卒中相关肺炎指南课件

卒中相关性肺炎专家共识（2010）1卒中相关性肺炎专家共识（2010）1 概念：卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。2 概念：卒中相关性肺炎（Stroke associSAP仅指卒中后发生的肺炎吸入性肺炎占一定的比例诊断、预防和治疗上目前与社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、医疗机构相关性肺炎、呼吸机相关性肺炎和吸入性肺炎没有本质上的不同33SAP的流行病学超过40%的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、消化道、鼻窦等部位的感染卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发症，约占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的发生率为7-22%神经ICU中的统计显示，SAP的发病率更是高达21-22%肺炎是卒中的早期并发症，大约一半的患者肺炎发生在卒中48h内，绝大部分患者肺炎发生在卒中1周以内4SAP的流行病学超过40%的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、消卒中发生后胸部影像学检测发现新出现/进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：1.发热38；2.新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；3.肺实变体征，和(或)湿啰音；4.外周血白细胞10109L或4109L，伴或不伴核左移。5.同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等SAP的临床诊断5SAP的临床诊断5SAP的病原学诊断采集下呼吸道标本方法：气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷细菌定量培养：3种标本分别采用106、104、103 CFUml为阈值。判定结果：超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。6SAP的病原学诊断采集下呼吸道标本方法：气管内吸引、肺泡灌洗2016 SAP诊断的专家共识 1、建议将行非机械通气治疗的卒中患者在发病1周内新出现的肺炎统称为 SPA。2、住院卒中患者在发病1周后新出现的肺炎应归为医院获得性肺炎(HAP)，而针对行机械通气治疗的卒中患者新出现的肺炎则建议采用现有的VAP诊断标准。3、临床症状(如咳嗽、脓痰)，体征(如发热，呼吸急促)或实验室检查(如白细胞计数、C反应蛋白)诊断SAP均缺乏特异性，鉴于目前尚无明确的临床或实验室检查诊断标准，故建议采用改良的美国疾病预防控制中心(CDC)肺炎诊断标准(改良CDC肺炎诊断标准)作为ASP的诊断标准。4、根据有无典型的胸部影像学表现可将符合改良 CDC 肺炎诊断标准的患者分为确诊病例和疑诊病例，而对于初期缺乏典型胸部影像学表现的疑诊病例，需在2天后再次进行胸部影像学检查。5、用于鉴别诊断ASP确诊病例和疑诊病例的改良CDC肺炎诊断标准尚需高质量的前瞻性研究进一步验证;临床表现、肺部超声检查和生物学标志物检测对 ASP的诊断价值及其对抗生素治疗时机的判定、预后的预测等也有待于进一步研究验证72016 SAP诊断的专家共识 1、建议将行非机械通气CDC改良SAP诊断标准8CDC改良SAP诊断标准8SAP的危险因素1.卒中诱导免疫抑制是SAP的重要因素。2.其他危险因素有年龄、性别、卒中的严重程度、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。3、目前有人提出应用PPI+肠内营养，COPD也可能为独立危险因素。9 SAP的危险因素9风险评估2012年Hofmann等设计 A2DS2 急性脑卒中后肺炎评分量表，本量表总分为10分，将年龄（Age）75岁为1分、房颤病史（Atrial fibrillation）为1分，存在吞咽困难（Dysphagia）为2分，卒中严重程度（Stroke severity）：NIHSS评分为（0-4分）定为 0分，NIHSS评分为（5-15分）定为 3分;NIHSS评分为（16分）定为 5分;性别男性（male sex）定为1分。有研究表明，A2DS2评分小于3分SAP发生率仅为2.2%，大于8分则发生率大于75%，敏感性及特异性均较好。10风险评估10免疫抑制是卒中后感染的最重要机制新的研究显示：1、普萘洛尔 抑制交感神经兴奋，有研究显示可显著减少卒中后肺炎2、莫西沙星 卒中后12小时内用药，可显著减少感染，减低死亡率40%3、米诺环素 2代半合成四环素类，抗菌以外的药理作用11免疫抑制是卒中后感染的最重要机制新的研究显示：11SAP的预防洗手口腔护理体位声门下引流监测胃残留量缩短插管时间翻身、拍背呼吸机和管道处理吞咽困难的评估12SAP的预防洗手12不推荐预防性使用抗生素各国指南都不推荐使用预抗生素预防卒中后感染的发生2007 AHA 缺血性卒中早期处理指南2008 ESO 缺血性卒中和TIA指南2010 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 13不推荐预防性使用抗生素各国指南都不推荐使用预抗生素预防卒中后SAP的预防洗手切断病原体传播途径最简单和有效的方法在每次接触患者前后、在戴手套前、脱手套后、有接触有污染的物体前后均应洗手口腔护理牙斑含多种病原体，包括：铜绿，葡萄球菌等危重症患者入ICU24-48小时后口腔内的菌群即可出现致病性病原体定植机械通气的患者通过气囊和气管插管吸入带菌的分泌物是SAP的主要原因之一14SAP的预防14SAP的预防体位体位放置在30-45度（是危重症患者死亡的独立危险因素）显著降低误吸的发生率。至少在喂养时床头抬高30度定时翻身，促进排痰，减少肺不张，使肺内压和潮气量更为均匀缩短插管时间每日评估是否可以撤除机械辅助呼吸镇静唤醒是缩短机械呼吸的有效措施，同时也是减少SAP的有效措施有条件的应行声门上吸引15SAP的预防体位15SAP的预防机械通气的管道维护经口插管优于经鼻插管，减少鼻窦炎气囊压力维持在25-30cmH2O仅在污染和损害时更换通气管道封闭式吸痰通气通管道优于开放式吸痰通气管道及时清除冷凝水检测胃内潴留当GRV200 mL，误吸率提高至25-40 每4-6小时测胃残留量必要时给胃肠动力药物注意喂养管是否异位，X线检查为金标准16SAP的预防机械通气的管道维护16吞咽功能的评估17吞咽功能的评估17SSA 是由 Ellul 等于1996年首先报道,经科学设计专门用于评定患者的吞咽功能,分为三个部分：(1)临床检查,包括意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽,总分8-23分：(2)让患者吞咽5ml 水3次,观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况,总分5-11分；(3)如上述无异常,让患者吞咽60ml水,观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等,总分5-12分；该量表的最低分为18分,最高分为46分,分数越高,说明吞咽功能越差。18SSA 是由 Ellul 等于1996年首先报道,经科学设计SAP的综合治疗1.积极治疗原发病2.化痰及痰液引流 药物稀释痰液 定时翻身、拍背、变换体位和吸痰 痰液淤积或者有明确吸入者：支气管镜吸引3.营养支持 易消化、营养丰富的食物/营养液 维持水电解质平衡，肠外营养（不能肠内营养者）19 SAP的综合治疗1.积极治疗原发病194.低氧血症 对此应给予持续低流量吸氧 必要时给予机械通气 动态监测血气分析（使氧分压保持60mmHg）5.对症治疗 药物或物理方法退热（体温38度）补充液体 止咳、平喘204.低氧血症20SAP的抗生素治疗不推荐预防性使用抗生素经验性治疗：依据当地细菌学实际情况降阶梯梯治疗：药敏情况，结合临床治疗效果判断和调整：3-5天评估21SAP的抗生素治疗不推荐预防性使用抗生素21经验性治疗一旦怀疑本病，经验性选择抗生素治疗初始经验性选择抗生素依据：药物的抗菌谱 抗菌活性 药物动力学 当地流行病学特点初始经验性选择抗生素前，应及时留标本送病原学+药敏，为调整抗生素提供可靠依据22经验性治疗一旦怀疑本病，经验性选择抗生素治疗22给药方式及疗程给药方式推荐 静脉制剂：初始治疗 口服：临床症状改善且胃肠道功能正常疗程 最短5d，平均710d 金葡菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌：10一21d23给药方式及疗程给药方式推荐 23疗效的判定和抗生素治疗方案的调整疗效判定 白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，综合分析 重症肺炎：胸部x线改善常滞后临床指标，判断临床改善价值有限方案调整 通常在4872h内临床改善，此时不调整 已经行病原学检查，72h后据病原学降阶梯选用窄谱抗生素24疗效的判定和抗生素治疗方案的调整疗效判定242525 SAP诊治中国专家共识推荐1.SAP是卒中后严重并发症，临床医师应高度重视2.尽可能采用病原学诊断，提高SAP诊断准确性3.急性卒中患者应该进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复；X线检查是确定喂养管位置的金标准，对于昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱消失的患者进行X线检杳可以避免喂养管错位；存在误吸风险的卒中患者最好采用幽门后置管的方式进行喂养；如果没有禁忌证，卒中患者进行肠内营养时床头至少抬高30度；定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法；26 SAP诊治中国专家共识推荐265.卒中患者应加强基础护理、无菌操作、消毒隔离，防止交叉感染，同时积极治疗原发病预防SAP发生6.卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗6.不推荐使用全身性抗生素预防SAP的发生7.广谱青霉素-B内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗SAP的常用药物；重症患者首选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。2727谢谢谢谢！28谢谢！28