危重病人观察与护理课件

危重病人观察与护理危重病人观察与护理肿瘤内科肿瘤内科 危重病人观察与护理肿瘤内科 常见危重症分类常见危重症分类脑功能衰竭：脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。各种休克：各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。呼吸衰竭：呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰(单纯低氧血症Pa0260mHg,PaCO2 正常或降低)II型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留Pa0260mmHg,PaCO2 50mmHg心力衰竭：心力衰竭：如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭肝功能衰竭：肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。肾功能衰竭：肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为“尿毒症”)。常见危重症分类脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严内科内科u心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全u肺功能不全u肝肾功能不全伴凝血障碍u脑卒中u严重高血压、糖尿病内科心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全外科外科l严重创伤所致失血性休克或多发伤l严重颅脑外伤昏迷l严重烧伤l严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。l重大手术后外科严重创伤所致失血性休克或多发伤识别的重要性识别的重要性正确的识别与判断是临床护理首要工作:护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度对危重病入早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率,同时减少医疗纠纷。识别的重要性正确的识别与判断是临床护理首要工作:护士应在病人危重病人的识别危重病人的识别通过对生命通过对生命“八征八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症l l1 1、体温、体温、体温、体温(T)(T)正常值为36 37C;体温超过37C称为发热，多见于感染。低于35C称为低体温，可见于全身衰竭。l l2 2、脉搏、脉搏、脉搏、脉搏(P)(P)正常60100 次/分、有力;同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。HR100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。细脉:脉搏细而弱，如休克、心功能不全。危重病人的识别通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病危重病人的识别危重病人的识别l l3 3、呼吸、呼吸、呼吸、呼吸(R)(R)正常1620次/分、节律规则;同时听诊双肺，呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。频率异常呼吸过快:24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C,呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓:90mmHg或平均动脉压 70 mmHg(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性;而舒张压如果超过90mmHg,则称之为高血压。快速而有效的判读血压桡动脉-SBP 80mmHg;股动脉-sSBP 70mmHg;颈动脉-SBP 60mmHg危重病人的识别4、血压(BP)危重病人的识别危重病人的识别l l5 5、神志、神志、神志、神志(C)(C)正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分9分;如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷;各种急危重症的晚期都会出现昏迷。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。危重病人的识别5、神志(C)危重病人的识别危重病人的识别l l6 6、瞳孔、瞳孔、瞳孔、瞳孔(A)(A)正常直径25毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏;瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有氯丙嗪、吗啡等中毒，而一大一小为脑疝形成，双侧散大见于颅内压增高及濒死状态。l l7 7、尿量、尿量、尿量、尿量(U)(U)少尿:24小时尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等无尿:24小时尿量少于100ml或12小时无尿者，见于严重休克、急性肾衰竭多尿:24 小时尿量超过2500m1,常见于尿崩症、糖尿病等l l8 8、皮肤黏膜、皮肤黏膜、皮肤黏膜、皮肤黏膜(S)(S)紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血;皮肤弹性差:严重脱水皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血:说明凝血机能障碍，提示发生了DIC。危重病人的识别6、瞳孔(A)加强夜间病情观察加强夜间病情观察睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表达方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间，迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，心肌收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中，夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少，机体的各种反应能力、应激能力下降，极易发生病情变化加强夜间病情观察睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的夜间病情观察技巧夜间病情观察技巧uuuu1 1 1 1、重点病人、重点病人、重点病人、重点病人：应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。uuuu2 2 2 2、特殊病人：、特殊病人：、特殊病人：、特殊病人：心绞痛、高血压(打鼾、肥胖)、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤(颅脑损伤)uuuu3 3 3 3、不稳定病人：、不稳定病人：、不稳定病人：、不稳定病人：症状未缓解(胸腹痛、昏迷、发热、出血等)、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急值uuuu4 4 4 4、看体位：、看体位：、看体位：、看体位：发热:爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上昏迷休克:被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧。夜间病情观察技巧1、重点病人：夜间病情观察技巧夜间病情观察技巧uuuu5 5 5 5、看呼吸、看呼吸、看呼吸、看呼吸：频率、节律、深度、声音uuuu6 6 6 6、看循环、看循环、看循环、看循环：外周灌注量下降(大理石花斑)、失血、少尿、神志改变uuuu7 7 7 7、听声音：、听声音：、听声音：、听声音：自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警惕完全阻塞无声音。异常声音：与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等，以及痰鸣音等。病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等夜间病情观察技巧5、看呼吸：危重病人的处理技巧危重病人的处理技巧端坐体位一立即开放气道一给予有效吸氧快速补液扩容一建立静脉通路一-立即彻底止血舒适卧位 一有效吸氧一建立静脉通路开放气道一有效吸氧一建立静脉通路立即呼救、仰卧位一尽快徒手心肺复苏一电击除颤+复苏药物危重病人的处理技巧呼吸困难(Asphyxia)最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施I.体位：体位：仰卧、侧卧或端坐位II.开放气道：开放气道：保持呼吸道畅通III.有效吸氧：有效吸氧：鼻导管或面罩IV.建立静脉通路：建立静脉通路：应通畅可靠V.纠正水电酸碱失衡：纠正水电酸碱失衡：酌情静脉输液(多选平衡盐液和糖水)最基本的五项急救首要措施体位：仰卧、侧卧或端坐位抢救人分工抢救人分工呼吸系统的管理(保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰、协助医生行气管插管并固定、接呼吸机)，同时负责抢救现场的全程指挥主要负责循环系统的管理即进行心电监护、胸外心脏按压、协助医生除颤、快速建立两条以上静脉通道、抽血、配血、输血、执行各种口头医嘱、配合医生进行必要的穿刺检查等。负责患者的抢救联络工作和记录生命体征，进行必要的加压包扎和止血固定、导尿和填写输液卡。抢救人分工危重患者护理管理危重患者护理管理uu引流管引流管妥善固定通畅、在位能判断颜色、性质和量uu胃管胃管通畅、在位，固定完好。掌握鼻饲“五度”:角度-床头抬高30-45C;温度-鼻饲液温度为38-40 C;速度-喂养速度适中;浓度-按医嘱执行;程度-200ml。口腔护理保持口腔清洁，减少细菌繁殖预防并发症防腹泻防便秘危重患者护理管理危重患者护理管理危重患者护理管理uu尿管尿管通畅、在位，固定完好。每日摄入液在2000m1以上，保持尿路畅通，避免感染。放置高度低于膀胱，防止尿液反流防止尿管牵拉、受压、堵塞昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸;舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位;人工气道者应及时雾化、吸痰;如病倩允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。uu安全措施安全措施/警示牌警示牌/腕带腕带躁动患者有约束带床头有相关警示牌有腕带危重患者护理管理危重患者护理管理危重患者护理管理uu危重病人加床档危重病人加床档四面床档完好操作后及时拉上床档uu护理记录准确及时、体现阳性体征护理记录准确及时、体现阳性体征护理记录准确描述患者病情病情变化、特殊情况描述及时3)护理记录体现阳性体征(血糖、血压、心率等异常)危重患者护理管理危重患者护理管理危重患者护理管理uu病危有护理计划病危有护理计划病危患者有护理计划护理计划完整、详细、客观、体现个性化按护理计划实施护理病uu人体位舒适、符合病情人体位舒适、符合病情护士掌握各种病情特殊卧位(如半卧位、头偏一侧等)卧位与病情及医嘱相符清醒患者是否舒适危重患者护理管理Thank youThank you