安全合理使用非甾体抗炎镇痛药ppt课件

疼痛认识过程公元前300年，埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”是“惩罚”古希腊时代，疼痛是与愉快相反的一种情绪 反应。19世纪，感觉神经心理学-疼痛与感觉有关20世纪，疼痛由感觉与情绪组成疼痛认识过程公元前300年，埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答 国际疼痛协会 1980年摘自：International Association for the study of pain疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上疼痛列入第五大生命指征20022002年第十届国际疼痛大会上达成年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：如下共识：正常人诞生时应为无痛状态，但是必须有痛觉，因此，有痛觉而又无疼痛被视为五大生命指征之一。即：s呼吸呼吸s血压血压s脉搏脉搏s体温体温s无痛状态无痛状态疼痛列入第五大生命指征2002年第十届国际疼痛大会上达成如下疼痛的生物学意义有利的一面，起警示作用。v 疼痛是机体对周围环境的保护性反应、v 防御性保护反射不利的一面，加重病情的发展v 剧烈疼痛可引起一系列机体功能紊乱v 持续性疼痛可导致情绪异常v 成为致病、致残、致死原因疼痛的生物学意义有利的一面，起警示作用。疼痛的影响生理层面:u活动能力丧失u疲劳u体重改变社会层面:u丧失工作和生活能力u需要依靠社会医疗福利情绪:u恐惧，焦虑u愤怒u忧郁，悲伤，自卑感心理：u丧失信心疼痛的影响生理层面:情绪:疼痛性疾病骨骼及关节疾病以关节疼痛最常见以关节疼痛最常见类风湿、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风等类风湿、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风等个体化治疗个体化治疗 镇痛治为重要组成部分疼痛性疾病骨骼及关节疾病理想镇痛药的特征镇痛起效快适合各种不同程度的镇痛持续时间长毒性低无潜在滥用的可能依赖性低，不成瘾无远期毒性副作用出现的副作用可耐受便于检测理想镇痛药的特征镇痛起效快无潜在滥用的可能世界卫生组织世界卫生组织三阶梯止痛方案三阶梯止痛方案世界卫生组织三阶梯止痛方案两大类镇痛药物比较NSAIDs传统镇痛药传统镇痛药外周镇痛剂外周镇痛剂轻、中度缓轻、中度缓解镇痛解镇痛起效快、持起效快、持续长续长口服口服胃、肾、心胃、肾、心副作用副作用无成瘾、无无成瘾、无依赖依赖阿片类药物阿片类药物中枢镇痛剂中枢镇痛剂中、重度镇中、重度镇痛痛起效快、持起效快、持续短续短肌注肌注/外用外用、口服口服 麻醉用药麻醉用药依赖性、耐依赖性、耐药性、药性、滥用、成瘾滥用、成瘾性性两大类镇痛药物比较NSAIDs阿片类药物非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)定义 是指一大类不含类固醇甾体结构而具有抗炎、止痛和解热作用的药物。非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药非甾体抗炎药的发展历程1897年首次合成乙酰水杨酸，1899年注册商品名为“阿司匹林”1949年，苯保泰松上市，用于抗炎镇痛，第一次将它定义为非甾类抗炎药，以区别甾类激素。1965年，吲哚美辛上市60年代后，吡洛昔康、布洛芬、双氯芬酸、阿西美辛、萘丁美酮、尼美舒利、美洛昔康等不断上市已有百余种上千品牌上市非甾体抗炎药的发展历程1897年首次合成乙酰水杨酸，1899非甾体抗炎药使用概况生产量位于抗感染药后居第二位全球每天有3500万人使用NSAIDs使用NSAIDs的人群约2025%出现副作用美国每年有20万例由于NSAIDs引起并发症，死亡率10%国际风湿病学联盟亚太地区的报告指出,药物不良反应的25%是由NSAIDs引起非甾体抗炎药使用概况生产量位于抗感染药后居第二位NSAIDs药理作用机制 NSAIDsCOX理论的最初认识理论的最初认识 花生四烯酸代谢 细胞膜磷脂 磷酯酶A2 花生四烯酸 环氧合酶(COX)抑制 NSAID COX-1 产生-前列腺素-COX-2产生 胃黏膜小肠肾血小板炎症部位巨噬细胞滑膜内皮NSAIDs药理作用机制 NSAIDs常用非甾体抗炎药吡唑酮类安近、保泰松其他尼美舒利常用非甾体抗炎药吡唑酮类其尼美舒利20世纪90年代初认识 COX-1生理性酶表达：胃肠 肾脏 血小板功能：维持胃肠粘膜完整性调节肾血流调节血小板功能 COX-2病理性酶病理性酶表达：表达：巨噬巨噬 纤维纤维母母 软骨软骨 表表皮和内皮细皮和内皮细胞胞 肠癌细肠癌细胞胞 基础状态低基础状态低细胞因子或细胞因子或内毒素刺激内毒素刺激十几倍增长十几倍增长20世纪90年代初认识 COX-1 CCOX-1与COX-2认识进展COX-1除了生理功能还参与炎症反应在肾脏分布在集合管、Henle袢、部分肾血管COX-2在胃肠、肾、心、肺、脑及生系等器官有表达参与组织复修，维持器官生理功能在肾脏分布在肾血管、髓质间质细胞和致密斑调节水电解质平衡保护肾小球功能参与肾脏发育COX-1与COX-2认识进展COX-1COX-2非甾体抗炎药的分类COX非特异性抑制剂：布洛芬、萘普生、吲哚美辛、大剂量阿司匹林、尼美舒利等；COX-2倾向性抑制剂：吡罗昔康、美洛昔康、氯诺昔康、依托度酸COX-2特异性抑制剂：依托考昔、塞来昔布、罗非昔布、伐地昔布、帕瑞昔布等COX-1特异性抑制剂：小剂量阿司匹林；非甾体抗炎药的分类NSAIDs的临床应用止痛解热软组织疾病和运动性损伤炎性疾病风湿性疾病心血管疾病肿瘤的预防NSAIDs的临床应用止痛NSAIDs不良反应国内43年文献分析1960-2002 年国内医学期刊文献病例报道497篇参照国家食品药品监督管理局药物不良反应监测中心评判不良反应的指导原则进行筛选不良反应大多在用药3个月内发生不良反应以胃肠道损害最多,占57.8%,其次为皮肤及附件、呼吸系统、神经系统和肝脏的不良反应不良反应预后大多较好,98.3%(2048/2083)的患者可痊愈或好转,只有少部分患者留有后遗症或死亡NSAIDs不良反应国内43年文献分析1960-2002一、胃肠道不良反应胃肠道损害的主要症状s消化不良s上腹疼痛s恶心s食欲减退胃肠道损害的主要病理改变s粘膜炎症或糜烂（短期服用）粘膜下出血s溃疡（长期服用）一、胃肠道不良反应胃肠道损害的主要症状胃肠道不良反应据美国的一份医学周刊报道 -NSAIDs的消化道溃疡发生率约15%30%-每年因NSAIDs引起消化道溃疡而住院的患者约107 000人 -其中死亡16 000人亚太地区14个国家1826例患者的内镜检查中证实NSAIDs引起的胃肠损害有不同的倾向 -长期使用NSAIDs约有37%的患者发现有胃十二指肠病损 -同时有24%的患者有明显的溃疡胃肠道不良反应据美国的一份医学周刊报道胃肠道不良反应服用NSAIDs者出现胃肠道症状和粘膜病变的比例与未服用者比较s胃和十二指肠溃疡的发生率是未服用者的5-15倍1,2s严重胃肠道并发症的发生危险是未服用者的4倍3s服用1种以上NSAIDs者上消化道出血的相对危险性比单用1种NSAIDs者大2倍s 有消化性溃疡史患者上消化道出血危险性为无溃疡史者的 13.5倍胃肠道不良反应服用NSAIDs者出现胃肠道症状和粘膜病变的比不同的NSAIDs对胃肠道的危险Henry等对12种NSAIDs综合分析(meta analysis)，不同的NSAIDs对胃肠道并发症的危险性有很大的差别。在常规剂量下,对胃肠道相对危险性系数 布洛芬 1.0 萘普生 7.0 双氯芬酸 2.3 吲哚美辛 8.0 双氯尼酸 3.5 吡罗昔康 9.0 芬布芬 3.5 酮洛芬 10.3 阿司匹林 4.8 托美汀 11.0 舒林酸 6.0 阿扎丙宗 11.7中国疼痛医学杂志2006,12(4),241243不同的NSAIDs对胃肠道的危险Henry等对12种NSAINSAIDs的不良反应与多种因素有关与药品品种有关：大众健康组织(HRG)也曾比较了9种NSAIDs的胃肠道不良反应,其中以吡罗昔康胃肠损害最严重。s 自1982年吡罗昔康上市至1994年7月已有 299 299 例死亡s 其中50%50%死于严重溃疡、出血或穿孔等胃肠道并发症NSAIDs对消化道的损害随着年龄的增长而增加,其上消化道出血的相对危险性-2049岁 1.0-5059岁 1.6-6069岁 3.1-7079岁 5.6中国疼痛医学杂志2006,12(4),241243NSAIDs的不良反应与多种因素有关与药品品种有关：大众健康胃肠道出血所致死亡1/3与服用NSAIDs相关西班牙26所医院2001年资料，8010例严重胃肠道事件，死亡率为5.7%s尽管上消化道入院率是下消化道的6倍，但死亡率相似，分别为：5.7%和5.3%（下消化道损伤更加隐匿、危害更大）s由NSAID引起的死亡率占总体：36.3%,其中90%为60岁以上的老年人s在西班牙2001年由NSAID引起的消化道事件所致的死亡人数比AIDS所致死亡人数高50%胃肠道出血所致死亡1/3与服用NSAIDs相关西班牙26所医NSAIDs对小肠的损伤1.传统NSAIDs对胃部的损伤要明显大于对小肠的损伤2.传统NSAIDs通常会引起小肠狭窄3.停药后，引起的小肠损伤即消失4.小肠溃疡较胃溃疡更常见NSAIDs对小肠的损伤传统NSAIDs对胃部的损伤要明显大NSAIDs肠病并发症肠病并发症NSAID肠病：70%70%有小肠出血 70%有蛋白流失肠病偶见 -狭窄临床结果贫 血 症低蛋白血症手手 术术NSAIDs肠病并发症NSAID肠病：70%临床结果NSAIDs引起胃肠道损害的机制 花生四烯酸 传统的传统的NSAIDs 环氧化酶环氧化酶X抗炎抗炎镇痛镇痛胃肠道损害胃肠道损害肾毒性肾毒性前列腺素前列腺素维护肾及维护肾及血小板功能血小板功能保护胃、保护胃、十二指肠粘膜十二指肠粘膜炎症、疼炎症、疼痛痛NSAIDs引起胃肠道损害的机制 减轻NSAIDs胃肠道损害的措施正确诊断、严格掌握NSAIDs的适应症和禁忌症需长期治疗的，不宜使用复方制剂、宜选单一成分改进服药方法s与食物同时或餐后服用s与水同时服用s直位服用一旦发现NSAIDs致胃肠道溃疡出血及时停药减轻NSAIDs胃肠道损害的措施正确诊断、严格掌握NSAID减轻NSAIDs胃肠道损害的措施减少诱发胃肠道损害的因素，如酒、烟、含咖啡因的饮料、酸性饮料等预防溃疡复发sHp(+)者应采取清除Hp的治疗s长期服用NSAIDs应采取预防性治疗减轻NSAIDs胃肠道损害的措施减少诱发胃肠道损害的因素，如减轻NSAIDs胃肠道损害的措施加用胃黏膜保护剂以减少NSAIDs 对胃肠道损害 质子泵抑制剂奥美拉唑40mg/qd共8wk,可使服用NSAID引起胃肠道溃疡的愈合率达95%H2 受体拮抗剂雷尼替丁150mg,bid,其愈合率达53%米索前列醇具有抗胃酸分泌和胃黏膜保护作用，能减少NSAIDs对十二指肠的损害 使用米索前列醇和双氯芬酸的复方制剂,可明显降低双氯芬酸的胃肠道毒副作用。减轻NSAIDs胃肠道损害的措施加用胃黏膜保护剂以减少NSA减轻NSAIDs胃肠道损害的措施合理选用不良反应小的品种和剂型s 布洛芬对上消化道的相对危险性比其他NSAID 低 50%,吡罗昔康比其他NSAID 高50%。s肠溶性阿司匹林比普通的阿司匹林胃肠副作用小s应用副作用小的前体药物如洛索洛芬（吸收后转化成反式羟基）、吡罗昔康的前药安吡昔康等。s对乙酰氨基酚对骨关节炎与低剂量的布洛芬同样有效减轻NSAIDs胃肠道损害的措施合理选用不良反应小的品种和剂减轻NSAIDs胃肠道损害的措施选用特异性COX-2抑制剂，如依托考昔、帕瑞昔布、塞来昔布-选用选择性（倾向性）COX-2抑制剂，如尼美舒利、美洛昔康、萘丁美酮选用一氧化氮释放型NSAIDs选用非NSAIDs类止痛药减轻NSAIDs胃肠道损害的措施选用特异性COX-2抑制剂，减少老年人群的药害q爱尔兰药物咨询委员会与澳大利亚卫生部建议:骨关节炎宜首选扑热息痛类风湿性关节炎使用NSAID时首选布洛芬在无毒性的替代疗法出现之前,NSAIDs仅在十分必要时才以最小有效量使用,并尽可能以扑热息痛(非酸类NSAIDs)代替酸类NSAIDs减少老年人群的药害爱尔兰药物咨询委员会与澳大利亚卫生部建议:二、NSAIDs的肝脏毒性治疗剂量下,NSAIDs能导致10%的患者出现轻度肝脏受损的生化异常据统计,在北欧国家NSAIDs所致的肝损害大约占全部药物性肝脏损害病例的9%之多。舒林酸 双氯芬酸 保泰松发生率较高,大约为6%9%,且较严重1二、NSAIDs的肝脏毒性治疗剂量下,NSAIDs能导致1NSAIDs的肝脏损害毒性反应少数几种NSAID类药物：阿司匹林、扑热息痛和贝诺酯,为内在肝脏毒性药物。导致肝脏损害的机理为直接毒性(对组织结构造成损伤而导致细胞代谢障碍)或间接毒性(对细胞代谢造成障碍而导致组织结构损伤)。肝损害的特点是发生率高、与剂量有关、潜伏期较短(数天至数周)，而且相对一致,其发生可以预测。NSAIDs的肝脏损害毒性反应少数几种NSAID类药物：阿NSAIDs的肝脏损害-特异体质反应多数NSAID 类药物导致肝脏损害的机理为特异体质反应。导致肝脏损害的机理由于药物引起的超敏反应或个体对药物的代谢异常所致其特点是发生率低、与剂量无关、潜伏期较长(数周至数月)而且不固定,其发生不可预测。NSAIDs的肝脏损害-特异体质反应多数NSAID 类药物NSAID 导致的肝细胞变性坏死的临床特征绝大部分NSAID 导致急性肝损害。以肝细胞变性坏死为主者,临床上可能出现食欲减退、疲劳、恶心和不适等症状,严重者可出现黄疸,其致死率达10%以上。过量扑热息痛(1 次15 g 以上)可引起大片肝坏死 导致肝昏迷、腹水、凝血机制障碍甚至死亡。NSAID 导致的肝细胞变性坏死的临床特征绝大部分NSAIDNSAID 导致肝细胞变性坏死的生化特征q生化改变与急性病毒性肝炎相似：sALT 和AST 升高达到3 倍以内,但也可高达10 到100 倍以上,s胆红素水平也有不同程度的升高,s血清碱性磷酸酶(AL P)水平正常或轻度升高。NSAID 导致肝细胞变性坏死的生化特征生化改变与急性病毒性NSAID 导致胆管损害为主的临床特征黄疸和瘙痒症部分出现腹痛而酷似肝外胆管阻塞虽可发生长时间的黄疸,但很少引起死亡。渡过急性期的病人,一般可完全康复。NSAID 导致胆管损害为主的临床特征黄疸和瘙痒症NSAID 导致胆管损害的生化特征ALP的升高为正常的3到10倍谷氨酰转肽酶或5-核苷酸酶与ALP平行升高血清胆红素不同程度升高,ALT和AST正常或轻度升高。NSAID 导致胆管损害的生化特征ALP的升高为正常的3到1超敏反应所致的肝损害的临床特征肝脏组织活检可发现肉芽肿样炎症发热皮疹 嗜酸性粒细胞增多超敏反应所致的肝损害的临床特征肝脏组织活检可发现肉芽肿样炎症NSAID导致药物性肝病的诊断符合下述第1条和第25条中的12条者可诊断为NSAID 导致的药物性肝病:(1)使用NSAID 后14 周内出现肝损害表现(2)初发常见过敏症状(3)各种病毒肝炎血清标志物均阴性,或病情变化不能 用原有的病毒性肝炎所解释(4)停药后肝损害的临床和生化表现大多可以很快消失;(5)再次使用相同药物,又发生肝损害(一般不提倡这种“试验性治疗）NSAID导致药物性肝病的诊断符合下述第1条和第25条中的常见NSAID 所导致的肝脏损害及其可能机理药名 肝损害类型发生机理s扑热息痛 肝炎型内在毒性s阿司匹林 肝炎型内在毒性s贝诺酯 肝炎型内在毒性,特异质反应s氯美辛 肝炎型特异质反应(超敏)s二氯芬酸 肝炎型特异质反应s布洛芬 肝炎型特异质反应s酮洛芬 肝炎型特异质反应s酮洛酸 肝炎型特异质反应常见NSAID 所导致的肝脏损害及其可能机理药名 常见NSAID 所导致的肝脏损害及其可能机理药名 肝损害类型发生机理v吡罗昔康 肝炎型特异质反应(代谢异常)v 吲哚美辛 肝炎型或瘀胆型特异质反应v布他酮(保泰松)肝炎型或瘀胆型特异质反应(超敏)v二氟尼柳 瘀胆型特异质反应v萘普生 瘀胆型或肝炎型特异质反应v舒林酸 瘀胆型或肝炎型特异质反应(超敏)v尼美舒利 肝炎型特异质反应(代谢异常)常见NSAID 所导致的肝脏损害及其可能机理药名 NSAID 所导致的肝脏损害的治疗p立即停用有关可疑药物p一般基础治疗同其它急、慢性肝病：静脉点滴或口服腺苷蛋氨酸或还原型谷胱甘肽促肝细胞生长素甘草酸二胺甲泼尼松龙冲击疗法或短期应用强的松治疗,但其临床疗效和安全性尚待进一步验证。NSAID 所导致的肝脏损害的治疗立即停用有关可疑药物NSAID 所导致的肝脏损害的治疗国外有报道认为及早应用(服药后16h内)N-乙酰半胱胺酸可降低扑热息痛所致急性肝衰竭的病死率对于胆汁淤积明显者,可使用熊去氧胆酸(10mg/kg/d)仅转氨酶升高者联苯双酯效果好NSAID 所导致的肝脏损害的治疗国外有报道认为及早应用(服 三、NSAID的肾毒性传统抗炎药的肾毒性发生率为3%5%轻者停药可恢复，少数患者可致死NSAID所致肾毒性可见于肾功能正常者及高危人群 三、NSAID的肾毒性传统抗炎药的肾毒性发生率为3前列腺素与肾功能pPG对肾脏的作用：对肾脏的作用：维持肾内环境稳定和水及电解质平衡控制肾素释放，肾素的主要功能为调节醛固酮产生、钾排泄、血压和肾灌注扩张肾血管，一旦需要，随即增加肾血流量和肾小球滤过率对肾COX-1的抑制 PG 的 肾保护作用前列腺素与肾功能PG对肾脏的作用：NSAIDs引起相关的肾病综合征美国美国1/7的风湿病患者接受NSAIDs治疗1/5的公民因为其他急性疼痛使用NSAIDs每年在间断或长期使用NSAIDs的患者中，可能有50万250万发生肾病变中国中国 缺这方面的系统资料NSAIDs引起相关的肾病综合征美国NSAIDs引起水和电解质紊乱一般发生在使用NSAIDs后一周内 服NSAIDs者3%5%出现明显的末梢水肿 吲哚美辛 保泰松易发生 典型的体重增加12KG 停药后恢复 少数高危者高血钾、低血钠 糖尿病 合用-受体阻滞剂 血管紧张素 酶抑制剂者高钾血症可以十分严重 NSAIDs引起水和电解质紊乱一般发生在使用NSAIDs后一NSAIDs引起急性肾功能衰竭最常见的是非无尿性肾衰竭多发生于用药后几天,也有始于首剂后几小时半衰期短的NSAIDs较半衰期长的发生快接受NSAIDs治疗的患者中,发生率为0.5%1.0%Griffin(美)报告1799例年龄 65岁的急性肾衰患者中,18.1%与使用NSAIDs有关 NSAIDs引起急性肾功能衰竭最常见的是非无尿性肾衰竭应用NSAIDs引起急性肾功能衰竭吲哚美辛引起急性肾衰竭风险最高萘普生、双氯芬酸、吡罗昔康和布洛芬也有报道几乎所有的NSAIDs都能引起急性肾衰损害如未及时引起注意，会迅速恶化，需透析治疗急性肾功能受损是可逆的，但仍有20%病例出现永久性肾脏损害应用NSAIDs引起急性肾功能衰竭吲哚美辛引起急性肾衰竭风险 肾病综合征伴急性间质性肾炎的肾病综合征患病率0.01%0.02%可发生于用药后的任何时期(数天数月)妇女、老年人更易发生 非诺洛芬 芬布芬 发生率较高 蛋白尿常在停药后几周几个月消失 经验性推荐使用糖皮激素,但疗效不肯定 肾病综合征伴急性间质性肾炎的肾病综合征患病率0.01NSAIDs引起肾乳头坏死NSAIDs所致的肾毒性中,肾乳头坏死最少见,也最严重急性患者见于原肾功能正常的脱水者服用超大剂量的NSAIDs慢性患者见于同时使用23种常规剂量的止痛药,每日数次,长达520年者非那西丁曾引起本病而被淘汰，非诺洛芬、甲芬那酸、布洛芬、保太松都有报道1NSAIDs引起肾乳头坏死NSAIDs所致的肾毒性中,肾乳头 使用注意已有肾病变、心衰、肝病、糖尿病、高血压服用利尿剂或 ACE抑制剂老年患者p在接受非甾体抗炎药治疗时:剂量不宜太大,应个体化治疗中应密切监测尿常规和肾功能指标,发现Ccr下降则立即停药 使用注意已有肾病变、心衰、肝病、糖尿病、高血压四、NSAID的心血管不良反应高血压充血性心力衰竭心肌梗死卒中四、NSAID的心血管不良反应高血压NSAIDs对血压的影响NSAIDs的前列素抑制作用和抗利尿及收缩血管作用对血压影响很大Johnson和Pope的荟萃分析，NSAIDs的患者平均血压上升5mmHg吲哚美辛和萘普生能使平均动脉压上升3.59mmHg 3.74mmHg阿斯匹林可使收缩压上升3.4mmHg 同时服用2种药时上升6.1mmHgNSAIDs对血压的影响NSAIDs的前列素抑制作用和抗利尿NSAIDs与充血性心力衰竭NSAIDs并不增加新发慢性充血性心力衰竭,而和慢性充血性心力衰竭复发高度相关慢性充血性心力衰竭第一次发作后,服用非甾体抗炎药的患者心力衰竭复发的危险增加10 倍危险因素包括日剂量偏大和使用长半衰期的药物NSAIDs与充血性心力衰竭NSAIDs并不增加新发慢性充血NSAIDs与心肌梗死和卒中小剂量阿司匹林能预防和处理急性冠脉综合征和卒中选择性COX-2抑制剂和心肌梗死危险性增加相关v万络的胃肠道安全性研究(vioxx gastrointestinal outcomes research,VIGOR）：发现罗非昔布组的 心肌梗死发生率为0.4%,而用萘普生作为对照组的心肌梗死发生率为0.1%v历时3年的罗非昔布预防腺癌性息肉(APPROVe)研究：罗非昔布组患者18个月后发生心脑血管事件的危险为安慰剂组的两倍。NSAIDs与心肌梗死和卒中小剂量阿司匹林能预防和处理急性冠FDA发布NSAIDs安全性声明（2005年4月）要求生产COX-2抑制剂及需处方NSAID的企业修改说明书，增加黑框警告：有增加心血管（CV）事件（心肌梗死、卒中、猝死）及胃肠道（GI）事件（溃疡、出血、穿孔）的严重不良反应风险性；加用药指导，提醒使用时应为最低有效剂量和短疗程；生产非处方NSAID的企业也需阐明其潜在的心血管和胃肠事件的可能风险，并提醒服用者遵照说明书上的用法、剂时和疗程来使用；要求Bextra（伐地昔布）撤出市场。FDA发布NSAIDs安全性声明（2005年4月）要求生产五、血液系统不良反应和对血小板五、血液系统不良反应和对血小板的影响的影响p阿司匹林选择性的将COX多酞链第529位-单丝氨酸残基的羟基乙酰化,不可逆性地使该酶失活。由于血小板无细胞核,它们再不能形成新的蛋白质,因此阿司匹林对血小板的抑制作用将会在血小板的整个生命周期(大约710 d)持续存在。因此,虽然阿司匹林的半衰期只有23小时,但它的抗血小板作用能持续几天。五、血液系统不良反应和对血小板的影响阿司匹林选择性的将COX 阿司匹林选择性的将COX多酞链第529位-单丝氨酸残基的羟基乙酰化,不可逆性地使该酶失活。由于血小板无细胞核,它们再不能形成新的蛋白质,因此阿司匹林对血小板的抑制作用将会在血小板的整个生命周期(大约710 d)持续存在。因此,虽然阿司匹林的半衰期只有23小时,但它的抗血小板作用能持续几天。阿司匹林选择性的将COX多酞链第529位-单丝氨酸残基风险因素风险因素:1)患有血小板质量-血管壁异常疾病(例如Vonwillebrands疾病)或骨髓增殖异常,会加重NSAIDs延长出血时间的作用;2)酒精本身不能影响出血时间,但能加重阿司匹林和NSAIDs引起出血时间延长的可能,其机理未明。而在肝衰竭时引起的凝血障碍、脾亢进或酒精对骨髓抑制引起的血小板减少,以及门静脉高压引起局部出血时,情况将更为复杂;3)NSAIDs合并使用抗凝血药时,出血时间将延长,NSAIDs能加强口服抗凝药(如华法令)的抗凝作用,调 查 发 现 65岁 以 上、合 并 使 用NSAIDs和华法令的患者溃疡出血将增加13倍。风险因素:六、其他系统的不良反应(1)(1)中枢神经系统的不良反应中枢神经系统的不良反应 头痛是常见的不良反应,非诺洛芬和吡罗昔康的头痛发生率最高,而布洛芬、洛索洛芬和阿司匹林较低。耳鸣在阿司匹林的治疗中,随剂量增大而明显,但在其他NSAIDs中罕见。有少量报道布洛芬、萘普生、舒林酸和托美丁可引起化脓性脑膜炎和眼部反应,如色盲和视幻觉。六、其他系统的不良反应(1)中枢神经系统的不良反应(2)(2)皮肤过敏反应皮肤过敏反应 最常见的皮肤过敏反应是非渗出性的斑皮疹,而且其发生率仅次于上消化道出血的不良反应,Stevens-Johnson综合症和多型性红斑,发生于服用阿司匹林、双芬氯酸、布洛芬、萘普生、吡罗昔康和舒林酸、洛索洛芬的患者。酮洛芬、萘普生和吡罗昔康会引起光敏反应,其机制未明。(2)皮肤过敏反应七、有关不良反应的药品经济学研究p 据估计,大约1%2%的欧洲和美国人群每天使用NSAIDs,而一年 中 有 7500万 美 国 人 群 服 用NSAIDs。在 所 有 的 处 方 中,NSAIDs占4%,每年的费用为20亿美元。如果把非处方药再统计在内,总费用将远远超过这个数字。p 很多研究显示,长期服用NSAIDs给患者会带来较大的毒性反应,也使相应的费用成倍增加。在美国,用于治疗因NSAIDs引起的水、电介质紊乱、急性肾衰和急性间质性肾炎的治疗费用分别为1.75亿美元、9.44亿美元和0.9亿美元。七、有关不良反应的药品经济学研究 据估计,大约1%2%s 因服用止痛药物引起的肾病终末期在各国的数据不尽相同,在比 利 时 为 3.6%,在 英 国 为0.07%0.41%,在 美 国 为0.23%10%。s 美国联邦政府相应的治疗费用为2500万美元,该费用占每年对终未期肾病患者总诊疗费用(6亿美元)的4%。s 美国每年有200,000例由于胃肠道出血住院,其中50%与NSAIDs有关,总费用在6亿美元左右,这一数字相对保守,因为还未包括NSAIDs引起的消化不良病例及其损失的工作日的代价。因服用止痛药物引起的肾病终末期在各国的数据不尽相同,在比八、NSAIDs在妊娠期的安全性NSAIDs可诱发妊娠期急性脂肪肝可诱发妊娠期急性脂肪肝阿司匹林产前阿司匹林产前5天内使用天内使用,产妇与新产妇与新生儿异常出血发生率提高生儿异常出血发生率提高吲哚美辛可能会引起吲哚美辛可能会引起s胎儿一过性动脉导管收缩、短肢畸形与阴茎发育不全s羊水过少s新生儿肾功能衰竭八、NSAIDs在妊娠期的安全性NSAIDs可诱发妊娠期急性NSAIDs在妊娠期的安全性布洛芬、保泰松曾有妊娠期服用引起先天性缺损的报道，但因果关系未定洛索洛芬可延迟分娩、导致胎仔动脉导管狭窄，妊娠晚期妇女禁用。萘普生可延长孕妇的产程，会导致子宫收缩、凝血功能障碍、肾功能减退和血胆红素过多，继而引起新生儿缺氧和持续性肺动脉高压NSAIDs在妊娠期的安全性布洛芬、保泰松曾有妊娠期服用引起常用NSAIDs对孕妇危害性等级药品等级 等级阿司匹林 CD：妊娠晚期大量使用吡罗昔康 CD：妊娠晚期或近分娩使用布洛芬BD：妊娠晚期或近分娩使用酮洛芬CD：妊娠晚期或近分娩使用罗非昔布 CD:妊娠晚期或近分娩使用塞来昔布 CD：妊娠晚期或近分娩使用美洛昔康 CD：妊娠晚期或近分娩使用萘丁美酮 CD：妊娠晚期或近分娩使用萘普生BD：妊娠晚期或近分娩使用舒林酸BD：妊娠晚期或近分娩使用酮洛芬BD：妊娠晚期或近分娩使用对乙酰氨基酚B吲哚美辛 BD：持续使用48小时或妊娠34周后用药常用NSAIDs对孕妇危害性等级药品等级等级阿司匹林CD：妊九、NSAIDs在儿科的选用阿司匹林阿司匹林 除退热作用明显,还有消炎作用。对某些发热并兼有明显炎症的患者,如重症上感,能使堵塞的咽鼓管再通或使吞咽通畅1小儿APC曾经是小儿退热的首选,退热效果显著阿司匹林的许多副作用,主要是严重的胃肠道反应及发现水杨酸盐类与瑞氏综合征的发病率有关。近几年基本停用欧美国家规定儿童禁用或慎用阿司匹林九、NSAIDs在儿科的选用阿司匹林 除退热作用明显,还有消NSAIDs在儿科的选用对乙酰氨基酚是目前世界上应用最多的解热镇痛剂,其疗效好,不良反应小,耐受好,口服给药吸收迅速完全。WHO推荐：是目前2个月以上小儿首选的解热药，尤其适合于哮喘、流感、水痘的发热患儿。美国90%的儿科医生和药师推荐儿科首选国内有不同意见，陈新谦、金有豫认为3岁以下儿童及新生儿应避免使用有报道指出,新生儿应用有使变性血红蛋白水平增加的趋向,婴幼儿及有肝、肾疾病的患儿过量服用可能引起中毒反应。NSAIDs在儿科的选用对乙酰氨基酚是目前世界上应用最多的NSAIDs在儿科的选用布洛芬FDA 唯一推荐用于儿科临床的非甾体抗炎药。美国从1989 年允许将布洛芬作为6 个月内小儿解热药应用于临床。其口服吸收迅速,4590 min 达峰值,t1/2约为1.9 h,最大退热时间为183 min,对3 个月到12 岁的儿童有确切的退热作用比扑热息痛作用更快,体温下降更明显和维持时间更长NSAIDs在儿科的选用布洛芬FDA 唯一推荐用于儿科临床十、防止NSAIDs过量NSAIDs许多成为OTC含NSAIDs的复方制剂多中成药中有西药成分存在自选服用，容易产生重复用药而致过量应对民众加强用药知识宣传十、防止NSAIDs过量NSAIDs许多成为OTC表1 成人用对乙酰氨基酚制剂及含量药物商品名药物商品名 对乙酰对乙酰氨基酚含量氨基酚含量 mg/片片或丸或袋或丸或袋1 泰诺林对乙酰氨基泰诺林对乙酰氨基酚片酚片 3252 泰诺林控释片泰诺林控释片 650 3酚麻美敏酚麻美敏(泰诺感冒泰诺感冒)片片 325 4 必理通必理通 5005 雅斯达雅斯达 5006 扑热息痛片扑热息痛片 5007 复方扑热息痛片复方扑热息痛片 126 8 丽珠感乐丽珠感乐(特酚伪麻特酚伪麻)片片 162.5 9 白加黑感冒白加黑感冒(日、夜日、夜)片片 325 10 康利诺康利诺 500 药物商品名药物商品名 对乙对乙酰氨基酚含量酰氨基酚含量mg/片或丸或袋片或丸或袋11 幸福止痛素幸福止痛素 500 12 幸福伤风素幸福伤风素 25013 泰咛片泰咛片 500 14 一服宁一服宁 330 15 银得菲银得菲 32516 新速效感冒片新速效感冒片(扑扑感灵感灵)250 17 圣济感冒片圣济感冒片 5018 日夜百服宁日夜百服宁(日、日、夜夜)片片500 19 加合百服宁加合百服宁 50020 散利痛散利痛 250表1 成人用对乙酰氨基酚制剂及含量药物商品名 对表1 成人用对乙酰氨基酚制剂及含量药物商品名药物商品名 对乙酰氨基对乙酰氨基酚含量酚含量 mg/片或丸或袋片或丸或袋21 索密痛(去痛片)15022 天瑞特 50023 泰康新片 50024 可利达 50025 代尔卡片 32526 感康 25027 百服宁薄膜衣片 50028 感冒灵异形片 5029 扑热息痛泡腾片 50药物商品名药物商品名 对乙酰对乙酰氨基酚含量氨基酚含量 mg/片片或丸或袋或丸或袋30 速效感冒胶囊 25031力克舒胶囊 250 32雷蒙特胶囊 50033 快克胶囊 25034 伤风素胶囊(菲迪乐)20035 可立克胶囊 25036 服克颗粒剂 32537 速效感冒颗粒 25038 复方扑热息痛注射液 200表1 成人用对乙酰氨基酚制剂及含量药物商品名 对乙酰氨表2 儿童用对乙酰氨基酚制剂及含量药物商品名药物商品名 对乙酰氨基酚含量对乙酰氨基酚含量 mg/片或丸或袋片或丸或袋 药物商品名药物商品名 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚含量含量 mg/片或丸或袋片或丸或袋1 幼儿泰诺口服滴剂 80mg/0.8mL 16 儿童泰诺退热镇痛膜片 160 mg/片2 幼儿百服宁滴剂 80mg/0.8mL 17 喜舒敏薄膜衣片 100 mg/片3 一滴清滴剂 100mg/mL 18 儿童幸福伤风素片 125mg/片4 儿童泰诺咳嗽糖浆 160mg/(5mL)19 儿童百服宁咀嚼片 160 mg/片5 儿童百服宁糖浆 50g/mL 20 儿童退热片2延安万象 120 mg/片6 对乙酰氨基酚退热糖浆24mg/mL 21 复方扑热息痛散 162 mg/袋7 瑞可糖浆 15mg/mL 22 小儿速效干糖浆 125 mg/g8 安佳热糖浆 50mg/mL 23 斯耐普2退热止痛颗粒 160 mg/袋9 祺尔百服宁口服液 160mg/(5mL)24 利倍欣小儿克感敏颗粒 31.5 mg/袋10 时美百服宁 80mg/(0.8mL)25 静迪泡腾颗粒剂 100 mg/(2g)11 儿童百服宁口服液 160mg/mL 26 静迪泡腾颗粒剂 100mg/(2 g)12 泰诺儿童感冒口服液160mg/(5mL)27 好娃娃小儿新速效感冒颗粒 100mg13 快安感冒液 15mg/mL 28 小儿扑热息痛灌肠液 100 mg/mL14 泰诺林退热混悬液160mg/(5mL)29 小儿退热栓每枚 100 mg/mL 表2 儿童用对乙酰氨基酚制剂及含量药物商品名 对乙酰氨基酚表3 中西药复方制剂中对乙酰氨基酚含量药物商品名药物商品名 对乙酰氨基酚含量对乙酰氨基酚含量 mg/片或丸或袋片或丸或袋 药物商品名药物商品名 对乙酰对乙酰氨基酚含量氨基酚含量 mg/片或丸或袋片或丸或袋1 复方感冒灵胶囊 42 14 康必得片 1002 复方感冒灵颗粒 168 15 复方感冒宁片 503 速效感冒颗粒 250 16 感冒安片 654 速效感冒胶囊 250 17 感炎清片 1005 治感佳片 50 18 扑感片 406 治感佳胶囊 100 19 贯防感冒片 427 感冒清片 12 20 临江风药增效退热片1008 感冒清胶囊 24 21 感特灵胶囊 509 抗感灵片 71 22 999三九感冒灵胶囊20010 精制银翘解毒片 44 23 速感宁胶囊 10011 维C银翘片 105 24 感冒灵胶囊 10012 银菊清解片 50 25 腰息痛胶囊 10013 感冒灵片 150 26 感冒清热颗粒 100表3 中西药复方制剂中对乙酰氨基酚含量药物商品名 对乙酰氨基中毒的临床表现过量服用对乙酰氨基酚可很快出现恶心、呕吐、胃痛或胃痉挛、腹泻、厌食、多汗等症状。24d内出现肝功能损害,临床表现为肝区疼痛、肝肿大、黄疸等肝坏死征兆。继而出现肝性脑病、心肌损伤、肾衰竭、电解质紊乱、凝血功能障碍等。偶见因爆发性肝功能衰竭而死亡的病例。中毒的临床表现过量服用对乙酰氨基酚可很快出现恶心、呕吐、胃痛对乙酰氨基酚中毒有报道150 例对乙酰氨基酚中毒病例中30%发生肝脏损害,总病死率达1%2%。肾功能低下者,可致少尿、尿毒症等引起急性或慢性肾衰竭等药源性肾病。长期应用和滥用对乙酰氨基酚已成为引起非遗传性和非环境性哮喘的主要危险因素之一。对乙酰氨基酚中毒有报道150 例对乙酰氨基酚中毒病例中30 中毒的救治方法阻止对乙酰氨基酚在胃肠道的吸收在服用对乙酰氨基酚后4h内催吐、洗胃和导泻有较好的效果。据统计,服用中毒剂量对乙酰氨基酚的患者,若能在6h内给予洗胃处理,其肝损害发生率仅16%,而未经处理者,肝损害发生率为37%。中毒的救治方法阻止对乙酰氨基酚在胃肠道的吸收在服用对乙酰氨特异解毒药N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine,NAC)是对乙酰氨基酚中毒的特异解毒药,能维持肝脏中谷胱甘肽的浓度,促使对乙酰氨基酚中间代谢产物NAPQI 向生成对乙酰氨基酚的方向转化,同时能组织一些大分子上的硫醇基团被NAPQI 所氧化。NAC 还能提供合成磺酸基的原料,磺酸基能与对乙酰氨基酚结合而解毒。特异解毒药N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine特异解毒药在患者服用对乙酰氨基酚4 h 后血药浓度 150 mgL、酗酒者血药浓度 100 mgL时,应当立即应用NAC如果不能及时测定血液中对乙酰氨基酚浓度,服用对乙酰氨基酚 7.5 g(儿童150 mgkg)者应在8 h内给予NAC 治疗。NAC 解救对乙酰氨基酚中毒采用72 h 内口服法和48 h 内静脉注射的方法。特异解毒药在患者服用对乙酰氨基酚4 h 后血药浓度 150特异解毒药72 h 内口服法首剂NAC 140mg/kg,后每4 h 口服NAC 70 mg/kg,共17 剂,总量1 330mgkg。病情严重者可采用静脉给药,首剂140 mgkg,以后每4 h 静脉注射70 mgkg,共12 剂,总量980 mgkgNAC应尽早应用,12 h 内给药疗效满意,24 h 疗效较差。治疗中应进行血药浓度监测,直到用药16 h 后对乙酰氨基酚血药浓度降到25 mg/L为止特异解毒药72 h 内口服法首剂NAC 140mg/kg,后其他解毒方法补充体内谷胱甘肽是保护肝细胞膜的重要措施。谷胱甘肽中含有巯基(-SH),是细胞内调节代谢的主要物质,可使体内代谢产物毒性减弱或灭活,并易于经尿排出体外,增强肝脏解毒功能,对抗对乙酰氨基酚所致的细胞损害。肌内注射或静脉滴注,每次300600 mg,每日1 或2 次。其他解毒方法补充体内谷胱甘肽是保护肝细胞膜的重要措施。谷胱甘综合治疗对乙酰氨基酚中毒的处理还有调节水、电解质失衡,静脉给予全肠外营养,补充维生素K 和新鲜血浆以纠正凝血功能;对已有肾衰竭者加强支持疗法,如血液透析或血液滤过,代替肝脏行使解毒功能,以创造较好的肝细胞功能恢复环境。综合治疗对乙酰氨基酚中毒的处理还有调节水、电解质失衡,静脉给NSAIDs的发展方向的发展方向选择性COX-2抑制剂 如依托考昔（安康信）、帕瑞昔布、塞来昔布、nimesulide、JTE-522、SC-57666、CGP-28238等。它们对COX-2具有较好的选择性。这些药物的临床疗效与传统NSAIDs相近，但它们都能显著降低胃肠道副作用，使安全性大大改善。NSAIDs的发展方向选择性COX-2抑制剂