慢阻肺急性加重及其处理方案

慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重 孙永昌孙永昌北京同仁医院呼吸与危重症医学科北京同仁医院呼吸与危重症医学科Acute exacerbation of COPD 慢性阻塞性肺疾病急性加重 孙永昌AcutCOPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或或)喘息加重，痰量增多，喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现急性加重的概念急性加重的概念 COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，急性加急性加重的概念急性加重的概念 急性加重影响急性加重影响COPD患者的生活质量和预后患者的生活质量和预后因高碳酸血症急性加重住院的患者，住院病死率约为因高碳酸血症急性加重住院的患者，住院病死率约为10%，其长期预后很差。在需要机械通气的患者，其长期预后很差。在需要机械通气的患者，1年的病死率年的病死率达到达到40%；而且在因；而且在因COPD加重住院以后的加重住院以后的3年内，全因病年内，全因病死率更高（达死率更高（达49%）高龄、肺功能减低、健康状况差、糖尿病、收入高龄、肺功能减低、健康状况差、糖尿病、收入ICU之前的之前的生活质量，是因急性加重住院生活质量，是因急性加重住院COPD患者病死率的重要危险因患者病死率的重要危险因素素急性加重的概念 急性加重影响COPD患者的生活质量和预后COPD急性发作危害严重急性发作危害严重AECOPD诸多危害AECOPD是COPD 病程中重要事件，常导致肺功能进行性下降，是病死率和病残率升高、生活质量下降相关的主要因素COPD患者平均每年1-3次急性加重住院率高，约1/3患者需住院治疗病死率高，院内病死率为3-4%，ICU病死率为24%预后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年病死率率约为23-36%COPD急性发作危害严重AECOPDAECOPD是COPD 1确定急性加重的原因确定急性加重的原因2急性加重的诊断和严重性评价急性加重的诊断和严重性评价3院外治疗院外治疗4住院治疗住院治疗COPD急性加重的处理急性加重的处理中国中国COPD指南指南1 确定急性加重的原因 COPD急性加重的处理 中国COP引起引起COPD加重的最常见原因是气管加重的最常见原因是气管-支气管感染，支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等可引起酷似栓塞症等可引起酷似COPD急性发作的症状，需要仔细鉴别急性发作的症状，需要仔细鉴别确定急性加重的原因确定急性加重的原因引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染，确定急性加重The most common cause of an exacerbation are infectionof the tracheobronchial tree and air pollution,but the cause of about one third of severe exacerbations cannot be identified.确定急性加重的原因确定急性加重的原因GOLDThe most common cause of an exCOPD患者合并肺栓塞患者合并肺栓塞螺旋螺旋CT、血管造影和血浆、血管造影和血浆D-二聚体检测在诊断二聚体检测在诊断COPD加重患者发生肺栓塞时有重要作用，但核素通气灌注加重患者发生肺栓塞时有重要作用，但核素通气灌注扫描在此诊断价值不大扫描在此诊断价值不大低血压或高流量吸氧后低血压或高流量吸氧后PaO2不能升至不能升至60mmHg以上以上可能提示肺栓塞的存在，如果临床上高度怀疑合并肺可能提示肺栓塞的存在，如果临床上高度怀疑合并肺栓塞，则应同时处理栓塞，则应同时处理COPD和肺栓塞和肺栓塞确定急性加重的原因确定急性加重的原因COPD患者合并肺栓塞 螺旋CT、血管造影和血浆D-二肺栓塞与肺栓塞与COPD急性加重可以非常难以鉴别，特别是在急性加重可以非常难以鉴别，特别是在晚期晚期COPD；因为右心室肥大、肺动脉增宽，；因为右心室肥大、肺动脉增宽，ECG改变改变和胸片表现，两者容易混淆。和胸片表现，两者容易混淆。COPD患者合并肺栓塞患者合并肺栓塞确定急性加重的原因确定急性加重的原因GOLD 2009GOLD 2009年年更新更新补充：在严重需要住院的急性加重患补充：在严重需要住院的急性加重患者，应考虑到肺栓塞的诊断，特别是在肺栓塞验前概率者，应考虑到肺栓塞的诊断，特别是在肺栓塞验前概率中度中度-高度的患者高度的患者肺栓塞与COPD急性加重可以非常难以鉴别，特别是在COPD患肺栓塞可加重呼吸症状，例如呼吸困难和胸痛，而肺栓塞可加重呼吸症状，例如呼吸困难和胸痛，而COPDCOPD患者患者由于多种因素（活动受限、炎症、合并症）发生肺栓塞的危由于多种因素（活动受限、炎症、合并症）发生肺栓塞的危险性高。但在险性高。但在COPDCOPD加重病例中，肺栓塞的患病率尚不确定。加重病例中，肺栓塞的患病率尚不确定。Rizkallah等进行了一项系统回顾和等进行了一项系统回顾和metameta分析，以确定在需要分析，以确定在需要住院和不需要住院的住院和不需要住院的COPDCOPD加重患者中，文献报道的肺栓塞患加重患者中，文献报道的肺栓塞患病率。作者检索的文献只包括利用病率。作者检索的文献只包括利用CTCT扫描或肺动脉造影诊断扫描或肺动脉造影诊断肺栓塞的横断面或前瞻性研究。肺栓塞的横断面或前瞻性研究。Chest 2009;135;786-793COPD患者合并肺栓塞背景资料患者合并肺栓塞背景资料确定急性加重的原因确定急性加重的原因肺栓塞可加重呼吸症状，例如呼吸困难和胸痛，而COPD患者Ch确定急性加重的原因确定急性加重的原因 研究结果研究结果检出文献检出文献24072407篇，篇，5 5篇符合入选标准（样本量篇符合入选标准（样本量550550例患者）例患者）总体上肺栓塞的患病率为总体上肺栓塞的患病率为19.9%(95%CI 6.7%-33.0%)患病率在住院患者为患病率在住院患者为24.7%（95%CI 17.9%-31.4%,p=0.001）高于急诊非住院患者（高于急诊非住院患者（3.3%）就诊症状和体征在有和无肺栓塞的患者，并未显示差异就诊症状和体征在有和无肺栓塞的患者，并未显示差异 研究结论研究结论4 4例因急性加重需要住院的例因急性加重需要住院的COPDCOPD患者中有患者中有1 1人可能会有肺人可能会有肺栓塞。因栓塞。因COPDCOPD加重病情较重需要住院的患者，应该考虑加重病情较重需要住院的患者，应该考虑到肺栓塞的诊断，特别是在验前概率为中高度的患者到肺栓塞的诊断，特别是在验前概率为中高度的患者COPD患者合并肺栓塞患者合并肺栓塞背景资料背景资料Chest 2009;135;786-793确定急性加重的原因 AECOPD患者患者D-二聚体二聚体500 g/L和（或）和（或）DVT（+）D-二聚体二聚体CTPA 和（或）和（或）同位素肺通气同位素肺通气/灌注扫描灌注扫描PTE（-）PTE（+）查体、血常规、血气分析查体、血常规、血气分析双侧上、下肢静脉双侧上、下肢静脉B超超2006.62010.2住院患者住院患者卓婕卓婕,白澎白澎,李莉李莉,孙永昌孙永昌.低氧血症是低氧血症是COPDCOPD急性加重期静脉血栓栓塞急性加重期静脉血栓栓塞症的危险因素症的危险因素.中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志,2011;10(2):112-115北京同仁医院北京同仁医院AECOPD合并肺栓塞临床分析合并肺栓塞临床分析AECOPD患者D-二聚体PTE（-）PTE（+）查体、血常表表1 低氧血症组和非低氧血症组患者一般临床资料低氧血症组和非低氧血症组患者一般临床资料项目项目低氧血症组（低氧血症组（n=84）非低氧血症组（非低氧血症组（n=198）男男/女（例）女（例）67/17153/45年龄（岁）年龄（岁）7310759白细胞（白细胞（109/L）10.21.1*0.80.73D-二聚体二聚体（g/L）792.9103.1*485.287.7FEV1%pred（%）567*6311PaO2（kPa）7.11.3*8.91.5合并其他疾病合并其他疾病 高血压高血压 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病27（32%）21（25%）23（27%）73（37%）51（26%）52（27%）临床特征临床特征 胸痛胸痛 咯血咯血 下肢疼痛下肢疼痛21（25%）5（6%）5（6%）*51（26%）10（5%）0（0%）D-二聚体二聚体500 g/L52（62%）*97（49%）表1 低氧血症组和非低氧血症组患者一般临床资料项目低氧血症表表2 低氧血症组和非低氧血症组患者低氧血症组和非低氧血症组患者VTE发生情况发生情况 例（例（%）项目项目低氧血症组（低氧血症组（n=84）非低氧血症组（非低氧血症组（n=198）DVT16（19.1%）*1（0.5%）PTE3（3.6%）*0（0%）VTE发生率发生率16（19.1%）*1（0.5%）两组两组VTE总发生率总发生率 17/282（6%）多元回归分析，多元回归分析，PaO260 mm Hg与与VTE明显相关明显相关（r=0.83，P=0.028）卓婕卓婕,白澎白澎,李莉李莉,孙永昌孙永昌.低氧血症是低氧血症是COPDCOPD急性加重期静脉血栓栓塞急性加重期静脉血栓栓塞症的危险因素症的危险因素.中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志,2011;10(2):112-115表2 低氧血症组和非低氧血症组患者VTE发生情况 例（%10%-30%的明显为的明显为COPD急性加重的患者对治疗无反应。急性加重的患者对治疗无反应。在这些患者应重新评估其他可加重症状或貌似在这些患者应重新评估其他可加重症状或貌似AECOPD的疾病，包括肺炎、的疾病，包括肺炎、CHF、气胸、胸腔积液、肺栓塞、气胸、胸腔积液、肺栓塞、心律失常心律失常其他疾病的鉴别其他疾病的鉴别血清血清BNP（brain-typenatriureticpeptide)与其他临床与其他临床资料一起，可发现继发于资料一起，可发现继发于CHF的急性呼吸困难，可将其的急性呼吸困难，可将其与与COPD加重鉴别开来加重鉴别开来GOLD确定急性加重的原因确定急性加重的原因10%-30%的明显为COPD急性加重的患者对治疗无反应。其COPDCOPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或或)黏度改变以及黏度改变以及发热等。此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏发热等。此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和当患者出现运动耐力下降、发热和(或或)胸部影像异常胸部影像异常时可能为时可能为COPDCOPD加重的征兆。加重的征兆。气促加重，咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染气促加重，咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染急性加重的诊断和严重性评价急性加重的诊断和严重性评价COPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、急性加重与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测和其他实验室检查指标进行比较，对判断检测和其他实验室检查指标进行比较，对判断COPD加加重的严重程度甚为重要重的严重程度甚为重要本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供极本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供极为重要的信息，这些指标的急性改变较其绝对值更重要为重要的信息，这些指标的急性改变较其绝对值更重要对于严重对于严重COPD患者，神志变化是病情恶化和危重的指标，患者，神志变化是病情恶化和危重的指标，一旦出现需及时送医院救治。一旦出现需及时送医院救治。急性加重的诊断和严重性评价急性加重的诊断和严重性评价与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气本次加重期肺急性加重的诊断和严重性评价急性加重的诊断和严重性评价动脉血气分析动脉血气分析静息状态下在海平面呼吸空气条件下，静息状态下在海平面呼吸空气条件下，PaO260 mm Hg和和(或或)SaO290，提示呼吸衰竭；，提示呼吸衰竭；如如PaO2 70 mmHg，pH7.30提示病情危重，需进行严密监护或入住提示病情危重，需进行严密监护或入住ICU行无创行无创或有创机械通气治疗或有创机械通气治疗 急性加重的诊断和严重性评价动脉血气分析院外治疗院外治疗对于对于COPDCOPD加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机院外治疗包括适当增加以往所用院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂支气管舒张剂的剂量的剂量及频度。若未曾使用抗胆碱药物，可以用异丙托溴胺及频度。若未曾使用抗胆碱药物，可以用异丙托溴胺或噻托溴胺吸入治疗，直至病情缓解。对更严重的病或噻托溴胺吸入治疗，直至病情缓解。对更严重的病例，可给予数天较大剂量的雾化治疗；例，可给予数天较大剂量的雾化治疗；沙丁胺醇沙丁胺醇2500g2500g、异丙托溴铵、异丙托溴铵500g500g、或沙丁胺醇、或沙丁胺醇1000g1000g+异丙托溴铵异丙托溴铵250250500g500g雾化吸入，雾化吸入，2 24 4次次/d/d院外治疗 对于COPD加重早期，病情较轻的患者可以在院外院外治疗院外治疗全身全身糖皮质激素糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解对加重期治疗有益，可促进病情缓解 和肺功能的恢复。和肺功能的恢复。如患者的基础如患者的基础 FEV150预计值，除支气管舒张剂外预计值，除支气管舒张剂外可考虑口服激素：可考虑口服激素：泼尼松龙泼尼松龙 3040 mg/d，连用，连用101014 dCOPD症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗积极给予抗生素治疗。抗生素选择应依据患者肺功能。抗生素选择应依据患者肺功能及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药流及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况，选择敏感抗生素行情况，选择敏感抗生素院外治疗 全身糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解AECOPD处理流程处理流程给予或增加支气管舒张剂，并考虑应用抗生素 数小时内进行评估病情没有缓解或改善症状、体征缓解或改善继续治疗，如有可能，药物减量考虑长期药物治疗加用口服糖皮质激素数小时内再评估症状、体征继续恶化住院治疗院外治疗院外治疗GOLD 2013AECOPD处理流程给予或增加支气管舒张剂，并考虑应用抗生素(1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难(2)出现新的体征或原有体征加重出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外周水肿如发绀、外周水肿)(3)新近发生的心律失常；新近发生的心律失常；(4)有严重的伴随疾病有严重的伴随疾病(5)初始治疗方案失败初始治疗方案失败(6)高龄高龄COPD患者的急性加重；患者的急性加重；(7)诊断不明确诊断不明确(8)院外治疗条件欠佳或治疗不力院外治疗条件欠佳或治疗不力住院治疗住院治疗COPD急性加重到医院就诊或住院治疗的指征急性加重到医院就诊或住院治疗的指征(1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难住院治疗(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳(2)精神障碍，嗜睡，昏迷；精神障碍，嗜睡，昏迷；(3)经氧疗和无创性正压通气经氧疗和无创性正压通气(NIPPV)后，低氧血症后，低氧血症(PaO270mmHg)无缓解甚至有恶化，无缓解甚至有恶化，和和(或或)严重呼吸性酸中毒严重呼吸性酸中毒(pH60 mmHg或或SaO290)。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生CO2潴留及呼酸潴留及呼酸给氧途径包括鼻导管或给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，其中面罩，其中Venturi面罩更面罩更 能精确地调节吸入氧浓度能精确地调节吸入氧浓度氧疗氧疗30 min后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引 起起CO2潴留及潴留及(或或)呼酸呼酸控制性氧疗控制性氧疗住院治疗 氧疗是COPD加重期住院患者的基础治疗控制性氧COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位加重期治疗中具有重要地位当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应应根据根据COPD严重程度及相应的细菌分层严重程度及相应的细菌分层情况，结合情况，结合当地区当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏情况常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏情况尽早选择敏感抗生素尽早选择敏感抗生素如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素药敏试验结果调整抗生素住院治疗住院治疗抗感染治疗抗感染治疗COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在住院治疗 住院治疗住院治疗抗感染治疗抗感染治疗通常通常COPDI级或级或级患者加重时，主要致病菌多为肺炎级患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌；链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌；属于属于级及级及级级COPD急性加重时，除以上常见细菌外尚急性加重时，除以上常见细菌外尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及MRSA；要根据细菌可能的分布采用适当的抗菌药物治疗要根据细菌可能的分布采用适当的抗菌药物治疗抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长COPD急性加重的间隔时间急性加重的间隔时间中国中国COPD指南指南2007住院治疗 抗感染治疗 通常COPD I级或级患者加重哪些住院的哪些住院的AECOPD患者应该接受抗生素治疗？患者应该接受抗生素治疗？1、具有以下全部、具有以下全部3个症状的患者：个症状的患者：呼吸困难加重、痰量增加、痰脓性增加（呼吸困难加重、痰量增加、痰脓性增加（Anthonisen I型加重）型加重）2、只有上述、只有上述2个症状的患者（个症状的患者（Anthonisen II型加重），如果痰脓性型加重），如果痰脓性 增加是其中之一的主要症状增加是其中之一的主要症状3、重症加重需要有创或无创机械通气、重症加重需要有创或无创机械通气4、对于、对于Anthonisen II型加重没有浓痰患者、或型加重没有浓痰患者、或Anthonisen III型型 加重（上述症状中只有加重（上述症状中只有1个或以下）一般不推荐抗生素个或以下）一般不推荐抗生素ERS/ESCMID（2011）成人下呼吸道感染）成人下呼吸道感染诊治指南治指南哪些住院的AECOPD患者应该接受抗生素治疗？ERS/ESCAnthonisen NR,et al.Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Ann Intern Med 1987;106:196204门诊门诊COPD急性加重的分层和抗菌治疗建议急性加重的分层和抗菌治疗建议Anthonisen NR,et al.AntibiotMartinezFJ,etal.ExpertRevAntiInfectTher,2006;4:1011242-359铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1616354-38肺炎链球菌肺炎链球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌2-332-69汇总结果来自汇总结果来自54项使用抗菌药物治疗项使用抗菌药物治疗AECOPD的研究的研究致病菌致病菌 均值均值（%)范围范围（）（）COPD急性加重的主要致病菌分布急性加重的主要致病菌分布 Martinez FJ,et al.Expert RevAECOPD铜绿假单孢菌感染的危险因素铜绿假单孢菌感染的危险因素近期曾住院近期曾住院频繁使用抗菌素（过去频繁使用抗菌素（过去1年用过年用过4个疗程）个疗程）严重严重COPD加重加重上一次加重时曾分离出铜绿假单孢菌上一次加重时曾分离出铜绿假单孢菌或或稳定期有铜绿假单孢菌寄植稳定期有铜绿假单孢菌寄植住院治疗住院治疗抗感染治疗抗感染治疗AECOPD 铜绿假单孢菌感染的危险因素 住院治疗 分级分级病原微生物病原微生物抗生素抗生素I级及级及II级级COPD急性加重急性加重流感嗜血杆菌、肺炎流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌链球菌、卡他莫拉菌等等青霉素、青霉素、内酰胺内酰胺/酶抑制剂、酶抑制剂、大环内酯类、第一代或第二代头大环内酯类、第一代或第二代头孢菌素、多西环素、孢菌素、多西环素、左氧氟沙星左氧氟沙星等，一般可口服等，一般可口服III级及级及IV级级COPD急性加重急性加重无铜绿假单胞菌感染危险因无铜绿假单胞菌感染危险因素素流感嗜血杆菌、肺炎流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡它莫拉菌链球菌、卡它莫拉菌、肺炎克雷柏菌、大、肺炎克雷柏菌、大肠杆菌、肠杆菌属等肠杆菌、肠杆菌属等内酰胺内酰胺/酶抑制剂、第二代头酶抑制剂、第二代头孢菌素、氟喹诺酮类（孢菌素、氟喹诺酮类（左氧氟沙左氧氟沙星星、莫西沙星、加替沙星）、第、莫西沙星、加替沙星）、第三代头孢菌素等三代头孢菌素等III级及级及IV级级COPD急性加重急性加重有铜绿假单胞菌感染危险因有铜绿假单胞菌感染危险因素素以上细菌及铜绿假单以上细菌及铜绿假单胞菌胞菌第三代头孢菌素（头孢他啶）、第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合氨基糖苷类、等，也可联合氨基糖苷类、氟喹氟喹诺酮类诺酮类（环丙沙星等）（环丙沙星等）COPDCOPD急性加重抗感染治疗建议急性加重抗感染治疗建议中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会COPD学组学组.COPD诊治指南诊治指南2007分级病原微生物抗生素I级及II级COPD急性加重流感嗜血杆菌How should the non-responding patient with COPD exacerbation be assessed?1.After close re-evaluation of non-infectious causes of failure(i.e.inadequate medical treatment,embolisms,cardiac failure,other)a careful micro-biological reassessment,should be considered.2.Change to an antibiotic with good coverage against P.aeruginosa,S.pneumoniae resistant to antibiotics and non-fermenters,and subsequent adjustment of the new antibiotic treatment according to microbiological results,should be considered for treatment in cases of failure.COPD急性加重急性加重初始治疗无反应初始治疗无反应ERS/ESCMID（2011）成人下呼吸道感染）成人下呼吸道感染诊治指南治指南How should the non-responding 适应证适应证(至少符合其中至少符合其中2项项）中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒中至重度酸中毒(pH 7.307.35)和高碳酸血症和高碳酸血症(PaCO2 4560 mm Hg)呼吸频率呼吸频率25次次min 禁忌证（符合下列条件之一）禁忌证（符合下列条件之一）呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死低血压、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意识障碍或不合作者嗜睡、意识障碍或不合作者 易误吸者易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血吞咽反射异常，严重上消化道出血)痰液黏稠或有大量气道分泌物痰液黏稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食管手术近期曾行面部或胃食管手术 头面部外伤，固有的鼻咽部异常头面部外伤，固有的鼻咽部异常 极度肥胖极度肥胖 严重的胃肠胀气严重的胃肠胀气 无创性正压通气在无创性正压通气在COPDCOPD加重期的应用指征加重期的应用指征无创性正压通气在COPD加重期的应用指征气管插管机械通气气管插管机械通气GOLD报告提出，与某些观念不同的是，呼吸衰竭报告提出，与某些观念不同的是，呼吸衰竭COPD患者患者的急性病死率，低于非的急性病死率，低于非COPD原因而接受机械通气的患者。原因而接受机械通气的患者。2008年更新时补充提出：年更新时补充提出：尽管如此，有证据表明，出于对预后尽管如此，有证据表明，出于对预后毫无根据的悲观看法，有些可能会存活的患者被拒绝收入到重毫无根据的悲观看法，有些可能会存活的患者被拒绝收入到重症监护病房接受气管插管。症监护病房接受气管插管。COPD伴急性呼吸衰竭的院内病死率文献报道为伴急性呼吸衰竭的院内病死率文献报道为17%-49%气管插管机械通气 GOLD报告提出，与某些观念不同的是，有创性机械通气在有创性机械通气在COPDCOPD加重期的应用指征加重期的应用指征 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸 呼吸频率呼吸频率3535次次min min 危及生命的低氧血症危及生命的低氧血症(PaO(PaO2 240mmHg40mmHg或或PaOPaO2 2FiOFiO2 2200mmHg)200mmHg)严重的呼吸性酸中毒严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)(pH7.25)及高碳酸血症及高碳酸血症呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止 嗜睡，意识障碍嗜睡，意识障碍 严重心血管系统并发症严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭低血压、休克、心力衰竭)其他并发症其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液)无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证有创性机械通气在COPD加重期的应用指征 严重呼吸困难，辅Celli BR,MacNee W,committee members:ATS/ERS Task Force.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD:A summaryof the ATS/ERS position paper.ERJ 2004AECOPD机械通气建议流程机械通气建议流程Celli BR,MacNee W,committee 慢阻肺机械通气与慢阻肺机械通气与VAPHAP入院入院4848小时以后发生的肺炎，但除外入院时处于潜伏期小时以后发生的肺炎，但除外入院时处于潜伏期 的肺炎的肺炎VAP气管内插管气管内插管48-7248-72小时以后发生的肺炎小时以后发生的肺炎因严重因严重HAPHAP而行气管插管的病例处理原则同而行气管插管的病例处理原则同VAP VAP 慢阻肺机械通气与VAP HAP入院48小时以后发生的肺炎，院内感染面临的耐药菌 G G球菌球菌MRSA（耐甲氧西林金葡菌）耐甲氧西林金葡菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）耐万古霉素肠球菌）G G-杆菌杆菌肠杆菌科：肠杆菌科：ESBL（肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌）肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌）AmpC（阴沟肠杆菌）阴沟肠杆菌）非发酵菌属非发酵菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌院内感染面临的耐药菌 G球菌G-杆菌非发酵菌属铜绿假单孢菌 广泛存在与自然界，在诊疗器械上都可分离到广泛存在与自然界，在诊疗器械上都可分离到培养要求低，临床患者标本分离到，必须除外污染培养要求低，临床患者标本分离到，必须除外污染非无菌部位分离到菌株需结合定量（半定量）结果和临床非无菌部位分离到菌株需结合定量（半定量）结果和临床评价其意义评价其意义抗假单孢菌的青霉素类：哌拉西林、替卡西林抗假单孢菌的青霉素类：哌拉西林、替卡西林氨基甙类氨基甙类喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星抗假单孢的头孢菌素：头孢他定、头孢哌酮、头孢吡肟抗假单孢的头孢菌素：头孢他定、头孢哌酮、头孢吡肟碳青霉烯类碳青霉烯类氨曲南氨曲南建议联合用药建议联合用药铜绿假单孢菌 广泛存在与自然界，在诊疗器械上都可分离到抗假嗜麦芽窄食单孢菌院内感染的重要致病菌，呼吸道、泌尿道感染，等院内感染的重要致病菌，呼吸道、泌尿道感染，等大多患者都存在基础病，大多患者都存在基础病，COPD呼衰病人最多呼衰病人最多不合理使用抗生素，长期使用碳青霉烯类抗生素，发生不合理使用抗生素，长期使用碳青霉烯类抗生素，发生该菌定植或感染的危险性增加该菌定植或感染的危险性增加对多种抗生素耐药，因含金属对多种抗生素耐药，因含金属 内酰胺酶对碳青霉烯耐药内酰胺酶对碳青霉烯耐药 有效药物有效药物 SMZ/TMP SMZ/TMP、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸克拉维酸 多西环素、左氟沙星多西环素、左氟沙星 （也可考虑使用）（也可考虑使用）应采用联合治疗、最大可接受剂量应采用联合治疗、最大可接受剂量 嗜麦芽窄食单孢菌院内感染的重要致病菌，呼吸道、泌尿道感染，等不动杆菌 分布广泛分布广泛在住院患者定植率达在住院患者定植率达75多为院内感染：呼吸道感染、败血症、泌尿系感染多为院内感染：呼吸道感染、败血症、泌尿系感染脑膜炎、创口感染、心内膜炎、腹膜炎脑膜炎、创口感染、心内膜炎、腹膜炎最具抗菌活性的药物最具抗菌活性的药物碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素、多粘菌素碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素、多粘菌素 不动杆菌 分布广泛最具抗菌活性的药物HAPHAP的抗生素治疗的抗生素治疗 表表1 HAP1 HAP或或VAPVAP的初始试验性抗生素治疗：的初始试验性抗生素治疗：没有已知的没有已知的MDRMDR病原菌的危险因素、早发的、任何病情严重度病原菌的危险因素、早发的、任何病情严重度可能的病原菌可能的病原菌 推荐的抗生素推荐的抗生素 肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSA抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道G G-杆菌杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌属变形杆菌属 粘质沙雷菌粘质沙雷菌头孢三嗪头孢三嗪 或或左氟沙星、莫西沙星、或环丙沙星左氟沙星、莫西沙星、或环丙沙星 或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南HAP的抗生素治疗 表1 HAP或VAP的初始试验性抗生表表2 HAP2 HAP、VAPVAP、和和HCAPHCAP的初始试验性抗生素治疗：的初始试验性抗生素治疗：晚发的、或具有晚发的、或具有MDRMDR病原菌危险因素、所有病情严重度病原菌危险因素、所有病情严重度可能的病原菌可能的病原菌 联合联合抗生素治疗抗生素治疗表表1列举的病原菌和列举的病原菌和MDR病原菌病原菌铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌肺炎克雷伯杆菌（肺炎克雷伯杆菌（ESBL+）不动杆菌属不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌*抗假单孢菌的头孢菌素抗假单孢菌的头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮）（头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮）或或 抗假单孢菌的碳青霉烯抗假单孢菌的碳青霉烯（亚胺培南或美洛培南）（亚胺培南或美洛培南）或或 -内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、舒普深他唑巴坦、舒普深)加上加上抗假单孢菌的喹诺酮类抗假单孢菌的喹诺酮类（环丙沙星或左氟沙星）（环丙沙星或左氟沙星）或或 氨基甙类氨基甙类加上加上利奈唑胺利奈唑胺或或万古霉素万古霉素*如果怀疑嗜肺军团菌，应加用大环内酯类或氟喹诺酮类，而不用氨基甙类如果怀疑嗜肺军团菌，应加用大环内酯类或氟喹诺酮类，而不用氨基甙类表2 HAP、VAP、和HCAP的初始试验性抗生素治疗：可谢谢 孙永昌 谢谢 孙永昌 人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，慢阻肺急性加重及其处理方案