异常子宫出血功能失调性子宫出血课件

异常子宫出血功能失调性子宫出血异常子宫出血功能失调性子宫出血1（优选）异常子宫出血功能失（优选）异常子宫出血功能失调性子宫出血调性子宫出血（优选）异常子宫出血功能失调性子宫出血2异常子宫出血类型异常子宫出血类型n n月经过多月经过多：周期规则，但经期延长（周期规则，但经期延长（77日）或经日）或经量过多（量过多（80ml80ml）n n经量过多经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多周期规则，经期正常，但经量过多n n子宫不规则出血过多子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多周期不规则，经期延长，经量过多n n子宫不规则出血子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量周期不规则，经期可延长而经量正常正常n n月经过频月经过频：月经频发，周期缩短月经频发，周期缩短3异常子宫出血类型月经过多：子宫不规则出血：32009年开普敦第年开普敦第19届届FIGO世界世界妇产科学大会上进行的几个术语妇产科学大会上进行的几个术语的讨论的讨论异常子宫出血（AUB）-包括盆腔水平的结结构性因素构性因素及非结构性异常非结构性异常。结构性异常包括结构性异常包括结构性异常包括结构性异常包括-息肉、息肉、息肉、息肉、EMSEMSEMSEMS、肌瘤、恶性、肌瘤、恶性、肌瘤、恶性、肌瘤、恶性肿瘤、内膜增生肿瘤、内膜增生肿瘤、内膜增生肿瘤、内膜增生 非结构性异常非结构性异常非结构性异常非结构性异常-凝血障碍（全身性）、凝血障碍（全身性）、凝血障碍（全身性）、凝血障碍（全身性）、局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺轴局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺轴局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺轴局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺轴的排卵障碍（的排卵障碍（的排卵障碍（的排卵障碍（DUBDUBDUBDUB）、医源性的和无法分类的问题）、医源性的和无法分类的问题）、医源性的和无法分类的问题）、医源性的和无法分类的问题 越来越多的越来越多的越来越多的越来越多的AUBAUBAUBAUB病例被定义为非结构性异常病例被定义为非结构性异常病例被定义为非结构性异常病例被定义为非结构性异常2009年开普敦第19届FIGO世界妇产科学大会上进行的几个4功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血n n简称：功血简称：功血n n由于下丘脑由于下丘脑-垂体垂体-卵巢轴功卵巢轴功能失调、而非生殖器官或其能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的异他系统器质性病变引起的异常子宫出血。常子宫出血。下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑 垂体垂体卵巢卵巢卵巢卵巢5功能失调性子宫出血简称：功血下丘脑 垂体卵巢5分分 类：类：n n无排卵性功血无排卵性功血无排卵性功血无排卵性功血 （多见于青春期、更年期）（多见于青春期、更年期）（多见于青春期、更年期）（多见于青春期、更年期）anovulatory danovulatory disfunctional uterine isfunctional uterine isfunctional uterine isfunctional uterine bleedingbleedingbleedingbleedingn n排卵性功血（生育年龄）排卵性功血（生育年龄）排卵性功血（生育年龄）排卵性功血（生育年龄）ovulatory dovulatory disfunctional uterine bleedingisfunctional uterine bleedingisfunctional uterine bleedingisfunctional uterine bleeding 无排卵性占无排卵性占无排卵性占无排卵性占8080，排卵性占，排卵性占，排卵性占，排卵性占2020分 类：无排卵性功血（多见于青春期、更年期）6正常月经的发生正常月经的发生 大脑大脑大脑大脑-下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑-垂体垂体垂体垂体-卵巢轴系的启动卵巢轴系的启动卵巢轴系的启动卵巢轴系的启动 卵巢内卵泡发育与排卵卵巢内卵泡发育与排卵卵巢内卵泡发育与排卵卵巢内卵泡发育与排卵,分泌雌、孕激素周期分泌雌、孕激素周期分泌雌、孕激素周期分泌雌、孕激素周期性刺激子宫内膜性刺激子宫内膜性刺激子宫内膜性刺激子宫内膜 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降 内膜失去支持而脱落内膜失去支持而脱落内膜失去支持而脱落内膜失去支持而脱落 正常月经具有周期性，自限性正常月经具有周期性，自限性上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经闭经正常月经的发生 正常月经具有周期性，自限性7(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层生殖内分泌轴生殖内分泌轴？卵巢卵巢子宫子宫下丘脑下丘脑(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖8 卵巢的周期卵巢的周期 卵泡卵泡 排卵排卵 黄体黄体 白体白体 激素的周期激素的周期 雌雌 雌雌 雌雌 孕孕 孕孕 内膜的周期内膜的周期 增殖期增殖期 分泌期分泌期 月经期月经期月经周期的调节月经周期的调节月经周期的调节913例例233131岁正常妇女岁正常妇女月经周期性激素分布月经周期性激素分布13例2331岁正常妇女月经周期性激素分布10卵巢的周期卵巢的周期 卵泡卵泡 排卵排卵 黄体黄体激素的周期激素的周期 雌雌 雌雌 孕孕 内膜的周期内膜的周期增殖期增殖期 子宫出血子宫出血无排卵性功血无排卵性功血无排卵性功血11(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层生殖内分泌轴生殖内分泌轴？卵巢卵巢子宫子宫下丘脑下丘脑(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖12无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑-垂体垂体垂体垂体-卵卵卵卵巢轴巢轴巢轴巢轴功能调节功能调节功能调节功能调节靶细胞效应异常靶细胞效应异常靶细胞效应异常靶细胞效应异常卵巢不排卵卵巢不排卵卵巢不排卵卵巢不排卵13无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑-垂体-卵巢轴靶细胞效应异常1.病因和病理生理病因和病理生理 卵巢卵巢卵巢卵巢不排卵不排卵不排卵不排卵 孕激素孕激素孕激素孕激素缺乏缺乏缺乏缺乏 (E2(E2量可量可量可量可),),仅受仅受E2E2作用作用 呈现不同呈现不同 程度的程度的增殖增殖增殖增殖改变改变 内膜内膜内膜内膜 E2E2量量不足不足不足不足 发生发生突破性出血突破性出血突破性出血突破性出血 E2E2持续作用持续作用持续作用持续作用 发生发生撤退撤退撤退撤退出血出血出血出血 自限机制异常自限机制异常 月经量增多、经期延长月经量增多、经期延长1.病因和病理生理 卵巢不排卵 孕激素缺乏 14调整月经周期-雌、孕激素联合法更年期:卵巢功能减退，对垂体Gn反应下降周期不规则，经期延长，经量过多可用甲羟孕酮l0mg口服，1次/日，共10日停药排卵性月经失调-黄体功能不足卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育双附件区未及肿物，无压痛。雌、孕激素序贯疗法（人工周期）。由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的异常子宫出血。适应症：青春期生育期雌激素水平较低者子宫内膜活检显示分泌反应落后2日青春期及生育年龄无排卵性功血：排卵性月经失调-月经过多2）单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008无排卵型功血的病因无排卵型功血的病因n n青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟不成熟,FSH水平低下n n更年期:卵巢功能减退卵巢功能减退，对垂体Gn反应下降n n育龄期：肥胖，高泌乳素血症，应激，多囊卵巢综合征15调整月经周期-雌、孕激素联合法无排卵型功血的病因青春期：下丘青春期无排卵性功血青春期无排卵性功血下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴卵巢轴不成熟不成熟不成熟不成熟 FSHFSH持续持续低水平低水平低水平低水平（有卵泡发育，但不能发育为成熟卵泡有卵泡发育，但不能发育为成熟卵泡）合成、分泌的合成、分泌的E2E2量未能达到促使量未能达到促使LHLH高峰（排卵必需）释放高峰（排卵必需）释放的阈值的阈值 不排卵不排卵不排卵不排卵青春期少女处于生理与心理的急剧变化期，情绪多变，青春期少女处于生理与心理的急剧变化期，情绪多变，生殖轴不健全生殖轴不健全+内外环境影响内外环境影响 排卵障碍排卵障碍排卵障碍排卵障碍青春期无排卵性功血下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟 16绝经过渡期功血绝经过渡期功血卵巢功能逐渐衰退，卵巢功能逐渐衰退，卵泡逐渐耗竭卵泡逐渐耗竭卵泡逐渐耗竭卵泡逐渐耗竭剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性降低剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性降低卵泡卵泡未能发育成熟未能发育成熟未能发育成熟未能发育成熟雌激素分泌量波动不能形成排卵前高峰雌激素分泌量波动不能形成排卵前高峰 不排卵不排卵不排卵不排卵绝经过渡期功血卵巢功能逐渐衰退，卵泡逐渐耗竭17生育期无排卵功血生育期无排卵功血n n内外环境刺激 暂时性不排卵暂时性不排卵（劳累、应激、流产、（劳累、应激、流产、手术、疾病等）手术、疾病等）n n肥胖n n多囊卵巢综合征 持续性不排卵n n高泌乳素血症生育期无排卵功血内外环境刺激 18低水平雌激素低水平雌激素维持阈值水平维持阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素突破性出血雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血无排卵无排卵间断性少量出血，间断性少量出血，内膜修复慢，出内膜修复慢，出血时间延长血时间延长内膜增厚但不牢固，内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出易发生急性突破出血，血量汹涌血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁多数生长卵泡退化闭锁高水平雌激素且高水平雌激素且维持在有效浓度维持在有效浓度雌激素水平突然下雌激素水平突然下降，内膜失去激素降，内膜失去激素支持而剥脱出血支持而剥脱出血发病机理总结：发病机理总结：发病机理总结：发病机理总结：低水平雌激素维持阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗19子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变1.1.子宫内膜增生症（endometrial hyperplasiaendometrial hyperplasia）n n 单纯性单纯性增生（simple hyperplasiasimple hyperplasia）n n 复杂性复杂性增生（complex hyperplasiacomplex hyperplasia）n n 不典型不典型增生（atypical hyperplasiaatypical hyperplasia）2.2.增生期子宫内膜（proliferative phase endometriumproliferative phase endometrium）3.3.萎缩性子宫内膜（atrophic endometriumatrophic endometrium）20子宫内膜病理改变1.子宫内膜增生症（endometrial 子宫内膜单纯型增生子宫内膜单纯型增生 涉及腺体和间质，是弥漫性的，细胞与正常增生期内膜相似。细胞无异型性无异型性。恶变率1%。21子宫内膜单纯型增生 涉及腺体和间质，是弥漫性的，细胞与子宫内膜复杂型增生子宫内膜复杂型增生 只涉及腺体，通常是局灶性的。腺体增生明显，拥挤，结构复杂，间质减少，细胞无异型性无异型性。恶变率3%。22子宫内膜复杂型增生 只涉及腺体，通常是局灶性的。腺体增生子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型增生 只涉及腺体，通常只涉及腺体，通常是局灶性的，也可能是是局灶性的，也可能是多灶性的或弥漫性的。多灶性的或弥漫性的。腺体增生、拥挤，结构腺体增生、拥挤，结构复杂，间质细胞显著减复杂，间质细胞显著减少。腺上皮细胞少。腺上皮细胞呈不典呈不典呈不典呈不典型性增生型性增生型性增生型性增生，恶变率恶变率恶变率恶变率23%23%。23子宫内膜不典型增生 只涉及腺体，通常是局灶性的，也可能是多2.2.增生期增生期增生期增生期子宫内膜子宫内膜-形态表现与正常月经周期形态表现与正常月经周期中的增殖期内膜无区别，只是在月经周期后半中的增殖期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。期甚至月经期仍表现为增殖期形态。3.3.萎缩性萎缩性萎缩性萎缩性子宫内膜子宫内膜-萎缩菲薄，腺体少而小，萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。2.增生期子宫内膜-形态表现与正常月经周期中的增殖期24青春期及生育年龄无排卵性功血：妇科检查：外阴已婚型，阴道内有多量鲜红血液，并有大血块。+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008E2持续作用 发生撤退出血止血后必须调3-6周期3）单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果雌、孕激素序贯疗法（人工周期）。基础体温双相型，高温相11天左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）-围排卵期出血氨甲环酸 1g,BidOBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008戊酸雌二醇(2mg、妊马雌酮l.E2持续作用 发生撤退出血子宫内膜增生青春期及生育年龄无排卵性功血：子宫内膜增生25异常子宫出血功能失调性子宫出血课件26临床表现临床表现n n子宫不规则出血：子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血多、甚至大量出血多、甚至大量出血多、甚至大量出血n n出血期间无腹痛或其他不适出血期间无腹痛或其他不适n n继发贫血继发贫血n n大量出血可导致休克大量出血可导致休克27临床表现子宫不规则出血：27 体征 出血多或时间长者常伴贫血；妇科检查或全身无器质性无器质性病变。异常子宫出血功能失调性子宫出血课件28诊断诊断排除性诊断排除性诊断需排除：需排除：n n妊娠相关疾病n n生殖器官肿瘤n n生殖系统感染n n血液系统n n肝肾疾病 甲状腺疾病 生殖系统畸形 外源性激素 异物 29诊断排除性诊断需排除：甲状腺疾病29诊诊 断断1 1病史病史 异常子宫出血的类型、发病时间异常子宫出血的类型、发病时间异常子宫出血的类型、发病时间异常子宫出血的类型、发病时间 出血前有无停经史及以往治疗经过出血前有无停经史及以往治疗经过出血前有无停经史及以往治疗经过出血前有无停经史及以往治疗经过 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史激素类药物使用史激素类药物使用史激素类药物使用史 全身与生殖系统有无相关疾病全身与生殖系统有无相关疾病全身与生殖系统有无相关疾病全身与生殖系统有无相关疾病30诊 断1病史30诊诊 断断2体格检查体格检查 妇科检查和全身检查 排除排除生殖器官及全身性器质性病变器质性病变31诊 断2体格检查31诊诊 断断3 3辅助检查辅助检查（1 1 1 1）妊娠试验：）妊娠试验：）妊娠试验：）妊娠试验：排除妊娠及妊娠相关疾病排除妊娠及妊娠相关疾病排除妊娠及妊娠相关疾病排除妊娠及妊娠相关疾病（2 2 2 2）血红细胞计数：血红细胞计数：血红细胞计数：血红细胞计数：红蛋白、红蛋白、红蛋白、红蛋白、RBCRBCRBCRBC计数及血细胞比计数及血细胞比计数及血细胞比计数及血细胞比容，了解贫血情况容，了解贫血情况容，了解贫血情况容，了解贫血情况（3 3 3 3）凝血功能测定凝血功能测定凝血功能测定凝血功能测定32诊 断3辅助检查323 3辅助检查辅助检查 （4 4 4 4）盆腔超声检查）盆腔超声检查）盆腔超声检查）盆腔超声检查：了解子宫大小、形状，宫腔：了解子宫大小、形状，宫腔：了解子宫大小、形状，宫腔：了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物，内膜厚度内有无赘生物，内膜厚度内有无赘生物，内膜厚度内有无赘生物，内膜厚度 （5 5 5 5）基础体温测定（基础体温测定（基础体温测定（基础体温测定（BBTBBTBBTBBT）：呈单相型）：呈单相型）：呈单相型）：呈单相型 （6 6 6 6）测定性激素：）测定性激素：）测定性激素：）测定性激素：血孕酮值，若其浓度血孕酮值，若其浓度血孕酮值，若其浓度血孕酮值，若其浓度5ng/ml 5ng/ml 5ng/ml 5ng/ml 提示近期有排卵（经前提示近期有排卵（经前提示近期有排卵（经前提示近期有排卵（经前7 7 7 7天）天）天）天）测定血测定血测定血测定血FSHFSHFSHFSH、LHLHLHLH、E2 E2 E2 E2、T T T T、PRLPRLPRLPRL 甲状腺功能以排除其他内分泌疾病甲状腺功能以排除其他内分泌疾病甲状腺功能以排除其他内分泌疾病甲状腺功能以排除其他内分泌疾病诊诊 断断333辅助检查诊 断33正常基础体温曲线图正常基础体温曲线图正常基础体温曲线图3424岁结婚，一直同居，未避孕，有正常性生活。(1）雌孕激素联合用药+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-子宫内膜活检显示分泌反应落后2日非结构性异常-凝血障碍（全身性）、局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺轴的排卵障碍（DUB）、医源性的和无法分类的问题如果出血控制不理想，建议雌、孕激素序贯疗法（人工周期）。更年期:卵巢功能减退，对垂体Gn反应下降|克罗米芬|HCG 超声雌、孕激素序贯疗法（人工周期）。异常妊娠或妊娠并发症-术前必须有明确的病理学诊断基础体温双相型，高温相80ml育龄期女性发生率19%发病机制发病机制：n n子宫内膜纤溶酶活性过高n n前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调62排卵性月经失调-月经过多定义：月经周期规则、经期正常，但经量排卵性月经失调排卵性月经失调-月经过多月经过多治疗治疗：n n止血药：氨甲环酸止血药：氨甲环酸止血药：氨甲环酸止血药：氨甲环酸1g1g1g1g，23232323次次次次/日，可减少经量日，可减少经量日，可减少经量日，可减少经量54%54%54%54%n nLNG-IUSLNG-IUSLNG-IUSLNG-IUS：经量减少，：经量减少，：经量减少，：经量减少，20%30%20%30%20%30%20%30%闭经。最初闭经。最初闭经。最初闭经。最初6 6 6 6个月个月个月个月可能突破出血可能突破出血可能突破出血可能突破出血n n孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法n n复方短效口服避孕药：抑制内膜增生，使内膜变复方短效口服避孕药：抑制内膜增生，使内膜变复方短效口服避孕药：抑制内膜增生，使内膜变复方短效口服避孕药：抑制内膜增生，使内膜变薄，减少出血量薄，减少出血量薄，减少出血量薄，减少出血量63排卵性月经失调-月经过多治疗：63附：月经过多的治疗附：月经过多的治疗n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 （一线治疗）（一线治疗）（一线治疗）（一线治疗）要求避孕者内膜萎缩治要求避孕者内膜萎缩治要求避孕者内膜萎缩治要求避孕者内膜萎缩治疗疗疗疗n n左诀诺孕酮宫内释放左诀诺孕酮宫内释放左诀诺孕酮宫内释放左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）系统（曼月乐）系统（曼月乐）系统（曼月乐）n n孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法 无避孕要求或不愿激素无避孕要求或不愿激素无避孕要求或不愿激素无避孕要求或不愿激素治疗者治疗者治疗者治疗者n n止血药（如妥塞敏）止血药（如妥塞敏）止血药（如妥塞敏）止血药（如妥塞敏）l l 手术治疗（二线治疗）手术治疗（二线治疗）手术治疗（二线治疗）手术治疗（二线治疗）无生育要求者无生育要求者无生育要求者无生育要求者 宫腔镜内膜去宫腔镜内膜去宫腔镜内膜去宫腔镜内膜去除治疗除治疗除治疗除治疗 子宫切除手术子宫切除手术子宫切除手术子宫切除手术 子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞术术术术附：月经过多的治疗药物治疗（一线治疗）手术治疗（二线治64月经过多激素治疗方案选择月经过多激素治疗方案选择正在使用铜环或非正在使用铜环或非正在使用铜环或非正在使用铜环或非激素类宫内系统者激素类宫内系统者激素类宫内系统者激素类宫内系统者需要避孕的患者需要避孕的患者需要避孕的患者需要避孕的患者合并应用合并应用合并应用合并应用氨甲环酸氨甲环酸氨甲环酸氨甲环酸改用左炔诺孕酮改用左炔诺孕酮改用左炔诺孕酮改用左炔诺孕酮-宫内释放系统宫内释放系统宫内释放系统宫内释放系统如果出血控制不理想，建议如果出血控制不理想，建议如果出血控制不理想，建议如果出血控制不理想，建议改用其他避孕方法改用其他避孕方法改用其他避孕方法改用其他避孕方法复方避孕药复方避孕药复方避孕药复方避孕药左炔诺孕酮左炔诺孕酮左炔诺孕酮左炔诺孕酮-宫内释放系统宫内释放系统宫内释放系统宫内释放系统长效孕激素长效孕激素长效孕激素长效孕激素3 3 3 3个月后复查，必个月后复查，必个月后复查，必个月后复查，必要时加氨甲环酸要时加氨甲环酸要时加氨甲环酸要时加氨甲环酸6 6 6 6个月后复查，个月后复查，个月后复查，个月后复查，如果出血如果出血如果出血如果出血控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整3 3 3 3个月后复查，如果出血个月后复查，如果出血个月后复查，如果出血个月后复查，如果出血控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINEOBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，20082008月经过多激素治疗方案选择正在使用铜环或非需要避孕的患者合并应65月经过多非激素治疗方案选择月经过多非激素治疗方案选择月经过多非激素治疗方案选择月经过多非激素治疗方案选择OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINEOBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，20082008无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者氨甲环酸氨甲环酸氨甲环酸氨甲环酸 1g,Bid 1g,Bid 1g,Bid 1g,Bid 使用使用使用使用3 3 3 3个月个月个月个月疗效好、无副作用，可继续治疗。疗效好、无副作用，可继续治疗。疗效好、无副作用，可继续治疗。疗效好、无副作用，可继续治疗。疗效欠佳或有不能耐受的疗效欠佳或有不能耐受的疗效欠佳或有不能耐受的疗效欠佳或有不能耐受的副作用，可换用其他药物。副作用，可换用其他药物。副作用，可换用其他药物。副作用，可换用其他药物。月经过多非激素治疗方案选择OBSTETRICS,GYNAE66排卵性月经失调排卵性月经失调-黄体功能不足黄体功能不足病因病因病因病因：n n有排卵，黄体期有排卵，黄体期有排卵，黄体期有排卵，黄体期孕激素分泌不足孕激素分泌不足孕激素分泌不足孕激素分泌不足或或或或黄体过早黄体过早黄体过早黄体过早衰退衰退衰退衰退，子宫，子宫，子宫，子宫内膜分泌反应不良内膜分泌反应不良内膜分泌反应不良内膜分泌反应不良n n卵泡期卵泡期卵泡期卵泡期FSHFSHFSHFSH缺乏，使卵泡发育不良缺乏，使卵泡发育不良缺乏，使卵泡发育不良缺乏，使卵泡发育不良 n nLHLHLHLH脉冲峰值不高脉冲峰值不高脉冲峰值不高脉冲峰值不高n n排卵峰后排卵峰后排卵峰后排卵峰后LHLHLHLH低脉冲缺陷低脉冲缺陷低脉冲缺陷低脉冲缺陷 n n卵巢卵泡期颗粒细胞卵巢卵泡期颗粒细胞卵巢卵泡期颗粒细胞卵巢卵泡期颗粒细胞LHLHLHLH受体缺陷受体缺陷受体缺陷受体缺陷 67排卵性月经失调-黄体功能不足病因：67排卵性月经失调排卵性月经失调-黄体功能不足黄体功能不足病理改变病理改变：n n 子宫内膜腺体呈子宫内膜腺体呈子宫内膜腺体呈子宫内膜腺体呈分泌不良反应分泌不良反应分泌不良反应分泌不良反应n n 间质水肿不明显间质水肿不明显间质水肿不明显间质水肿不明显n n 腺体腺体腺体腺体与间质发育不同步与间质发育不同步与间质发育不同步与间质发育不同步n n 分泌反应落后分泌反应落后分泌反应落后分泌反应落后2 2 2 2日日日日68排卵性月经失调-黄体功能不足病理改变：68排卵性月经失调排卵性月经失调-黄体功能不足黄体功能不足临床表现临床表现：n n月经周期缩短月经周期缩短月经周期缩短月经周期缩短n n月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短黄体期缩短黄体期缩短黄体期缩短n n不孕或易发生早期流产不孕或易发生早期流产不孕或易发生早期流产不孕或易发生早期流产69排卵性月经失调-黄体功能不足临床表现：69排卵性月经失调排卵性月经失调-黄体功能不足黄体功能不足诊断诊断：n n月经月经月经月经周期缩短周期缩短周期缩短周期缩短、不孕不孕不孕不孕或或或或早孕时流产早孕时流产早孕时流产早孕时流产n n妇科检查妇科检查妇科检查妇科检查无无无无引起功血的引起功血的引起功血的引起功血的生殖器官器质性病变生殖器官器质性病变生殖器官器质性病变生殖器官器质性病变n n基础体温双相型，基础体温双相型，基础体温双相型，基础体温双相型，高温相高温相高温相高温相11111180ml1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24排卵性月经失调排卵性月经失调-黄体功能不足黄体功能不足71（一）性激素对其他器官的影响排卵性月经失调-黄体功能不足71 王某王某,习惯性流产史习惯性流产史,黄体功能不足黄体功能不足 王某,习惯性流产史,黄体功能不足72黄体功能不足治疗黄体功能不足治疗（1 1）1.1.促进卵泡发育促进卵泡发育n n 卵泡期使用低剂量雌激素，协同卵泡期使用低剂量雌激素，协同卵泡期使用低剂量雌激素，协同卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSHFSHFSHFSH促进优促进优促进优促进优势卵泡发育势卵泡发育势卵泡发育势卵泡发育n n 氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放促使垂体释放促使垂体释放促使垂体释放FSHFSHFSHFSH和和和和LHLHLHLH2.2.促进月经中期促进月经中期LHLH峰形成峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素素hCG，以加强月经中期以加强月经中期LHLH排卵峰排卵峰黄体功能不足治疗（1）1.促进卵泡发育73黄体功能不全治疗（黄体功能不全治疗（2 2）3.3.3.3.黄体功能刺激疗法黄体功能刺激疗法 -基础体温上升后隔日肌注基础体温上升后隔日肌注基础体温上升后隔日肌注基础体温上升后隔日肌注HCG1000-2000UHCG1000-2000UHCG1000-2000UHCG1000-2000U，共，共，共，共5 5 5 5次。次。次。次。4.4.4.4.黄体功能补充疗法黄体功能补充疗法 -自排卵后开始每日肌注黄体酮自排卵后开始每日肌注黄体酮自排卵后开始每日肌注黄体酮自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg10mg10mg10mg，共，共，共，共1010101014141414日日日日5.5.5.5.合并高催乳激素血症的治疗合并高催乳激素血症的治疗：-溴隐亭溴隐亭溴隐亭溴隐亭2.5-5mg/2.5-5mg/2.5-5mg/2.5-5mg/日日日日6.6.6.6.人工周期人工周期：口服避孕药：口服避孕药：口服避孕药：口服避孕药3-63-63-63-6个周期个周期个周期个周期黄体功能不全治疗（2）3.黄体功能刺激疗法74n n定义：定义：定义：定义：有排卵有排卵有排卵有排卵，黄体发育良好，但，黄体发育良好，但，黄体发育良好，但，黄体发育良好，但萎缩过程延萎缩过程延萎缩过程延萎缩过程延长长长长，子宫内膜不规则脱落。，子宫内膜不规则脱落。，子宫内膜不规则脱落。，子宫内膜不规则脱落。发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：n n下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑-垂体垂体垂体垂体-卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全机制失常引起黄体萎缩不全机制失常引起黄体萎缩不全机制失常引起黄体萎缩不全n n内膜持续受孕激素影响，不能如期内膜持续受孕激素影响，不能如期内膜持续受孕激素影响，不能如期内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱落完整脱落完整脱落完整脱落排卵性月经失调排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落定义：有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，子宫内膜不规则75排卵性月经失调排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落病理改变病理改变：n n月经期第月经期第月经期第月经期第5 5 5 56 6 6 6日日日日见呈见呈见呈见呈分泌反应的内膜分泌反应的内膜分泌反应的内膜分泌反应的内膜，即残，即残，即残，即残留的留的留的留的分泌期分泌期分泌期分泌期子宫内膜与子宫内膜与子宫内膜与子宫内膜与出血期出血期出血期出血期及新及新及新及新增生期增生期增生期增生期的的的的内膜内膜内膜内膜并存并存并存并存 76排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落病理改变：76排卵性月经失调排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落诊断诊断：n n月经周期正常，但经期延长月经周期正常，但经期延长月经周期正常，但经期延长月经周期正常，但经期延长n n基础体温呈双相型，但下降缓慢基础体温呈双相型，但下降缓慢基础体温呈双相型，但下降缓慢基础体温呈双相型，但下降缓慢n n在月经第在月经第在月经第在月经第5 5 5 56 6 6 6日行诊断性刮宫，病理检查能日行诊断性刮宫，病理检查能日行诊断性刮宫，病理检查能日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈见到呈见到呈见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存分泌反应的内膜，与增生期内膜并存分泌反应的内膜，与增生期内膜并存分泌反应的内膜，与增生期内膜并存77排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落诊断：77排卵性月经失调排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落78排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落78排卵性月经失调排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落治疗治疗：n n利利利利用负反馈机制：用负反馈机制：用负反馈机制：用负反馈机制：-孕激素法孕激素法孕激素法孕激素法:黄体期补充孕激素黄体期补充孕激素黄体期补充孕激素黄体期补充孕激素 -绒促性素绒促性素绒促性素绒促性素：黄体期给予绒促性素：黄体期给予绒促性素：黄体期给予绒促性素：黄体期给予绒促性素n n单相单相单相单相口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药：无生育要求者，无生育要求者，无生育要求者，无生育要求者，抑制排卵，抑制排卵，抑制排卵，抑制排卵，控制周期控制周期控制周期控制周期79排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落治疗：79排卵性月经失调排卵性月经失调-围排卵期出血围排卵期出血发病机制发病机制：原因不明，可能与排卵前后雌激素水平波动有关 80排卵性月经失调-围排卵期出血发病机制：80排卵性月经失调排卵性月经失调-围排卵期出血围排卵期出血临床表现临床表现：在在在在排卵前后排卵前后排卵前后排卵前后子宫出血子宫出血子宫出血子宫出血出血期出血期出血期出血期7 7 7 7天，多数持续天，多数持续天，多数持续天，多数持续1 1 1 13 3 3 3天，量少，时有时天，量少，时有时天，量少，时有时天，量少，时有时无无无无81排卵性月经失调-围排卵期出血临床表现：81排卵性月经失调排卵性月经失调-围排卵期出血围排卵期出血治疗：治疗：可用复方短效可用复方短效可用复方短效可用复方短效口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药，抑制排卵，控制，抑制排卵，控制，抑制排卵，控制，抑制排卵，控制周期周期周期周期82排卵性月经失调-围排卵期出血治疗：82使用性激素的注意事项使用性激素的注意事项（一）性激素对其他器官的（一）性激素对其他器官的（一）性激素对其他器官的（一）性激素对其他器官的影响影响影响影响 对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾 脏，故对脏，故对脏，故对脏，故对某些某些某些某些肝肾功能不全者应慎用肝肾功能不全者应慎用肝肾功能不全者应慎用肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良反应。，以免引起不良反应。，以免引起不良反应。，以免引起不良反应。（二）（二）（二）（二）勿间断勿间断勿间断勿间断治疗治疗治疗治疗 治疗中治疗中治疗中治疗中勿随意停用勿随意停用勿随意停用勿随意停用或或或或漏用漏用漏用漏用性激素，以免引起激素水平性激素，以免引起激素水平性激素，以免引起激素水平性激素，以免引起激素水平波动而影响疗效，甚至引起波动而影响疗效，甚至引起波动而影响疗效，甚至引起波动而影响疗效，甚至引起不规则出血不规则出血不规则出血不规则出血。（三）（三）（三）（三）治疗期限治疗期限治疗期限治疗期限 人工周期疗法以人工周期疗法以人工周期疗法以人工周期疗法以连用连用连用连用3 3个周期个周期个周期个周期为宜，然后停药观察，以为宜，然后停药观察，以为宜，然后停药观察，以为宜，然后停药观察，以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，再酌情使用。再酌情使用。再酌情使用。再酌情使用。使用性激素的注意事项（一）性激素对其他器官的影响83黄体功能不足治疗（1）定义：月经周期规则、经期正常，但经量增多80ml对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-2）单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）适应证：体内已有一定雌激素水平的功血患者可用甲羟孕酮l0mg口服，1次/日，共10日停药止血（协和的鸡尾酒疗法）子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）激素的周期 雌 雌 雌周期不规则，经期可延长而经量正常剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性降低病例讨论（一）病例讨论（一）n n主诉：主诉：主诉：主诉：停经停经停经停经4 4个月，阴道出血个月，阴道出血个月，阴道出血个月，阴道出血2020天。天。天。天。n n现病史：现病史：现病史：现病史：女，女，女，女，2525岁岁岁岁,近近近近4 4个月没有月经来潮，个月没有月经来潮，个月没有月经来潮，个月没有月经来潮，2020天天天天前开始阴道出血，量时多时少，多时有大血块，前开始阴道出血，量时多时少，多时有大血块，前开始阴道出血，量时多时少，多时有大血块，前开始阴道出血，量时多时少，多时有大血块，伴头晕、乏力。无腹痛及发热等症状。伴头晕、乏力。无腹痛及发热等症状。伴头晕、乏力。无腹痛及发热等症状。伴头晕、乏力。无腹痛及发热等症状。1414岁月经岁月经岁月经岁月经初潮，既往月经不规律，初潮，既往月经不规律，初潮，既往月经不规律，初潮，既往月经不规律，7878天天天天/3060/3060天。平素体天。平素体天。平素体天。平素体健。健。健。健。2424岁结婚，一直同居，未避孕，有正常性生岁结婚，一直同居，未避孕，有正常性生岁结婚，一直同居，未避孕，有正常性生岁结婚，一直同居，未避孕，有正常性生活。活。活。活。GG0 0P P0 0。84黄体功能不足治疗（1）病例讨论（一）主诉：停经4个月，阴道出n n 查体查体查体查体:面色苍白，面部多个痤疮，双侧乳晕分别有面色苍白，面部多个痤疮，双侧乳晕分别有面色苍白，面部多个痤疮，双侧乳晕分别有面色苍白，面部多个痤疮，双侧乳晕分别有2323根根根根长毛，双腿汗毛粗重。血压、脉搏正常。妇科检查：外阴已长毛，双腿汗毛粗重。血压、脉搏正常。妇科检查：外阴已长毛，双腿汗毛粗重。血压、脉搏正常。妇科检查：外阴已长毛，双腿汗毛粗重。血压、脉搏正常。妇科检查：外阴已婚型，阴道内有多量鲜红血液，并有大血块。宫颈光滑，宫婚型，阴道内有多量鲜红血液，并有大血块。宫颈光滑，宫婚型，阴道内有多量鲜红血液，并有大血块。宫颈光滑，宫婚型，阴道内有多量鲜红血液，并有大血块。宫颈光滑，宫口无组织物堵塞，子宫前位，正常大小，质中，活动好，无口无组织物堵塞，子宫前位，正常大小，质中，活动好，无口无组织物堵塞，子宫前位，正常大小，质中，活动好，无口无组织物堵塞，子宫前位，正常大小，质中，活动好，无压痛。双附件区未及肿物，无压痛。压痛。双附件区未及肿物，无压痛。压痛。双附件区未及肿物，无压痛。压痛。双附件区未及肿物，无压痛。n n 辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：尿妊娠试验：阴性。尿妊娠试验：阴性。尿妊娠试验：阴性。尿妊娠试验：阴性。B B超：子宫正常大，内超：子宫正常大，内超：子宫正常大，内超：子宫正常大，内膜膜膜膜6mm6mm，双卵巢内均有，双卵巢内均有，双卵巢内均有，双卵巢内均有1212个以上直径个以上直径个以上直径个以上直径0.8cm0.8cm以下的卵泡，以下的卵泡，以下的卵泡，以下的卵泡，未见优势卵泡。激素测定：未见优势卵泡。激素测定：未见优势卵泡。激素测定：未见优势卵泡。激素测定：PRL10ng/L,FSH 6IU/L,LH PRL10ng/L,FSH 6IU/L,LH 15IU/L,E2 125nmol/L15IU/L,E2 125nmol/L，T3.9nmol/LT3.9nmol/L。血色素：血色素：血色素：血色素：5.5g/L5.5g/L。1、诊断？、诊断？2、治疗？治疗？85 查体:面色苍白，面部多个痤疮，双侧乳晕分别有n n一一一一1616岁女学生，主诉月经初潮后一直紊乱岁女学生，主诉月经初潮后一直紊乱岁女学生，主诉月经初潮后一直紊乱岁女学生，主诉月经初潮后一直紊乱1 1年年年年半，本次月经持续一周不止半，本次月经持续一周不止半，本次月经持续一周不止半，本次月经持续一周不止.检查：面色苍白，检查：面色苍白，检查：面色苍白，检查：面色苍白，阴毛稀少，阴道口可见晴红色血块，子宫稍阴毛稀少，阴道口可见晴红色血块，子宫稍阴毛稀少，阴道口可见晴红色血块，子宫稍阴毛稀少，阴道口可见晴红色血块，子宫稍小于正常，双侧附件正常。小于正常，双侧附件正常。小于正常，双侧附件正常。小于正常，双侧附件正常。n n诊断？诊断？诊断？诊断？n n下一步检查？下一步检查？下一步检查？下一步检查？n n治疗？治疗？治疗？治疗？病例讨论（二）病例讨论（二）一16岁女学生，主诉月经初潮后一直紊乱1年半，本次月经持续一86