乳腺癌靶区勾画课件

乳腺癌靶区勾画房乳腺癌靶区勾画房辉王淑王淑莲乳腺癌靶区勾画房辉王淑莲1主要内容主要内容早期乳腺癌保乳术后放疗乳腺癌改良根治术后放疗乳腺癌保乳术后放疗靶区乳腺癌改良根治术后放疗靶区主要内容早期乳腺癌保乳术后放疗乳腺癌改良根治术后放疗靶区2时间时间作者作者/国家国家/研究组研究组随机分组随机分组入组标准入组标准例数例数（入组时间）（入组时间）随访时间随访时间（年）（年）局部复发率局部复发率DFSOS1984Montague ED根治术保乳术加放疗1073(1955-1980)4.9%5.6%无差异1986Veronesi U根治术保乳术加放疗小于2cm腋窝临床无淋巴结701(1973-1980)8.677%和80%无差异83%和85%1989Sarrazin D(IGR)法国根治术保乳术加放疗小于2cm小于70岁179(1972-1979)无差异无差异无差异2003Arriagada R法国根治术保乳术加放疗小于2cm小于70岁179(1972-1979)225年后保乳组复发率高1992Blichert-Toft M 根治术丹麦DBGC保乳术加放疗1153(1983-1989)3.366%70%79%82%2008丹 麦82TM trialBlichert-toft M 根治术DBCG-保乳手术加放疗）1154(1983-1989)20无差别无差别无差别1992Straus K根治术；保乳术加放疗T1-2，N0-1M0237(1979-1987)5.682%和72%85%和89%1995Jacobson JA根治术保乳术加放疗I/II期237(1979-1987)10.15%10%69%和72%75%和77%2000荷兰Van Dongen JA 根治术保乳术加放疗小于5cm5cm86880%的 病 人 为 肿 瘤 为 2-(1980-1986)13.412%20%p=0.01无差别无差别2004Fyles AW加拿大保乳术不RT保乳术放疗小于5cm；大于50岁；淋巴结阴性；受体阳性769(1992-2000)5.67.7%0.6%p0.001；84%91%p=0.0042009Tinterri C意大利保乳术后不RT保乳术加放疗为阳性55-75岁；ER受体近88%749(2001-2005)52.5%0.7%无差异无差异早期乳腺癌保乳术加放疗早期乳腺癌保乳术加放疗 VS 改良根治术改良根治术随机分组研究随机分组研究时间作者/国家/研究组随机分组入组标准例数（入组时间）随访时3时间时间作者作者/国家国家/研研究组究组随机分组随机分组入组标准入组标准例数（入组时例数（入组时间）间）随访时间随访时间年年局部复发率局部复发率DFSOS放疗放疗2002VEronesi根治术保乳术加放疗2cm，临床腋窝淋巴结阴性701(1973-1980)202.3%8.8%p0.001局部复发率保乳组高41.7%41.2%2002Fisher(NSABP)B-04根治术保乳术加放疗1851(1976-)2014.3%39.2%无区别2003Poggi根治术保乳术加放疗I/II期237(1979-1987)18.467%63%58%54%全乳，腋窝阳性放疗锁骨上和内乳，内象限肿瘤药放疗内乳，瘤床2012Saskia LitiereEORTC10801根治术保乳术加放疗448(1980-1986)22.1远 转 率 46.9%，39.1%61%44.5%,无区别早期乳腺癌保乳术加放疗早期乳腺癌保乳术加放疗 VS 改良根治术改良根治术随机分组研究随机分组研究时间作者/国家/研随机分组入组标准例数（入组时随访时间局部复47组随机对照研究组随机对照研究3100例病人例病人10年生存率年生存率保乳治疗保乳治疗:71.5%根治术根治术:71.1%NEJM,333:1444-1455,1995乳腺癌乳腺癌BCT和根治术随机分组研究和根治术随机分组研究Meta Analysis(10年生存率年生存率)7组随机对照研究保乳治疗:71.5%NEJM,333:5时间时间nian作者作者/国家国家/研研究组究组治疗治疗入组标准入组标准例数（入组时例数（入组时间）间）随访时间随访时间年年CSSOSHR2015加拿大根治术保乳术加放疗I-III期14633(2002-2010)583%94%总死亡II期1.36，III期1.74乳 腺 死 亡 II 期 1.39，III 期1.762014美国SEER根治术保乳术加放疗小于4cm，腋窝淋巴结0-3个132149(1998-2008)1090%94%2013美 国California根治术保乳术加放疗I-II期112145(1990-2004)总死亡0.81，乳腺癌死亡年 龄 大 于 50 岁 受 体 阳 性0.86，年龄小于50岁0.88早期乳腺癌保乳术加放疗早期乳腺癌保乳术加放疗 VS 改良根治术改良根治术人群研究结果人群研究结果时间作者/国家/研治疗入组标准例数（入组时随访时间CSSOS63年年(%)5年年(%)10年年(%)局部复发率5.47.07.7生存率999480乳腺癌保乳治疗的临床结果乳腺癌保乳治疗的临床结果中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院19852001年年206例例肿瘤医院 王淑莲教授3年(%)5年(%)10年(%)局部复发率5.47.07.77单位单位时间时间例数例数肿瘤肿瘤淋巴结淋巴结手手术术化疗化疗随访随访时间时间(年年)局部复发率局部复发率(%)CS CS+RT生存率生存率(%)CS CS+RTSwedish1981-19883812阴性Q无51829292Milan III1987-19896012.5+/-QCMF/TAM102497878Ontario1984-19898374阴性阴性L无1040187274NSABPB061976-198412654+/-LL-Pam/5FU1235105862NSABPB211989-199810091阴性阴性LTAM6126Scottish1985-19915564+/-WECMF/TAM52868585British1981-19903995+/-WECMF/TAM53513早期乳腺癌保乳术早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗保乳术加放疗随机临床研究随机临床研究CS=保乳手术，保乳手术，RT=放射治疗，放射治疗，L=局部切除，局部切除，Q=象限切除，象限切除，WE=扩大切除，扩大切除，TAM=三苯氧胺，三苯氧胺，*粗复发率粗复发率单位时间例数肿瘤淋巴结手化疗随访局部复发率(%)生存率(%)8单位单位时间时间例数例数肿瘤肿瘤淋巴结淋巴结手手术术化疗化疗随访随访时间时间(年年)局部复发率局部复发率(%)CSCS+RT生存率生存率(%)CSCS+RT9898.69897.1BASO IIWest MidlandsTampereCALGB1992-200019951990-19951994-19991172707152647(大于大于70岁岁ER+)2422阴性阴性Clin-阴性阴性+/-WEWELQTAMTAM无TAM4*2*6.72.351318.11.3247.50Toronto1992-2000769(大于大于50岁岁)5+/-?TAM3.45.70.5SweBCG1991-199711875阴性阴性L51449394CS=保乳手术，保乳手术，RT=放射治疗，放射治疗，L=局部切除，局部切除，Q=象限切除，象限切除，WE=扩大切除，扩大切除，TAM=三苯氧胺，三苯氧胺，*粗复发率粗复发率早期乳腺癌保乳术早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗保乳术加放疗随机临床研究随机临床研究单位时间例数肿瘤淋巴结手术化疗随访时间(年)局部复发率(%)9保乳术保乳术保乳术放疗保乳术放疗P10年局部或远处失败率35%19.3%0.000115年乳腺癌专项死亡率25.2%21.4%0.000515年死亡率37.6%34.6%0.0317个随机分组研究个随机分组研究10 801 例例放疗不仅能降低保乳术后的失败率，还能降低放疗不仅能降低保乳术后的失败率，还能降低15年乳腺癌死年乳腺癌死亡风险亡风险Lancet 2011;378:170716早期乳腺癌保乳术早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗保乳术加放疗EBCTCG Meta Analysis保乳术保乳术放疗P10年局部或远处失败率35%19.3%01017个随机分组研究个随机分组研究10 801 例例Lancet 2011;378:170716早期乳腺癌保乳术早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗保乳术加放疗EBCTCG Meta Analysis17个随机分组研究早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗EBC11早期乳腺癌保乳术早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗保乳术加放疗EBCTCG Meta AnalysisPN0PN+Lancet 2011;378:170716早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗EBCTCGMeta A12保乳术保乳术+ATM保乳术保乳术+TAM放疗放疗p局部复发率4%1%0.001生存率86%87%0.94死亡例数5354死于乳腺癌例数(占总死亡例数的比例)3(5%)3(5.6%)N Engl J Med 2004;351:971-7.1994 1999636 例年龄年龄 70岁岁I期期 T1N0M0ER+随访时间：5年早期乳腺癌保乳术早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗保乳术加放疗老年预后好的乳腺癌随机分组研究老年预后好的乳腺癌随机分组研究保乳术+ATM保乳术+TAM放疗p局部复发率4%1%0.0013N Engl J Med 2004;351:971-7.早期乳腺癌保乳术早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗保乳术加放疗老年预后好的乳腺癌随机分组研究老年预后好的乳腺癌随机分组研究N Engl J Med 2004;351:971-7.早期14保乳术后放疗保乳术后放疗乳腺癌保乳术后均需全乳腺照射乳腺癌保乳术后均需全乳腺照射（年龄（年龄 70岁，岁，T1N0,ER+，接受内分泌治疗者可不做术后放疗），接受内分泌治疗者可不做术后放疗）保乳术后放疗乳腺癌保乳术后均需全乳腺照射（年龄 7015时间时间作者作者例数例数随机分组随机分组随随 访访时时 间间(年年)局部复发率局部复发率(%)POS2015EORTC 22881-10882 trialBartelink H5318保乳术后全乳放疗50Gy后瘤床补量16Gy20年90.000159.7保乳术后全乳放疗50Gy1361.12001Bartelink H5569保乳术后全乳放疗50Gy后瘤床补量16Gy5.1年7.3（10.2%*61岁瘤床加量组：9.7%瘤床不加量组：10.7%Lancet Oncol 2015；16:47-56EORTC 22881-10882 TRIAL40岁17保乳术后均需全乳腺照射保乳术后均需全乳腺照射（年龄（年龄70岁，岁，T1N0,ER+，接受内分泌治疗者可不做，接受内分泌治疗者可不做术后放疗）术后放疗）0.13.3%24.0%保乳术后全乳放疗后瘤床补量26Gy10.8%14.4%54.3%2015EORTC5318保乳术后全乳放疗后瘤床补量16Gy20年5.2%保乳术后全乳放疗后瘤床补量0Gy1.9%加量放疗副作用加量放疗副作用EORTC 22881-10882随机研究比较boost vs no boost，共5318例早期乳腺癌患者，其中有251例切缘阳性，这些患者随机分成10GY和26Gy放疗。随访10年后，其局部复发率无区别，但是复发风险是阴性患者做加量放疗的2倍。晚期软组织纤维化岁剂量升高显著加重。RTOG/EORTC晚期放射损伤分级1级：轻度硬化皮下脂肪减少2级：重度硬化无症状轻度野挛缩小于10%的线性减少3级：重度硬化和皮下组织减少野挛缩大于10%。4级：坏死Poortmans PM Radiother Oncol.2009 Jan;90(1):80-5.时间作者/研究组例治疗随访时局 部p重 度 纤中度纤维20019时间时间作者作者入组标准入组标准例数例数(年年)治疗治疗随访随访(年年)同侧乳腺复同侧乳腺复发率发率同一象限内同一象限内复发所占比复发所占比例例OS1996ClarkRM腋窝阴性保乳术837(1984-1989)保乳术加放疗单纯保乳术3.4(7.6年)5.5%(11%)25.7%(35%)1999Liljegren G2cm腋窝阴性381保乳术加放疗单纯保乳术108.5%24.0%无区别2003MalmstrmPI/II期淋巴结阴性乳腺癌1187保乳术加放疗单纯保乳术54%14%90%无区别2001Veronesi U579(1987-1989)保乳术加放疗单纯保乳术105.8%23.5%86%(做过放疗组85%)无区别1992Fisher ERNSABP B-06110886%1996Forrest AP110586%同侧乳腺复发同侧乳腺复发时间作者入组标准例数(年)治疗随访(年)同侧乳腺复同一象限内20病理研究病理研究 264例乳腺癌患者 肿瘤小于4cm 病理 60%的临床单发病灶有卫星病变 90%的浸润性病变位于原发肿瘤附近3cm以内Holland R.Histologic multifocality of Tis,T1-2 breast carcinomas.Implications for clinical trials ofbreastconserving surgery.Cancer 1985;56:97990.病理研究 264例乳腺癌患者 60%的临床单发病灶有卫星21瘤床瘤床CTV 保乳术切除范围：一般肿瘤外2-3cm，切缘阴性 瘤床加量照射CTV：手术瘤床外放1-1.5cm的区域（皮下5mm，基底在胸大肌筋膜表面）瘤床CTV 保乳术切除范围：一般肿瘤外2-3cm，切缘阴性22瘤床勾画瘤床勾画早期瘤床勾画方法直接在体表画出EORTC原发肿瘤部位确定：根据手术瘢痕、临床查体、影像资料、手术描述以及手术标记。切缘阴性：原发肿瘤外放1.5cm有广泛导管内原位癌成分：原发肿瘤外放3cmRadiother Oncol 2004;72(1):2533.瘤床勾画早期瘤床勾画方法EORTC原发肿瘤部位确定：根据手术23保乳术中要放金属标记Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30:438.瘤床勾画瘤床勾画根据手术瘢痕确定瘤床加量区很不准确316例接受保乳术的乳腺癌患者术中手术放入5-6枚金属标记比较以手术瘢痕所确定的瘤床加量区的范围和根据手术标记所确定的瘤床范围的差别。电子线加量瘤床确定方法：根据瘢痕确定的照射范围1.以瘢痕中心点画圆，直径7,8,9cm，只能覆盖57%，74%和83%的瘤床。2.以瘢痕中心点画圆，直径为瘢痕加0,2,3,4cm，只能覆盖12%，39%、64%、80%的瘤床。3.以瘢痕画椭圆形，瘢痕均匀外放3,3.5,4cm，能覆盖66%83%90%。4.以瘢痕画距圆形，瘢痕两端外放2cm,长轴3.5和4cm，能覆盖64%76%的瘤床。与真实瘤床区域差别大。保乳术中要放金属标记Int J Radiat Oncol B24该研究包括34例保乳术后的患者Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:1299308.CVS瘤床的可视度瘤床勾画瘤床勾画CT定位后仍然需要金属标记来确定瘤床范围该研究包括34例保乳术后的患者Int J Radiat On25 CT+标记优于手术瘢痕30例乳腺癌保乳术术中放6枚钛夹。定位CT上100%的患者至上可以看到5枚钛夹。30例患者中根据血清肿能够判断出瘤床位置的患者只有8例，需要钛夹标记确认瘤床的占73%。60%患者因为有标记而修改了射野边界Eur J Surg Oncol 2009;578-582瘤床勾画瘤床勾画 CT+标记优于手术瘢痕30例乳腺癌保乳术术中放6枚钛夹。265个标记好于不到5个标记10例乳腺癌患者保乳术做全层缝合，中放6枚标记在术腔四周的基底以及靠近皮肤的部位。然后分别在没有标记，只有基底一个标记、5个标记和6个标记的情况下勾画瘤床，Radiotherapy and Oncology 106(2013)231235瘤床勾画瘤床勾画5个标记好于不到5个标记10例乳腺癌患者保乳术做全层缝合，中27瘤床瘤床PTV标记是否会移动？26例保乳术，术中放标记 比较间隔27天CT上显示标记三维方向上的移动平均为3mm瘤床CTV外放5mm可以很好包含CTVInt J Radiat Oncol Biol Phys.2004 Oct 1;60(2):484-92.瘤床PTV平均为3mm瘤床CTV外放5mm可以很好包28时间时间作者作者例数例数(入组入组时间时间)入组条入组条件件随机分随机分组组随访时随访时间间(年年)无局部无局部复发生复发生存率存率OS无远转无远转生存率生存率无病生存无病生存率率早期毒性早期毒性2011Pinnaro206(1997-2002)2期保乳术CMF化疗同步放化疗9.393.591.28777.7无区别化疗-放疗93.992.493.3771995Denham138(1987-1992)同步放化疗毒性大化疗-放疗2005Bellon244(1984-1992)I/II期腋窝淋巴结阳性先放疗117265(64)49先化疗6764(75)54放化疗顺序放化疗顺序时间作者例数入组条随机分随访时无局部OS无远转无病生存早期毒29先化先放均可（根据病情）一般不选择同步化放疗保乳术后化放疗顺序保乳术后化放疗顺序放化疗顺序放化疗顺序先化先放均可（根据病情）保乳术后化放疗顺序放化疗顺序30早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性前哨淋巴结活检31Peritumoral injection of dyeand/or radi olabelled colloidAgent travel s through lymphatic channelsto the sentinel lymph nodeSLN是最先接受肿瘤淋巴引流的淋巴结也是最早发生是最先接受肿瘤淋巴引流的淋巴结也是最早发生肿瘤转移的淋巴结肿瘤转移的淋巴结前哨淋巴结前哨淋巴结(SLN)概念概念Peritumoral injection of dyeAg32连续切片免疫组化染色前哨淋巴结前哨淋巴结(SLN)活检的优点活检的优点并发症低术后恢复快对淋巴结的病理检测更为全面连续切片前哨淋巴结(SLN)活检的优点33时间时间作者作者SN切除率切除率精确性精确性假阴性率假阴性率淋巴结个数淋巴结个数1998Krag D91%(405/443)97%11%2.61998BorgsteinPJ94%(122/130)98%2.3%(1/44)1997Veronesi98%(160/163)98%4.7%(4/85)1.41997Guenther JM71%(103/145)97%10%(4/85)1.61997Giuliano AE1.293%(100/107)100%0%(0/28)1.8前哨淋巴结活检的准确性前哨淋巴结活检的准确性时间作者SN切除率精确性假阴性率淋巴结个数1998Krag 34PloegEJSO 34(2008)1277-1284前哨淋巴结活检不再做腋窝清扫的前哨淋巴结活检不再做腋窝清扫的Meta-analysis入组标准临床腋窝阴性乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检为阴性不做进一步腋窝清扫共有48个研究14 959 例患者随访34个月腋窝复发率：0.3%.前哨淋巴结活检的敏感性：100%PloegEJSO 34(2008)1277-1284前35早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性前哨淋巴结活检阴性不需进一步治疗前哨淋巴结活检阴性不需进一步治疗早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性前哨淋巴结活检阴性不需进一步治36早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性前哨淋巴结活检阳性？前哨淋巴结活检阳性？早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性前哨淋巴结活检阳性？37时间时间/研究研究例数例数(入入组时间组时间)入组标准入组标准随访随访时间时间(年年)腋窝治腋窝治疗疗非前哨非前哨淋巴结淋巴结阳性率阳性率(%)淋巴结淋巴结复发率复发率(%)DFSOS淋巴水肿淋巴水肿关节活动关节活动2013IBCSG2301):465(2001-2010)T12临床腋窝阴性前哨活检阳性107%10.5 (0.6)44.5 (2.9)0.0005V107%10.5 46副作用副作用常规放疗常规放疗(%)IMRT(%)p皮肤毛细血管扩张0.021无179 (76)193 (85)轻度24 (10)16 (7)中度18 (8)12 (5)重度14 (6)7 (3)总美容效果0.027好84 (37)95 (43)中95 (41)102 (45)差50 (22)26 (12)乳腺调强适形放疗降低放疗毒性乳腺调强适形放疗降低放疗毒性J Clin Oncol,2013,31:4488-4495.Cambridge Breast IMRT trial2003-2007年1,145 例Tis/T1-3,N0-1,M0保乳术后患者随机分成常规放疗和IMRT放疗剂量：40Gy/15F/3W随访时间：5年副作用常规放疗(%)IMRT(%)p皮肤毛细血管扩张0.0247明显硬化部位明显硬化部位常规常规IMRTp中央区32%21%0.02外侧皱褶处29%22%0.006下方皱褶处24%17%0.009加量区61%37%0.011997-2000年T1-3a N0-1 M0 保乳术后乳腺癌306例随机分成常规放疗和IMRT50 Gy/25F/5W,11.1Gy/5F Boost随访时间：5年Radiother Oncol 2007;82:254264.乳腺调强适形放疗降低放疗毒性乳腺调强适形放疗降低放疗毒性Royal Marsden Hospital明显硬化部位常规IMRTp中央区32%21%0.02外侧皱褶48作者作者肿瘤直径肿瘤直径局部区域复发率局部区域复发率Donegan 19665 cm15%5 cm30%Dao 19635 cm5%5 cm36%乳腺癌根治术后乳腺癌根治术后局部区域复发局部区域复发原发肿瘤大小对局部区域复发的影响作者肿瘤直径局部区域复发率Donegan 1966337.1%Dao 19630-39%336%腋窝淋巴结转移对局部区域复发的影响乳腺癌根治术后乳腺癌根治术后局部区域复发局部区域复发作者淋巴结转移个数局部区域复发率337.1%Dao 19650 42000 例乳腺癌患者例乳腺癌患者 8505例改良根治术加腋窝清扫且腋窝淋巴结阳性例改良根治术加腋窝清扫且腋窝淋巴结阳性 放疗部位包括胸壁加淋巴结引流区锁骨上和内乳放疗部位包括胸壁加淋巴结引流区锁骨上和内乳Lancet 2005;366:20872106乳腺癌改良根治术后放疗乳腺癌改良根治术后放疗EBCTCG的荟萃分析的荟萃分析 78个随机分组研究个随机分组研究 42000 例乳腺癌患者 8505例改良根治术加腋窝清51S+RT(%)S(%)减少绝对值减少绝对值p5yLR6231715y乳腺癌死亡率54.760.15.40.000215y总死亡率59.864.24.40.009乳腺癌改良根治术后放疗乳腺癌改良根治术后放疗EBCTCG的荟萃分析的荟萃分析Lancet 2005;366:20872106S+RT(%)S(%)减少绝对值p5yLR6231715y52 每减少4个局部区域复发，可以减少一个乳腺癌死亡乳腺癌改良根治术后放疗乳腺癌改良根治术后放疗EBCTCG的荟萃分析的荟萃分析Lancet 2005;366:20872106 每减少4个局部区域复发，可以减少一个乳腺癌死亡乳腺癌改良53 肿瘤较大淋巴结转移个数较多时获益更大乳腺癌改良根治术后放疗乳腺癌改良根治术后放疗EBCTCG的荟萃分析的荟萃分析 肿瘤较大淋巴结转移个数较乳腺癌改良根治术后放疗EBCTC54降低局部复发率提高总生存率乳腺癌改良根治术后放疗乳腺癌改良根治术后放疗复发高危病人：改良根治术后放疗降低局部复发率乳腺癌改良根治术后放疗55乳腺癌根治术后放疗-绝对适应症放疗适应症放疗适应症肿瘤直径 5 cm(T3和T4)淋巴结转移4个 T1-2、腋窝淋巴结1-3个转移、伴有高危素病人 腋窝淋巴结清扫不彻底（检出数 5 c56胸壁复发率胸壁复发率(%)锁骨上复发率锁骨上复发率(%)腋窝复发率腋窝复发率(%)内乳复发率内乳复发率(%)Recht et al,JCO 199912840.2Strom et al,MDAnderson CC1999,20058(如腋窝淋巴结阳性数 4复发率15-20%)3乳腺癌改良根治术未放疗患者乳腺癌改良根治术未放疗患者的复发部位的复发部位胸壁复发率锁骨上复发率腋窝复发率内乳复发率Recht et 57治疗治疗T1-2LN1-3+(n=397)T3-4或或LN4+(n=454)例数例数%例数例数%化疗放疗放疗+-不详+-不详35339567319118910117803421303355936936178211中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院 改良根治术后改良根治术后回顾性分析（回顾性分析（2000-2004）肿瘤医院 王淑莲教授治疗T1-2LN1-3+T3-4或LN4+例数%例数%化疗58治疗治疗LN1-3+(n=397)T3-4或或LN4+(n=454)例数例数%例数例数%放疗671735578照射部位胸壁胸壁51100288100锁骨上锁骨上509828699腋窝7146322内乳812269中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后改良根治术后回顾性分析（回顾性分析（2000-2004）照射部位分析肿瘤医院 王淑莲教授治疗LN1-3+T3-4或LN4+例数%例数%放疗67159T1-2LN1-3+(%)T3-4或或LN4+(%)5年局部区域复发率8.69.85年远处转移率13.827.35年无瘤生存率8167.95年总生存率85.476.7中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后改良根治术后回顾性分析（回顾性分析（2000-2004）全组复发率、远转率和总生存率肿瘤医院 王淑莲教授T1-2LN1-3+T3-4或LN4+5年局部区域复发率860T1-2LN1-3+(%)T3-4或或LN4+(%)5年局部区域复发率胸壁4.35锁骨上4.63.6腋窝1.83.3内乳00中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后改良根治术后回顾性分析（回顾性分析（2000-2004）局部区域复发部位肿瘤医院 王淑莲教授T1-2LN1-3+T3-4或LN4+5年局部区域复发率胸61T1-2LN1-3+T3-4或或LN4+照射照射不照射不照射照射照射不照射不照射5年局部区域控制率10089.59477.15年远处转移率17.812.82539.25年无瘤生存率82.280.771.750.45年总生存率87.885.28062.3中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后改良根治术后回顾性分析（回顾性分析（2000-2004）照射与不照射组疗效的比较P0.05肿瘤医院 王淑莲教授T1-2LN1-3+T3-4或LN4+照射不照射照射不照射62LN1-3+T3-4或或LN4+照射照射不照射不照射照射照射不照射不照射5年胸壁复发率05.53.314.45年锁骨上复发率05.42.39.65年内乳区复发率00005年腋窝复发率021.64中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后改良根治术后回顾性分析（回顾性分析（2000-2004）照射与不照射组局部区域复发比较P0.05肿瘤医院 王淑莲教授LN1-3+T3-4或LN4+照射不照射照射不照射5年胸壁63腋窝淋巴结转移个数腋窝淋巴结转移个数腋窝照射腋窝照射不照射不照射p4-101.7%4.5%0.330100%6.9%0.149中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后改良根治术后回顾性分析（回顾性分析（2000-2004）腋窝复发率(5年)肿瘤医院 王淑莲教授腋窝淋巴结转移个数腋窝照射不照射p4-101.7%4.5%064内乳淋巴结复发率内乳淋巴结复发率照射照射不照射不照射内象限和中央区病变腋窝(-)0/850/63内象限和中央区病变腋窝(+)0/781/23(4%)中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后改良根治术后回顾性分析（回顾性分析（2000-2004）内乳淋巴结复发率(5年)肿瘤医院 王淑莲教授内乳淋巴结复发率照射不照射内象限和中央区病变0/850/6365时间时间/研究研究入组标准入组标准2011/MA20保乳术后1-3淋巴结阳性（85%）少数为淋巴结阴性（10%）伴有高危因素（G3，脉管瘤栓，T3，T2伴腋窝清扫小于10受体阴性）2013/EORTC22922/10925I-III期T1-2占95%，淋巴结阳性占55.6%，伴或不伴中央区肿瘤。保乳手（71.6%）或改良根治术后（23%）2013/法国临床I/II期乳腺癌改良根治术+腋窝I/II组清扫术内乳淋巴结阴性腋窝LN+或肿瘤位于中心和内象限伴或不伴有淋巴结转移个，内乳淋巴结预防照射内乳淋巴结预防照射三个随机分组研究三个随机分组研究时间/研究入组标准2011/保乳术后1-3淋巴结阳性（85%66时间时间/研究研究例数例数随访时随访时分组分组无局部复发生无局部复发生存率率存率率(%)DFS(%)OS(%)2011/MA2018325乳腺加腋窝锁骨锁骨上内乳上内乳放疗96.889.792.3乳腺放疗95.5 (P=0.02)84.0 (p=0.003)90.7 (p=0.07)2013/EORTC22922/10925400410乳腺/胸壁加内乳内乳锁骨上锁骨上放疗78*72.182.3乳腺/胸壁放疗75*(p=0.02)69.1 (p=0.044)80.7 (p=0.049)2013/法国140710胸壁锁骨上内乳53.259.3胸壁锁骨上49.9 (P=0.35)62.6 (p=0.8)*无转移生存率内乳淋巴结预防照射内乳淋巴结预防照射随机分组研究结果不一致随机分组研究结果不一致时间/研究例数随访时分组无局部复发生DFS(%)OS(%)267 放疗组对侧乳腺癌发生风险增加：非乳腺癌死亡风险增加：心脏病风险增加：心脏病风险增加：肺癌风险增加：HR=1.18HR=1.12HR=1.27HR=1.78Lancet 2005;366:20872106乳腺癌改良根治术后放疗乳腺癌改良根治术后放疗EBCTCG的荟萃分析的荟萃分析放疗毒性：放疗毒性：放疗组对侧乳腺癌发生风险增加：HR=1.18Lancet68心脏毒性心脏毒性 人群的病例对照研究 主要心血管事件 心肌梗死 冠状动脉重建术 心脏缺血性疾病死亡 1958-2001年在瑞典和丹麦接受放疗 乳腺癌患者2168例 对照1205例 整个心脏平均剂量 4.9 Gy(range,0.03-27.72).Sarah C.N Engl J Med 2013;368:987-98心脏毒性 4.9 Gy(range,0.03-27.69 主要心血管事件的发生率随心脏所受平均剂量的升高而线性升高 心脏平均剂量每升高1Gy心血管事件发生率增加7.4%(95%CI,2.9-14.5;P0.001),这种效应没有临界值 放疗后5年就可以发生持续到30年Sarah C.N Engl J Med 2013;368:987-98心脏毒性心脏毒性 主要心血管事件的发生率随心脏所受平均剂量的升高而线性升高70部位部位BCTMRMIM-NOIM-RTpIM-NOIM-RTp心脏平均剂量(Gy)5.71.27.92.20.0013.40.75.22.30.017V20Gy(%)8.92.812.14.00.0033.21.56.33.00.01V30Gy(%)7.42.58.63.30.1351.91.63.21.90.003V40Gy(%)5.72.15.83.10.8231.21.31.41.30.642左前降支平均剂量(Gy)22.73.327.24.40.0028.12.512.24.70.009V20Gy(%)45.08.055.610.60.0019.87.219.117.50.063D0.2cc(Gy)48.51.847.44.80.5123.312.528.713.30.276 KROG)08-06研究 比较保乳术后或改良根治术后做或不做内乳区放疗Yoonsun Int J Radiation Oncol Biol Phys,91,(2),419-426,2015内乳淋巴结预防照射内乳淋巴结预防照射部位BCTMRMIM-NOIM-RTpIM-NOIM-RTp71内乳淋巴结预防照射内乳淋巴结预防照射目前没有足够的证据证明内乳区放疗能提高疗效，但是内乳区照射会导致心脏受量显著增加内乳淋巴结预防照射目前没有足够的证据证明内乳区放疗能提高疗72乳腺癌改良根治术后乳腺癌改良根治术后照射部位照射部位 照射胸壁和锁骨上腋顶 不照射内乳区 腋窝清扫彻底时，不照射组腋窝乳腺癌改良根治术后照射部位 照射胸壁和锁骨上腋顶 腋窝清73N=21电子线照射电子线照射切线野照射切线野照射PTV110(%)15.15.815.57.0肺平均剂量(Gy)8.81.48.31.5肺V20(%)18.03.315.22.9心脏平均剂量(Gy)7.32.011.03.8心脏V25(%)6.63.218.27.4右肺平均剂量(Gy)1.00.50.50.2右侧乳腺平均剂量(Gy)1.00.61.30.8 21例左侧乳腺癌改良根治术后患者 比较胸壁的切线野加楔形板和加建成的电子线乳腺癌改良根治术后乳腺癌改良根治术后常规放疗技术比较常规放疗技术比较Medical Dosimetry38(2013)448453N=21电子线照射切线野照射PTV110(%)15.15.74胸壁胸壁常规放疗常规放疗IMRTpDmax(Gy)57.440.9156.310.880.013Dmin(Gy)46.151.2148.500.720Dmean(Gy)53.920.8052.800.640.006V96%(%)96.580.7698.770.520CI0.540.080.660.080.008HI1.280.131.160.110.002锁骨上锁骨上常规放疗常规放疗IMRTpDmax(Gy)53.600.6353.380.550.182Dmin(Gy)15.741.5449.090.730Dmean(Gy)31.552.3351.720.880V96%(%)15.421.6199.580.420CI0.060.020.750.060HI3.410.261.090.070Medical Dosimetry39(2014)185189乳腺癌改良根治术后乳腺癌改良根治术后调强放疗调强放疗246例改良根治术后乳腺癌比较常规放疗和IMRTCI适形度指数：改善HI均匀性指数：改善胸壁常规放疗IMRTpDmax(Gy)57.440.91575同侧肺同侧肺常规放疗常规放疗IMRTpV6%(%)35.111.9038.842.240V10%(%)24.891.3426.601.610V20%(%)19.331.1219.410.980.229V30%(%)18.271.1216.840.940Dmean(Gy)10.870.7710.910.710.294心脏心脏常规放疗常规放疗IMRTpV6%(%)18.602.5620.013.040V10%(%)11.911.247.381.230V30%(%)5.880.553.560.340Medical Dosimetry39(2014)185189乳腺癌改良根治术后乳腺癌改良根治术后调强放疗调强放疗246例改良根治术后乳腺癌比较常规放疗和IMRT正常组织受量同侧肺常规放疗IMRTpV6%(%)35.111.903876模拟定位模拟定位 体位体位：病人仰卧于乳腺托架上(乳腺较大者可以俯卧位)双侧上臂外展90以上，手握立柱 头下垫B枕，抬头颈部过伸 体检标出乳腺范围，并贴铅丝标记 手术疤痕处贴铅丝标记 CT扫描：5mm层厚 体表不加体膜固定 记录乳腺托架的各个参数乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画肿瘤医院 王淑莲教授模拟定位 体位：病人仰卧于乳腺托架上(乳腺较大者可以俯卧位77乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画模拟定位模拟定位体中线乳腺托架15刻度线的位置全乳腺照射的中心：一般放在乳头层,升床为乳腺厚度的一半。肿瘤医院 王淑莲教授乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画模拟定位乳腺托架15刻度线的位置78 患侧乳腺、胸大肌筋膜。不包括皮肤、胸大小肌、肋骨和肋间肌（除非这些部位受侵）上界：可触及或可见的乳腺组织上缘，最高到胸锁关节 下界：CT可见乳腺组织下缘 前界：皮下5mm 后界：胸大肌或肋间肌边缘不包括这些肌肉 中间：查体所标记的乳腺内侧缘，最远到胸骨边缘 外侧：乳腺皱褶乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画肿瘤医院 王淑莲教授 患侧乳腺、胸大肌筋膜。不包括皮肤、胸大小肌、肋骨和肋间肌79乳腺乳腺PTV CTV外放，头脚方向1.0cm，其它方向外放0.5-1.0cm，皮肤方向不外放，限皮下0.5cm正常器官正常器官 双肺 健侧乳腺 心脏 冠状动脉左前降支（左乳癌病人）冠状动脉左前降支（LAD）从冠状动脉的左主干发出，走行在室间沟内，CT平扫时，有的能显示，有的不能显示。不能显示时，根据室间沟的位置勾画。乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画肿瘤医院 王淑莲教授乳腺PTV CTV外放，头脚方向1.0cm，其它方向外放080乳腺癌保乳术后乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画乳腺靶区勾画肿瘤医院 王淑莲教授CTV和PTV：皮下0.5cm内侧最远不要超过胸骨旁外侧最远不要超过腋中线乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画肿瘤医院 王淑莲教授CTV和PTV81 简化调强放疗简化调强放疗：多子野IMRT技术即野中野照射技术 在切线野的基础上，再在内切和外切野方向上增加6-8个子野，来遮挡乳腺内的高剂量区和心、肺。照射总剂量的80%仍两个最基本的切线野给予，与二维放疗技术一样，这两个基本切线野在乳腺皮肤方向上向外开放1-2cm，以保证在照射过程中乳腺始终在照射野内。其余20%的剂量由子野给予，目的是减少高剂量区体积，使靶区内剂量分布均匀。乳腺癌保乳术后乳腺靶区计划设计乳腺癌保乳术后乳腺靶区计划设计肿瘤医院 王淑莲教授 简化调强放疗：多子野IMRT技术即野中野照射技术 在切82目标：靶区均匀性：V107%尽量小 患侧肺V2020%乳腺调强适形放疗计划评价乳腺调强适形放疗计划评价肿瘤医院 王淑莲教授目标：靶区均匀性：V107%尽量小乳腺调强适形放疗计划评83乳腺癌保乳术后瘤床勾画乳腺癌保乳术后瘤床勾画定位CT：手术瘢痕放铅丝确定瘤床：根据CT上所见标记，术后改变如积液等确定瘤床确定瘤床CTV：在瘤床基础上三维外放1cm，在皮肤方向要收到皮下5mm，基底位于胸肌筋膜表面确定瘤床PTV：在CTV基础上三维外放5mm在皮肤方向要收到皮下5mm，基底位于胸肌筋膜表面（电子线照射）肿瘤医院 王淑莲教授乳腺癌保乳术后瘤床勾画定位CT：手术瘢痕放铅丝84乳腺癌保乳术后瘤床勾画乳腺癌保乳术后瘤床勾画肿瘤医院 王淑莲教授如果定位时术区积液较多，在全乳放疗接近结束时要再次行定位CT扫描乳腺癌保乳术后瘤床勾画肿瘤医院 王淑莲教授如果定位时术区积液85DRR图-打印图纸-制作铅丝模板-模拟机下对好中心和模板-透视下校对无误-皮肤上画出-制作铅模乳腺癌保乳术后瘤床勾画乳腺癌保乳术后瘤床勾画 大多情况下用电子线瘤床加量 乳腺很大时同步X线加量 在电子线瘤床加量时，需要将在定位CT上勾画的三维立体的靶区转换为二维的投影，在皮肤上画出DRR图-打印图纸-制作铅丝模板-乳腺癌保乳术后瘤床勾86胸锁乳突肌（森林绿轮廓）颈前肌（深紫色）颈内静脉（深蓝色）颈内动脉（红色）前斜角肌（浅蓝色）斜角肌群（浅紫色）锁骨下肌（紫红色）肩峰舌骨肌（黄色）提肩胛肌（橙黄色）斜方肌（湖蓝色）腋血管，它的内侧端为与锁骨下血管的移行区（黄绿色）。锁骨上淋巴结靶区勾画锁骨上淋巴结靶区勾画解剖解剖白色实线：胸锁乳突肌外侧端与斜方肌前端的连线，当锁骨出现并与斜方肌贴临后，可替代斜方肌与胸锁乳突肌外侧端形成连线，肿瘤医院 景灏胸锁乳突肌（森林绿轮廓）腋血管，它的内侧端为与锁骨锁骨87锁骨上淋巴结靶区勾画锁骨上淋巴结靶区勾画解剖解剖胸锁乳突肌（森林绿轮廓）颈前肌（深紫色）颈内静脉（深蓝色）颈内动脉（红色）前斜角肌（浅蓝色）斜角肌群（浅紫色）锁骨下肌（紫红色）肩峰舌骨肌（黄色）提肩胛肌（橙黄色）斜方肌（湖蓝色）腋血管，它的内侧端为与锁骨下血管的移行区（黄绿色）肿瘤医院 景灏 锁骨上淋巴结靶区勾画胸锁乳突肌（森林绿轮廓）88上界：环状软骨下缘。下界：胸骨体上缘。内界：甲状腺外缘，颈鞘最内侧血管（颈内静脉或动脉）的内缘，或气管食管的外缘。外界：锁骨未出现的下颈为胸锁乳突肌外端与肩胛提肌内端的连线 锁骨出现的水平为胸锁乳突肌外端与锁骨前端的连线，或锁骨的内缘 锁骨向前走行缩短后则为锁骨下肌的内缘 锁骨下肌消失后为第一前肋的外端；在腋静脉向锁骨下静脉移行的水平，需包全该血管束的内侧端锁骨上淋巴结靶区勾画锁骨上淋巴结靶区勾画前界：上部层面为胸锁乳突肌后缘，胸锁乳突肌锁骨端止于锁骨后则逐渐回缩为锁骨后缘，此过程中需尽量包括胸锁乳突肌同颈前带肌之间的间隙后界：下颈区域需包全脂肪血管间隙，达背部肌肉群前缘，后界需达锁骨/锁骨下肌后缘；锁骨/锁骨下肌前行缩短后，后界需达第一前肋外端的后缘以确保腋静脉内侧端的包含。肿瘤医院 景灏上界：环状软骨下缘。锁骨未出现的下颈为胸锁乳突肌外端与89锁骨上淋巴结靶区锁骨上淋巴结靶区CTV勾画勾画肿瘤医院 景灏锁骨上淋巴结靶区CTV勾画肿瘤医院 景灏90锁骨上淋巴结靶区锁骨上淋巴结靶区CTV勾画勾画肿瘤医院 景灏锁骨上淋巴结靶区CTV勾画肿瘤医院 景灏91锁骨上淋巴结靶区锁骨上淋巴结靶区CTV勾画勾画肿瘤医院 景灏锁骨上淋巴结靶区CTV勾画肿瘤医院 景灏92 上界：是在锁骨和第一肋骨相接处。下界：腋窝基底部达可见的胸大肌前缘水平，约第2或3肋间。前界：是胸大肌和胸小肌深面，后界：与肩胛下肌，圆大肌、前锯肌和背阔肌相邻 外侧：是肱骨头前内侧。通常以胸小肌为标志，把腋窝淋巴结分为3组位于胸小肌下缘以下的淋巴结为第一组，在胸小肌上下缘之间为第二组，在胸小肌上缘上方为第三组。腋窝淋巴结靶区腋窝淋巴结靶区CTV勾画勾画 上界：是在锁骨和第一肋骨相接处。下界：腋窝基底部达可93腋窝淋巴结靶区腋窝淋巴结靶区CTV勾画勾画肿瘤医院 王淑莲教授大圆肌肩胛下肌前锯肌腋窝淋巴结靶区CTV勾画肿瘤医院 王淑莲教授大圆肌肩胛下肌94腋窝淋巴结靶区腋窝淋巴结靶区CTV勾画勾画肿瘤医院 王淑莲教授腋窝淋巴结靶区CTV勾画肿瘤医院 王淑莲教授95内乳淋巴结靶区勾画内乳淋巴结靶区勾画1-3肋间上界：第一肋上缘（与锁骨上淋巴区相邻）下界：第四肋上缘前界：胸大肌背侧后界：胸膜外侧：胸廓内血管外5mm或胸骨旁2cm内界：胸廓内静脉5mm肿瘤医院 王淑莲教授内乳淋巴结靶区勾画上界：第一肋上缘（与锁骨上淋巴区相邻）96 治疗体位治疗体位 为仰卧，肩背部垫15度的斜板，头稍过伸，头下垫软枕，患侧上肢外展，使照射区域充分显露展平。胸壁野胸壁野 上界：为锁骨头下缘水平，下界：相当于对侧乳腺皱襞下2cm水平，内界：为体中线，外界：为腋中线或腋后线。照射野需要包全手术疤痕，包全引流口（如果可能）乳腺癌改良根治术后乳腺癌改良根治术后常规放疗技术常规放疗技术 治疗体位 为仰卧，肩背部垫15度的斜板，头稍过伸，头下97乳腺癌改良根治术后乳腺癌改良根治术后常规放疗技术常规放疗技术胸壁照射胸壁照射 填充物：加0.5cm厚度填充物照射20-30Gy，以提高皮肤表面剂量 如果有乳腺皮肤受侵，应提高加填充物照射剂量至40Gy 电子线野：胸壁平坦而薄厚度3cm（术后胸壁厚度1.5cm2cm）电子线能量：6MeV 6MVX线切线照射 处方剂量：50Gy乳腺癌改良根治术后 6MVX线切线照射 处方剂量：598锁骨上区锁骨上区照射野范围 上界：环甲膜水平 下界：锁骨头下缘水平 内界：体中线和胸锁乳突肌健侧1cm处 外界：肱骨头内缘X线、或X线和电子线混合照射 单前野，机架角偏向健侧15-20度避开脊髓处方剂量：50Gy（照射野中心点皮下3cm处）胸壁和同侧锁骨上照射野衔接 胸壁用电子线照射：共线 胸壁用切线野照射：半野照射技术乳腺癌改良根治术后乳腺癌改良根治术后常规放疗技术常规放疗技术锁骨上区照射野范围乳腺癌改良根治术后常规放疗技术99乳腺癌改良根治术后乳腺癌改良根治术后常规放疗技术常规放疗技术肿瘤医院 王淑莲教授乳腺癌改良根治术后常规放疗技术肿瘤医院 王淑莲教授100乳腺癌改良根治术后乳腺癌改良根治术后常规放疗技术常规放疗技术乳腺癌改良根治术后常规放疗技术101模拟定位同保乳术后全乳腺放疗体位铅丝标记胸壁范围（同胸壁常规放疗的照射范围）乳腺癌改良根治术后乳腺癌改良根治术后调强放疗技术调强放疗技术模拟定位同保乳术后全乳腺放疗体位铅丝标记胸壁范围（同胸102胸壁CTV勾画 上界：为锁骨头下缘水平参照铅丝标记下0.5-1cm 下界：相当于对侧乳腺皱襞下2cm水平参照铅丝标记上0.5-1cm 内界：铅丝标记内0.5-1cm 外界：铅丝标记内0.5-1cm 前界：包全皮肤 后界：锁骨及胸壁肌群前缘（同保乳术后）胸壁PTV：CTV上下外放1cm，前后左右外放0.5-1cm 皮肤表面画出建成区，电子线0.5cm，x照射0.5cm厚乳腺癌改良根治术后乳腺癌改良根治术后调强放疗技术调强放疗技术胸壁CTV勾画 上界：为锁骨头下缘水平参照铅丝标记下0103谢谢！谢谢！谢谢！104谢谢大家！谢谢大家！105