先天性心脏病经导管介入治疗指南课件

先天性心先天性心脏病病经导管介入治管介入治疗指南指南先天性心脏病经导管介入治疗指南1概述概述 先心病的发病率为0.7%0.8%，我国每年新出生的先心病患儿达15万左右,外科救治达34万，内科介入治疗达23万。为规范先心病介入治疗，2004年制定了先天性心脏病经导管介入治疗指南，不久前中国心血管医师协会组织起草了常见先天性心脏病介入治疗的专家共识。概述2先心病介入性治疗技术种类先心病介入性治疗技术种类n n扩张术类n n 房间隔造口术n n 瓣膜成形术n n 血管成形术先心病介入性治疗技术种类3先心病介入性治疗技术种类先心病介入性治疗技术种类n n封堵术类n n 动脉导管未闭（PDA）封堵术n n 房间隔缺损（ASD）封堵术n n 室间隔缺损（VSD）封堵术n n 冠状动脉瘘（CAF）堵闭术n n 复杂紫绀型先心伴侧支血管封堵术先心病介入性治疗技术种类4 球囊房间隔造口术球囊房间隔造口术先天性心脏病经导管介入治疗指南课件5球囊房间隔造口术球囊房间隔造口术n1966年Rashkind和Miller首先将此应用于临床并收到满意效果；n n种类：球囊房间隔造口术（BAS）、微型刀房隔切开术及房间隔球囊成形术。n n适应证：TGA、肺动脉瓣闭锁、三尖瓣闭锁等严重缺氧的先心病。造口达到缓解紫绀及缺氧、争取手术时机的目的。球囊房间隔造口术1966年Rashkind和Miller首6球囊房间隔造口术球囊房间隔造口术n该术式最常应用于新生儿期，尤其2周以内婴儿。n治疗目的n增加动脉血氧饱和度。n缓解右房高压,改善右心功能不全及体循环淤血。n缓解左房高压,改善肺循环淤血球囊房间隔造口术该术式最常应用于新生儿期，尤其2周以内婴儿。7瓣膜成型术n n20世纪中期开始介入性瓣膜切开；n nKan应用不易变形的球囊导管进行肺动脉瓣狭窄的球囊扩张；n n主动脉瓣狭窄的球囊扩张；n n近年来开展了二尖瓣球囊扩张术。瓣膜成型术20世纪中期开始介入性瓣膜切开；8血管成形术n n肺动静脉狭窄n n体动脉狭窄n n主动脉缩窄n nSenning和Mustard术后心内挡板狭窄血管成形术肺动静脉狭窄9肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 介入治疗介入治疗先天性心脏病经导管介入治疗指南课件10肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄PBPVPBPVn适应证n典型肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉压差40mmHg；n青少年及成人患者，跨肺动脉瓣压差30mmHg，同时合并劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或先兆晕厥等症状。肺动脉瓣狭窄PBPV11肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄PBPVPBPVn相对适应证n重症肺动脉瓣狭窄伴心房水平右向左分流n轻、中度发育不良型肺动脉瓣狭窄n婴幼儿复杂先心病伴肺动脉瓣狭窄，姑息治疗。n部分婴儿重症法洛四联征伴肺动脉瓣狭窄，姑息疗法。n肺动脉瓣狭窄经球囊扩张及外科手术后残余压力阶差。n室隔完整的肺动脉瓣膜性闭锁，右室发育正常或轻度发育不良，可先行射频打孔，再进行球囊扩张术。n重症肺动脉瓣狭窄伴左室腔小及左室功能低下，可行逐步分次球囊扩张术。肺动脉瓣狭窄PBPV相对适应证12肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄PBPVPBPVn禁忌证n肺动脉瓣下漏斗部狭窄；伴先天性瓣下狭窄；伴瓣上狭窄。n重度发育不良型肺动脉瓣狭窄。n婴儿极重型肺动脉瓣狭窄合并重度右室发育不良或右心衰竭。n极重度肺动脉瓣狭窄或室隔完整的肺动脉瓣闭锁合并右心室依赖性冠状动脉循环。n肺动脉瓣狭窄伴需外科处理的三尖瓣重度返流。肺动脉瓣狭窄PBPV禁忌证13肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄PBPVPBPV肺动脉瓣狭窄PBPV14肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄PBPV肺动脉瓣狭窄PBPV15肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄PBPVPBPVn球囊导管的选择n球囊大小：通常选择球囊/瓣环的比值为1.21.4n球囊长度：新生儿及小婴儿宜选择长度为20mm球囊；儿童和成人可分别选择30mm和40mm球囊。对于年龄大于10岁或体重大于30公斤者也可用Inoue球囊导管。n单、双球囊瓣膜成形术的选择肺动脉瓣狭窄PBPV球囊导管的选择16肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄PBPVPBPVn疗效评价：术后肺动脉与右室(漏斗部)之间跨瓣压差25mmHg，右室造影示肺动脉瓣狭窄已解除，为经皮球囊肺动脉瓣成形术效果良好。n n肺动脉瓣扩张是一个安全的手术，扩张是一个安全的手术，扩张后RVOT狭窄解除，随时间压力阶差进一步下降，与外科疗效相似，目前已目前已成为肺动脉瓣狭窄的首选治疗方法。成为肺动脉瓣狭窄的首选治疗方法。肺动脉瓣狭窄PBPV疗效评价：术后肺动脉与右室(漏斗部)17肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄PBPVPBPVn并发症防治 n下腔静脉与髂静脉连接处撕裂n肺动脉瓣环撕裂及出血 n心包压塞 n三尖瓣重度返流 n血管并发症 n心律失常 肺动脉瓣狭窄PBPV并发症防治18 经皮球囊主动脉瓣经皮球囊主动脉瓣 成形术成形术先天性心脏病经导管介入治疗指南课件19经皮球囊主动脉瓣成形术经皮球囊主动脉瓣成形术n1984年，Lababide等首先报告应用经皮球囊主动脉瓣成形术，成功地治疗先天性主动脉瓣狭窄。n与PBPV相比较，PBAV有较多严重并发症，并且再狭窄的发生率也较高。n n由于介入治疗主动脉瓣狭窄效果不理想，并发症高，并未广泛开展。经皮球囊主动脉瓣成形术20经皮球囊主动脉瓣成形术经皮球囊主动脉瓣成形术n适应证n典型主动脉瓣狭窄不伴主动脉严重钙化：n心输出量正常时经导管检查跨主动脉瓣压差60mmHg，无或仅轻度主动脉瓣返流；n若跨主动脉瓣压差50mmHg，同时合并有劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或先兆晕厥等症状，或者心电图出现ST段变化。n相对适应证n重症新生儿主动脉瓣狭窄n隔膜型主动脉瓣下狭窄经皮球囊主动脉瓣成形术21经皮球囊主动脉瓣成形术经皮球囊主动脉瓣成形术n禁忌证n主动脉瓣狭窄伴中度以上主动脉瓣返流n发育不良型主动脉瓣狭窄n纤维肌性或管样主动脉瓣下狭窄n主动脉瓣上狭窄经皮球囊主动脉瓣成形术禁忌证22经皮球囊主动脉瓣成形术经皮球囊主动脉瓣成形术n球囊导管的选择n球囊大小：选用球囊直径略小或等于瓣环直径，通常选择球/瓣比值为(0.8-1.0):1或更小。n球囊长度：目前除应用通用的3cm长的球囊外，还推荐应用46cm长的球囊。n单、双球囊瓣膜成形术的选择：单一球囊难以达到足够的球囊/瓣环比值者，可选用双球囊瓣膜成形术；经皮球囊主动脉瓣成形术球囊导管的选择23经皮球囊主动脉瓣成形术经皮球囊主动脉瓣成形术n并发症及处理n死亡：总死亡率4%n主动脉瓣返流n局部血管并发症n左心室及升主动脉穿孔n二尖瓣损伤n栓塞n心律失常经皮球囊主动脉瓣成形术并发症及处理24 动脉导管未闭动脉导管未闭 封堵术封堵术先天性心脏病经导管介入治疗指南课件25动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDA）封堵术）封堵术n n自自19711971年年PorstmannPorstmann首次报告经介入治疗封堵首次报告经介入治疗封堵动脉导管未闭取得成功。动脉导管未闭取得成功。n n8080代中期引入我国，在上海、杭州开展，并且代中期引入我国，在上海、杭州开展，并且开发了相应器材，但由于方法复杂、并发症高，开发了相应器材，但由于方法复杂、并发症高，未能推广。未能推广。n n9090年代早期年代早期RashkindRashkind法及器材传入我国，相继法及器材传入我国，相继在北京、广州、上海开展。在北京、广州、上海开展。n n9090年代中晚期弹簧栓封堵器应用于临床，治年代中晚期弹簧栓封堵器应用于临床，治疗小动脉导管。疗小动脉导管。n n19971997年年AmplatzAmplatz法由戴汝平引进到我国，得以法由戴汝平引进到我国，得以广泛开展。广泛开展。动脉导管未闭（PDA）封堵术自1971年Porstmann首26PDA封堵术封堵术n适应证 体重8kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其它心脏畸形。n相对适应证n体重48kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其它心脏畸形；n“沉默型”PDA；n导管直径14mm；n合并感染性心内膜炎，但已控制3个月；n合并轻中度二尖瓣关闭不全、轻中度主动脉瓣狭窄和关闭不全。PDA封堵术适应证27PDA封堵术封堵术n禁忌证n感染性心内膜炎,心脏瓣膜和导管内有赘生物；n严重肺动脉高压出现右向左分流,肺总阻力14woods；n合并需要外科手术矫治的心内畸形；n依赖PDA存活的患者；n合并其它不宜手术和介入治疗疾病的患者。PDA封堵术禁忌证28PDA封堵术封堵术n介入器材n蘑菇伞型封堵器n弹簧圈n其他封堵器：AmplatzerPlug，成角型蘑菇伞封堵器，肌部和膜部室间隔缺损封堵器等PDA封堵术介入器材29PDAPDA封堵过程封堵过程PDA封堵过程30封堵实例封堵实例31特殊PDA封堵明胶海绵封明胶海绵封堵极细小堵极细小PDAPDA哈医大二院心内科，应用独创明胶海绵法，实施世界首例明胶海绵封堵细小动脉导管未闭。特殊PDA封堵明胶海绵封堵极细小PDA32特殊PDA封堵肌部肌部VSD封堵器封堵器封堵巨大封堵巨大PDA特殊PDA封堵肌部VSD封堵器封堵巨大PDA33特殊PDA封堵特制封堵器封特制封堵器封堵巨大堵巨大PDA特殊PDA封堵特制封堵器封堵巨大PDA34并发症及处理n封堵器脱落n溶血n残余分流和封堵器移位n降主动脉狭窄n左肺动脉狭窄n血管损伤n感染性心内膜炎并发症及处理封堵器脱落35 房间隔缺损介入治疗房间隔缺损介入治疗先天性心脏病经导管介入治疗指南课件36 房间隔缺损（房间隔缺损（ASD）封堵术）封堵术n n流行病学流行病学流行病学流行病学n n约占先心病的约占先心病的约占先心病的约占先心病的21%-21%-21%-21%-26%26%26%26%，男女比例为，男女比例为，男女比例为，男女比例为2:12:12:12:1。n nASDASDASDASD分型分型分型分型n nSecundum75%Secundum75%n nPrimum15%Primum15%n nSinusVenosusSinusVenosus10%10%n nCorSinus(rare)CorSinus(rare)房间隔缺损（ASD）封堵术流行病学37ASDASD封堵术封堵术n n概述概述n n19761976年年King,MillerKing,Miller双伞状堵闭装置双伞状堵闭装置n n 8080年代年代 Rashkina Rashkina 新的双面伞装置新的双面伞装置n n 9090年代年代 SiderisSideris纽扣式补片装置纽扣式补片装置n n19981998年年AmplatzerAmplatzer双盘堵闭装置问世。双盘堵闭装置问世。目前广泛应用于临床。目前广泛应用于临床。ASD封堵术概述38ASD封堵术封堵术n适应证n通常年龄3岁n继发孔型ASD直径5mm,伴右心容量负荷增加,36mm的左向右分流ASD。n缺损边缘至冠状静脉窦,上、下腔静脉及肺静脉的距离5mm;至房室瓣7mm。n房间隔的直径所选用封堵伞左房侧的直径。n不合并必须外科手术的其他心脏畸形。ASD封堵术适应证39ASD封堵术封堵术n禁忌证n原发孔型ASD及静脉窦型ASDn心内膜炎及出血性疾患n封堵器安置处有血栓存在,导管插入处有静脉血栓形成。n严重肺动脉高压导致右向左分流。n伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病。n近1个月内患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者。n患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指肠溃疡。n左心房或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左心房内隔膜，左心房或左心室发育不良。ASD封堵术禁忌证40封堵装置封堵装置Amplatzer、Cardioseal、GoreHelix、StarFLEX等多种等多种ASD封封堵器用于临床，我国仅堵器用于临床，我国仅有有Amplatzer双盘型封双盘型封堵器广泛用于临床。堵器广泛用于临床。封堵装置Amplatzer、Cardioseal、Gore41封堵示意封堵示意封堵示意42封堵实例封堵实例封堵实例43双孔房缺的介入封堵双孔房缺的介入封堵双孔房缺的介入封堵44双孔房缺的介入封堵双孔房缺的介入封堵双孔房缺的介入封堵45并发症及处理n残余分流：观察、更换封堵器；n血栓栓塞：抗凝、外科手术；n气体栓塞：吸氧、阿托品、硝酸甘油；n头痛：抗血小板、抗凝；n血肿、股动静脉瘘：压迫、凝血酶、外科手术；n心包填塞：心包穿刺、外科手术；n封堵器移位、脱落：介入或外科取出；n心律失常：药物、起搏器；n溶血：碱化尿液。并发症及处理残余分流：观察、更换封堵器；46ASDASD介入治疗进展介入治疗进展n n根据根据TEETEE测量值选择封堵器测量值选择封堵器 n n根据根据TTETTE测量值选择封堵器测量值选择封堵器n n心腔内超声引导下心腔内超声引导下ASDASD封堵封堵 n n经磁共振引导下经磁共振引导下ASDASD封堵封堵n n微创直视下微创直视下ASDASD封堵封堵 ASD介入治疗进展根据TEE测量值选择封堵器47 室间隔缺损封堵术室间隔缺损封堵术先天性心脏病经导管介入治疗指南课件48室缺（室缺（VSD）的分型）的分型n膜部室缺n单纯膜部三尖瓣隔瓣下型三尖瓣隔瓣下型膜周型膜周型漏斗部室缺干下型干下型嵴内型嵴内型肌部室缺室缺（VSD）的分型膜部室缺49VSDVSD介入治疗介入治疗n适应证膜周部VSDl年龄：通常3岁l体重大于5Kgl有血流动力学异常的单纯性VSD，直径3mm，14mm。lVSD上缘距主动脉右冠瓣2mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流。l超声在大血管短轴五腔心切面912点位置。肌部VSD3mm外科手术后残余分流心肌梗死或外伤后VSDVSD介入治疗适应证50VSDVSD介入治疗介入治疗n相对适应证n直径小于3mm，无明显血液动力学异常的小VSD。n嵴内型VSDn感染性心内膜炎治愈后3个月，心腔内无赘生物。nVSD上缘距主动脉右冠瓣2mm，无主动脉右冠窦脱垂，不合并主动脉瓣返流，或合并轻度主动脉瓣返流。nVSD合并度房室传导阻滞或度型房室传导阻滞nVSD合并PDA，PDA有介入治疗的适应证。n伴有膨出瘤的多孔型VSD，缺损上缘距离主动脉瓣2mm以上，出口相对集中，封堵器的左心室面可完全覆盖全部入口。VSD介入治疗相对适应证51VSDVSD介入治疗介入治疗n禁忌证n感染性心内膜炎，心内有赘生物，或存在其他感染性疾病。n封堵器安置处有血栓存在，导管插入径路中有静脉血栓形成。n巨大VSD、缺损解剖位置不良，封堵器放置后可能影响主动脉瓣或房室瓣功能。n重度肺动脉高压伴双向分流。n合并出血性疾病和血小板减少。n合并明显的肝肾功能异常。n心功能不全，不能耐受操作。VSD介入治疗禁忌证52室缺封堵器材室缺封堵器材n对称型封堵器n偏心型封堵器n细腰型封堵器室缺封堵器材对称型封堵器53膜部膜部VSD封堵封堵膜部VSD封堵54漏斗部室缺漏斗部室缺下干型下干型漏斗部室缺下干型55AMIAMI致肌部室缺致肌部室缺AMI致肌部室缺56AMIAMI致肌部室缺（致肌部室缺（2 2个穿孔）个穿孔）AMI致肌部室缺（2个穿孔）57外伤致室间隔穿孔外伤致室间隔穿孔58双伞封堵大室缺双伞封堵大室缺59外科术后残余分流外科术后残余分流外科术后残余分流60并发症与处理n心导管术并发症n心律失常n封堵器移位或脱落n腱索断裂n三尖瓣关闭不全n主动脉瓣返流n残余分流n溶血n急性心肌梗死n心脏及血管穿孔n神经系统并发症n局部血栓形成及周围血管栓塞并发症与处理心导管术并发症61主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂n1840年，Thurnam报道第一例主动脉窦瘤破裂（RSAV）。n既往RSAV只能开胸手术，哈医大二院心内科近年开展国内首例主动脉窦瘤破裂封堵术。主动脉窦瘤破裂1840年，Thurnam报道第一例主动脉窦62主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂（病例（病例1）主动脉窦瘤破裂（病例1）63主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂（病例（病例2）主动脉窦瘤破裂（病例2）64血管内支架血管内支架 的应用的应用先天性心脏病经导管介入治疗指南课件65简介简介 1964年Dotter和Judkins首先提出经皮球囊血管扩张的同时放置支架的设想，1969年Dotter首次报导了成功的在狗的周围动脉内植入不锈钢弹性钢圈。1983年以后血管内支架才开始应用于病人，1991年开始报告将支架应用于先天性血管狭窄病变以及先天性心脏病术后的血管再狭窄。简介1964年Dotter和Judkins首先提出经66适应证n n主动脉缩窄主动脉缩窄n n肺动脉分支狭窄肺动脉分支狭窄n nFontanFontan术后，术后，GleenGleen术后至肺动脉狭窄术后至肺动脉狭窄n n肺静脉狭窄肺静脉狭窄n n腔静脉狭窄腔静脉狭窄全腔静脉与肺动脉吻合口狭窄全腔静脉与肺动脉吻合口狭窄n n体体-肺循环分流术后吻合口狭窄肺循环分流术后吻合口狭窄n n术后管道狭窄术后管道狭窄n n左、右室流出道狭窄左、右室流出道狭窄适应证主动脉缩窄67血管内支架种类血管内支架种类n n球囊扩张支架n n自身扩张支架 尽管材料及设计各异，但均需满足生物相容性，柔软性，扩张性，弹性及射线成像性的要求。血管内支架种类球囊扩张支架68常用支架常用支架n nMega LD及Max LD支架n nPalmas支架n nNuMDCP支架常用支架MegaLD及MaxLD支架69主动脉缩窄覆膜支架植入术主动脉缩窄覆膜支架植入术主动脉缩窄覆膜支架植入术70冠状动脉瘘病例1冠状动脉瘘病例171冠状动脉瘘病例2冠状动脉瘘病例272经导管瓣膜支架植入术经导管瓣膜支架植入术 主要的适应症为复杂先天性心脏病外科手术主要的适应症为复杂先天性心脏病外科手术后有明显血液动力学意义的肺动脉瓣关闭不全后有明显血液动力学意义的肺动脉瓣关闭不全或右室肺动脉带瓣外管道的狭窄和或右室肺动脉带瓣外管道的狭窄和/或瓣膜或瓣膜关闭不全。关闭不全。由于肺动脉瓣附近无其它类似于冠状动脉的由于肺动脉瓣附近无其它类似于冠状动脉的重要血管发出，且肺循环为低压力循环系统，重要血管发出，且肺循环为低压力循环系统，经导管植入人工肺动脉瓣支架在技术上较植入经导管植入人工肺动脉瓣支架在技术上较植入人工主动脉瓣支架容易施行。人工主动脉瓣支架容易施行。经导管瓣膜支架植入术主要的适应症为复杂先天性心脏病外73先天性心脏复合畸形先天性心脏复合畸形 介入治疗介入治疗74先天性心脏复合畸形介入治疗n先天性心脏复合畸形(combinedcongenitalcardiacdeformities)：是指同一患者同时有两种或两种以上心血管畸形并存的先天性心脏病。n目前，能够同期进行介入治疗的先天性心脏复合畸形包括：VSD合并ASD、VSD合并PDA、VSD合并肺动脉瓣狭窄、ASD合并PDA、ASD合并肺动脉瓣狭窄、ASD合并二尖瓣狭窄（Lutembacherssyndrome,鲁登巴赫综合征）及主动脉缩窄合并PDA等。先天性心脏复合畸形介入治疗先天性心75介入治疗发展趋势介入治疗发展趋势n复合及复杂先天性心脏畸形的介入治疗。n先心病的介入治疗趋于小龄化。婴幼儿和胎儿介入治疗将成为现实。介入治疗发展趋势76我院先心病义诊工作我院先心病义诊工作77黑龙江肇州县义诊与县领导沟通黑龙江肇州县义诊与县领导沟通黑龙江肇州县义诊与县领导沟通78义诊现场义诊现场义诊现场79黑龙江第一批救助照片黑龙江第一批救助照片黑龙江第一批救助照片80黑龙江第二批救助照片黑龙江第二批救助照片黑龙江第二批救助照片81谢谢！谢谢！82