶性骨溶解及多处骨透亮线等迹24放射性核素放射性核素扫描描n单独67镓扫描对感染的诊断价值十分有限n有些学者主张采用99m锝和67镓联合顺序应用n111铟标记白细胞扫描办法，来提高诊断的特异性。放射性核素扫描单独67镓扫描对感染的诊断价值十分有限25关关节穿刺局部穿刺局部组织培养培养n诊诊断感染最直接的依据断感染最直接的依据n对高度怀疑对象，在局麻下，行关节穿刺，穿刺液作细菌培养及药物敏感试验。关节穿刺局部组织培养诊断感染最直接的依据26术中中组织冰冰冻切片切片n鉴别鉴别假体的感染或者无菌性松假体的感染或者无菌性松动动。n一般认为如果术中冰冻切片发现有5处或5处以上n一个高倍视野单位下（40）多形核白细胞数量超过5个n考虑感染。术中组织冰冻切片鉴别假体的感染或者无菌性松动。27人工关人工关节置置换术后深部感染的后深部感染的治治疗方法方法n单纯单纯抗生素抗生素药药物的保守治物的保守治疗疗n老年病人，身体条件差无法耐受再次手术打击n假体没有松动，细菌毒力低，对抗生素敏感并能耐受抗生素治疗n需要长时间用药，临床成功率很低，在术后4-6年随访中，失败率高达50-90%。人工关节置换术后深部感染的治疗方法单纯抗生素药物的保守治疗28保留假体关保留假体关节切开清切开清创引流引流术n适用于术后早期感染（2周）n出现感染症状时间未超过2周，并且没有假体松动n术后抗生素静脉输液至少六周保留假体关节切开清创引流术适用于术后早期感染（2周）29一期一期髋关关节再置再置换术n术后恢复快、功能好、减少手术机会n问题是术中无法根据细菌培养结果，选择含敏感抗生素的骨水泥。n复发率报告差异较大，在23%-73%之间一期髋关节再置换术术后恢复快、功能好、减少手术机会30二期二期髋关关节再置再置换术n关关节节置置换术换术后深部感染效果最后深部感染效果最为为肯定的肯定的方法方法n第一期第一期假体取出假体取出病灶清除病灶清除（安装（安装spacer）n第二期第二期再次植入人工关再次植入人工关节二期髋关节再置换术关节置换术后深部感染效果最为肯定的方法31二期假体再置二期假体再置换术要点：要点：n1抗生素使用抗生素使用时间时间n血沉、C反应蛋白降至正常水平，n假性关节腔穿刺液细菌培养阴性。n3-12个月。n一般主一般主张张在首次清在首次清创术创术后，静脉途径抗后，静脉途径抗生素生素应应用用时间时间以持以持续续6周周为为宜宜，二期假体再置换术要点：1抗生素使用时间32二期假体再置二期假体再置换术焦点焦点n2次手次手术间术间隔隔时间时间n血沉和C反应蛋白n关节腔穿刺培养。n快速冰冻切片-提示感染存，应放弃置入新假体而改行再次清创术。二期假体再置换术焦点2次手术间隔时间33二期假体再置二期假体再置换术焦点焦点n3抗生素骨水泥抗生素骨水泥间置置块（spacer）n增加局部抗菌药物浓度的作用n保留关节间隙n40克骨水泥/0.5g1.0g庆大霉素或者600mg妥布霉素，或者1g万古霉素n万古霉素与庆大霉素或妥布霉素中任何一个合用更为理想。二期假体再置换术焦点3抗生素骨水泥间置块（spacer）34最后挽救手最后挽救手术n关节切除成形术n截肢术n主要用于其他治疗无效的持续感染n同时合并髋臼、股骨近端大块骨质缺损n病人身体条件限制再次手术可能以及重建努力失败者。最后挽救手术关节切除成形术35要考要考虑的的问题n多次手术n功能障碍n手术费用n资源浪费n心理问题抑郁症n医师的压力要考虑的问题多次手术36病例病例病例37病例病例病例38病例病例nD病例D39异位骨化异位骨化异位骨化40发生率生率n文献报道THA术后异位骨化的发生率为590%。n国外报道男性73%，女性52%国内报道男性29.9%，女性16.8%发生率文献报道THA术后异位骨化的发生率为590%。41异位骨化的表异位骨化的表现进行性关行性关节活活动受限受限n早期表现包括关节周围疼痛(休息痛)、关节紧缩感、发热、红肿，逐渐加重出现关节活动受限。n晚期可引起关节强直,常伴有不同程度的疼痛。异位骨化的表现进行42Brooker分型分型n0型无骨化n型髋关节周围软组织内有孤立性骨岛n型骨盆或股骨近端形成骨化，骨化与股近端或骨盆的间隙大于1cmn型骨盆或股骨近端形成骨化，骨化与股骨近端或骨盆的间隙小于1cmn型髋关节周围形成骨桥，出现骨性强直。Brooker分型43危危险险因素因素n性性别男性较女性多见n年年龄呈正相关,超过65岁更易发生n病史病史术前有髋部创伤史、强直性脊柱炎、退行性关节炎、Pagets病患者、对侧髋关节置换手术者n手手术技技术手术时间过长、术中大量出血、对周围肌肉软组织的过度撕扯和牵拉、手术入路、术后血肿形成危险因素性别男性较女性多见44非甾体非甾体类类抗炎抗炎药药n预防THA术后异位骨化最有效的药物，可以使THA后异位骨化的发生率降低5059%。n作用机制通过抑制环氧化酶，阻止前列腺素的合成，从而改变触发骨质重建的局部炎症反应，并抑制间充质细胞向成骨细胞的分化。n副作用：胃肠道不良反应。非甾体类抗炎药预防THA术后异位骨化最有效的药物，可以使45治治疗n预防意识很重要。n无明显的临床症状，一般不需治疗。n患者出现疼痛或者髋关节活动受限，可待异位骨化灶成熟后,考虑手术切除，以改善关节活动度，缓解疼痛。治疗预防意识很重要。46汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正47