异位妊娠的诊断和治疗课件

异位妊娠的诊断和治疗异位妊娠的诊断和治疗异位妊娠的诊断和治疗异位妊娠的诊断和治疗2病例病例1 1l患者，女，患者，女，2626岁。岁。“因腹痛伴呕吐七小时因腹痛伴呕吐七小时”于于7 7月月2121日日3 3：0000由内科急诊收入消化科。由内科急诊收入消化科。l7 7月月2020日晚日晚19:0019:00（七小时前）起出现持续性下腹胀痛，伴呕（七小时前）起出现持续性下腹胀痛，伴呕吐吐5656次，上厕所时晕倒次，上厕所时晕倒2 2次，患者精神睡眠食欲欠佳，近次，患者精神睡眠食欲欠佳，近3434小时无小便。小时无小便。lLMP:6LMP:6月月2323日日.l查体：血压查体：血压88/65mmHg88/65mmHg，痛苦貌，面色苍白，心肺无明显异常，痛苦貌，面色苍白，心肺无明显异常，中上腹、脐部及中下腹压痛，腹肌稍紧张，无反跳痛。中上腹、脐部及中下腹压痛，腹肌稍紧张，无反跳痛。l辅助检查：辅助检查：wbcwbc：28.910 928.910 9，N N：82.14%82.14%，HbHb：72g/L,Hct:0.2372g/L,Hct:0.23。l问题：初步诊断是什么？贫血的原因是什么？尚需要做哪些问题：初步诊断是什么？贫血的原因是什么？尚需要做哪些检查？检查？2病例病例1患者，女，患者，女，26岁。岁。“因腹痛伴呕吐七小时因腹痛伴呕吐七小时”于于7月月21日日3病例病例1 1l予输液扩容后血压予输液扩容后血压90/60mmHg90/60mmHg，继续予补液抗炎对症治疗。，继续予补液抗炎对症治疗。l7:257:25分突然呕吐大量胃内容物，继而呼吸困难，全身抽搐发分突然呕吐大量胃内容物，继而呼吸困难，全身抽搐发绀，很快呼吸心跳停止，经抢救，麻醉师气管内插管心跳恢绀，很快呼吸心跳停止，经抢救，麻醉师气管内插管心跳恢复，自主呼吸未恢复。复，自主呼吸未恢复。l8:458:45转入转入ICUICU，9:489:48行腹腔穿刺，抽出暗红色不凝血，追行行腹腔穿刺，抽出暗红色不凝血，追行HCGHCG检查阳性，急请妇科会诊行床边检查阳性，急请妇科会诊行床边B B超，确诊为异位妊娠破超，确诊为异位妊娠破裂。裂。l10:1010:10在全麻下行剖腹探查术，见右侧输卵管妊娠破裂，腹腔在全麻下行剖腹探查术，见右侧输卵管妊娠破裂，腹腔积血约积血约3000ml3000ml，入院后一直无尿。，入院后一直无尿。l11:5011:50术后送术后送ICUICU，患者持续深昏迷，自主呼吸一直未恢复。，患者持续深昏迷，自主呼吸一直未恢复。l20:5020:50宣告临床死亡。宣告临床死亡。3病例病例1予输液扩容后血压予输液扩容后血压90/60mmHg，继续予补液抗炎对，继续予补液抗炎对4思考思考l本病例有哪些教训值得吸取？本病例有哪些教训值得吸取？4思考本病例有哪些教训值得吸取？思考本病例有哪些教训值得吸取？5病例病例2 2l第一次门诊：不规则阴道流血第一次门诊：不规则阴道流血2020天就诊于我院妇科门天就诊于我院妇科门诊。无明显停经史，无腹痛，无头昏。查：生命征平诊。无明显停经史，无腹痛，无头昏。查：生命征平稳，腹软，无压痛，妇科检查：阴道内少量暗红色血，稳，腹软，无压痛，妇科检查：阴道内少量暗红色血，宫颈无赘生物，无举痛，双附件无压痛。宫颈无赘生物，无举痛，双附件无压痛。l血常规：血常规：HbHb：103g/L103g/L，wbcwbc：6.410 96.410 9，N N：75.3%75.3%。l妇科彩超：子宫内膜妇科彩超：子宫内膜10mm10mm，附件区未见异常。，附件区未见异常。l予妇科止血中成药治疗。予妇科止血中成药治疗。5病例病例2第一次门诊：不规则阴道流血第一次门诊：不规则阴道流血20天就诊于我院妇科门诊。天就诊于我院妇科门诊。6病例病例2 2l第二次门诊：用中成药治疗第二次门诊：用中成药治疗1 1周后仍然有出血。门诊医周后仍然有出血。门诊医生给予妈富隆止血治疗。生给予妈富隆止血治疗。l第三次门诊：第三次门诊：7 7天后患者仍然未止血。第天后患者仍然未止血。第3 3位医生予诊位医生予诊断性刮宫术。断性刮宫术。l第四次就诊第四次就诊 （妇科急诊）：诊断性刮宫术后（妇科急诊）：诊断性刮宫术后7 7天就诊。天就诊。诉诊刮术后诉诊刮术后3 3天开始下腹隐痛，无发热。病理报告示：天开始下腹隐痛，无发热。病理报告示：增生期宫内膜。再次妇检：子宫、附件区压痛，复查增生期宫内膜。再次妇检：子宫、附件区压痛，复查血常规，血常规，wbcwbc：10.61010.6109 9，N N：76.7%76.7%，诊断为，诊断为 盆腔炎盆腔炎 功血，予静脉抗生素治疗功血，予静脉抗生素治疗3 3天。天。l3 3天后无明显好转，予转至另一家医院，查尿妊娠试验天后无明显好转，予转至另一家医院，查尿妊娠试验（+），真相大白。），真相大白。6病例病例2第二次门诊：用中成药治疗第二次门诊：用中成药治疗1周后仍然有出血。门诊医生给周后仍然有出血。门诊医生给7异位妊娠（异位妊娠（ectopic pregnancyectopic pregnancy）l正常妊娠的部位：子宫体腔正常妊娠的部位：子宫体腔l异位妊娠定义：指受精卵种植在子异位妊娠定义：指受精卵种植在子宫体宫体腔以外腔以外部位的妊娠又称宫外孕。部位的妊娠又称宫外孕。7异位妊娠（异位妊娠（ectopic pregnancy）正常妊娠的部）正常妊娠的部8受精和着床受精和着床8受精和着床受精和着床9 分类分类l按发生部位分：按发生部位分：l1 1、输卵管妊娠：壶腹部妊娠、峡部妊娠、间、输卵管妊娠：壶腹部妊娠、峡部妊娠、间质部妊娠、伞部妊娠质部妊娠、伞部妊娠l2 2、宫体腔外、宫体腔外子宫部位子宫部位的妊娠：宫角妊娠、宫的妊娠：宫角妊娠、宫颈妊娠、残角妊娠、肌壁间妊娠等颈妊娠、残角妊娠、肌壁间妊娠等l3 3、其他部位的妊娠：卵巢妊娠、腹腔妊娠、其他部位的妊娠：卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带肌瘤、腹腔外妊娠阔韧带肌瘤、腹腔外妊娠9 分类按发生部位分：分类按发生部位分：10异位妊娠分类异位妊娠分类10异位妊娠分类异位妊娠分类11异位妊娠和宫外孕有没有区别异位妊娠和宫外孕有没有区别?l宫外孕：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫外孕：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠阔韧带妊娠 腹腔外妊娠腹腔外妊娠l宫体腔外宫体腔外子宫部位子宫部位的妊娠：宫角妊娠、宫颈妊的妊娠：宫角妊娠、宫颈妊娠、残角妊娠、肌壁间妊娠等娠、残角妊娠、肌壁间妊娠等11异位妊娠和宫外孕有没有区别异位妊娠和宫外孕有没有区别?宫外孕：输卵管妊娠、卵巢妊娠宫外孕：输卵管妊娠、卵巢妊娠12宫角妊娠宫角妊娠12宫角妊娠宫角妊娠13残角妊娠残角妊娠l残角子宫一般不与另一侧发育较好的子宫腔相通，但有纤维束与之相连。残角子宫一般不与另一侧发育较好的子宫腔相通，但有纤维束与之相连。l不与阴道相通。同侧有正常输卵管及卵巢。不与阴道相通。同侧有正常输卵管及卵巢。l残角子宫壁发育不良，常于妊娠中期发生残角自然破裂，引起严重内出残角子宫壁发育不良，常于妊娠中期发生残角自然破裂，引起严重内出血，症状与输卵管间质部妊娠相似。血，症状与输卵管间质部妊娠相似。l偶有妊娠达足月者，但不可能经阴道分娩。偶有妊娠达足月者，但不可能经阴道分娩。13残角妊娠残角子宫一般不与另一侧发育较好的子宫腔相通，但有残角妊娠残角子宫一般不与另一侧发育较好的子宫腔相通，但有14异位妊娠发生率异位妊娠发生率l确切的发生率难以估计。确切的发生率难以估计。l原因：原因：l自然结局多数好：异位妊娠流产和宫内孕流产难以自然结局多数好：异位妊娠流产和宫内孕流产难以区别区别l不典型病例多：如胚胎移植后的宫内孕合并盆腔包不典型病例多：如胚胎移植后的宫内孕合并盆腔包块块l所用的标准不同：所用的标准不同：l 异位妊娠异位妊娠/正常妊娠数正常妊娠数l 异位妊娠异位妊娠/活产数活产数l 异位妊娠异位妊娠/同期妇科住院人数同期妇科住院人数14异位妊娠发生率确切的发生率难以估计。异位妊娠发生率确切的发生率难以估计。15发生率发生率l美国美国19891989年年l8840088400例，例，16/100016/1000妊娠妊娠l比比19701970年上升年上升5 5倍倍l发病年龄最高：发病年龄最高：35354444，,27.2/1000,27.2/1000妊娠妊娠l非裔非裔 其他民族其他民族 白人白人l19881988年死亡年死亡4444例，占孕产妇死亡的例，占孕产妇死亡的15%15%l青少年死亡率高青少年死亡率高15发生率美国发生率美国1989年年16发生率发生率l中国中国l19731973年为年为4.6/10004.6/1000例例,l20032003年为年为60.6/100060.6/1000例，例，l3030岁组发生率最高岁组发生率最高l初产妇初产妇 经产妇经产妇l宫腔手术史、剖宫产术史、前次异位妊娠史、盆腔感宫腔手术史、剖宫产术史、前次异位妊娠史、盆腔感染史等是高危相关因素染史等是高危相关因素l急诊占急诊占32.10%(8732.10%(87例例),),危重症占危重症占15.13%(4115.13%(41例例)。16发生率中国发生率中国17输卵管妊娠输卵管妊娠l输卵管妊娠输卵管妊娠95%95%，l其中壶腹部妊娠：其中壶腹部妊娠：70%70%，l其次为峡部妊娠其次为峡部妊娠12%12%l间质部妊娠间质部妊娠2%2%l伞端妊娠伞端妊娠11%11%17输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠95%，18病因病因输卵管炎输卵管炎l炎症、手术所致的输卵管损伤：常导致输卵管不完全梗阻炎症、手术所致的输卵管损伤：常导致输卵管不完全梗阻l输卵管炎分为粘膜炎和周围炎。输卵管炎分为粘膜炎和周围炎。WeWes stromtrom报道有盆腔炎病史妇女宫外孕发生率报道有盆腔炎病史妇女宫外孕发生率高出正常妇女高出正常妇女6 6倍；林海英报道宫外孕术中发现有慢性盆腔炎者占倍；林海英报道宫外孕术中发现有慢性盆腔炎者占29.55%29.55%。l粘膜炎：有轻有重，淋病；沙眼衣原体；解脲脲原体粘膜炎：有轻有重，淋病；沙眼衣原体；解脲脲原体(UU)(UU)。是一类寄居于健。是一类寄居于健康人泌尿生殖道粘膜表面的病原微生物康人泌尿生殖道粘膜表面的病原微生物,当人体免疫力下降或泌尿生殖道粘膜当人体免疫力下降或泌尿生殖道粘膜受损时受损时,在一定条件下引起生殖道疾病。在一定条件下引起生殖道疾病。UUUU多为亚临床感染或隐匿感染多为亚临床感染或隐匿感染,症状症状较轻较轻,但对输卵管损害严重但对输卵管损害严重,如不能及时诊治如不能及时诊治,可导致输卵管内膜永久性损害可导致输卵管内膜永久性损害,在形成盆腔粘连之前已成为输卵管妊娠的高危因素。约在形成盆腔粘连之前已成为输卵管妊娠的高危因素。约404050%50%的输卵管妊娠的输卵管妊娠是由输卵管粘膜或伞端损伤所致。是由输卵管粘膜或伞端损伤所致。l周围炎：流产或分娩后周围炎：流产或分娩后l手术：输卵管性不孕手术、输卵管结扎后部分再通或切除不完全。手术：输卵管性不孕手术、输卵管结扎后部分再通或切除不完全。18病因病因输卵管炎输卵管炎19病因病因输卵管先天缺陷输卵管先天缺陷l输卵管发育不良输卵管发育不良l输卵管过长、输卵管憩室输卵管过长、输卵管憩室19病因病因输卵管先天缺陷输卵管发育不良输卵管先天缺陷输卵管发育不良20病因病因内异症内异症l子宫内膜异位症：粘连，输卵管周围炎子宫内膜异位症：粘连，输卵管周围炎20病因病因内异症子宫内膜异位症：粘连，输卵管周围炎内异症子宫内膜异位症：粘连，输卵管周围炎21病因病因IUDIUDl宫内节育器宫内节育器(IUD)(IUD)：葛晓春报道带器异位妊娠：葛晓春报道带器异位妊娠占异位妊娠的占异位妊娠的20.51%20.51%，IUDIUD导致的非细菌性输导致的非细菌性输卵管炎或盆腔感染是带器异位妊娠的主要原因。卵管炎或盆腔感染是带器异位妊娠的主要原因。l但宫内节育器是否引起输卵管妊娠一直存在争但宫内节育器是否引起输卵管妊娠一直存在争议议,目前大多数学者认为，使用宫内节育器不目前大多数学者认为，使用宫内节育器不增加输卵管妊娠的发生率（和未用增加输卵管妊娠的发生率（和未用IUDIUD比）比）,但但如带器妊娠则患输卵管妊娠的可能性增加（和如带器妊娠则患输卵管妊娠的可能性增加（和宫内孕比）。宫内孕比）。21病因病因IUD宫内节育器宫内节育器(IUD)：葛晓春报道带器异位妊：葛晓春报道带器异位妊22病因病因避孕药避孕药l紧急避孕药：上海国际和平妇幼保健院黄荷凤紧急避孕药：上海国际和平妇幼保健院黄荷凤教授的研究发现，服用左炔诺孕酮并不增加异教授的研究发现，服用左炔诺孕酮并不增加异位妊娠风险，然而一旦避孕失败，在同一周期位妊娠风险，然而一旦避孕失败，在同一周期内异位妊娠的风险大于宫内妊娠。内异位妊娠的风险大于宫内妊娠。l特别是使用纯孕激素避孕药，由于输卵管蠕动特别是使用纯孕激素避孕药，由于输卵管蠕动发生障碍，使输卵管妊娠的比例明显增加。事发生障碍，使输卵管妊娠的比例明显增加。事后避孕失败而妊娠时后避孕失败而妊娠时1/101/10为异位妊娠。为异位妊娠。22病因病因避孕药紧急避孕药：上海国际和平妇幼保健院黄荷凤教避孕药紧急避孕药：上海国际和平妇幼保健院黄荷凤教23病因病因辅助生殖技术后的异位妊娠辅助生殖技术后的异位妊娠l是新时代下的常见问题。是新时代下的常见问题。l特点：发病率相对偏高。约特点：发病率相对偏高。约1 15%5%，美国统计为，美国统计为2.8%2.8%。症状出现早，临床可见停经症状出现早，临床可见停经3535天天3838天即破裂的。天即破裂的。l一些在自然妊娠中较少见或不可能发生的异位妊娠一些在自然妊娠中较少见或不可能发生的异位妊娠,如如多胚胎不同部位妊娠多胚胎不同部位妊娠(heterotopic pregnancy,HP(heterotopic pregnancy,HP，又，又称宫内孕合并异位妊娠称宫内孕合并异位妊娠)、异位多胎妊娠、双侧输卵、异位多胎妊娠、双侧输卵管切除术后的输卵管间质部妊娠、宫角妊娠、卵巢妊管切除术后的输卵管间质部妊娠、宫角妊娠、卵巢妊娠等发生率增加。娠等发生率增加。23病因病因辅助生殖技术后的异位妊娠是新时代下的常见问题。辅助生殖技术后的异位妊娠是新时代下的常见问题。24辅助生育技术后异位妊娠辅助生育技术后异位妊娠l易患因素：易患因素：l输卵管本身有病变。输卵管上皮受损，管腔狭窄，纤毛脱落。输卵管本身有病变。输卵管上皮受损，管腔狭窄，纤毛脱落。l有异位妊娠的高发因素。如盆腔炎、有异位妊娠的高发因素。如盆腔炎、盆腔手术史、前次异位妊娠史、盆腔手术史、前次异位妊娠史、盆腔内异症等；盆腔内异症等；l移植胚胎技术因素。如宫腔内置管过程可能将胚胎放置在子宫输卵管移植胚胎技术因素。如宫腔内置管过程可能将胚胎放置在子宫输卵管开口处或直接输入输卵管内；受术者头低位，重力作用；用于胚胎移植开口处或直接输入输卵管内；受术者头低位，重力作用；用于胚胎移植的介质有助于胚胎移至输卵管；女性生殖系统固有的逆行转运方式将胚的介质有助于胚胎移至输卵管；女性生殖系统固有的逆行转运方式将胚胎带入宫腔外；胚胎移植后的子宫收缩引发；胎带入宫腔外；胚胎移植后的子宫收缩引发；l置入胚胎的数量：移植胚胎过多；置入胚胎的数量：移植胚胎过多；l冷冻胚胎移植后发生异位妊娠增多；冷冻胚胎移植后发生异位妊娠增多；l使用移植液过多；使用移植液过多；l激素环境的影响，女性甾体激素和前列腺素能影响输卵管的运动，激素环境的影响，女性甾体激素和前列腺素能影响输卵管的运动，“拾卵拾卵”前高雄激素水平可改变输卵管肌肉收缩功能。前高雄激素水平可改变输卵管肌肉收缩功能。24辅助生育技术后异位妊娠易患因素：辅助生育技术后异位妊娠易患因素：25异位妊娠的临床表现异位妊娠的临床表现l三联症：停经、腹痛、阴道流血三联症：停经、腹痛、阴道流血l症状可能会不典型，全有的占症状可能会不典型，全有的占50%50%l第一次能诊断出的只有不到第一次能诊断出的只有不到50%50%。l需要与早期宫内孕、可疑的异位妊娠、异常的需要与早期宫内孕、可疑的异位妊娠、异常的宫内孕鉴别宫内孕鉴别25异位妊娠的临床表现三联症：停经、腹痛、阴道流血异位妊娠的临床表现三联症：停经、腹痛、阴道流血26临床表现临床表现l晕厥或休克的临床表现：与盆腔内出血有关晕厥或休克的临床表现：与盆腔内出血有关l继发性贫血继发性贫血l盆腔包块：异位妊娠物、妊娠物周围出血或破盆腔包块：异位妊娠物、妊娠物周围出血或破裂、机化粘连包裹，裂、机化粘连包裹，B B超表现为一侧附件区混超表现为一侧附件区混合性包块，而非液性包块。合性包块，而非液性包块。26临床表现晕厥或休克的临床表现：与盆腔内出血有关临床表现晕厥或休克的临床表现：与盆腔内出血有关27临床结局（病理转归）临床结局（病理转归）l输卵管的解剖特点：管腔狭小、管壁薄、肌层输卵管的解剖特点：管腔狭小、管壁薄、肌层薄。薄。27临床结局（病理转归）输卵管的解剖特点：管腔狭小、管壁薄、临床结局（病理转归）输卵管的解剖特点：管腔狭小、管壁薄、28临床结局（病理转归）临床结局（病理转归）l1 1、输卵管妊娠流产：壶腹部多见。约、输卵管妊娠流产：壶腹部多见。约8 81212周，有不全流产和完周，有不全流产和完全流产之分。伴有盆腔或多或少的积液。是个动态的过程，症状全流产之分。伴有盆腔或多或少的积液。是个动态的过程，症状可轻可重，从轻微下腹痛休克。可轻可重，从轻微下腹痛休克。28临床结局（病理转归）临床结局（病理转归）1、输卵管妊娠流产：壶腹部多见。约、输卵管妊娠流产：壶腹部多见。约829临床结局（病理转归）临床结局（病理转归）l2 2、输卵管妊娠破裂：症状重，出血多，休克发生率高。反复少、输卵管妊娠破裂：症状重，出血多，休克发生率高。反复少量出血可形成血肿，表现为盆腔大包块。峡部多见，破裂早，约量出血可形成血肿，表现为盆腔大包块。峡部多见，破裂早，约6 6周左右；壶腹部约周左右；壶腹部约8 8周；间质部多为破裂，发生晚，周；间质部多为破裂，发生晚，12121616周，周，但症状极重，病情发展快。但症状极重，病情发展快。29临床结局（病理转归）临床结局（病理转归）2、输卵管妊娠破裂：症状重，出血多，、输卵管妊娠破裂：症状重，出血多，30临床结局（病理转归）临床结局（病理转归）l3 3、继发性腹腔妊娠、继发性腹腔妊娠l4 4、陈旧性异位妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，包裹机化粘连，、陈旧性异位妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，包裹机化粘连，形成陈旧性异位妊娠。形成陈旧性异位妊娠。30临床结局（病理转归）临床结局（病理转归）3、继发性腹腔妊娠、继发性腹腔妊娠31鉴别诊断鉴别诊断l宫内孕流产宫内孕流产l急性盆腔炎急性盆腔炎l黄体破裂黄体破裂 l巧克力囊肿破裂巧克力囊肿破裂l卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转l月经紊乱（功血）月经紊乱（功血）l急性阑尾炎急性阑尾炎 急性胃肠炎急性胃肠炎 肠梗阻肠梗阻 内脏破裂内脏破裂 l31鉴别诊断宫内孕流产鉴别诊断宫内孕流产32如何鉴别如何鉴别l详细的病史：有无停经史、腹痛的性质、阴道详细的病史：有无停经史、腹痛的性质、阴道流血情况、有无组织排出？流血情况、有无组织排出？l发热？发热？l有无晕厥、休克？有无晕厥、休克？l血常规有无血常规有无HbHb下降，下降，wbcwbc及及N N变化？变化？l-HCG-HCG是否阳性？是否阳性？l妇科彩超情况？妇科彩超情况？l阴道后穹窿穿刺的结果如何？阴道后穹窿穿刺的结果如何？32如何鉴别详细的病史：有无停经史、腹痛的性质、阴道流血情况如何鉴别详细的病史：有无停经史、腹痛的性质、阴道流血情况333334辅助诊断措施辅助诊断措施-HCG-HCG（人绒毛膜（人绒毛膜促性腺激素）促性腺激素）l受精卵着床后由绒毛滋养层的合体细胞分泌受精卵着床后由绒毛滋养层的合体细胞分泌 。受。受精第精第7 78 8天受精卵着床之后即能在孕妇血清和尿天受精卵着床之后即能在孕妇血清和尿液中测出。液中测出。l正常子宫内妊娠时正常子宫内妊娠时HCGHCG的倍增规律：约的倍增规律：约1.71.72 2天即天即能增加一倍，孕能增加一倍，孕8 81010周达最高水平，以后逐下降，周达最高水平，以后逐下降，妊娠中、晚期妊娠中、晚期HCGHCG水平仅为高峰的水平仅为高峰的1/101/10。34辅助诊断措施辅助诊断措施-HCG（人绒毛膜促性腺激素）（人绒毛膜促性腺激素）35-HCG-HCGl异位妊娠时异位妊娠时HCGHCG水平明显偏低，协助诊断早期异位妊娠。水平明显偏低，协助诊断早期异位妊娠。受精卵着床在子宫外，不能形成好的蜕膜反应，滋养受精卵着床在子宫外，不能形成好的蜕膜反应，滋养细胞发育不良，合体滋养细胞合成细胞发育不良，合体滋养细胞合成HCGHCG量显著减少。量显著减少。lHCGHCG因有因有LHLH干扰，特异性不强，采用测干扰，特异性不强，采用测-HCG-HCG特异性强。特异性强。l若血中若血中-HCG-HCG 10U/L10U/L可排除异位妊娠。可排除异位妊娠。-HCG100U-HCG100UL L很少发生输卵管妊娠破裂，此时受精卵可能在输卵管很少发生输卵管妊娠破裂，此时受精卵可能在输卵管内已流产，应在内已流产，应在2424小时后重复检测血中小时后重复检测血中-HCG-HCG，若，若-HCGHCG维持原水平或升高，应再选做维持原水平或升高，应再选做B B超或行腹腔镜检查，超或行腹腔镜检查，以便确诊。以便确诊。35-HCG异位妊娠时异位妊娠时HCG水平明显偏低，协助诊断早期异水平明显偏低，协助诊断早期异36HCGHCGl-HCG-HCG需动态观察需动态观察,单次检查作用有限。单次检查作用有限。l血血-HCG-HCG的动态变化，对诊断和鉴别宫内或宫外孕实的动态变化，对诊断和鉴别宫内或宫外孕实用价值较大，正常妊娠时用价值较大，正常妊娠时HCGHCG每每4848小时上升小时上升6666以上，以上，而异位妊娠而异位妊娠HCGHCG分泌较少，分泌较少，4848小时上升不及小时上升不及5050。l但宫内孕有但宫内孕有15%15%的患者的患者4848小时上升小时上升666666（交叉）（交叉）36HCG-HCG需动态观察需动态观察,单次检查作用有限。单次检查作用有限。37HCGHCGl异位妊娠者与流产者血异位妊娠者与流产者血HCGHCG下降规律：血下降规律：血HCGHCG下下降快，半衰期降快，半衰期1.46500mIU/6500mIU/m mL Ll阴道超声阴道超声2000mIU/2000mIU/m mL L40HCG的超声识别阈值的超声识别阈值41孕酮孕酮l异位妊娠的血孕酮水平偏低，也作为诊断早期异异位妊娠的血孕酮水平偏低，也作为诊断早期异位妊娠的指标。位妊娠的指标。l血孕酮血孕酮25ng25ngmL,mL,基本可以排除异位妊娠。基本可以排除异位妊娠。l血孕酮血孕酮10ng10ngmLmL，约，约80%80%的胚胎发育不良。的胚胎发育不良。l血孕酮血孕酮5ng25ng/mlP25ng/mll1.5%1.5%的异位妊娠血清的异位妊娠血清P25ng/mlP25ng/ml，往往可见胎，往往可见胎心。心。l血清血清P5ng/mlP25ng/ml43雌二醇雌二醇l血清血清E2E2可增强输卵管平滑肌的节律性收缩。可增强输卵管平滑肌的节律性收缩。l在在E2E2作用下，输卵管粘膜上皮细胞分泌活动增加和纤作用下，输卵管粘膜上皮细胞分泌活动增加和纤毛生长加快，毛生长加快，促进受精卵经输卵管运行至子宫腔促进受精卵经输卵管运行至子宫腔；l血清血清孕酮能使输卵管峡部放松孕酮能使输卵管峡部放松，便于受精卵通过。，便于受精卵通过。l当当E2E2和和P P水平降低时，受精卵从输卵管向子宫方向运行水平降低时，受精卵从输卵管向子宫方向运行时间延长并受阻，使受精卵停留于输卵管，导致输卵时间延长并受阻，使受精卵停留于输卵管，导致输卵管妊娠。管妊娠。43雌二醇血清雌二醇血清E2可增强输卵管平滑肌的节律性收缩。可增强输卵管平滑肌的节律性收缩。44E2E2l据报道据报道E2E2在正常早孕、异位妊娠、先兆流产各组值分在正常早孕、异位妊娠、先兆流产各组值分别为别为1649.51432.8ng/L,163.6259.1ng/L,762.2321.1649.51432.8ng/L,163.6259.1ng/L,762.2321.9ng/L,9ng/L,三组比较三组比较P0.05 P0.05。l参考值目前没有统一的标准。参考值目前没有统一的标准。l正常情况下正常情况下E2E2随妊娠呈上升趋势，如随妊娠呈上升趋势，如E2E2下降或停滞不下降或停滞不前，或前，或150pg/mL6500mIU/6500mIU/m mL L，阴道超声，阴道超声2000mIU/2000mIU/m mL L。lHCGHCG高于识别阈值，超声宫内未见孕囊，而附高于识别阈值，超声宫内未见孕囊，而附件区见混合性包块，高度怀疑异位妊娠。件区见混合性包块，高度怀疑异位妊娠。48HCG和超声的配合识别阈值：腹部和超声的配合识别阈值：腹部B超超6500mIU/m49HCGHCG和超声的配合和超声的配合lHCGHCG低于识别阈值，超声宫内未见孕囊，见于低于识别阈值，超声宫内未见孕囊，见于以下情况：以下情况：l正常宫内孕早期孕囊尚未显现正常宫内孕早期孕囊尚未显现l异常宫内孕胚胎发育欠佳异常宫内孕胚胎发育欠佳l宫内孕近期已流产宫内孕近期已流产l异位妊娠异位妊娠l如何鉴别这几种情况？如何鉴别这几种情况？49HCG和超声的配合和超声的配合HCG低于识别阈值，超声宫内未见孕囊，低于识别阈值，超声宫内未见孕囊，50HCGHCG和超声的配合和超声的配合l无论无论HCGHCG水平多高，只要超声未见孕囊，就不水平多高，只要超声未见孕囊，就不能排除异位妊娠。均需要进一步动态观察其变能排除异位妊娠。均需要进一步动态观察其变化。化。50HCG和超声的配合无论和超声的配合无论HCG水平多高，只要超声未见孕囊，水平多高，只要超声未见孕囊，51诊断性刮宫术诊断性刮宫术l教科书中明确目前很少应用其协助诊断。是放在最后教科书中明确目前很少应用其协助诊断。是放在最后一位的措施。一位的措施。l个人认为，现阶段在异位妊娠诊断中并不少见。原因个人认为，现阶段在异位妊娠诊断中并不少见。原因主要是目前的国内的医疗环境。对医生苛刻的要求，主要是目前的国内的医疗环境。对医生苛刻的要求，医生为避免医疗纠纷而采取的自我保护性医疗手段。医生为避免医疗纠纷而采取的自我保护性医疗手段。l但通过诊断性刮宫术确实有宫内孕胚胎发育不良得以但通过诊断性刮宫术确实有宫内孕胚胎发育不良得以确诊，避免了一次价格不菲的腹腔镜检查。不能说完确诊，避免了一次价格不菲的腹腔镜检查。不能说完全没有作用。全没有作用。l其作用主要是用于鉴别异常宫内妊娠和异位妊娠。其作用主要是用于鉴别异常宫内妊娠和异位妊娠。l诊刮术后病理见绒毛或滋养细胞，可确定宫内孕。反诊刮术后病理见绒毛或滋养细胞，可确定宫内孕。反之，绝大多数为异位妊娠，少数为宫内孕已流产。之，绝大多数为异位妊娠，少数为宫内孕已流产。51诊断性刮宫术教科书中明确目前很少应用其协助诊断。是放在最诊断性刮宫术教科书中明确目前很少应用其协助诊断。是放在最52HCGHCG与诊断性刮宫术的配合与诊断性刮宫术的配合l在难以判定是异位妊娠还是宫内孕的情况下，在难以判定是异位妊娠还是宫内孕的情况下，结合患者的意愿，行诊断性刮宫术，术后送病结合患者的意愿，行诊断性刮宫术，术后送病理，予术后理，予术后12481248小时复查血清小时复查血清HCGHCG，如下降，如下降50%50%，考虑宫内孕可能，可以继续监测；如下，考虑宫内孕可能，可以继续监测；如下降降50%50%，考虑异位妊娠的可能，这时候再行腹，考虑异位妊娠的可能，这时候再行腹腔镜检查，准确性提高。腔镜检查，准确性提高。52HCG与诊断性刮宫术的配合在难以判定是异位妊娠还是宫内孕与诊断性刮宫术的配合在难以判定是异位妊娠还是宫内孕53后穹窿穿刺或腹腔穿刺后穹窿穿刺或腹腔穿刺l适应症：可疑盆腔内出血的患者适应症：可疑盆腔内出血的患者l假阴性见于：血液少，穿刺方向不对；血液位假阴性见于：血液少，穿刺方向不对；血液位置高；盆腔有粘连；后穹隆大量血凝块；置高；盆腔有粘连；后穹隆大量血凝块；l超声定位下穿刺；头高位可增加成功率超声定位下穿刺；头高位可增加成功率l血液位置高时可以改为腹腔穿刺血液位置高时可以改为腹腔穿刺l如抽出的液体为淡黄色，不是内出血如抽出的液体为淡黄色，不是内出血53后穹窿穿刺或腹腔穿刺适应症：可疑盆腔内出血的患者后穹窿穿刺或腹腔穿刺适应症：可疑盆腔内出血的患者54后穹窿穿刺后穹窿穿刺l抽出不凝血为阳性，表明有内出血。不代表就抽出不凝血为阳性，表明有内出血。不代表就是异位妊娠。其他内脏破裂也会阳性。如妊娠是异位妊娠。其他内脏破裂也会阳性。如妊娠合并黄体破裂、妊娠合并出血性输卵管炎、肝合并黄体破裂、妊娠合并出血性输卵管炎、肝脾破裂等。脾破裂等。l不能明确内出血的量及内出血的速度。不能明确内出血的量及内出血的速度。l阳性有行手术止血的指征。阳性有行手术止血的指征。54后穹窿穿刺抽出不凝血为阳性，表明有内出血。不代表就是异位后穹窿穿刺抽出不凝血为阳性，表明有内出血。不代表就是异位55腹腔镜检查腹腔镜检查l被誉为异位妊娠诊断的金标准被誉为异位妊娠诊断的金标准l可以同时做手术治疗。（双重作用）可以同时做手术治疗。（双重作用）l但有但有34%34%的患者因为包块小而漏诊。高度怀疑的患者因为包块小而漏诊。高度怀疑时可以切开寻找。但需慎重，并结合术前超声时可以切开寻找。但需慎重，并结合术前超声情况。情况。55腹腔镜检查被誉为异位妊娠诊断的金标准腹腔镜检查被誉为异位妊娠诊断的金标准56腹腔镜检查腹腔镜检查l异位妊娠镜下表现输卵管局部增粗，表面蓝紫异位妊娠镜下表现输卵管局部增粗，表面蓝紫色，或见破口，或伞端见血凝块，伴或不伴活色，或见破口，或伞端见血凝块，伴或不伴活动性出血。动性出血。56腹腔镜检查异位妊娠镜下表现输卵管局部增粗，表面蓝紫色，或腹腔镜检查异位妊娠镜下表现输卵管局部增粗，表面蓝紫色，或57治疗治疗期待疗法：期待疗法：19551955年年LundLund提出提出药物治疗：有一定的适应症，仅少部分的异位妊娠适药物治疗：有一定的适应症，仅少部分的异位妊娠适用。药物有用。药物有MTXMTX、米非司酮、米非司酮、5-FU5-FU、氯化钾、高渗、氯化钾、高渗糖、天花粉、中药等。其中糖、天花粉、中药等。其中MTXMTX最常用，见效快。最常用，见效快。但要说明的是，没有一种药的说明书上写可以治疗但要说明的是，没有一种药的说明书上写可以治疗异位妊娠。超说明书用药。异位妊娠。超说明书用药。手术治疗：为最常用的治疗方法。见效快，治疗比较手术治疗：为最常用的治疗方法。见效快，治疗比较彻底，基本无后顾之忧，后期复查方便。有保守性彻底，基本无后顾之忧，后期复查方便。有保守性手术和切除输卵管手术两种。手术和切除输卵管手术两种。57治疗期待疗法：治疗期待疗法：1955年年Lund提出提出58期待疗法期待疗法l极少数异位妊娠患者可以通过异位妊娠流产排极少数异位妊娠患者可以通过异位妊娠流产排出到盆腔，出血少，自行停止，不需要手术或出到盆腔，出血少，自行停止，不需要手术或药物治疗，即期待疗法。药物治疗，即期待疗法。l适合症状轻或无、适合症状轻或无、HCGHCG水平低（水平低（200mIU/L200mIU/L）且）且进行性下降、包块小（进行性下降、包块小（3cm3cm）、未破裂、无或）、未破裂、无或少量内出血、有条件住院观察者。少量内出血、有条件住院观察者。l期待过程中应定期检查，如期待过程中应定期检查，如HCGHCG下降不满意，下降不满意，需及时采取别的治疗方法。避免包块破裂或发需及时采取别的治疗方法。避免包块破裂或发展成陈旧性异位妊娠展成陈旧性异位妊娠 。58期待疗法极少数异位妊娠患者可以通过异位妊娠流产排出到盆腔期待疗法极少数异位妊娠患者可以通过异位妊娠流产排出到盆腔59药物治疗药物治疗l失败率：失败率：2.513.6%2.513.6%l间质部妊娠失败率间质部妊娠失败率35%35%，不建议单纯药物治疗。，不建议单纯药物治疗。l治疗条件：治疗条件：l生命征平稳。生命征平稳。l血血HCG2000mIU/LHCG2000mIU/LlB B超：包块超：包块3cm3cml包块未破裂，盆腔积液少包块未破裂，盆腔积液少100ml100ml。59药物治疗失败率：药物治疗失败率：2.513.6%60药物治疗药物治疗MTXMTXl给药途径给药途径：l静脉、肌注、口服静脉、肌注、口服l腹腔镜下直接注射腹腔镜下直接注射l阴道超声直接注射阴道超声直接注射l输卵管逆行给药输卵管逆行给药l目前无用药后生殖功能影响的报道，目前无用药后生殖功能影响的报道，建议建议用药用药后至少半年可以再怀孕。后至少半年可以再怀孕。60药物治疗药物治疗MTX给药途径：给药途径：61MTXMTXl两种治疗方案：单剂量方案或多剂量方案。两种治疗方案：单剂量方案或多剂量方案。l单剂量方案：单剂量方案：MTX 50mg/mMTX 50mg/m2 2 体表面积体表面积l多剂量方案：多剂量方案：MTX MTX 1mg/kg qod IM1mg/kg qod IM 4 4次，次，次日予次日予CF 1/10 MTXCF 1/10 MTX量量 qod IMqod IM l药效高峰期药效高峰期在用药后在用药后710710天。天。l两种方案治疗效果相当，今后生育能力相当。两种方案治疗效果相当，今后生育能力相当。l腹腔镜治疗和腹腔镜治疗和MTXMTX治疗生育结局相似。治疗生育结局相似。61MTX两种治疗方案：单剂量方案或多剂量方案。两种治疗方案：单剂量方案或多剂量方案。62MTXMTXl副作用发生率不高，单次剂量副作用发生率副作用发生率不高，单次剂量副作用发生率1%1%，但极少数人超敏感。，但极少数人超敏感。l有报道有报道5mg po 5mg po 一次后一次后4 4天死亡。我院一次肌注天死亡。我院一次肌注80mg80mg（体表面积（体表面积1.661.66）后急性肾衰。后急性肾衰。l无法预测无法预测MTXMTX失败和副作用失败和副作用lMTXMTX治疗后需检测治疗后需检测HCGHCG和肝肾功能、血常规。和肝肾功能、血常规。62MTX副作用发生率不高，单次剂量副作用发生率副作用发生率不高，单次剂量副作用发生率1%，但极，但极63MTXMTXl治疗期间检测治疗期间检测HCGHCG和超声，和超声，HCGHCG每周复查至连续每周复查至连续3 3次阴性。（次阴性。（5mU/L5mU/L）l有效：治疗后有效：治疗后3434天及天及7 7天复查血天复查血HCGHCG，4747天天血血HCGHCG下降下降15%15%以上以上l如治疗后如治疗后1 1周如无效，可追加一次。周如无效，可追加一次。l如仍然不佳，应考虑其他治疗方案，如手术。如仍然不佳，应考虑其他治疗方案，如手术。l下次妊娠前行子宫碘油造影评价输卵管通畅情下次妊娠前行子宫碘油造影评价输卵管通畅情况。况。63MTX治疗期间检测治疗期间检测HCG和超声，和超声，HCG每周复查至连续每周复查至连续3次次64手术手术l输卵管切除或切开取胚术：开腹或腹腔镜手术输卵管切除或切开取胚术：开腹或腹腔镜手术l腹腔镜手术成为主流手术，占绝大多数。腹腔镜手术成为主流手术，占绝大多数。l过去不能行腹腔镜的宫角或间质部妊娠、卵巢过去不能行腹腔镜的宫角或间质部妊娠、卵巢妊娠等也可行腹腔镜。妊娠等也可行腹腔镜。l仅少数情况需开腹手术：生命征不稳定需抢救仅少数情况需开腹手术：生命征不稳定需抢救的患者、盆腔广泛粘连等。的患者、盆腔广泛粘连等。64手术输卵管切除或切开取胚术：开腹或腹腔镜手术手术输卵管切除或切开取胚术：开腹或腹腔镜手术65保守性手术（保留输卵管）保守性手术（保留输卵管）l适用于：适用于：l有生育要求者有生育要求者l首次输卵管妊娠首次输卵管妊娠l一侧输卵管已切除一侧输卵管已切除l不适合：多次输卵管妊娠史者、生命征不稳定不适合：多次输卵管妊娠史者、生命征不稳定的抢救患者的抢救患者65保守性手术（保留输卵管）适用于：保守性手术（保留输卵管）适用于：66保守性手术保守性手术l壶腹部妊娠壶腹部妊娠输卵管切开取胚。术中严禁搔刮输卵管切开取胚。术中严禁搔刮输卵管粘膜输卵管粘膜l峡部妊娠峡部妊娠病变节段切除病变节段切除+端端吻合端端吻合l伞端妊娠伞端妊娠妊娠物挤出术妊娠物挤出术l需关注持续性异位妊娠和再次异位妊娠问题需关注持续性异位妊娠和再次异位妊娠问题l保守性手术并未增加术后再次异位妊娠的发生率，保守性手术并未增加术后再次异位妊娠的发生率，因此不是再次输卵管妊娠的危险因素。因此不是再次输卵管妊娠的危险因素。66保守性手术保守性手术67手术后生育结局评估手术后生育结局评估l通过输卵管通畅程度（通过输卵管通畅程度（HSGHSG）、术后的宫内孕）、术后的宫内孕率、异位妊娠的复发率三项指标：率、异位妊娠的复发率三项指标：l腹腔镜与开腹，妊娠率无差异腹腔镜与开腹，妊娠率无差异l腹腔镜切开取胚和切除，妊娠率无差异腹腔镜切开取胚和切除，妊娠率无差异l手术和药物相比，生育结局相似手术和药物相比，生育结局相似l但但没有前瞻性对照实验的随访报告没有前瞻性对照实验的随访报告67手术后生育结局评估通过输卵管通畅程度（手术后生育结局评估通过输卵管通畅程度（HSG）、术后的宫）、术后的宫68预后预后l发病率上升，但死亡率下降。发病率上升，但死亡率下降。l治疗后的受孕率取决于对侧输卵管状况，而和治疗后的受孕率取决于对侧输卵管状况，而和患侧接受什么治疗方式无关。（保留还是切除）患侧接受什么治疗方式无关。（保留还是切除）68预后发病率上升，但死亡率下降。预后发病率上升，但死亡率下降。69持续性异位妊娠（持续性异位妊娠（persistent ectopic persistent ectopic pregnancy,PEP pregnancy,PEP）l定义：保守性手术后血定义：保守性手术后血HCGHCG下降出现平台或上升。下降出现平台或上升。l诊断：术后诊断：术后1 1周测血周测血HCGHCG，以后每，以后每3 3天测一次。术后血天测一次。术后血-HCG-HCG水平升高或相隔水平升高或相隔3 3天天2 2次血次血HCGHCG下降下降20%20%。l可能的原因可能的原因:l滋养细胞与种植部位之间滋养细胞与种植部位之间缺少明确的分界面缺少明确的分界面，甚至，甚至侵蚀肌层侵蚀肌层、浆膜层等处，使胚胎剥离困难，不能彻底、浆膜层等处，使胚胎剥离困难，不能彻底清除。清除。l持续性异位妊娠的发生与术前血持续性异位妊娠的发生与术前血HCGHCG水平、手术方法水平、手术方法有关。有关。l包块包块2cm2cm69持续性异位妊娠（持续性异位妊娠（persistent ectopic p70持续性异位妊娠持续性异位妊娠l治疗治疗：l手术或药物手术或药物l手术一般行输卵管切除术，少部分行再次取胚手术一般行输卵管切除术，少部分行再次取胚l生命征平稳者，可应用生命征平稳者，可应用MTXMTX70持续性异位妊娠治疗：持续性异位妊娠治疗：71陈旧性异位妊娠陈旧性异位妊娠l妊娠物在期待过程中不能完全吸收。妊娠物在期待过程中不能完全吸收。l表现：停经表现：停经 阴道出血阴道出血 腹痛腹痛lB B超：盆腔包块超：盆腔包块l血血HCGHCG：低或者阴性：低或者阴性l治疗：手术治疗：手术71陈旧性异位妊娠妊娠物在期待过程中不能完全吸收。陈旧性异位妊娠妊娠物在期待过程中不能完全吸收。72宫颈妊娠宫颈妊娠l发生率：发生率：1/240050001/24005000l病因：流产史、宫腔粘连、剖宫产史、子宫肌病因：流产史、宫腔粘连、剖宫产史、子宫肌瘤、瘤、IVFIVF、使用乙底酚、使用乙底酚l诊断标准（特点）：诊断标准（特点）：l1 1）子宫小于扩张的宫颈）子宫小于扩张的宫颈l2 2）宫颈内口没有扩张）宫颈内口没有扩张l3 3）诊刮宫腔未见胚胎）诊刮宫腔未见胚胎l4 4）与自然流产相比宫颈外口扩张早）与自然流产相比宫颈外口扩张早72宫颈妊娠发生率：宫颈妊娠发生率：1/2400500073宫颈妊娠宫颈妊娠l诊断：依赖诊断：依赖B B超超（三型三型:孕囊型孕囊型;混合性包块型混合性包块型;不均质包块型）不均质包块型）l鉴别诊断：宫颈癌、前置胎盘、低置胎盘等。鉴别诊断：宫颈癌、前置胎盘、低置胎盘等。l刮宫术前准备：备血、建立静脉通路、知情谈话刮宫术前准备：备血、建立静脉通路、知情谈话l术中控制出血的方法：术中控制出血的方法：l宫腔填塞宫腔填塞l结扎宫颈动脉结扎宫颈动脉l宫颈环扎宫颈环扎l宫颈置球囊尿管宫颈置球囊尿管30ml30mll子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞l开腹结扎子宫动脉或髂内动脉开腹结扎子宫动脉或髂内动脉l子宫切除子宫切除73宫颈妊娠诊断：依赖宫颈妊娠诊断：依赖B超（三型超（三型:孕囊型孕囊型;混合性包块型混合性包块型;不均不均74卵巢妊娠卵巢妊娠l约占所有异位妊娠的约占所有异位妊娠的1%1%l是最常见的非输卵管性异位妊娠是最常见的非输卵管性异位妊娠l误诊常见。常在手术中才发现。误诊常见。常在手术中才发现。l病因与病因与IUDIUD、辅助生殖技术有关、辅助生殖技术有关l手术方式：腹腔镜下卵巢妊娠物去除术手术方式：腹腔镜下卵巢妊娠物去除术74卵巢妊娠约占所有异位妊娠的卵巢妊娠约占所有异位妊娠的1%75腹腔妊娠腹腔妊娠l定义：是一种位于子宫、输卵管、卵巢及阔韧带以外定义：是一种位于子宫、输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内的妊娠。孕卵直接种植于腹腔腹膜、肠系膜的腹腔内的妊娠。孕卵直接种植于腹腔腹膜、肠系膜或大网膜上或大网膜上 。l分原发性和继发性。继发性常见。分原发性和继发性。继发性常见。l原发性少见，诊断标准：原发性少见，诊断标准：l输卵管和卵巢没有近期妊娠的证据输卵管和卵巢没有近期妊娠的证据l没有子宫胎盘瘘的证据没有子宫胎盘瘘的证据l妊娠仅位于腹腔，可以排除原发输卵管妊娠后继发妊娠仅位于腹腔，可以排除原发输卵管妊娠后继发腹腔妊娠的可能腹腔妊娠的可能75腹腔妊娠定义：是一种位于子宫、输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔妊娠定义：是一种位于子宫、输卵管、卵巢及阔韧带以外的76腹腔妊娠腹腔妊娠l并发症及死亡率均高。死亡率是输卵管妊娠的并发症及死亡率均高。死亡率是输卵管妊娠的7878倍，倍，是是宫内孕的宫内孕的9090倍。倍。l临床表现取决于孕周临床表现取决于孕周lB B超、超、MRIMRI等协助诊断等协助诊断l治疗：一旦确诊需手术治疗。治疗：一旦确诊需手术治疗。76腹腔妊娠并发症及死亡率均高。死亡率是输卵管妊娠的腹腔妊娠并发症及死亡率均高。死亡率是输卵管妊娠的78倍倍77腹腹腔腔妊妊娠娠治治疗疗l（1 1）若胎盘附着在大网膜或阔韧带表面时，可考虑一）若胎盘附着在大网膜或阔韧带表面时，可考虑一期取出。若胎儿已死亡、胎盘循环已停止，此时胎盘期取出。若胎儿已死亡、胎盘循环已停止，此时胎盘剥离多无困难，不会引起严重出血，也可一期取出。剥离多无困难，不会引起严重出血，也可一期取出。（2 2）如遇胎盘种植在腹腔脏器与脏器牢固粘连者，不）如遇胎盘种植在腹腔脏器与脏器牢固粘连者，不宜强行剥离，否则造成大出血脏器损伤；可在靠近胎宜强行剥离，否则造成大出血脏器损伤；可在靠近胎盘处结扎、切断胎儿脐带，取出胎儿，将胎盘留置腹盘处结扎、切断胎儿脐带，取出胎儿，将胎盘留置腹腔，大多能自行吸收。长期未吸收者也可在腔，大多能自行吸收。长期未吸收者也可在2323个月后个月后开腹取出。开腹取出。l出血，可行腹腔填塞，出血，可行腹腔填塞，24482448小时取出小时取出。77腹腔妊娠治疗（腹腔妊娠治疗（1）若胎盘附着在大网膜或阔韧带表面时，可考）若胎盘附着在大网膜或阔韧带表面时，可考78腹腔妊娠治疗腹腔妊娠治疗lMTXMTX可破坏残留胎盘，可应用可破坏残留胎盘，可应用。l术后监测术后监测HCGHCG及超声及超声l可能并发肠梗阻、肠瘘、凝血功能障碍可能并发肠梗阻、肠瘘、凝血功能障碍、败血症败血症。l腹腔妊娠者胎死腹腔内且稽留时间长，可发生纤维蛋腹腔妊娠者胎死腹腔内且稽留时间长，可发生纤维蛋白原减少症，影响凝血功能，应引起重视。白原减少症，影响凝血功能，应引起重视。l术后控制感染十分重要。术后控制感染十分重要。78腹腔妊娠治疗腹腔妊娠治疗MTX可破坏残留胎盘，可应用。可破坏残留胎盘，可应用。79间质部妊娠间质部妊娠l发病率占异位妊娠发病率占异位妊娠2-4%2-4%，死亡率约为，死亡率约为2.52.5l易破裂大出血。发生晚，易破裂大出血。发生晚，12161216周，但症状极周，但症状极重，病情发展快。重，病情发展快。l因有破裂大出血的危险，故一般不提倡期待疗因有破裂大出血的危险，故一般不提倡期待疗法或单纯法或单纯MTXMTX治疗。治疗。l唯一治疗方法是手术。现多用腹腔镜手术，行唯一治疗方法是手术。现多用腹腔镜手术，行患侧输卵管间质部切开取胚术、患侧宫角切除患侧输卵管间质部切开取胚术、患侧宫角切除术和患侧输卵管切除术，需保留生育功能者可术和患侧输卵管切除术，需保留生育功能者可切除患处后将输卵管移植于宫角处。切除患处后将输卵管移植于宫角处。79间质部妊娠发病率占异位妊娠间质部妊娠发病率占异位妊娠2-4%，死亡率约为，死亡率约为2.580宫内外同时妊娠宫内外同时妊娠l发生率各家报告有差异发生率各家报告有差异l辅助生育技术后的发生率明显高于自然妊娠辅助生育技术后的发生率明显高于自然妊娠l连续监测血连续监测血HCGHCG意义不大意义不大l一旦确诊一旦确诊,无论破裂与否无论破裂与否,应立即治疗应立即治疗,其宫内其宫内妊娠的预后取决于异位妊娠的处理妊娠的预后取决于异位妊娠的处理l治疗比较棘手，需要考虑兼顾宫内孕孩子。不治疗比较棘手，需要考虑兼顾宫内孕孩子。不适宜用适宜用MTXMTX。l这种异位妊娠采用手术治疗。去除异位妊娠后这种异位妊娠采用手术治疗。去除异位妊娠后大部分宫内孕能继续，宫内孕流产占少部分。大部分宫内孕能继续，宫内孕流产占少部分。80宫内外同时妊娠发生率各家报告有差异宫内外同时妊娠发生率各家报告有差异81剖宫产切口疤痕妊娠（剖宫产切口疤痕妊娠（cesarean scar cesarean scar pregnancy CSPpregnancy CSP）l定义：是指受精卵种植于剖宫产后的子宫切口瘢痕处。定义：是指受精卵种植于剖宫产后的子宫切口瘢痕处。l子宫切口瘢痕妊娠早期诊断困难，如继续妊娠或直接子宫切口瘢痕妊娠早期诊断困难，如继续妊娠或直接行人工流产刮宫，常引起大出血，容易子宫破裂。行人工流产刮宫，常引起大出血，容易子宫破裂。lSeowSeow报道在有剖宫产史的异位妊娠中占报道在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%6.1%。81剖宫产切口疤痕妊娠（剖宫产切口疤痕妊娠（cesarean scar preg82剖宫产切口疤痕妊娠（剖宫产切口疤痕妊娠（cesarean scar cesarean scar pregnancy CSPpregnancy CSP）lB B 超检查见宫体大小无异常，子宫前壁中下段膨出，超检查见宫体大小无异常，子宫前壁中下段膨出，有局限性回声不均质团块，团块内血液循环丰富，且有局限性回声不均质团块，团块内血液循环丰富，且与子宫疤痕处肌层关系密切，峡部肌层较后壁明显变与子宫疤痕处肌层关系密切，峡部肌层较后壁明显变薄。薄。82剖宫产切口疤痕妊娠（剖宫产切口疤痕妊娠（cesarean scar preg83剖剖宫宫产产切切口口疤疤痕痕妊妊娠娠（c ce es sa ar re ea an n s sc ca ar r p pr re eg gn na an nc cy y C CS SP P）l治疗：总的治疗原则：去除病灶，保全子宫。治疗：总的治疗原则：去除病灶，保全子宫。l经双侧子宫动脉栓塞术经双侧子宫动脉栓塞术 联合联合 B B超下清宫术超下清宫术 或或 经腹、经腹、阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术+局部修补术。局部修补术。