新胺碘酮的使用指南课件

胺碘酮的现代观点胺碘酮的现代观点胺碘酮的现代观点 胺碘酮的药代动力学胺碘酮的药代动力学胺碘酮的心血管作用及临床应用胺碘酮的心血管作用及临床应用胺碘酮的副作用及处理胺碘酮的副作用及处理主要内容主要内容 胺碘酮的历史胺碘酮的历史胺胺碘碘酮酮作作为为抗抗心心律律失失常常药药已已应应用用30年年，久久盛盛不不衰衰且且地地位位持持续续上上升升，在在欧欧美美国国家家，胺胺碘碘酮酮占占心心律律失失常常药药物物处处方方量量1/3，拉拉美美国国家家高高达达70%，成成为为当当下心律失常药物治疗的基石与中流砥柱下心律失常药物治疗的基石与中流砥柱胺碘酮的历史胺碘酮作为抗心律失常药已应用30年，久盛不衰且1962年在比利时年在比利时Labaz实验室合成实验室合成1968年年作作为为一一个个血血管管扩扩张张剂剂在在法法国国上上市市，主主要要用用于于 心绞痛治疗（心绞痛治疗（10年）年）1970年，年，Roscnbaum观察抗心律失常作用观察抗心律失常作用1976年年，Roscnbaum发发表表胺胺碘碘酮酮作作为为抗抗心心律律失失常常药药物物的的临床作用，世界为之侧目临床作用，世界为之侧目1985年年美美国国FDA正正式式批批准准胺胺碘碘酮酮可可用用于于危危及及生生命命，反反复复发发生室速的患者，生室速的患者，随之胺碘酮应用范围逐渐扩大（随之胺碘酮应用范围逐渐扩大（30年）年）胺碘酮的历史胺碘酮的历史1962年在比利时Labaz实验室合成胺碘酮的历史 高度脂溶性，口服易通过小肠被动吸收，但缓慢而不完全高度脂溶性，口服易通过小肠被动吸收，但缓慢而不完全单次口服达峰单次口服达峰4-7h饱餐后服药达峰时间明显缩短（胆汁促进片剂崩解）饱餐后服药达峰时间明显缩短（胆汁促进片剂崩解）单单次次口口服服给给药药生生物物利利用用度度为为3565（生生物物利利用用度度是是指指药物口服后经胃肠道吸收并以药物原形进入体循环的比例药物口服后经胃肠道吸收并以药物原形进入体循环的比例100mg产产生生0.5g/ml的的血血药药浓浓度度（口口服服剂剂量量与与血血药药浓浓度度呈呈线性关系）线性关系）药代动力学：药代动力学：胃肠道吸收胃肠道吸收 超超大大的的体体内内分分布布容容积积：有有效效容容积积高高达达5000L，分分布布容容积积大大提提示示药药物物在在血血管管外外多多种种组组织织的的浓浓度度比比血血浆浆浓浓度度高高。胺胺碘碘酮酮在在体体内内达达到到稳稳态态后后，药药物物在在心心肌肌的的浓浓度度高高出出血血浆浆浓浓度度的的l050倍，脂肪中的药物浓度则比血浆浓度高出倍，脂肪中的药物浓度则比血浆浓度高出500倍倍达到稳态浓度时间长达到稳态浓度时间长加大负荷量可缩短达效时间加大负荷量可缩短达效时间30%药代动力学：超大体内药物分布容积药代动力学：超大体内药物分布容积超大的体内分布容积：有效容积高达5000 L，分布容积大提示 脂脂溶溶性性较较好好的的药药物物在在体体内内分分布布可可能能呈呈三三室室开开放放模模型型，胺胺碘碘酮酮的的脂脂溶溶性性很很强强，体体内内分分布布表表现现为为典典型型的的三三室室开开放放模模型型。其其对对脂脂肪肪组组织织有有很很强强的的亲和性亲和性口口服服吸吸收收后后先先进进入入血血循循环环丰丰富富的的中中央央室室(心心、肝肝、脑脑、肺肺、肾肾等等)，然然后后进进入入血血循循环环较较丰丰富富的的浅浅室室（皮皮肤肤、肌肌肉肉等等）和和血血循循环环差差的的深深室室（脂脂肪肪组组织织），最最后后达达到到体体内内稳稳态态的的血血药药浓浓度度，此此时时，中中央央室室的的排排泄泄量量与与摄摄入入量量相相等等或或近近似似相相等等，在在这这之之后后，只只需需服服用用维维持持这这一一平平衡衡的的维维持持剂剂量量则可则可药代动力学：三室开放模式药代动力学：三室开放模式 药代动力学：三室开放模式 有有效效血血药药浓浓度度为为1.02.5g/ml，1.0g/ml易易复复发发，3.5g/ml良良反反应应增增加加，达达到到稳稳态态的的总总量量10-15g（指指南南建建议议10g）口口服服剂剂量量与与血血药药浓浓度度呈呈线线性性关关系系，100mg产产生生0.5g/ml的的血血药药浓浓度度，因因此此一一般般认认为为5070kg体体重重需需有有56g胺胺碘碘酮酮（以以生生物物利利用用度度为为50计计，相相当当于于口口服服胺胺碘碘酮酮1012g）进进入入血血液液才才能能达达到到稳稳态态。我我国国指指南南建建议议在在2周周左左右右口口服服10g作作为为负负荷荷剂剂量量，达达到到后后即即改改维维持持量量（100300mg/d）药代动力学：药代动力学：有效的血药浓度有效的血药浓度 胺碘酮的负荷量胺碘酮的负荷量 如如病病情情紧紧急急，也也可可静静脉脉与与口口服服同同时时进进行行。但但在在计计算算负负荷荷量量时时，须须考考虑虑静静脉脉与与口口服服胺胺碘碘酮酮生生物物利利用用度度的的不不同同。如如已已静静脉给予脉给予3g，则只需再口服，则只需再口服4g即可达到负荷量即可达到负荷量年年龄龄、性性别别、体体重重指指数数（BMI）、基基础础疾疾病病、心心律律失失常常类类型型等等对对胺胺碘碘酮酮的的分分布布及及清清除除均均具具有有较较大大影影响响，如如清清除除率率在在BMI25者者较较25者者下下降降22.3，在在年年龄龄65岁岁者者较较65岁岁者者下下降降46.9，故故迄迄今今尚尚未未有有明明确确统统一一的的胺胺碘碘酮酮使使用用剂剂量量，需需根根据据上上述述情情况况进进行行调调整整，胺胺碘碘酮酮的的应应用用实实际际是是一一个个经经验验用药的过程用药的过程胺碘酮的负荷量 胺碘酮超大的体内分布容积和三室开放模型的特点胺碘酮超大的体内分布容积和三室开放模型的特点决定了胺碘酮治疗时的几个特征决定了胺碘酮治疗时的几个特征 达达到到稳稳态态血血药药浓浓度度的的时时间间较较长长，约约24周周或或更更长长。初初始始服服用用给给予予较较大大的的负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约30的时间的时间达到稳态血药浓度前，过早评价药物的临床疗效显然不妥达到稳态血药浓度前，过早评价药物的临床疗效显然不妥考考虑虑到到个个体体化化因因素素、体体重重和和脂脂肪肪量量的的多多少少不不同同，服服药药的的负负荷荷量量和和维维持持量量也应个体化也应个体化三三室室开开放放模模型型药药物物的的清清除除半半衰衰期期同同样样较较长长，因因为为药药物物消消除除的的过过程程实实际际是是体体内内分分布布的的反反过过程程。胺胺碘碘酮酮停停药药后后的的清清除除半半衰衰期期大大约约为为5060d，少少数数人人长长达达34个个月月，而而5个个半半衰衰期期的的时时间间将将更更长长。所所以以临临床床应应用用时时，当当胺胺碘碘酮酮的的维维持持剂剂量量消消减减或或药药物物停停服服后后一一段段时时期期，心心律律失失常常没没有有发发作作时时，不不能能过过早早地地断断言言“心心律律失失常常已已被被根根治治”，或或“该该维维持持量量十十分分恰恰当当”，因因为药物此时还可能处于缓慢的排泄过程中为药物此时还可能处于缓慢的排泄过程中胺碘酮超大的体内分布容积和三室开放模型的特点 经验用药经验用药口口服服37h血血药药浓浓度度达达峰峰值值，45d开开始始起起效效，57d达达开开始始出出现现抗抗心心律律失失常常效效应应，1月月左左右右可可达达稳稳态态血血药药浓浓度度，6001200mg/d口口服服负负荷荷12周周，不不一一定定能能见见到到预预期期治治疗疗效效果果，但不代表远期无效但不代表远期无效停停药药后后作作用用仍仍可可持持续续810d。单单次次口口服服800mg半半衰衰期期为为4.6h，长期口服半衰期为，长期口服半衰期为1330d，清除半衰期，清除半衰期60天以上天以上静静脉脉注注射射5min起起效效，达达峰峰时时间间15-30分分钟钟，停停药药后后作作用用可可持持续续20min-4h经验用药口服37h血药浓度达峰值，45d开始起效，57QT间期和间期和T波改变波改变用用药药后后心心电电图图会会出出现现QT延延长长，T波波切切迹迹，u波波明明显显，T波波振幅下降以至振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现改变等现象，这是药物效应的表现虽虽然然胺胺碘碘酮酮延延长长QT，但但是是使使心心肌肌复复极极趋趋于于一一致致。不不宜宜以以QT间期的值来决定是否减间期的值来决定是否减量或停药，目前认为可延量或停药，目前认为可延长至长至0.50-0.55s，QTc0.44sQT间期和T波改变用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波 药代动力学：代谢药代动力学：代谢肝脏代谢肝脏代谢 胺胺碘碘酮酮在在体体内内的的清清除除主主要要通通过过肝肝细细胞胞代代谢谢。代代谢谢时时先先脱脱碘碘，进进而而在在肝肝脏脏通通过过细细胞胞色色素素氧氧化化酶酶脱脱乙乙基基。生生成成胺胺碘碘酮酮在在体体内内的的最最主主要要的的代代谢谢产产物物去去乙基胺碘酮，肝酶活性影响胺碘酮的代谢，最终导致疗效的个体差异乙基胺碘酮，肝酶活性影响胺碘酮的代谢，最终导致疗效的个体差异胺胺碘碘酮酮代代谢谢后后通通过过肝肝脏脏经经胆胆汁汁排排泄泄，单单次次给给药药后后的的清清除除半半衰衰期期18-36h，多多次次给给药药后后清清除除半半衰衰期期2060d，长长期期给给药药后后清清除除半半衰衰期期可可达达数数月月，停停药药1个个月月血血药药浓浓度度降降低低25%；2个个月月血血药药浓浓度度降降低低50%；9个个月月血血浆浆还还能能检出胺碘酮检出胺碘酮1%经肾清除：肾病者不减量经肾清除：肾病者不减量 药代动力学：代谢肝脏代谢 单次口服达峰：单次口服达峰：47h（静脉（静脉0.5h）生物利用度：生物利用度：50%分布容积大：分布容积大：5000L（达到稳态浓度时间长）（达到稳态浓度时间长）三室开放模型：稳态血药浓度时间长达三室开放模型：稳态血药浓度时间长达24周或更长周或更长达到稳态的总量：达到稳态的总量：10-15g（指南建议：（指南建议：10g）肝脏代谢：脱碘、脱乙基肝脏代谢：脱碘、脱乙基停药一个月：血药浓度降低停药一个月：血药浓度降低25%二个月：血药浓度降低二个月：血药浓度降低50%胺碘酮药代动力学小结胺碘酮药代动力学小结 胺碘酮的药代动力学胺碘酮的药代动力学胺碘酮的心血管作用及临床应用胺碘酮的心血管作用及临床应用胺碘酮的副作用及处理胺碘酮的副作用及处理主要内容主要内容 胺碘酮的电生理作用：多通道阻滞胺碘酮的电生理作用：多通道阻滞 III类类药药物物：混混合合性性钾钾通通道道阻阻滞滞剂剂，延延长长动动作作电电位位时时程程，主主要要延延长长3相相，QT延延长长，对对心心肌肌三三层层K+通通道道均均阻阻断断，复复极极离离散度缩小，散度缩小，Tdp发生率低发生率低胺碘酮的电生理作用：多通道阻滞 胺碘酮的电生理作用：多通道阻滞胺碘酮的电生理作用：多通道阻滞 Na+通通道道阻阻滞滞：较较轻轻，与与利利多多卡卡因因相相似似，快快频频率率依依赖赖，促促心心律律失失常常作作用用I类药物类药物Ca2+通通道道阻阻滞滞：IV类类药药物物弱弱，抑抑制制后除极，治疗触发性心律失常后除极，治疗触发性心律失常抑抑制制受受体体：抑抑制制阻阻滞滞，阻阻滞滞信信息息传传递递，减减少少受受体体数数量量，作作用用受受体体阻阻滞滞剂剂，无无伴伴停停药药后后反反跳跳，可可与与受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用 胺碘酮的电生理作用：多通道阻滞 兼有兼有4类药物作用，单药服用相当于类药物作用，单药服用相当于4种药物小剂量的联合应用种药物小剂量的联合应用 胺碘酮的胺碘酮的抗心律失常作用抗心律失常作用I类：类：无致心律失常作用无致心律失常作用II类：类：无无阻滞剂副作用阻滞剂副作用III类：类：Tdq减少减少IV类：类：负性肌力作用被抵消负性肌力作用被抵消 胺碘酮的抗心律失常作用 I类：无致心律失常作用 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量非竞争性抑制非竞争性抑制、肾上腺素能受体肾上腺素能受体静注：静注：5mg/kg，扩冠作用出现（治疗不稳定型心绞痛，扩冠作用出现（治疗不稳定型心绞痛）口服：治疗劳力性、变异性心绞痛口服：治疗劳力性、变异性心绞痛缩小梗死面积，改善预后缩小梗死面积，改善预后 胺碘酮的作用：抗心肌缺血胺碘酮的作用：抗心肌缺血 静脉注射降压作用明显，小剂量给药即能出现静脉注射降压作用明显，小剂量给药即能出现给药给药5mg/kg时动脉压下降时动脉压下降特别适用于治疗高血压患者合并的心律失常特别适用于治疗高血压患者合并的心律失常静脉降压与助溶剂（聚山梨醇酯静脉降压与助溶剂（聚山梨醇酯80）降压作用有关）降压作用有关口服无此作用口服无此作用 胺碘酮的作用：降低血压胺碘酮的作用：降低血压胺碘酮的作用：降低血压 胺碘酮的作用：改善心功能胺碘酮的作用：改善心功能机机制制：扩扩张张外外周周动动脉脉，降降低低外外周周阻阻力力，抑抑制制受受体体，减减慢慢心心率率，减减少少氧氧耗耗，净净效效应应增增加加心心输输出出量量，有有报报道道可可增增加加心心输输出出量量98%，是是治治疗疗心心衰衰+心心律律失失常少有的药物常少有的药物 胺碘酮或可改善心衰患者左室收缩功能胺碘酮或可改善心衰患者左室收缩功能VasileiosSousonis，2014年欧洲心脏病学会心力衰竭大会上报告年欧洲心脏病学会心力衰竭大会上报告 20例例心心衰衰合合并并频频发发室室性性早早搏搏患患者者随随机机分分配配到到胺胺碘碘酮酮+标标准准药药物治疗组或标准药物治疗组物治疗组或标准药物治疗组入入组组标标准准为为LVEF40%（平平均均31%），24小小时时PVC7000（平平均均15444）。几几乎乎所所有有患患者者同同时时还还使使用用了了受受体体阻阻滞剂和滞剂和ACEI或或ARB，约一半的患者使用了醛固酮抑制剂，约一半的患者使用了醛固酮抑制剂在在基基线线和和6个个月月时时，进进行行24小小时时动动态态心心电电监监测测和和超超声声心心动动图图检查检查胺碘酮或可改善心衰患者左室收缩功能Vasileios Sou胺碘酮或可改善心衰患者左室收缩功能胺碘酮或可改善心衰患者左室收缩功能VasileiosSousonis，2014年欧洲心脏病学会心力衰竭大会上报告年欧洲心脏病学会心力衰竭大会上报告两组平均心率约为两组平均心率约为71bpm，与基线相比无明显变化；左室收缩和舒，与基线相比无明显变化；左室收缩和舒张末期直径与基线无明显差异张末期直径与基线无明显差异除了亚临床甲状腺功能减退，使用除了亚临床甲状腺功能减退，使用200mg/日的胺碘酮治疗日的胺碘酮治疗1年没有年没有发生其他副作用发生其他副作用胺碘酮或可改善心衰患者左室收缩功能Vasileios Sou 胺碘酮兼有胺碘酮兼有扩冠扩冠降压降压改善心功能改善心功能抗心律失常抗心律失常心血管四大疾病心血管四大疾病冠心病冠心病高血压高血压心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常 胺碘酮的心血管作用胺碘酮的心血管作用 首选适应证首选适应证在下列疾病中首选胺碘酮在下列疾病中首选胺碘酮 房颤、房扑的转律和窦律的维持房颤、房扑的转律和窦律的维持心功能不全伴心律失常心功能不全伴心律失常心肌梗死后心律失常心肌梗死后心律失常威胁生命的室速或室颤威胁生命的室速或室颤(猝死成活者猝死成活者)首选适应证在下列疾病中首选胺碘酮 转复房颤转复房颤 转复房颤单纯Af缺血、低血压、心绞痛、心衰 血流动力学不稳定IcIII类电转复I类胺碘酮辅助增强IIa口服、静脉胺碘酮IIa奎尼丁普卡胺IIb伴WPW旁路消融I类血流动力学不稳定血流动力学稳定电转复I类伊布利特I类胺碘酮IIb心衰胺碘酮I类房颤转复流程图房颤转复流程图 药物降低心室率流程图药物降低心室率流程图急性降低快速心室率单纯AfAf+心衰阻滞剂钙拮抗剂I类胺碘酮地高辛（I类）Af+器质性心脏病胺碘酮Af+旁路血流动力学稳定阻滞剂钙拮抗剂IIb类普酰胺胺碘酮（IIb类）血流动力学不稳定电转复房颤控制心室率房颤控制心室率 2014美国房颤：预激综合征合并房颤美国房颤：预激综合征合并房颤2014美国房颤：预激综合征合并房颤 窦律的维持无器质性心脏病高血压氟卡胺普罗帕酮索他洛尔持续性左室肥大冠心病多非利特索他洛尔胺碘酮胺碘酮多非利特导管消融NO氟卡因普罗帕酮索他洛尔胺碘酮多非利特YES胺碘酮导管消融导管消融导管消融心力衰竭胺碘酮多非利特导管消融维持窦性心律维持窦性心律维持窦性心律流程图维持窦性心律流程图 室速血液动力学不稳定血液动力学稳定电复律单形性VT多形性VT心功能正常心功能异常QT正常QT延长利多卡因普酰胺胺碘酮胺碘酮室速治疗指南室速治疗指南室速血液动力学不稳定血液动力学稳定电复律单形性VT多形性VT胺碘酮在高级心肺复苏中的应用胺碘酮在高级心肺复苏中的应用 AHA心肺复苏指南心肺复苏指南 在在CPR时时，3次次除除颤颤和和肾肾上上腺腺素后使用胺碘酮素后使用胺碘酮由由于于能能够够改改善善自自主主循循环环的的恢恢复复（ROSC）率率和和入入院院存存活活率率，胺胺碘碘酮酮是是心心脏脏骤骤停停的的一一线抗心律失常药线抗心律失常药胺碘酮在高级心肺复苏中的应用 AHA心肺复苏指南 胺碘酮的药代动力学胺碘酮的药代动力学胺碘酮的心血管作用及临床应用胺碘酮的心血管作用及临床应用胺碘酮的副作用及处理胺碘酮的副作用及处理主要内容主要内容 胺碘酮的给药方法：口服胺碘酮的给药方法：口服适应症适应症：择期心律失常或紧急心律失常静脉的后续治疗：择期心律失常或紧急心律失常静脉的后续治疗剂量：剂量：负荷量：负荷量：10gA：1.21.8/日（住院）日（住院）.69片片/日日B：0.60.8/日（门诊）日（门诊）.34片片/日日维持量：维持量：房性：房性：200400mg室性：室性：400600mg（次年减量）（次年减量）出现副作用时刻提前减量出现副作用时刻提前减量胺碘酮的给药方法：口服适应症：适应症：需要紧急控制，或致命性室性心律失常，需要紧急控制，或致命性室性心律失常，快速性房颤快速性房颤剂量：剂量：负荷量：负荷量：一般性：一般性：150mg推注推注10min以上，以上，间隔间隔10min，追加追加35次次 重症：重症：300mg 维持量：前维持量：前6小时：小时：1mg/min 后后18小时：小时：0.5mg/min 起效时间：起效时间：30min胺碘酮的给药方法：静脉胺碘酮的给药方法：静脉胺碘酮的给药方法：静脉静脉胺碘酮副作用静脉胺碘酮副作用静脉炎：应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药静脉炎：应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药低血压、心动过缓：急性静脉应用中可出现低血压、心低血压、心动过缓：急性静脉应用中可出现低血压、心动过缓、因此需有心电和血压监护动过缓、因此需有心电和血压监护静脉胺碘酮副作用静脉炎：应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉静脉胺碘酮副作用静脉胺碘酮副作用肝肝功功能能损损伤伤：制制剂剂中中的的助助溶溶剂剂-聚聚山山梨梨酯酯80是是静静脉脉胺胺碘碘酮酮肝肝损损害害的的主主要要原原因因：聚聚山山梨梨酯酯80对对细细胞胞膜膜有有流流化化作作用用，使使细细胞胞膜膜的的渗渗透透性性增增加加，转转氨氨酶酶漏漏出出；通通过过抑抑制制ATP酶酶活活性性，影影响响转转运运载载体体P糖糖蛋蛋白白对对胺胺碘碘酮酮的的结结合合和和运运输输；通通过过抑抑制制细细胞胞色色素素氧氧化化酶酶P-450同同工工酶酶CYP3A4，从从而而抑抑制制胺胺碘碘酮酮的的代代谢谢，使使胺胺碘碘酮酮在在肝肝内内蓄蓄积积，导导致致肝肝细细胞胞毒毒性性；聚聚山山梨梨酯酯80有有降降低低血血压压的的作作用用，导导致致肝肝脏脏灌灌注注不不足足，出出现肝损害现肝损害静脉胺碘酮副作用静脉胺碘酮注意事项静脉胺碘酮注意事项静静脉脉胺胺碘碘酮酮的的使使用用剂剂量量和和方方法法也也要要因因人人而而异异。不不同同患患者者的的剂剂量量可可有有很很大大的的差差别别（年年龄龄、性性别别、体体重重、疾疾病病等等），应应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节只给负荷量，不给维持量，药物浓度不能维持只给负荷量，不给维持量，药物浓度不能维持只给维持量，不给负荷量，延迟起效时间只给维持量，不给负荷量，延迟起效时间静脉胺碘酮注意事项静脉胺碘酮的使用剂量和方法也要因人而异。不胺碘酮应用：如何判断疗效胺碘酮应用：如何判断疗效对于室速即刻终止作用弱，预防复发作用强对于室速即刻终止作用弱，预防复发作用强增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织的药增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织的药物水平，缩短起效时间。但充分发挥其电生理作用可能物水平，缩短起效时间。但充分发挥其电生理作用可能需要数天的时间需要数天的时间静脉应用早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追静脉应用早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥充分疗效充分疗效胺碘酮应用：如何判断疗效对于室速即刻终止作用弱，预防复发作用等待预防作用等待预防作用的出现的出现等待预防作用QT间期和间期和T波改变波改变只只有有在在发发生生低低血血钾钾或或与与其其他他延延长长QT的的药药物物协协同同时时，才才有有产产生生扭扭转转性性室室速速的的可可能能，服服用用胺胺碘碘酮酮的的患患者者出出现现如如腹腹泻泻，呕呕吐吐，大大量量利利尿尿，饮饮食食减减少少等等情情况况应应及及时时检检查查电电解解质质，以以免免发生低血钾的协同作用致扭转性室速发生低血钾的协同作用致扭转性室速QT间期和T波改变只有在发生低血钾或与其他延长QT的药物协同甲状腺功能的改变甲状腺功能的改变胺碘酮阻碍由胺碘酮阻碍由T4向向T3的转化，产生的转化，产生rT3甲甲功功检检测测见见T4、rT3、TSH轻轻度度增增高高,T3轻轻度度降降低低，此此为为胺碘酮的作用的生化标志，并非副作用可继续用药胺碘酮的作用的生化标志，并非副作用可继续用药如如TSH升升高高大大于于用用药药前前3倍倍以以上上，提提示示出出现现甲甲减减，T3上上升升则提示甲亢，甲低较甲亢多则提示甲亢，甲低较甲亢多24倍倍慢慢性性长长期期口口服服者者应应定定期期检检查查甲甲功功有有症症状状应应停停药药,若若无无法法停停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药甲状腺功能的改变胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3P450酶在药物代谢中的地位酶在药物代谢中的地位细细胞胞色色素素P450酶酶（CYP450）是是外外源源性性化化合合物物（药药物物）的的主主要要代代谢谢酶酶，作作用用在在药药物物I相相代代谢谢，可可催催化化多多种种外外源源性性化化合合物物的的氧氧化化和和还还原原代代谢谢，人人体体约约有有75%的的药药物物代代谢谢通通过过CYP450酶酶进进行行，其其对对药药物物在在体体内内的的清清除除过过程程有有重重要要意意义义，同同时时也也是是引引起起联联合合用药时产生药物相互作用的主要因素用药时产生药物相互作用的主要因素P450酶在药物代谢中的地位细胞色素P450酶（CYP450FDA消息（消息（2008年年8月月8日）日）舒舒降降之之与与胺胺碘碘酮酮合合用用，肌肌肉肉损损伤伤、横横纹纹肌肌断断裂裂、肾肾衰衰竭竭、死死亡亡危危险险增增加加。与与胺胺碘碘酮酮合合用用的的舒舒降降之之的的剂剂量量20mg/d时时，危危险险的的增增加加与与剂剂量量有有关关。虽虽然然FDA2002年年已已修修订订了了说说明明书书，说说明明此此情情况况，但但仍仍收收到到有有关关二二者者合合用用发发生生横横纹纹肌肌断断裂裂的的报报告告。FDA再次告诫：二者合用危险增加再次告诫：二者合用危险增加胺碘酮舒降之不合用胺碘酮舒降之不合用FDA消息（2008年8月8日）胺碘酮舒降之不合用FDA消息（消息（2011年年6月月8日）日）FDA建建议议，在在服服用用胺胺碘碘酮酮、维维拉拉帕帕米米和和地地尔尔硫硫的的患患者者中中，辛辛伐伐他他汀汀剂剂量量不不应应超超过过10mg；在在服服用用氨氨氯氯地地平平和和雷雷诺诺嗪嗪的的患者中，辛伐他汀剂量不应超过患者中，辛伐他汀剂量不应超过20mg禁禁止止辛辛伐伐他他汀汀与与伊伊曲曲康康唑唑、酮酮康康唑唑、泊泊沙沙康康唑唑、红红霉霉素素、克克拉拉霉霉素素、泰泰利利霉霉素素、人人类类免免疫疫缺缺陷陷病病毒毒（HIV）蛋蛋白白酶酶抑抑制剂、奈法唑酮、吉非贝齐、环孢素和达那唑等药物联用制剂、奈法唑酮、吉非贝齐、环孢素和达那唑等药物联用FDA消息（2011年6月8日）总结：胺碘酮治疗的优势总结：胺碘酮治疗的优势 治治标标又又治治本本：治治疗疗心心律律失失常常同同时时治治因因，抗抗缺缺血血治治疗疗冠冠心心病病改善心功能治疗心衰、扩张血管治疗高血压改善心功能治疗心衰、扩张血管治疗高血压治治疗疗总总有有效效率率高高：作作用用优优于于其其他他药药物物，血血流流动动力力学学不不稳稳定定室室速速、室室颤颤总总有有效效率率78%，利利多多卡卡因因、氟氟卡卡胺胺、溴溴苄苄胺胺无无效，反复发作伴低血压，胺碘酮有效率效，反复发作伴低血压，胺碘酮有效率40%对对室室速速、室室颤颤：一一级级和和二二级级预预防防明明显显疗疗效效，重重症症心心衰衰一一级级预防死亡率下降预防死亡率下降33.5%，猝死二级预防，存活率为，猝死二级预防，存活率为78%总结：胺碘酮治疗的优势 46 46 预激综合征合并房颤旁路前传预激综合征合并房颤旁路前传静脉注射胺碘酮导致室颤静脉注射胺碘酮导致室颤预激综合征合并房颤旁路前传 短短期期静静脉脉应应用用时时,胺胺碘碘酮酮主主要要抑抑制制Ca2+通通道道、失失活活态态的的Na+通通道道及及K+通通道道中中的的IKs 等等，加加之之其其抗抗交交感感神神经经的的作作用用,可可明明显显延延长长慢慢通通道道组组织织如如窦窦房房结结和和房房室室结结的的有有效效不不应应期期，而而对对心心房房肌肌、心心室室肌肌等等快快通通道道组组织织的的影影响响很很小小。由由于于静静注注胺胺碘碘酮酮在在预预激激合合并并房房颤颤患患者者主主要要抑抑制制了了经经房房室室结结的的传传导导,经经房房室室结结下下传传的的激激动动减减少少,使使得得对对旁旁路路的的隐隐匿匿性性逆逆向向激激动动减减少少,房房颤颤时时经经旁旁路路下下传传的的激激动动增增多多,可可导导致致心心室室率率进进一一步步加加快快甚甚至至发发生生室室颤颤。胺碘酮不用于预激综合征合并房颤的理由胺碘酮不用于预激综合征合并房颤的理由 胺碘酮不用于预激综合征合并房颤的理由胺碘酮的副作用及处理胺碘酮的副作用及处理1.甲状腺功能障碍甲状腺功能障碍（1）发生率：）发生率：高高 1%22%甲减：甲亢甲减：甲亢 3:1（2）临床症状）临床症状：可能被掩盖、隐匿：可能被掩盖、隐匿 作用：甲亢作用：甲亢（3）机制：）机制：A：大量碘：大量碘使甲状腺激素明显变化使甲状腺激素明显变化，抑制合成及释放（抑制合成及释放（T3T4）B：结构相似，干扰甲状腺功能：结构相似，干扰甲状腺功能（4）诊断：）诊断：服药史服药史+功能指标变化功能指标变化（TSH升高：甲减，升高：甲减，T3升高：甲亢）升高：甲亢）（5）易患人群）易患人群年两年两65岁岁服药服药4月月甲状腺病人个人或家庭史甲状腺病人个人或家庭史（6）治疗）治疗 A甲功能异常：不停药、不治疗甲功能异常：不停药、不治疗 B伴轻度症状：减药伴轻度症状：减药 C症状症状+指标：停药指标：停药 D严重者：加其他药积极治疗：严重者：加其他药积极治疗：甲减：甲状腺素片甲减：甲状腺素片 甲亢：甲硫砒啶、激素甲亢：甲硫砒啶、激素 E指标恢复：指标恢复：16个月个月胺碘酮的副作用及处理1.甲状腺功能障碍（5）易患人群p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写50Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You51