下肢动脉血栓诊疗课件

ETL下肢下肢动脉血栓脉血栓诊治治张韡韡江江苏省中西医省中西医结合医院合医院 放射科放射科下肢动脉血栓诊治张韡ETL病史：t t男性，男性，60岁，无，无诱因出因出现右下肢右下肢发冷冷2月余，月余，渐有疼痛至有疼痛至间隙性跛行半月，近一周来有足隙性跛行半月，近一周来有足背紫斑形成。背紫斑形成。2精选病史：男性，60岁，无诱因出现右下肢发冷2月余，渐有疼痛至间ETLCT表表现t t右右侧髂内内动脉、右股脉、右股动脉下段、右脉下段、右胫前前动脉、脉、右腓右腓动脉脉闭塞。塞。3精选CT表现右侧髂内动脉、右股动脉下段、右胫前动脉、右腓动脉闭塞ETL手手术步步骤：1、俯卧位，局麻下右、俯卧位，局麻下右侧腘窝切开，暴露切开，暴露 右右侧腘动脉脉2、腘动脉切开，向脉切开，向胫前前动脉脉远端引入球囊端引入球囊导管，管，扩张球囊，拽出球囊球囊，拽出球囊导管及其近端的血管及其近端的血栓，反复栓，反复3次。次。3、向股、向股动脉近端引入球囊脉近端引入球囊导管，管，扩张球囊，球囊，拽出球囊拽出球囊导管及其管及其远端的血栓，反复端的血栓，反复3次。次。4精选手术步骤：1、俯卧位，局麻下右侧腘窝切开，暴露4精选ETL术中中取取出出的的血血栓栓：5精选术中取出的血栓：5精选ETL分分分分类类：t t急性下肢急性下肢急性下肢急性下肢动动脉缺血脉缺血脉缺血脉缺血 常常常常见见原因：原因：原因：原因：动动脉栓塞和血栓形成。脉栓塞和血栓形成。脉栓塞和血栓形成。脉栓塞和血栓形成。见见于房于房于房于房颤颤患者血栓、患者血栓、患者血栓、患者血栓、亚亚急性心内急性心内急性心内急性心内膜炎患者的菌栓、少膜炎患者的菌栓、少膜炎患者的菌栓、少膜炎患者的菌栓、少见见的左心房粘液瘤的瘤栓脱落。的左心房粘液瘤的瘤栓脱落。的左心房粘液瘤的瘤栓脱落。的左心房粘液瘤的瘤栓脱落。t t慢性下肢慢性下肢慢性下肢慢性下肢动动脉缺血脉缺血脉缺血脉缺血 常常常常见见原因：原因：原因：原因：动动脉硬化。由于粥脉硬化。由于粥脉硬化。由于粥脉硬化。由于粥样样硬化性斑硬化性斑硬化性斑硬化性斑块块、动动脉中脉中脉中脉中层变层变性和性和性和性和继发继发血栓形成而血栓形成而血栓形成而血栓形成而渐渐形成管腔形成管腔形成管腔形成管腔闭闭塞，常侵犯腹主塞，常侵犯腹主塞，常侵犯腹主塞，常侵犯腹主动动脉下端、脉下端、脉下端、脉下端、髂动髂动脉、股脉、股脉、股脉、股动动脉。脉。脉。脉。脂脂脂脂质质代代代代谢谢异常、血管内皮功能的紊乱、高血异常、血管内皮功能的紊乱、高血异常、血管内皮功能的紊乱、高血异常、血管内皮功能的紊乱、高血压压、糖尿病是高危因、糖尿病是高危因、糖尿病是高危因、糖尿病是高危因素。糖尿病下肢素。糖尿病下肢素。糖尿病下肢素。糖尿病下肢动动脉缺血的脉缺血的脉缺血的脉缺血的发发病率是非糖尿病患者的病率是非糖尿病患者的病率是非糖尿病患者的病率是非糖尿病患者的1111倍。倍。倍。倍。t t在慢性下肢在慢性下肢在慢性下肢在慢性下肢动动脉缺血的基脉缺血的基脉缺血的基脉缺血的基础础上，血栓形成可引起慢性下肢上，血栓形成可引起慢性下肢上，血栓形成可引起慢性下肢上，血栓形成可引起慢性下肢动动脉缺脉缺脉缺脉缺血的急性血的急性血的急性血的急性发发作。作。作。作。下下肢肢动脉脉狭狭窄窄、血血栓栓诊治治综述述：6精选分类：下肢动脉狭窄、血栓诊治综述：6精选ETL诊断断思思路路：一、病史要点：一、病史要点：急性下肢急性下肢动脉缺血：起病急脉缺血：起病急骤、症状、症状较重重典型的典型的“5P”症：症：Pain(疼痛疼痛)、Pallor(肿胀)、Pulseness(无脉无脉)Parethesias(感感觉迟钝)、Paralysis(麻痹麻痹)7精选诊断思路：一、病史要点：7精选ETL诊断断思思路路：一、病史要点：一、病史要点：慢性下肢慢性下肢动脉缺血：起病脉缺血：起病隐匿、早期无症状，匿、早期无症状，至后期至后期严重缺血重缺血时患肢患肢远端趾或足出端趾或足出现溃疡和干性坏疽。和干性坏疽。最常最常见症状是症状是间隙性跛行隙性跛行，即行走，即行走时出出现肌肉肌肉抽筋抽筋样疼痛，停止行走稍事休息后疼痛迅速疼痛，停止行走稍事休息后疼痛迅速缓解，解，继续行走一段距离后症状又重复出行走一段距离后症状又重复出现。伴有下肢伴有下肢远端端动脉搏脉搏动减弱或消失减弱或消失8精选诊断思路：一、病史要点：8精选ETL诊断断思思路路：t t二、二、查体要点：体要点：t t1、动脉触脉触诊：t t股股动脉：脉：患患侧腹股沟皮肤腹股沟皮肤皱褶褶处，耻骨，耻骨联合合至至髂前上棘前上棘连线中点中点t t腘动脉：脉：患者微屈膝，双手食指、中指、患者微屈膝，双手食指、中指、环指置于指置于腘窝底部，拇指底部，拇指顶在在胫前前结节，反向，反向用力用力9精选诊断思路：二、查体要点：9精选ETL诊断断思思路路：t t二、二、二、二、查查体要点：体要点：体要点：体要点：t t踝臂指数（踝臂指数（踝臂指数（踝臂指数（ABIABI）：正常人的下肢血：正常人的下肢血：正常人的下肢血：正常人的下肢血压压高于上高于上高于上高于上肢，将踝肢，将踝肢，将踝肢，将踝动动脉收脉收脉收脉收缩压缩压除以肱除以肱除以肱除以肱动动脉收脉收脉收脉收缩压缩压即得到即得到即得到即得到ABIABI。t t正常正常正常正常值为值为1 11.3,1.3,低于低于低于低于0.90.9有有有有诊诊断价断价断价断价值值。轻轻度度度度为为0.70.70.9,0.9,中度中度中度中度为为0.40.40.7,0.7,重度小于重度小于重度小于重度小于0.40.4t tABIABI诊诊断的敏感性断的敏感性断的敏感性断的敏感性为为95%95%，特异性，特异性，特异性，特异性为为100%100%10精选诊断思路：二、查体要点：10精选ETL诊断断思思路路：t t二、二、二、二、查查体要点：体要点：体要点：体要点：t t简简易运易运易运易运动试验动试验：患者扶患者扶患者扶患者扶墙墙站立，作提踝站立，作提踝站立，作提踝站立，作提踝动动作，作，作，作，连续连续30305050次，运次，运次，运次，运动结动结束后立即束后立即束后立即束后立即测测定踝部血定踝部血定踝部血定踝部血压压，慢性下肢慢性下肢慢性下肢慢性下肢动动脉缺血患者运脉缺血患者运脉缺血患者运脉缺血患者运动动后踝部血后踝部血后踝部血后踝部血压压明明明明显显降降降降低或不能低或不能低或不能低或不能测测及。及。及。及。t t收收收收缩压缩压小于小于小于小于60mmHg60mmHg，明，明，明，明显显缺血缺血缺血缺血t t收收收收缩压缩压小于小于小于小于30mmHg30mmHg，严严重缺血重缺血重缺血重缺血t t下肢有酸痛不适，但血下肢有酸痛不适，但血下肢有酸痛不适，但血下肢有酸痛不适，但血压压不不不不变变，无下肢缺血，无下肢缺血，无下肢缺血，无下肢缺血，跛行另有原因。跛行另有原因。跛行另有原因。跛行另有原因。11精选诊断思路：二、查体要点：11精选ETL诊断断思思路路：t t三、物理三、物理三、物理三、物理检查检查：t t1 1、B B超：超：超：超：敏感性敏感性敏感性敏感性85%85%，特异性，特异性，特异性，特异性92%92%t t 优优点：点：点：点：经济经济、方便、方便、方便、方便t t 不足：不足：不足：不足：对长对长段病段病段病段病变显变显示示示示较较差，无法保存直差，无法保存直差，无法保存直差，无法保存直观图观图象，象，象，象，检查检查受到操作者影响受到操作者影响受到操作者影响受到操作者影响t t2 2、CTACTA及及及及MRAMRA：t t非非非非创伤创伤性性性性检查检查，有代替，有代替，有代替，有代替传统动传统动脉造影的脉造影的脉造影的脉造影的趋势趋势。能。能。能。能显显示示示示动动脉硬化的斑脉硬化的斑脉硬化的斑脉硬化的斑块块，动动脉管壁与周脉管壁与周脉管壁与周脉管壁与周围组织围组织的关系。在的关系。在的关系。在的关系。在显显示血示血示血示血管病管病管病管病变变全貌方面全貌方面全貌方面全貌方面优优于血管造影，一次于血管造影，一次于血管造影，一次于血管造影，一次扫扫描即可重建出腹描即可重建出腹描即可重建出腹描即可重建出腹部至足部部至足部部至足部部至足部动动脉的全影。脉的全影。脉的全影。脉的全影。t t不足：容易高估病不足：容易高估病不足：容易高估病不足：容易高估病变变的狭窄程度的狭窄程度的狭窄程度的狭窄程度12精选诊断思路：三、物理检查：12精选ETL诊断断思思路路：t t三、物理三、物理检查：t t血管造影血管造影DSA：金金标准准t t能清楚、直能清楚、直观显示示动脉阻塞部位、形脉阻塞部位、形态、程、程度、范度、范围、侧支循支循环、远端分支血流及端分支血流及组织血供，可清晰血供，可清晰显示血管直径。示血管直径。t t不足：侵入性不足：侵入性检查，有手，有手术并并发症，症，费用用较高，一般用于高，一般用于术前前评估或做估或做为治治疗的一部分的一部分13精选诊断思路：三、物理检查：13精选ETL诊断断思思路路：t t正常成人下肢正常成人下肢正常成人下肢正常成人下肢动动脉直径参考表脉直径参考表脉直径参考表脉直径参考表14精选诊断思路：正常成人下肢动脉直径参考表14精选ETL急急性性下下肢肢动脉脉缺缺血血诊疗策策略略：急性缺血急性缺血急性缺血急性缺血危及生命麻醉、镇痛、临终关怀肢体难以挽救截肢手术肢体可以挽救物理检查：CTA或DSA介入血管成形术未治愈外科旁路手术、内膜切除治愈15精选急性下肢动脉缺血诊疗策略：急性缺血危及生命麻醉、镇痛、临终关ETL慢慢性性下下肢肢动脉脉缺缺血血诊疗策策略略：间间隙性跛行隙性跛行隙性跛行隙性跛行无创性检查改进生活方式，降低危险因素动脉造影需要进一步治疗1、血脂、血糖、血压测定2、下肢动脉体检、ABI测定、运动试验戒烟，控制体重。服用药物，降低血脂，控制血压、血糖不需要进一步治疗步行训练病情稳定或改善病情加重外科手术介入血管成形术16精选慢性下肢动脉缺血诊疗策略：间隙性跛行无创性检查改进生活方式，ETL血栓的血栓的处理方法理方法t t血管外科血管外科血管外科血管外科处处理理理理 切开血管取栓切开血管取栓t t内科内科内科内科处处理理理理 滴注溶栓滴注溶栓药药 对对症治症治疗疗：甘露醇：甘露醇t t介入介入介入介入处处理理理理 动动脉插管溶栓脉插管溶栓术术 球囊球囊扩张扩张成形成形术术 金属支架植入金属支架植入 机械式旋切祛栓机械式旋切祛栓术术 激光成形激光成形术术17精选血栓的处理方法血管外科处理17精选ETL血血管管外外科科取取栓栓术18精选血管外科取栓术18精选ETL血血管管外外科科取取栓栓术19精选血管外科取栓术19精选ETL介介入入治治疗：注意事项：下肢动脉缺血性病变的介入治疗适应证主要看患者的临床症状，而不能只根据解剖学上动脉狭窄或闭塞程度。无临床症状的患者，不是动脉成形术的适应症20精选介入治疗：注意事项：20精选ETL介介入入治治疗适适应症症t t溶栓溶栓急性血栓急性血栓须须在在1010天以内者可天以内者可进进行溶行溶栓栓t t特殊情况特殊情况慢性血栓（慢性血栓（陈陈旧性血栓）甚至达旧性血栓）甚至达3434个月者也可溶栓个月者也可溶栓或可用旋切或旋磨或可用旋切或旋磨21精选介入治疗适应症溶栓21精选ETL溶栓溶栓药物物尿激尿激酶酶 Urokinase UK Urokinase UK 人体尿或人体尿或肾肾组织组织中提取，目前最好中提取，目前最好链链激激酶酶 Streptokinase SKStreptokinase SK 非人体提非人体提取取 组织纤组织纤溶溶酶酶原激活原激活剂剂 Tissue plasminogen Tissue plasminogen activator T-PA activator T-PA DNADNA 重重组组技技术术生生产产22精选溶栓药物尿激酶 Urokinase UK 人体尿或肾组织ETL动脉脉插插管管溶溶栓栓术：t t1 1、造造造造影影影影明明明明确确确确狭狭狭狭窄窄窄窄段段段段，置置置置入入入入超超超超滑滑滑滑或或或或弯弯弯弯头头导导丝丝，越越越越过过狭狭狭狭窄窄窄窄段段段段血血血血管管管管。t t2 2、置置置置入入入入导导管管管管，再再再再交交交交替替替替入入入入超超超超硬硬硬硬导导丝丝跨跨跨跨过过狭狭狭狭窄窄窄窄段段段段血血血血管管管管，再再再再沿沿沿沿超超超超硬硬硬硬导导丝丝引引引引入入入入溶溶溶溶栓栓栓栓导导管管管管，直直直直到到到到溶溶溶溶栓栓栓栓导导管管管管有有有有效效效效长长度度度度跨跨跨跨过过病病病病变变的的的的两两两两端端端端。t t3 3、慢慢慢慢滴滴滴滴注注注注和和和和快快快快冲冲冲冲击击灌灌灌灌注注注注溶溶溶溶栓栓栓栓药药，2 24 4H H和和和和4 48 8H H复复复复查查D DS SA A23精选动脉插管溶栓术：1、造影明确狭窄段，置入超滑或弯头导丝，越过ETL动脉脉插插管管溶溶栓栓术注注意意事事项：最好最好选择选择多多侧侧孔溶栓孔溶栓细导细导管，不要用端孔管，不要用端孔导导管管 导导管争取穿入血栓内管争取穿入血栓内 有慢滴注和快冲有慢滴注和快冲击击灌注溶栓灌注溶栓药药 每小每小时监测时监测血栓溶解情况血栓溶解情况 若超若超过过4848h h仍未仍未见见部分溶解，部分溶解，则则要放弃溶栓要放弃溶栓治治疗疗 若有部分已溶，若有部分已溶，则继续则继续，甚至，甚至间间断治断治疗疗达一达一周者周者 溶栓溶栓导导管超管超过过2424h h则则最好再最好再换换新的，以免感新的，以免感染染24精选动脉插管溶栓术注意事项：最好选择多侧孔溶栓细导管，不要用端孔ETL溶栓溶栓导管管25精选溶栓导管25精选ETL介介入入溶溶栓栓的的疗效效t t明明显比静脉滴注溶栓好比静脉滴注溶栓好t t时间越短的血栓效果好越短的血栓效果好t t短段血栓效果好短段血栓效果好t t移植血管的效果好移植血管的效果好t t高高剂量溶栓量溶栓药的效果好的效果好t t插管穿插管穿过血栓血栓进行多行多侧孔孔喷射溶栓射溶栓效果好效果好26精选介入溶栓的疗效明显比静脉滴注溶栓好26精选ETL溶溶栓栓导管管与与普普通通灌灌注注导管管 灌注灌注导导管是端孔，或很少管是端孔，或很少侧侧孔孔 药药物不易物不易进进行入血栓内部行入血栓内部 溶栓溶栓导导管可用端孔也可只用管可用端孔也可只用侧侧孔、并孔、并为为喷喷射性、射性、压压力高力高 药药物易深达血栓内部物易深达血栓内部 但若狭窄明但若狭窄明显显，溶栓，溶栓导导管不能管不能进进入血栓入血栓内部内部 则则不能起好作用不能起好作用 所以所以应应再再备备多一条灌注多一条灌注导导管，管，SPSP、普通、普通导导管管27精选溶栓导管与普通灌注导管灌注导管是端孔，或很少侧孔27精选ETL28精选28精选ETL血管成形血管成形术：球囊球囊扩张、支架植入支架植入29精选血管成形术：球囊扩张、支架植入29精选ETL30精选30精选ETL血管成形血管成形术步步骤1t tSedldinger技技术插管插管t t血管造影血管造影明确狭窄部位、明确狭窄部位、长长度、程度、度、程度、侧侧支循支循环环估估计计成形成形术术成功可能性成功可能性决定决定选选用球囊的直径和用球囊的直径和长长度：比近端正常管度：比近端正常管径大径大1 1mmmm，即，即轻轻度度过扩过扩31精选血管成形术步骤1Sedldinger技术插管31精选ETL血管成形血管成形术步步骤2t t球囊球囊球囊球囊扩张扩张 预扩张预扩张通道：用交通道：用交换导丝换导丝先通先通过细导过细导管到粗管到粗导导管管 置入球囊：通置入球囊：通过过硬硬导丝导丝置入球囊置入球囊 用用压压力力泵泵或手推注射稀或手推注射稀释释造影造影剂剂充盈球囊充盈球囊扩张扩张 球囊切迹球囊切迹变变浅或消失浅或消失 抽抽瘪瘪球囊，取出球囊，取出t t观观察效果：察效果：察效果：察效果：测压测压：测测原狭窄两端的原狭窄两端的压压力力 造影造影32精选血管成形术步骤232精选ETL血管成形血管成形术步步骤3t t放支架（在必要放支架（在必要放支架（在必要放支架（在必要时进时进行）行）行）行）置入支架置入支架释释放器：通放器：通过过硬硬导丝导丝置入支架置入支架释释放器放器 将支架将支架释释放器前端的两个放器前端的两个标记标记置于狭窄段置于狭窄段对应对应位置位置 支架支架长长度度应应覆盖狭窄段两端各覆盖狭窄段两端各1 1cmcm 扣扣动动扳机（或回撤外套管、或推扳机（或回撤外套管、或推进输进输送杆），送杆），释释放放支架支架 撤出支架撤出支架释释放器放器t t观观察效果：察效果：察效果：察效果：插入插入导导管管 测压测压：测测原狭窄两端的原狭窄两端的压压力力 造影造影33精选血管成形术步骤3放支架（在必要时进行）33精选ETL血血管管成成形形术示示意意图34精选血管成形术示意图34精选ETL35精选35精选ETL36精选36精选ETL37精选37精选ETL血血栓栓旋旋切切/磨磨术t t导管构造管构造导导管管头头端端 内藏高速旋内藏高速旋转转的刀的刀/磨球（磨球（BARDBARD）突出高速旋突出高速旋转转的刀的刀/磨球（磨球（SimpsonSimpson）t t削削/磨碎血栓磨碎血栓经导经导管即管即时时抽吸出来抽吸出来留在血液中自然清除留在血液中自然清除38精选血栓旋切/磨术导管构造38精选ETL血血栓栓旋旋转抽抽吸吸装装置置39精选血栓旋转抽吸装置39精选ETL其内置两个高速旋其内置两个高速旋转的叶的叶片片40精选其内置两个高速旋转的叶片40精选ETL以液氮作以液氮作动力力直接将血栓打碎直接将血栓打碎释放于血流中放于血流中41精选以液氮作动力41精选ETL一种流一种流变抽吸血栓抽吸血栓导管管外接高外接高压注射器注射器42精选一种流变抽吸血栓导管外接高压注射器42精选ETL高高压冲洗冲洗抽出血栓抽出血栓43精选高压冲洗43精选ETL高高压冲洗冲洗抽出血栓抽出血栓44精选高压冲洗44精选ETLStraub血血栓栓消消融融器器45精选Straub血栓消融器45精选ETLStraub血栓消融器工作机理血栓消融器工作机理 导导管管管管进进入血栓区，入血栓区，入血栓区，入血栓区，导导管管管管头头旋旋旋旋转时转时粉碎血栓，粉碎血栓，粉碎血栓，粉碎血栓，同同同同时时有有有有负压产负压产生，通生，通生，通生，通过过卵卵卵卵圆圆孔将碎血栓吸入孔将碎血栓吸入孔将碎血栓吸入孔将碎血栓吸入并再次打碎，然后并再次打碎，然后并再次打碎，然后并再次打碎，然后经经螺旋干螺旋干螺旋干螺旋干传传送到近端送到近端送到近端送到近端侧侧臂，臂，臂，臂，排至排至排至排至贮贮液袋，液袋，液袋，液袋，故无需外加吸引装置故无需外加吸引装置46精选Straub血栓消融器工作机理 导管进入血栓区，导管头ETL机械机械处理血理血栓的效果栓的效果47精选机械处理血栓的效果47精选ETL48精选48精选ETL预后后评价价t t下下下下肢肢肢肢动动脉脉脉脉不不不不同同同同节节段段段段的的的的病病病病变变对对治治治治疗疗后后后后反反反反应应不不不不尽尽尽尽相相相相同同同同：t t髂髂动动脉脉脉脉无无无无论论是是是是P PT TA A或或或或支支支支架架架架植植植植入入入入均均均均能能能能获获得得得得满满意意意意疗疗效效效效，近近近近期期期期成成成成功功功功率率率率为为9 90 09 95 5%，5 5年年年年通通通通畅畅率率率率可可可可达达达达8 80 09 90 0%t t股股股股、腘腘动动脉脉脉脉段段段段病病病病变变，存存存存在在在在着着着着远远期期期期通通通通畅畅率率率率不不不不高高高高和和和和再再再再狭狭狭狭窄窄窄窄的的的的问问题题。糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病性性性性周周周周围围血血血血管管管管病病病病变变，无无无无论论是是是是介介介介入入入入治治治治疗疗或或或或外外外外科科科科治治治治疗疗，疗疗效效效效均均均均不不不不理理理理想想想想t t病病变变长长度度1 10 0c cmm是是血血管管腔腔内内成成形形术术治治疗疗的的上上限限，长长度度大大于于1 10 0c cmm注注定定会会再再闭闭塞塞。49精选预后评价下肢动脉不同节段的病变对治疗后反应不尽相同：49精选ETL50精选50精选