第12章休克(病理学基础教学课件)

休克休克SHOCK6/17/20241休克SHOCK8/2/20231讲授内容讲授内容 概述概述 病因和分类病因和分类 休克的发病机制休克的发病机制 休克时机体代谢和功能改变休克时机体代谢和功能改变 休克的防治原则休克的防治原则6/17/20242讲授内容 概述8/2/20232一、概一、概 述述(一一)、研究休克的历史概况、研究休克的历史概况1.症状描述阶段：症状描述阶段：shock原意是原意是“打击、震荡打击、震荡”；2.“急性循环急性循环”阶段：休克的关键是血压下降；阶段：休克的关键是血压下降；3.“微循环学说微循环学说”阶段：休克的关键不在于血阶段：休克的关键不在于血压而在于血流。压而在于血流。6/17/20243一、概 述(一)、研究休克的历史概况8/2/202(二二)、概念、概念 根据微循环学说，休克可定义为各种原根据微循环学说，休克可定义为各种原因引起有效循环血量减少，因引起有效循环血量减少，组织微循环灌组织微循环灌流量急剧降低为主要特征，流量急剧降低为主要特征，进而引起重要进而引起重要生命器官与细胞功能严重障碍的全身性病生命器官与细胞功能严重障碍的全身性病理过程。理过程。6/17/20244(二)、概念 根据微循环学说，休克可定义为各种原因引二、病因和分类二、病因和分类(一一)、病因分类、病因分类1 1低血容量性休克（失血或失液性）低血容量性休克（失血或失液性）低血容量性休克（失血或失液性）低血容量性休克（失血或失液性）2 2感染性休克（常见革兰阴性菌感染）感染性休克（常见革兰阴性菌感染）感染性休克（常见革兰阴性菌感染）感染性休克（常见革兰阴性菌感染）3 3心源性休克（常见急性心肌梗死、严重心肌心源性休克（常见急性心肌梗死、严重心肌心源性休克（常见急性心肌梗死、严重心肌心源性休克（常见急性心肌梗死、严重心肌炎炎炎炎 和心律失常等）和心律失常等）和心律失常等）和心律失常等）4 4神经源性休克（见于高位脊髓麻醉或损伤、神经源性休克（见于高位脊髓麻醉或损伤、神经源性休克（见于高位脊髓麻醉或损伤、神经源性休克（见于高位脊髓麻醉或损伤、剧烈疼痛）剧烈疼痛）剧烈疼痛）剧烈疼痛）5 5过敏性休克（常见药物、血清制品过敏性休过敏性休克（常见药物、血清制品过敏性休过敏性休克（常见药物、血清制品过敏性休过敏性休克（常见药物、血清制品过敏性休克）克）克）克）6/17/20245二、病因和分类(一)、病因分类8/2/20235(二二)按血流动力学特点分类按血流动力学特点分类1.低排高阻型（低动力型）低排高阻型（低动力型）：较常见如低血：较常见如低血容量性、心源性和大多数感染性休克。容量性、心源性和大多数感染性休克。2.高排低阻型（高动力型）高排低阻型（高动力型）：见于部分感染：见于部分感染性休克。性休克。6/17/20246(二)按血流动力学特点分类1.低排高阻型（低动力型）：较CI RBPCVP低动力低动力型型 高动力高动力型型 6/17/20247CI RBPCVP低动力型 高动力型 （三）按休克发生始动环节分类（三）按休克发生始动环节分类 1、低血容量性休克、低血容量性休克 2、心源性休克、心源性休克 3、血管源性休克、血管源性休克6/17/20248（三）按休克发生始动环节分类 1、低血容量性休克8/2/三、休克的发病机制三、休克的发病机制 休克发生的始动环节休克发生的始动环节 尽管休克发生原因不同，但有效灌流量尽管休克发生原因不同，但有效灌流量是多数休克发生的共同环节（基础）是多数休克发生的共同环节（基础）Q主要取决于主要取决于:心泵射血功能；心泵射血功能；有效血容量；有效血容量；血管舒缩功能。血管舒缩功能。6/17/20249三、休克的发病机制 休克发生的始动环节8/2/20239(一)、休克发生的始动环节休克发生的始动环节血容量充足心泵功能正常血管容量正常6/17/202410(一)、休克发生的始动环节血容量充足心泵功能正常血管容量正常 休克发生始动环节：休克发生始动环节：血容量量减少（如失血、失液等）血容量量减少（如失血、失液等）心输出量急剧降低（如心源性休克）心输出量急剧降低（如心源性休克）外周血容量扩大（如过敏性、神经源性外周血容量扩大（如过敏性、神经源性休克）休克）6/17/202411 休克发生始动环节：8/2/202311(一)、休克发生的始动环节血容量 心泵功能障碍血管容量 休克6/17/202412(一)、休克发生的始动环节血容量 心泵功能障碍血管容量 休克发展过程及其机制休克发展过程及其机制 尽管休克发生原因，始动环节不同，但尽管休克发生原因，始动环节不同，但休克发展过程都以急性微循环障碍为主的休克发展过程都以急性微循环障碍为主的综合症，以失血性休克为例。综合症，以失血性休克为例。1休克初期（微循环缺血期）（代偿期）休克初期（微循环缺血期）（代偿期）微循环变化：微循环变化：以缺血为主（缺血缺氧期）以缺血为主（缺血缺氧期）6/17/202413 休克发展过程及其机制 尽管休克发生原因，始动环节 机制：机制：休克的动因导致交感休克的动因导致交感-肾上腺髓质系肾上腺髓质系统兴奋使儿茶酚胺（统兴奋使儿茶酚胺（CA）大量释放。）大量释放。其它缩血管体液因子如：血管紧张素其它缩血管体液因子如：血管紧张素、血栓素血栓素A2（TXA2）、心肌抑制因子）、心肌抑制因子(MDF)等分泌增加。等分泌增加。6/17/202414机制：8/2/202314 1.休克早期（缺血性缺氧期）休克早期（缺血性缺氧期）6/17/202415 1.休克早期（缺血性缺氧期）8/2/202315 微循环变化：（缺血）微循环变化：（缺血）使心、脑以外大多数器官前阻力血管收缩，使心、脑以外大多数器官前阻力血管收缩，使心、脑以外大多数器官前阻力血管收缩，使心、脑以外大多数器官前阻力血管收缩，微循环灌流量微循环灌流量微循环灌流量微循环灌流量，组织缺血缺氧。，组织缺血缺氧。，组织缺血缺氧。，组织缺血缺氧。a.a.痉挛、缺血；痉挛、缺血；痉挛、缺血；痉挛、缺血；b.b.毛细血管网关闭；毛细血管网关闭；毛细血管网关闭；毛细血管网关闭；c.c.前阻力前阻力前阻力前阻力 后阻力；后阻力；后阻力；后阻力；d.d.少灌少流。少灌少流。少灌少流。少灌少流。6/17/202416 微循环变化：（缺血）8/2/202316 微循环改变的代偿意义：微循环改变的代偿意义：1)有助于休克早期动脉血压的维持。有助于休克早期动脉血压的维持。机制机制:外周总阻力外周总阻力 心输出量心输出量 回心血量回心血量 a.自身输血（自身输血（V收缩）收缩）b.毛细血管内压毛细血管内压组织液重吸收组织液重吸收6/17/202417 微循环改变的代偿意义：8/2/2023172)有助于心脑血液供应（血液重分布）有助于心脑血液供应（血液重分布）机制：（微血管反应非均一性）机制：（微血管反应非均一性）由于不同器官的血管对由于不同器官的血管对CA反应性不反应性不同，导致心脑血管相对扩张，而皮肤、同，导致心脑血管相对扩张，而皮肤、腹腔脏器、肾血管收缩，保证重要器官腹腔脏器、肾血管收缩，保证重要器官血液供应。血液供应。6/17/2024182)有助于心脑血液供应（血液重分布）8/2/202318（2）临床表现：）临床表现：主要与交感主要与交感肾上腺髓质系统兴奋有关。肾上腺髓质系统兴奋有关。腹腔、皮肤血管收缩腹腔、皮肤血管收缩皮肤苍白、四肢厥皮肤苍白、四肢厥冷、尿量冷、尿量、肛温、肛温 外周血管收缩外周血管收缩BP维持不变、脉压维持不变、脉压 汗腺分泌汗腺分泌大汗淋漓大汗淋漓 高级中枢兴奋高级中枢兴奋烦燥不安烦燥不安6/17/202419（2）临床表现：主要与交感肾上腺髓质系统兴奋有关。(4)休克早期的临床表现及机制致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌CNS高级部位兴奋烦躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔内脏、皮肤等小血管收缩，内脏缺血尿量减少肛温降低皮肤缺血脸色苍白四肢冰冷心率加快心收缩力加强脉搏细速脉压减少6/17/202420(4)休克早期的临床表现及机制致休克的动因交感-肾上腺髓质2休克期（微循环淤血期）休克期（微循环淤血期）微循环变化微循环变化 以淤血为主，由于前阻力血管舒张而微静脉仍处以淤血为主，由于前阻力血管舒张而微静脉仍处以淤血为主，由于前阻力血管舒张而微静脉仍处以淤血为主，由于前阻力血管舒张而微静脉仍处于关闭状态，微循环淤血。于关闭状态，微循环淤血。于关闭状态，微循环淤血。于关闭状态，微循环淤血。灌而少流，灌灌而少流，灌灌而少流，灌灌而少流，灌 流。流。流。流。机制：机制：乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒(前后阻力血管对前后阻力血管对前后阻力血管对前后阻力血管对H H+耐受性差异耐受性差异耐受性差异耐受性差异)肥大细胞释放组胺肥大细胞释放组胺肥大细胞释放组胺肥大细胞释放组胺局部代谢产物、如腺苷等局部代谢产物、如腺苷等局部代谢产物、如腺苷等局部代谢产物、如腺苷等血流流变学改变：血流流变学改变：血流流变学改变：血流流变学改变：6/17/2024212休克期（微循环淤血期）微循环变化8/2/20232.休克期休克期（淤血性缺氧期）（淤血性缺氧期）影响影响：1.“自身输血自身输血”停止，血液大量淤积；停止，血液大量淤积；2.“自身输液自身输液”停止，组织液生成停止，组织液生成，血液浓缩；，血液浓缩；3.血压进行性下降，心、脑缺血。血压进行性下降，心、脑缺血。血液流变性质改变，血流阻力增大。水6/17/2024222.休克期（淤血性缺氧期）影响：1.“自身输血”停止休克期临床表现及机制休克期临床表现及机制微循环淤血回心血量心输出量脑缺血神志淡漠昏迷肾血流量少尿、无尿肾淤血BP皮肤淤血皮肤紫绀，出现花纹6/17/202423休克期临床表现及机制微循环淤血回心血量心输出量脑缺血神志3休克晚期（微循环衰竭）休克晚期（微循环衰竭）微循环变化微循环变化 微循环衰竭，微血管麻痹并丧失对血微循环衰竭，微血管麻痹并丧失对血管活性物质的反应，并进而导致管活性物质的反应，并进而导致 DIC 发生发生 DIC发生机制发生机制 血流更趋缓慢、血液浓缩，血池及微血流更趋缓慢、血液浓缩，血池及微血流瘀泥形成，血流停滞血流瘀泥形成，血流停滞 缺血缺氧，血管内皮受损，启动内源缺血缺氧，血管内皮受损，启动内源性凝血系统性凝血系统 创伤性、内毒素性休克更易发创伤性、内毒素性休克更易发DIC6/17/2024243休克晚期（微循环衰竭）微循环变化8/2/20233.休克晚期休克晚期特点：麻痹性扩张；麻痹性扩张；微血栓形成；微血栓形成；不灌不流；不灌不流；“无灌流无灌流”。6/17/2024253.休克晚期特点：麻痹性扩张；8/2/202325 临床表现临床表现 严重出血，多器官功能衰竭，严重出血，多器官功能衰竭，BP 休克转为不可逆：休克转为不可逆：a.多器官功能衰竭多器官功能衰竭 b.DIC发生发生6/17/202426 临床表现8/2/202326休克发展过程中微循环休克发展过程中微循环3期的变化期的变化休克早期 休克期 休克晚期特点痉挛、收缩；前阻力后阻力；缺血，少灌少流。微血管收缩反应，扩张，淤血；“灌”“流”。麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流。交感-肾上腺髓质系统兴奋；缩血管体液因子释放。H+，平滑肌对CA反应性；扩张血管体液因子释放；WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反应性丧失；血液浓缩；内皮受损；组织因子入血；内毒素作用；血液流变性质恶化。机制 影响代偿作用重要；组织缺血、缺氧。失代偿：回心血量减少；血压进行性下降；血液浓缩。休克期的影响更严重；器官功能衰竭；休克转入不可逆。6/17/202427休克发展过程中微循环3期的变化休克早期 典型病例（1）男，男，24岁。因石块砸伤右下肢岁。因石块砸伤右下肢3h 急诊入急诊入院。院。急性痛苦病容。脸色苍白，前额、四肢冷急性痛苦病容。脸色苍白，前额、四肢冷湿，湿，BP 12.8/9.33kPa（96/70mmHg），脉搏），脉搏96次次/分，呼吸分，呼吸28次次/分、急促。神志清楚、分、急促。神志清楚、烦躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白烦躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白+、RBC+。右下肢小腿部肿胀，有骨折体征。右下肢小腿部肿胀，有骨折体征。6/17/202428 典型病例（1）男，2典型病例（2）男，男，男，男，28282828岁。因血吸虫病脾功能亢进而进行脾岁。因血吸虫病脾功能亢进而进行脾岁。因血吸虫病脾功能亢进而进行脾岁。因血吸虫病脾功能亢进而进行脾切除术，手术进行良好。术后切除术，手术进行良好。术后切除术，手术进行良好。术后切除术，手术进行良好。术后12h12h12h12h突发高热，水突发高热，水突发高热，水突发高热，水样腹泻、粪质少，继而神志不清、昏迷。脸色灰样腹泻、粪质少，继而神志不清、昏迷。脸色灰样腹泻、粪质少，继而神志不清、昏迷。脸色灰样腹泻、粪质少，继而神志不清、昏迷。脸色灰暗、发绀，皮肤绛紫色，呈花纹状。皮肤弹性降暗、发绀，皮肤绛紫色，呈花纹状。皮肤弹性降暗、发绀，皮肤绛紫色，呈花纹状。皮肤弹性降暗、发绀，皮肤绛紫色，呈花纹状。皮肤弹性降低，眼窝深陷。低，眼窝深陷。低，眼窝深陷。低，眼窝深陷。BP 0BP 0BP 0BP 0，心音钝、，心音钝、，心音钝、，心音钝、120120120120次次次次/分。呼吸分。呼吸分。呼吸分。呼吸深速，尿量极少，深速，尿量极少，深速，尿量极少，深速，尿量极少，PH 7.35 PH 7.35 PH 7.35 PH 7.35，COCOCOCO2 2 2 2 CP 19mmol/LCP 19mmol/LCP 19mmol/LCP 19mmol/L，PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 24.4kPa24.4kPa24.4kPa24.4kPa（33mmHg)33mmHg)33mmHg)33mmHg)。上述上述上述上述2 2个病例的微循环变化分别属于哪一个期？个病例的微循环变化分别属于哪一个期？个病例的微循环变化分别属于哪一个期？个病例的微循环变化分别属于哪一个期？6/17/202429典型病例（2）男，28岁。因血吸虫病脾功能亢进而四、休克时机能代谢变化四、休克时机能代谢变化 代谢障碍代谢障碍 供氧不足，糖酵解加强，导致酸中毒供氧不足，糖酵解加强，导致酸中毒供氧不足，糖酵解加强，导致酸中毒供氧不足，糖酵解加强，导致酸中毒 能量代谢障碍：能量代谢障碍：能量代谢障碍：能量代谢障碍：ATPATP生成生成生成生成 细胞损伤细胞损伤 主要造成生物膜损伤主要造成生物膜损伤主要造成生物膜损伤主要造成生物膜损伤 ATP ATP 钠泵失灵钠泵失灵钠泵失灵钠泵失灵 导致：导致：导致：导致：细胞水肿细胞水肿细胞水肿细胞水肿 高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 细胞器损伤（线粒体，溶酶体变化）细胞器损伤（线粒体，溶酶体变化）细胞器损伤（线粒体，溶酶体变化）细胞器损伤（线粒体，溶酶体变化）6/17/202430四、休克时机能代谢变化 代谢障碍8/2/202330 重要器官的变化重要器官的变化1急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 休克初期休克初期血液重分布（肾缺血）血液重分布（肾缺血）功功能性肾衰竭能性肾衰竭 休克进一步发展休克进一步发展肾持续缺血（肾小管肾持续缺血（肾小管坏死）坏死）器质性肾衰竭器质性肾衰竭6/17/202431 重要器官的变化1急性肾功能衰竭8/2/2023312急性呼吸功能衰竭（休克肺）急性呼吸功能衰竭（休克肺）（1）休克肺形态学变化）休克肺形态学变化 肺水肿、出血、血栓形成、肺泡腔内透肺水肿、出血、血栓形成、肺泡腔内透明膜形成等多种病变明膜形成等多种病变（2）急性呼吸窘迫综合征（）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）临床出现进行性呼吸因难，吸氧也难临床出现进行性呼吸因难，吸氧也难以纠正的缺氧，动脉血氧分压下降。以纠正的缺氧，动脉血氧分压下降。6/17/2024322急性呼吸功能衰竭（休克肺）8/2/202332 毛细淋巴管 休克肺：扩张的血管旁毛细淋巴管上图：正常肺组织下图：休克肺合并肺水肿6/17/202433 毛细 休克肺：扩张的血管上图：正常肺组织8/2/20233休克肾：示扩张的肾小管、间质水肿。内毒素性休克肾上图示毛细血管中微血栓（结缔组织染色）；下图示巨核细胞。巨核细胞微血栓6/17/202434休克肾：示扩张的肾小 内毒素性休克肾巨核细胞微血栓3急性心力衰竭急性心力衰竭 休克初期，由于血液重分布，心功能不受影响休克初期，由于血液重分布，心功能不受影响休克初期，由于血液重分布，心功能不受影响休克初期，由于血液重分布，心功能不受影响 休克进一步发展可导致急性心力衰竭休克进一步发展可导致急性心力衰竭休克进一步发展可导致急性心力衰竭休克进一步发展可导致急性心力衰竭 机制：机制：机制：机制：冠脉血流量冠脉血流量冠脉血流量冠脉血流量 酸中毒和高钾血症酸中毒和高钾血症酸中毒和高钾血症酸中毒和高钾血症 心肌抑制因子（心肌抑制因子（心肌抑制因子（心肌抑制因子（MDFMDF）形成）形成）形成）形成 心肌心肌心肌心肌DICDIC形成形成形成形成4多器官功能衰竭多器官功能衰竭:休克晚期出现两个或两个以上器官（或系统）休克晚期出现两个或两个以上器官（或系统）休克晚期出现两个或两个以上器官（或系统）休克晚期出现两个或两个以上器官（或系统）功能衰竭。功能衰竭。功能衰竭。功能衰竭。6/17/2024353急性心力衰竭8/2/202335五、临床治疗原则五、临床治疗原则1 1改善微循环：改善微循环：改善微循环：改善微循环：补充血容量（需多少，补多少）补充血容量（需多少，补多少）补充血容量（需多少，补多少）补充血容量（需多少，补多少）降低外周阻力（血管活性药物应用）降低外周阻力（血管活性药物应用）降低外周阻力（血管活性药物应用）降低外周阻力（血管活性药物应用）增强心泵功能增强心泵功能增强心泵功能增强心泵功能2 2纠正酸碱平衡紊乱纠正酸碱平衡紊乱纠正酸碱平衡紊乱纠正酸碱平衡紊乱 乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒 5 5NaHCO3NaHCO3应用应用应用应用3 3保护重要脏器功能保护重要脏器功能保护重要脏器功能保护重要脏器功能 （肾、肺、心）（肾、肺、心）（肾、肺、心）（肾、肺、心）保护细胞功能：皮质激素，保护细胞功能：皮质激素，保护细胞功能：皮质激素，保护细胞功能：皮质激素，654-2654-2应用应用应用应用 防治防治防治防治DICDIC发生发生发生发生6/17/202436五、临床治疗原则1改善微循环：8/2/202336 THE END6/17/202437 8/2/202337