异位妊娠并出血性休克【急诊科】--课件

异位妊娠并出血性休克急诊科病情简介患者姓名：黄某某 性别：女 年龄：22岁 诊疗卡号：1642397患者因停经1+月，阴道流血3天，持续性下腹痛8小时，头晕、全身乏力，晕厥1次，由朋友于2012年4月20日11：20分用平车送入我院。现病史 患者LMP：2012年3月28日，于2012年4月18日开始出现阴道流血，量少，暗红色，以为月经来潮，未予重视，一直持续至2012年4月20日，8小时前出现持续性下腹痛，较剧烈，伴肛门坠胀感，伴头晕，晕厥1次。既往病史 患者既往体健，无心脏病、高血压、糖尿病等，无手术外伤史、无食物药物过敏史。月经初潮14岁，周期20-30天，每次持续6-7天，量中，痛经（+），经前乳胀，LMP：2012年3月28日，G1P2，顺产双胎，存活。丈夫体健。家族史无特殊。入院时体查 意识清醒，全身皮肤完整、湿冷，苍白，头晕、全身乏力，腹软，持续性下腹痛、伴有压痛、反跳痛，T36.1 P106次/分 R30次/分 BP80/60mmHg SPO297%.专科情况 阴道畅，有少许暗红色血液，宫颈光滑，宫口闭，未见组织物堵塞，宫颈举痛、摇摆痛（+），子宫中位，稍大，压痛明显。双侧附件压痛明显。腹腔穿刺抽出不凝血液5毫升。检验检查 血常规：红细胞比容（HCT）：32.1%（35%-53%），血红蛋白（HGB）104g/L（110-160 g/L），红细胞3.57（3.5-5.0）1012/L，白细胞12.37（4.0-10.0）109/L。血糖：9.6mmol/L，血液淀粉酶：36U/L（25-125）生化：离子4项、肝7项、心肌7项无异常，肾7项（二氧化碳18.4 mmol/L（20.0-30.0）尿素3.69 mmol/L（1.79-7.14）总蛋白59.6 g/L（60-87）球蛋白19.6g/L（20-35）凝血六项（部分活化凝血酶原时间22.8秒（24-35），纤维蛋白原1.96g/L（2.0-4.0）。尿液HCG：阳性（+），血液b-HCG：163.61 iu/L(4-5周75-2600iu/L)B超检查：盆腹腔积液？心电图：正常窦性心率。救治措施：取休克体位，吸氧、保暖、保持呼吸道通畅，心电、血氧监测，开通双侧静脉快速补液抗休克治疗，留置导尿、做好术前准备，送手术室行急诊剖腹探查术。转归：11：30 意识清醒，P106次/分 R26次/分 BP88/64mmHg SPO298%.11：55 意识清醒，T36.5 P107次/分 R24次/分 BP115/74mmHg SPO298%.12：08 意识清醒，T36.7 P102次/分 R20次/分 BP102/60mmHg SPO296%，补液入量1500毫升，尿液30毫升，送手术室。14：10 手术顺利，麻醉满意，术中共出血约1500ml(包括积血块)，尿管畅，尿液清，约200ml，术后血压112/60 mmHg，安返病房。病史讨论的目的了解异位妊娠的概念熟悉异位妊娠的临床表现及诊断熟悉休克的临床表现及诊断掌握异位妊娠并发出血性休克的处理原则及护理要点。讨论：1、护士如何进行病情评估及实施急救措施？2、护士如何做好预检分诊？定义定义 凡凡孕孕卵卵在在子子宫宫体体腔腔正正常常着着床床部部位位以以外外着着床床发发育育者者，称称为为异异位位妊妊娠娠（ectopiceectopice pregnancy)pregnancy)，习称习称宫外孕宫外孕(extrauterine pregnancy)。异位妊娠异位妊娠宫外孕宫外孕输卵管、卵巢、输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔阔韧带、腹腔等处妊娠等处妊娠宫颈、残角、宫颈、残角、宫角妊娠宫角妊娠异位妊娠与宫外孕的概念关系异位妊娠与宫外孕的概念关系发 生 部 位临床以临床以输卵管妊娠输卵管妊娠最常见，约占全最常见，约占全部病例的部病例的95%95%左右左右输卵管妊娠 壶腹部 78%峡部 12%伞部 少见 间质部 少见病病 因因输卵管炎症输卵管炎症输卵管周围炎输卵管周围炎输卵管黏膜炎输卵管黏膜炎输卵管手术史输卵管手术史输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术辅助生殖技术放置宫内节育器避孕失败放置宫内节育器避孕失败受精卵游走受精卵游走受精卵游走受精卵游走其他：如子宫肌瘤、盆腔肿瘤等其他：如子宫肌瘤、盆腔肿瘤等 病 理 Pathology输卵管妊娠的特点与结局输卵管妊娠的特点与结局 子宫的变化子宫的变化输卵管妊娠的病理输卵管妊娠的病理输卵管特点输卵管特点管腔狭小管腔狭小管壁薄管壁薄缺乏粘膜下层缺乏粘膜下层不利于胚胎的生长发育不利于胚胎的生长发育输卵管妊娠的结局输卵管妊娠的结局输卵管妊娠输卵管妊娠流产流产输卵管妊娠输卵管妊娠破裂破裂陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产 多见于输卵管壶腹部妊娠，多发生在妊娠多见于输卵管壶腹部妊娠，多发生在妊娠812周。周。输卵管完全流产输卵管完全流产:囊胚剥离落入管腔排入腹腔，出血不多。囊胚剥离落入管腔排入腹腔，出血不多。输卵管不完全流产：囊胚剥离不完全输卵管不完全流产：囊胚剥离不完全，部分仍残留在宫腔，持续反，部分仍残留在宫腔，持续反复出血，量较多。血凝聚在子宫直肠陷凹，形成盆腔积血，大量血液复出血，量较多。血凝聚在子宫直肠陷凹，形成盆腔积血，大量血液流入腹腔，出现腹膜刺激症，引起休克。流入腹腔，出现腹膜刺激症，引起休克。输卵管妊娠破裂 多见于峡部妊娠，多发生在妊娠多见于峡部妊娠，多发生在妊娠6周左右。周左右。出血严重，短期内可发生大量腹腔内出血，发生休克，亦可反复出血，出血严重，短期内可发生大量腹腔内出血，发生休克，亦可反复出血，形成盆腔及腹腔血肿。形成盆腔及腹腔血肿。陈旧性宫外孕 流产或破裂后未及时治疗，或内出血已逐渐停止，病情稳定，时间过流产或破裂后未及时治疗，或内出血已逐渐停止，病情稳定，时间过久，胚胎死亡或被吸收，但长期反复内出血形成的盆腔血肿可机化变久，胚胎死亡或被吸收，但长期反复内出血形成的盆腔血肿可机化变硬，与周围组织连粘，临床上称陈旧性宫外孕。硬，与周围组织连粘，临床上称陈旧性宫外孕。继发性腹腔妊娠 流产或破裂后，胚胎被排入腹腔，大部分死亡，但偶尔也会存活。存流产或破裂后，胚胎被排入腹腔，大部分死亡，但偶尔也会存活。存活的胚胎排至腹腔继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。活的胚胎排至腹腔继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠的子宫变化子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应应Arias-Stella(A A-S)-S)反应反应排出组织或刮宫内膜组织病理检排出组织或刮宫内膜组织病理检查查无绒毛结构无绒毛结构为其特点为其特点A-SA-S反应反应镜下见子宫内膜镜下见子宫内膜腺体上皮细腺体上皮细胞增生、增大胞增生、增大，细胞边界不，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞质有空泡。肥大、深染，细胞质有空泡。临床表现？症状停经停经：多有：多有68周停经。周停经。2030%的患者停经史不明显，的患者停经史不明显，常误将不规则阴道流血视为末次月经。常误将不规则阴道流血视为末次月经。腹痛腹痛：是主要症状。流产或破裂前为一侧下腹隐痛或酸：是主要症状。流产或破裂前为一侧下腹隐痛或酸胀感；破裂或流产后为撕裂样疼痛，胀感；破裂或流产后为撕裂样疼痛，肛门坠胀感。肛门坠胀感。阴道流血阴道流血：阴道不规则出血，点滴状，少于月经量，导阴道不规则出血，点滴状，少于月经量，导致患者误认为致患者误认为“月经月经”昏厥与休克昏厥与休克：与内出血成正比，与阴道流血不成比例。：与内出血成正比，与阴道流血不成比例。腹部包块腹部包块：血液凝固与周围组织粘连形成：血液凝固与周围组织粘连形成体征 一般情况：内出血较多时，呈贫血貌，面色苍白，脉快而细弱，皮肤湿冷，呈休克状态，出血时间长、内出血吸收时可有吸收热，但低于38。腹部检查：下腹部有明显的压痛及反跳痛，以患侧明显。但肌紧张不明显，当内出血大于500ml时，叩诊有移动性浊音，有些患者腹部可有包块。盆腔检查：阴道：有少量出血，穹窿部饱满，有触痛 宫颈：宫口闭，有举痛。子宫：稍大、软，内出血多时有漂浮感 附件：在子宫的一 侧或其后方可触及边界不清的软性包块，触痛明显。如输卵管妊娠未发生流产或破裂，除子宫稍大稍软外，有的患者可及增粗的输卵管及压痛。如果是间质部妊娠，子宫大小与停经月份基本相符。但宫角部突出，使子宫外观不对称。诊 断 Diagnosis早期输卵管妊娠症状不明显早期输卵管妊娠症状不明显输卵管妊娠流产或破裂后的诊断输卵管妊娠流产或破裂后的诊断:病病史史+典型症状典型症状+体征体征+辅助检查辅助检查输卵管妊娠诊断-病史症状病史病史可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史。有停经史及早妊反应，约20患者无停经史。症状症状 腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；阴道出血：多不规则出血；晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。腹部包块：血液凝固与周围组织粘连形成血液凝固与周围组织粘连形成输卵管妊娠诊断体征 一般情况：大量出血可有休克表现大量出血可有休克表现。腹部检查：腹部检查：一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出移动性一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出移动性浊音浊音(+)。妇科检查：妇科检查：阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。块，边界不清，触痛明显。输卵管妊娠诊断-辅助检查后穹窿/腹腔穿刺：可抽出不凝血。B超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及胎心搏动(孕7周)位于宫外。子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流产、破裂的情况及内出血。腹腔内大量出血伴休克的患者，禁用。输卵管妊娠诊断-实验室检查尿妊娠试验尿妊娠试验(十十)。血血HCG测定测定 由于开展由于开展-HCG检测，目前已是早期诊断异位妊娠的重要方法。检测，目前已是早期诊断异位妊娠的重要方法。血常规：急性失血期血色素下降。血常规：急性失血期血色素下降。后穹隆穿刺抽出的血穹隆穿刺抽出的血为何何为不凝不凝血？血？异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液，系异位妊娠流产异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液，系异位妊娠流产或破裂血液进入腹腔，刺激腹膜产生一种促使纤维蛋白溶或破裂血液进入腹腔，刺激腹膜产生一种促使纤维蛋白溶解的激活因子解的激活因子-纤溶酶原活化物，使血中的纤溶酶原转为纤溶酶原活化物，使血中的纤溶酶原转为纤溶酶，因而已经凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解纤溶酶，因而已经凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物。此外纤溶酶活性很大，同时能水解很多血浆蛋白和产物。此外纤溶酶活性很大，同时能水解很多血浆蛋白和凝血因子，以致血液不再凝固凝血因子，以致血液不再凝固。鉴别诊断1、宫内妊娠流产、宫内妊娠流产2、黄体破裂、黄体破裂3、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿蒂扭转4、急性阑尾炎等、急性阑尾炎等5、急性输卵管炎急性输卵管炎输卵管妊娠的鉴别诊断1输卵管输卵管妊娠妊娠流产流产急性输急性输卵管炎卵管炎急性阑尾急性阑尾炎炎黄体破黄体破裂裂卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转停经停经多有多有有有无无无无多无多无无无腹痛腹痛撕裂样下腹撕裂样下腹剧痛剧痛,自一侧自一侧向全腹扩散向全腹扩散下腹中央下腹中央阵发性坠阵发性坠痛痛两下腹两下腹持续性持续性疼痛疼痛转移性右转移性右下腹痛下腹痛 下腹一下腹一侧突发疼侧突发疼痛痛下腹一侧下腹一侧突发疼痛突发疼痛阴道流阴道流血血量少量少,色暗色暗可有蜕膜可有蜕膜由少到多由少到多无无无无无或如无或如经量经量无无休克休克程度与外出程度与外出血不成比例血不成比例程度与外程度与外出血成比出血成比例例无无无无无或较无或较轻轻无无体温体温正常或稍低正常或稍低正常正常高高高高正常正常稍高稍高输卵管妊娠的鉴别诊断输卵管妊娠的鉴别诊断2输卵管输卵管妊娠妊娠流产流产急性急性输卵管输卵管炎炎急性急性阑尾炎阑尾炎黄体黄体破裂破裂卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转盆腔检查盆腔检查宫颈摇宫颈摇举痛举痛,宫旁扪宫旁扪及包块及包块宫口稍宫口稍开开,子子宫增大宫增大变软变软举宫举宫颈时两颈时两下腹疼下腹疼无包块无包块直肠指诊直肠指诊右侧高位右侧高位压疼压疼一侧一侧附件压附件压疼疼,无无包块包块宫颈举疼宫颈举疼,触及肿块触及肿块白细胞记数白细胞记数/血红蛋白血红蛋白下降下降正常或正常或稍低稍低正常正常正常正常下降下降正常正常后穹隆穿刺后穹隆穿刺不凝血不凝血阴阴渗出渗出液或脓液或脓液液阴阴血液血液阴阴-HCG检测检测+B型超声型超声一侧附一侧附件低回件低回声可见声可见孕囊孕囊宫内见宫内见孕囊孕囊双附双附件低回件低回声声子宫附件子宫附件无异常无异常一侧一侧附件低附件低回声回声一侧附件一侧附件低回声低回声,边边缘清晰缘清晰治疗：治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：根治手术根治手术根治手术根治手术 保守手术保守手术保守手术保守手术 腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：化学药物治疗化学药物治疗化学药物治疗化学药物治疗 中药治疗中药治疗中药治疗中药治疗期待疗法：期待疗法：期待疗法：期待疗法：大出血休克时，积极抗休克同时手术大出血休克时，积极抗休克同时手术无或少量内出血、病情轻根据检查、无或少量内出血、病情轻根据检查、B B超、血超、血HCGHCG值等综合评估后选择适值等综合评估后选择适当治疗当治疗治疗原则手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者诊断不明确者诊断不明确者诊断不明确者 异位妊娠有进展者异位妊娠有进展者异位妊娠有进展者异位妊娠有进展者 随诊不可靠者随诊不可靠者随诊不可靠者随诊不可靠者 期待疗法或药物治疗禁忌症者期待疗法或药物治疗禁忌症者期待疗法或药物治疗禁忌症者期待疗法或药物治疗禁忌症者何为休克？休克 定义:休克是人体受到各种有害因素侵袭后，出现心排量不足,有效循环血量明显减少或周围血流分布异常引起周围组织器官的灌注不足，氧输送不能满足组织代谢需要,导致组织缺氧,代谢障碍和细胞受损的临床综合征。休克的临床表现分三期：休克早期 休克中期 休克晚期休克早期表现：可出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）此时开始针对休克治疗,多能收到良好的效果.休克中期表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，血压低于80mmHg,或测不出，脉压小于 20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期;亦可谓是休克典型的表现期,此时临床给于紧急的循环功能支持,迅速恢复组织灌注和维持器官功能,病人有恢复的可能.休克晚期表现：DIC和多器官功能衰竭 1、DIC 2、急性肾功能衰竭 3、急性心功能衰竭 4、急性呼吸衰竭 5、其他表现：脑消化道肝休克诊断发生休克的病因收缩压12Kpa(90mmHg),脉压 2.5Kpa(20mmHg)，心率100次/分，脉细弱而快，皮肤湿冷，面色苍灰或发绀，静脉萎陷，反应迟钝，烦躁不安，神志模糊或昏迷，尿量17ml/h或无尿。原有高血压者收缩压较远有水平下降以上.休克的治疗基本原则 关键是尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复正常代谢。回顾病例：1、如何进行预检分诊？2、如何进行病情评估？急救措施？预检分诊现状我院门诊暂无设有预检分诊护士，急诊夜班护士同时兼任预检分诊工作。遇抢救病人直接送抢救室，呼叫相应科室值班医生进行抢救，这时分诊工作显得十分重要，对急诊科年轻护士也是一个考验。病情评估病史？（意识清醒病史？（意识清醒/有家属陪同）有家属陪同）身体评估身体评估：症状、体征、辅助检查：症状、体征、辅助检查（急诊绿色通道，呼叫相应科室床（急诊绿色通道，呼叫相应科室床边检查）边检查）心理社会评估心理社会评估抢救流程图急救措施1.休克体位 绝对卧床休息,取去枕平卧位、头胸部抬高15、下肢抬高20-30。不准随意搬动病人及按压下腹部，避免突然改变体位而加重内出血。注意保暖，室温调节在2226 。2.保持呼吸道通畅 立即给氧气吸入，一般情况鼻导管给氧，流量34L，必要时加压面罩给氧，流量46L/min。3.抗休克 迅速建立静脉通道,及时快速补血补液,立即建立上肢双通道或多通道,可先用18-20G留置针.患者严重休克,血管塌陷,不易穿剌时即行深静脉穿剌术。4.密切监测病情变化 持续心电监护，观察病人面色、意识状态、血压、脉搏、呼吸、脉压、尿量、血氧饱和度及体温的变化，做好抢救观察记录。5.实验室检查 急查血常规、血型及交叉配血、尿/血HCG、凝血四项、肝肾功能、电解质、HIV、HCV、RPR、乙肝两对半，并做好相应检查如B超、心电图。6.迅速做好术前准备，积极配合医生进行腹腔或后穹窿穿刺、床旁B超等诊断性检查。明确诊断后，护士应立即按剖腹探查做好术前准备。争取15min内完成。术前准备内容 备皮（上自剑突下，下至两大腿上1/3，包括外阴部，两侧至腋中线）清洁脐部。更衣，戴手腕带，留置尿管接袋，药物过敏试验，遵医嘱给予苯巴比妥和阿托品 取下义齿、首饰及贵重物品交家属保管。7.心理支持 抢救过程要认真负责，技术娴熟，做好疾病宣教，增加病人的安全感。小结 此患者为左侧输卵管伞端妊娠流产，有活动性出血，来时已出现休克症状，扩容及时有效，并及时进行手术治疗。预后良好。这是我们最理想的结果，从这个病例中，我们可以累积出一些临床经验，有以下几点：1、加强对疾病知识的学习，对于育龄妇女，出现腹痛、阴道流血等症状，要警惕是否为异位妊娠并发出血，认真做好病情评估，积极抢夺抢救时机。2.抢救人员准备及配合 制定异位妊娠抢救流程图,定期组织护士进行各种急救方法和急救药品使用培训。3.物品准备 加强急救药品、器材及设备的管理，专人管理，放于固定位置，并定时检查，用后及时补充、更换、消毒。4、充分利用周围人力，帮忙呼救，夜班护士必要时呼叫夜C班护士、夜值班护士长，报告总值班，要利用好绿色通道，积极协助联系并完善各种检验检查，争取尽快确诊，避免延误抢救时机。5、休克病人，要尽快开通多条静脉通道，首选18-20号留置针，快速输液扩容。6、密切观察病情，及时记录，发现异常，及时报告医生，积极配合抢救治疗。7、确诊后，快速做好术前准备，掌握术前备皮等护理操作，联系手术室，送急诊手术治疗。谢