病理生理学--心力衰竭--课件

心力衰竭Heart Failure1ppt课件 心力衰竭心力衰竭Heart Failure1ppt课件课件l一、一、概述l二、机体代偿机制二、机体代偿机制l三、心力衰竭的发生机制三、心力衰竭的发生机制l四、机体机能代谢变化四、机体机能代谢变化 l五、防治原则五、防治原则2ppt课件一、概述一、概述2ppt课件课件一、概述一、概述3ppt课件一、概述一、概述3ppt课件课件心血管疾病4ppt课件心血管疾病美国心血管疾病美国,冠心病死亡人数冠心病死亡人数50万万/年中国心脑血管疾病占年中国心脑血管疾病占心脏如何推动血液循环?5ppt课件心脏如何推动血液循环心脏如何推动血液循环?5ppt课件课件6ppt课件泵功能泵功能6ppt课件课件什么是心衰?7ppt课件什么是心衰什么是心衰?7ppt课件课件概念概念 心心 力力 衰衰 竭竭（heart heart failurefailure）心脏的收缩和心脏的收缩和(或或)舒张功能发生障碍舒张功能发生障碍心输出量心输出量绝对或相对下降绝对或相对下降不能满足不能满足机体代谢需要机体代谢需要8ppt课件概念心脏的收缩和心输出量不能满足概念心脏的收缩和心输出量不能满足8ppt课件课件 各种原因导致心脏泵血功能降低。各种原因导致心脏泵血功能降低。各种原因导致心脏泵血功能降低。各种原因导致心脏泵血功能降低。与心衰本质上相同，程度上有所区别。与心衰本质上相同，程度上有所区别。与心衰本质上相同，程度上有所区别。与心衰本质上相同，程度上有所区别。心功能不全（心功能不全（cadiac insufficiency）充血性心衰（充血性心衰（congestive heart failure，CHF）l l当心衰发生时，由于钠、水潴留和血容量增加，当心衰发生时，由于钠、水潴留和血容量增加，当心衰发生时，由于钠、水潴留和血容量增加，当心衰发生时，由于钠、水潴留和血容量增加，出现心腔扩大，静脉淤血及组织水肿的表现，称出现心腔扩大，静脉淤血及组织水肿的表现，称出现心腔扩大，静脉淤血及组织水肿的表现，称出现心腔扩大，静脉淤血及组织水肿的表现，称为充血性心力衰竭为充血性心力衰竭为充血性心力衰竭为充血性心力衰竭9ppt课件 各种原因导致心脏泵血功能降低。心功能不全（各种原因导致心脏泵血功能降低。心功能不全（cadiac为什么会发生心衰?10ppt课件为什么会发生心衰为什么会发生心衰?10ppt课件课件（二）病因与诱因（二）病因与诱因1 1 病因（病因（causescauses）（）原发性心肌舒缩功能障碍（）原发性心肌舒缩功能障碍 ）心肌病变）心肌病变 ）代谢异常）代谢异常11ppt课件（二）病因与诱因（二）病因与诱因1 病因（病因（causes）11ppt课件课件扩张型心肌病扩张型心肌病（Dilated cardiomyopathy/DCM）12ppt课件扩张型心肌病扩张型心肌病12ppt课件课件（2 2）心脏负荷过度）心脏负荷过度容量负荷过度容量负荷过度 （前负荷）（前负荷）左：主动脉瓣和二尖瓣关闭不全左：主动脉瓣和二尖瓣关闭不全 右：肺动脉瓣和三间瓣关闭不全右：肺动脉瓣和三间瓣关闭不全 高动力循环状态高动力循环状态压力负荷过度压力负荷过度 （后负荷）（后负荷）左：高血压，主动脉病变左：高血压，主动脉病变 右：肺动脉高压右：肺动脉高压 13ppt课件（2）心脏负荷过度容量负荷过度）心脏负荷过度容量负荷过度（前负荷）压力负荷过度（前负荷）压力负荷过度（后（后（3 3）心脏充盈受限）心脏充盈受限瓣膜狭窄、限制型心肌病、瓣膜狭窄、限制型心肌病、缩窄性心包炎、心包填塞缩窄性心包炎、心包填塞等等14ppt课件（3）心脏充盈受限瓣膜狭窄、限制型心肌病、缩窄性心包炎、心包）心脏充盈受限瓣膜狭窄、限制型心肌病、缩窄性心包炎、心包2 2 诱因（诱因（precipitating precipitating factorsfactors）（1）感染）感染代谢代谢、心率心率、内毒素、肺部感染内毒素、肺部感染（2 2）酸碱平衡及电解质代谢紊乱）酸碱平衡及电解质代谢紊乱 酸中毒、高钾酸中毒、高钾/低钾血症低钾血症房室协调性紊乱、舒张期缩短、心率房室协调性紊乱、舒张期缩短、心率（4 4）妊娠与分娩）妊娠与分娩(5)(5)其他其他 （3）心律失常）心律失常 血容量血容量、应激反应、应激反应 15ppt课件2 诱因（诱因（precipitating factors）（）（1心衰有哪些类型?16ppt课件心衰有哪些类型心衰有哪些类型?16ppt课件课件分类分类按按发病速度发病速度分分按按发生部位发生部位分分按按心输出量（心输出量（cardiac outputcardiac output，COCO）高低）高低分分 17ppt课件分类分类 急性心衰（急性心衰（acute heart failure）左）左低输出量低输出量型心衰型心衰高输出量高输出量型心衰前型心衰前高输出量高输出量型心衰型心衰正常心正常心输出量输出量正常人正常人18ppt课件低输出量高输出量高输出量正常心正常人低输出量高输出量高输出量正常心正常人18ppt课件课件高心输出量型高心输出量型 COCOCOCO较发病前较发病前较发病前较发病前，但仍属正常或高于正常，但仍属正常或高于正常，但仍属正常或高于正常，但仍属正常或高于正常 主要原因：主要原因：主要原因：主要原因：高动力循环状态高动力循环状态高动力循环状态高动力循环状态（hyperkinetic hyperkinetic hyperkinetic hyperkinetic stagestagestagestage）常见于常见于常见于常见于甲亢、严重贫血、妊娠、脚气病、动甲亢、严重贫血、妊娠、脚气病、动-静脉瘘静脉瘘 19ppt课件高心输出量型高心输出量型CO较发病前较发病前，但仍属正常或高于正常，但仍属正常或高于正常19ppt课课心脏束手就擒?20ppt课件心脏束手就擒心脏束手就擒?20ppt课件课件 心功能心功能心功能心功能级级级级 一般体力活动不受限，不出现心衰症一般体力活动不受限，不出现心衰症一般体力活动不受限，不出现心衰症一般体力活动不受限，不出现心衰症状状状状 心功能心功能心功能心功能级级级级 体力活动轻度受限体力活动轻度受限体力活动轻度受限体力活动轻度受限 心功能心功能心功能心功能级级级级 体力活动明显受限体力活动明显受限体力活动明显受限体力活动明显受限 心功能心功能心功能心功能级级级级 安静时也有症状安静时也有症状安静时也有症状安静时也有症状 二、机体代偿机制二、机体代偿机制心功能代偿期心功能代偿期-轻度心衰轻度心衰-中度心衰中度心衰-重度心衰重度心衰21ppt课件 心功能心功能级级 一般体力活动不受限，不出现心衰症状一般体力活动不受限，不出现心衰症状 机体的代偿神经体液机制神经体液机制22ppt课件机体的代偿心脏外的代偿心率增快心脏扩张心肌肥大血容量增加红细机体的代偿心脏外的代偿心率增快心脏扩张心肌肥大血容量增加红细（一）心脏代偿反应心率心率 （180180次次/分）、心肌收缩力分）、心肌收缩力CO右房压腔静脉压动脉压右心房壁腔静脉入口处大静脉颈动脉窦和主动脉弓压力感受器交感神经兴奋心率收缩力CO容量感受器迷走兴奋交感抑制容量感受器改建（慢性）减压反射酸性代谢产物外周化学感受器呼吸中枢兴奋交感中枢兴奋23ppt课件（一）心脏代偿反应（一）心脏代偿反应CO右房压右房压腔静脉压腔静脉压动脉压动脉压右心房壁腔右心房壁腔肌节初长肌节初长1.7收收缩缩力力01.9 2.23.6 mLmaxNormal心脏扩张（肌节长度心脏扩张（肌节长度2.2um)2.2um)心腔紧张源性扩张 心腔肌源性扩张24ppt课件肌节初长肌节初长1.7收缩力收缩力01.92.23.6 mLmaxN心肌肥大（心肌肥大（myocardial hypertrophy)myocardial hypertrophy)心肌细胞体积增大、重量增加，（成心肌细胞体积增大、重量增加，（成人心重人心重500g500g，左心室，左心室200g200g时）还可有心时）还可有心肌细胞数量的增加肌细胞数量的增加25ppt课件心肌肥大（心肌肥大（myocardial hypertrophy)Myocardial hypertrophyconcentric hypertrophyeccentric hypertrophynormal26ppt课件Myocardial hypertrophyconcentr心肌重塑（myocardial remodeling）概念：概念：由于心肌细胞、非心肌细胞及细胞由于心肌细胞、非心肌细胞及细胞外基质在基因表达改变的基础上所发生的外基质在基因表达改变的基础上所发生的变化，使心脏的结构、代谢和功能经历的变化，使心脏的结构、代谢和功能经历的模式重塑过程。模式重塑过程。27ppt课件心肌重塑心肌重塑（myocardial remodeling）心肌肥大心肌肥大心肌细胞表型改变心肌细胞表型改变心室重塑心室重塑心肌细胞重塑心肌细胞重塑非心肌细胞及细胞非心肌细胞及细胞外基质的重塑外基质的重塑负荷过度负荷过度神经体液因子作用神经体液因子作用基因表达基因表达改变改变量量质质28ppt课件心肌肥大心肌细胞表型改变心室重塑心肌细胞重塑非心肌细胞及细胞心肌肥大心肌细胞表型改变心室重塑心肌细胞重塑非心肌细胞及细胞（二）心脏以外的代偿（二）心脏以外的代偿 1 1血容量增加血容量增加（1 1）GFRGFRCOCO肾灌流不足肾灌流不足BPBP交感兴奋交感兴奋肾动脉收缩肾动脉收缩RASRAS的激活的激活PGEPGE2 2（2 2）重吸收）重吸收肾内血流重新分布肾内血流重新分布FFFF促进重吸收的激素促进重吸收的激素 (ALD)(ALD)抑制重吸收的激素抑制重吸收的激素 (ANP (ANP、PGE2)PGE2)29ppt课件（二）心脏以外的代偿（二）心脏以外的代偿（1）GFR29ppt课件课件 2 2红细胞增多红细胞增多EPOEPO 3 3血流重新分布血流重新分布 4 4 细胞利用氧的能力细胞利用氧的能力线粒体线粒体、呼吸链酶活性、呼吸链酶活性、糖酵解、糖酵解 、肌、肌红蛋白红蛋白30ppt课件 2红细胞增多红细胞增多30ppt课件课件心衰是如何发生的?31ppt课件心衰是如何发生的心衰是如何发生的?31ppt课件课件肌钙蛋白肌钙蛋白TnTTnITnC向肌球蛋白亚单位向肌球蛋白亚单位抑制亚单位抑制亚单位钙结合亚单位钙结合亚单位A带I带ZZ肌球蛋白向肌球蛋白正常心肌舒缩正常心肌舒缩32ppt课件肌钙蛋白肌钙蛋白TnTTnITnC向肌球蛋白亚单位抑制亚单位钙结合亚向肌球蛋白亚单位抑制亚单位钙结合亚33ppt课件33ppt课件课件34ppt课件34ppt课件课件35ppt课件35ppt课件课件36ppt课件36ppt课件课件三、心力衰竭的发生机制37ppt课件三、心力衰竭的发生机制三、心力衰竭的发生机制37ppt课件课件舒缩结构舒缩结构ATPCa 2+充盈度充盈度协调性协调性心肌结构破坏心肌结构破坏量量质质心肌重塑心肌重塑能量代谢障碍能量代谢障碍兴奋收缩藕联障碍兴奋收缩藕联障碍顺应性顺应性充盈量充盈量舒缩协调障碍舒缩协调障碍38ppt课件舒缩结构舒缩结构ATPCa 2+充盈度协调性心肌结构破坏量充盈度协调性心肌结构破坏量质质心肌心肌（一）心肌结构破坏 坏死、凋亡 缺血、缺氧缺血、缺氧缺血、缺氧缺血、缺氧感染、中毒感染、中毒感染、中毒感染、中毒心肌细胞坏死心肌细胞坏死心肌细胞坏死心肌细胞坏死收缩蛋白分解破坏收缩蛋白分解破坏收缩蛋白分解破坏收缩蛋白分解破坏氧化应激氧化应激氧化应激氧化应激细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子钙超载钙超载钙超载钙超载线粒体功能异常线粒体功能异常线粒体功能异常线粒体功能异常心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡39ppt课件（一）心肌结构破坏（一）心肌结构破坏 缺血、缺氧心肌细胞坏死收缩蛋白分解缺血、缺氧心肌细胞坏死收缩蛋白分解与毛细血管的增长不平衡与毛细血管的增长不平衡与心内交感神经原轴突的增长不平衡与心内交感神经原轴突的增长不平衡与线粒体数目不平衡与线粒体数目不平衡.肌球蛋白肌球蛋白ATPATP酶活性酶活性 5 5 心心肌肌细细胞胞体体表表面面积积，CaCa2+2+通通道道，CaCa2+2+内流内流6 6 顺应性顺应性肥大心肌重量的增加与心功能增强不成比例肥大心肌重量的增加与心功能增强不成比例肥大心肌重量的增加与心功能增强不成比例肥大心肌重量的增加与心功能增强不成比例（二）心肌重塑（二）心肌重塑40ppt课件肥大心肌重量的增加与心功能增强不成比例（二）心肌重塑肥大心肌重量的增加与心功能增强不成比例（二）心肌重塑40pp（三）能量代谢障碍 能量产生障碍 （）心肌供氧不足 （）心肌有氧氧化障碍 能量利用障碍过过度度肥肥大大心心肌肌的的肌肌球球蛋蛋白白头头部部ATPATPATPATP酶酶酶酶活活性降低性降低ATPATP不足不足不足不足高高中中低低41ppt课件（三）能量代谢障碍（三）能量代谢障碍ATP不足不足V1()V3()V2(（四）兴奋收缩耦联障碍（四）兴奋收缩耦联障碍（CaCaCaCa2+2+2+2+）钙离子内流受阻钙离子内流受阻钙离子内流受阻钙离子内流受阻:心肌肥大、心肌肥大、心肌肥大、心肌肥大、H H H H+、高钾、高钾 肌肌肌肌浆浆浆浆网网网网钙钙钙钙泵泵泵泵、功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍:摄摄摄摄取取取取、储储储储存存存存、释释释释放放放放 肌钙蛋白与肌钙蛋白与肌钙蛋白与肌钙蛋白与CaCaCaCa2+2+2+2+结合障碍结合障碍结合障碍结合障碍-酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 与与与与CaCaCaCa2+2+2+2+竞争与竞争与竞争与竞争与TnCTnCTnCTnC结合结合结合结合 与与与与Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+竞争与竞争与竞争与竞争与TnCTnCTnCTnC结合结合结合结合使肌浆网对使肌浆网对使肌浆网对使肌浆网对Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+亲和力增高亲和力增高亲和力增高亲和力增高增多抑制增多抑制增多抑制增多抑制Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+内流内流内流内流酸中毒酸中毒42ppt课件（四）兴奋收缩耦联障碍（四）兴奋收缩耦联障碍（Ca2+）与与Ca2+竞争与竞争与T1 12 2钙离子内流的两条途径：钙离子内流的两条途径：钙离子内流的两条途径：钙离子内流的两条途径：肥大心肌肥大心肌H+K+43ppt课件12钙离子内流的两条途径：钙离子内流的两条途径：受体受体NA.肥大心肌肥大心肌H+K+Ca2+泵泵RyR RyR mRNA钙储存钙储存蛋白蛋白酸中毒酸中毒钙储存钙储存蛋白蛋白缺血缺氧缺血缺氧44ppt课件肌浆网肌浆网Ca2+Ca2+线粒线粒Ca2+RyR RyR（五）心室顺应性降低（五）心室顺应性降低 心室顺应性指心室在单位压力变化下所心室顺应性指心室在单位压力变化下所心室顺应性指心室在单位压力变化下所心室顺应性指心室在单位压力变化下所引起的容积改变（引起的容积改变（引起的容积改变（引起的容积改变（dV/dpdV/dpdV/dpdV/dp）舒张末期容积舒张末期容积舒张末期压力舒张末期压力顺应性降低顺应性正常顺应性升高扩张受限，影响心室充盈扩张受限，影响心室充盈扩张受限，影响心室充盈扩张受限，影响心室充盈舒张末压力增大导致肺淤血舒张末压力增大导致肺淤血舒张末压力增大导致肺淤血舒张末压力增大导致肺淤血45ppt课件（五）心室顺应性降低舒张末期容积舒张末期压力顺应性降低顺应性（五）心室顺应性降低舒张末期容积舒张末期压力顺应性降低顺应性（六）心室充盈量降低（六）心室充盈量降低 瓣膜狭窄、心包填塞等瓣膜狭窄、心包填塞等46ppt课件（六）心室充盈量降低（六）心室充盈量降低 瓣膜狭窄、心包填塞等瓣膜狭窄、心包填塞等46ppt课课（六）心脏各部舒缩不协调（六）心脏各部舒缩不协调1、心律失常2、梗死区域性分布47ppt课件（六）心脏各部舒缩不协调（六）心脏各部舒缩不协调1、心律失常、心律失常47ppt课件课件右心右心左心左心五、机体机能代谢变化五、机体机能代谢变化 CO循环淤血肺循环淤血体循环淤血泵功能射血血液回流48ppt课件右心左心五、机体机能代谢变化右心左心五、机体机能代谢变化 CO循环淤血肺循环淤血体循环循环淤血肺循环淤血体循环（一）心输出量（一）心输出量(cardiac output,CO)不足不足1.心脏泵血功能降低 射血分数射血分数 (ejection fraction,EF)(ejection fraction,EF)搏出量搏出量/左心室舒张末期左心室舒张末期容积容积心输出量心输出量 (cardiac output,CO)(cardiac output,CO)-正常正常 3.5-3.5-5.5L/min5.5L/min心脏指数心脏指数 (cardiac index,CI)(cardiac index,CI)是指单位体表面积的每分心输出量。是指单位体表面积的每分心输出量。LVEF49ppt课件（一）心输出量（一）心输出量(cardiac output,CO)不足不足1舒张末期压力舒张末期压力(end diastolic pressure,EDP)(end diastolic pressure,EDP)左左右右肺动脉楔压肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure,PAWP)(pulmonary artery wedge pressure,PAWP)中心静脉压中心静脉压(central venous pressure,CVP)(central venous pressure,CVP)心、脑心、脑皮肤、内脏、骨骼肌皮肤、内脏、骨骼肌急性急性慢性慢性3.组织器官供血不足的表现2.动脉血压的变化50ppt课件舒张末期压力舒张末期压力(end diastolic pressure 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难（二）肺循环淤血（二）肺循环淤血(pulmonary congestion)-左心衰左心衰 肺淤血、水肿肺淤血、水肿呼吸困难呼吸困难 51ppt课件 （二）肺循环淤血（二）肺循环淤血(pulmonary con劳力性呼吸困难(dyspnea on exertion)随病人体力活动而发生的呼随病人体力活动而发生的呼吸困难，休息后可减轻或消失。吸困难，休息后可减轻或消失。耗氧量增加耗氧量增加HRHR加快加快回心血量增多回心血量增多52ppt课件劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难(dyspnea on exertion 端坐呼吸 心衰病人平卧可加重呼吸困心衰病人平卧可加重呼吸困难而被迫采取端坐或半卧体位以减轻难而被迫采取端坐或半卧体位以减轻呼吸困难的状态。呼吸困难的状态。血液分布因重力转移血液分布因重力转移胸腔容积增大胸腔容积增大水肿液吸收减少水肿液吸收减少53ppt课件端坐呼吸端坐呼吸 心衰病人平卧可加重呼吸困难而心衰病人平卧可加重呼吸困难而夜间阵发性呼吸困难 患者夜间入睡后因突感气闷被患者夜间入睡后因突感气闷被惊醒，在端坐咳喘后缓解惊醒，在端坐咳喘后缓解。胸腔容积胸腔容积、回心血流、回心血流迷走神经兴奋迷走神经兴奋中枢神经系统相对抑制中枢神经系统相对抑制54ppt课件夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 患者夜间入睡后因突患者夜间入睡后因突肺水肿发生机制：肺水肿发生机制：肺毛细血管压肺毛细血管压 肺毛细血管通透肺毛细血管通透性性55ppt课件肺水肿发生机制：肺水肿发生机制：55ppt课件课件1.1.静脉淤血和静脉压升高静脉淤血和静脉压升高2.2.水肿水肿3.3.肝肿大压痛和肝功能异常肝肿大压痛和肝功能异常 （三）体循环淤血（三）体循环淤血(systemic congestion)-右心衰右心衰 心性水肿心性水肿56ppt课件1.静脉淤血和静脉压升高（三）体循环淤血静脉淤血和静脉压升高（三）体循环淤血(systemi六、防治原则六、防治原则 一、病因治疗二、改善心脏泵血功能（强心、利尿、扩血管）三、改善心室重构四、心力衰竭防治新方向57ppt课件六、防治原则一、病因治疗六、防治原则一、病因治疗57ppt课件课件A AT TP P不不足足l横桥效能减低横桥效能减低lCaCa2+2+分布、转运异常分布、转运异常lNaNa+泵功能降低，泵功能降低，NaNa+-Ca-Ca2 2 +交换增加，交换增加，胞内胞内CaCa2 2 +超载超载l线粒体线粒体CaCa2 2 +超载超载l收缩、调节蛋白含量减少收缩、调节蛋白含量减少58ppt课件ATP不足横桥效能减低不足横桥效能减低58ppt课件课件