常见心电图诊断基础教案之一课件

一、教学目的：一、教学目的：通过此教案学习使学生基本掌握心通过此教案学习使学生基本掌握心电图的电极安装及操作要求、熟识心电图电图的电极安装及操作要求、熟识心电图P-QRS-T波的命名、测量，常见心电图的图像诊断基础知识，波的命名、测量，常见心电图的图像诊断基础知识，为如何诊断心电图打下坚实基础。为如何诊断心电图打下坚实基础。二、教学内容：二、教学内容：心电图电极安装及操作要求、心电心电图电极安装及操作要求、心电图图P-QRS-T波的命名、测量，波的命名、测量，正常或异常电轴偏正常或异常电轴偏移，正常或异常移，正常或异常QRS波形态、时限、电压，正常或波形态、时限、电压，正常或异常异常Q波，波，ST段抬高或压低，正常或异常段抬高或压低，正常或异常T波、波、U波等图像。波等图像。教学重点教学重点为：为：P、QRS、T、U波什么是波什么是正常，什么是异常及异常图像的鉴别与临床意义。正常，什么是异常及异常图像的鉴别与临床意义。三、授课时间：三、授课时间：2-3学时。学时。四、教学形式四、教学形式：同批学生入科后第：同批学生入科后第2-3天集中一起天集中一起在电脑上授课。在电脑上授课。一、教学目的：通过此教案学习使学生基本掌握心电图的电极安装及1 前言：前言：心电图的临床应用已有一百多年心电图的临床应用已有一百多年历史，它的临床价值显得越来越重要。历史，它的临床价值显得越来越重要。12导导联同步心电图已经成为各级医院及门诊的常联同步心电图已经成为各级医院及门诊的常规检查手段之一。危重病人，特别是急诊与规检查手段之一。危重病人，特别是急诊与心内科的危重病人首先要做心电图，然后再心内科的危重病人首先要做心电图，然后再做其他检查与处理，个别病人还需要连续的做其他检查与处理，个别病人还需要连续的心电监护，目的是及时发现患者有无心肌损心电监护，目的是及时发现患者有无心肌损害、心脏肥大、心肌缺血、心肌梗死与恶性害、心脏肥大、心肌缺血、心肌梗死与恶性心律失常等心脏病变，以防误诊误治，保证心律失常等心脏病变，以防误诊误治，保证病人手术、特殊检查、治疗与用药安全。因病人手术、特殊检查、治疗与用药安全。因此，临床医护人员必须掌握好这门知识。本此，临床医护人员必须掌握好这门知识。本教案主要用图片解释常见心电图基础知识。教案主要用图片解释常见心电图基础知识。前言：心电图的临床应用已有一百多年历史，它的临2一、心电图导联安装、记录一、心电图导联安装、记录 图形命名、测量及描述图形命名、测量及描述一、心电图导联安装、记录3标准导联标准导联I ：左上肢接正极，右上肢接负极。左上肢接正极，右上肢接负极。肢导联连肢导联连接接标准导联标准导联II ：左下肢接正极，右上肢接负极。：左下肢接正极，右上肢接负极。示意图示意图标准导联标准导联III：左下肢接正极，左上肢接负极。：左下肢接正极，左上肢接负极。aVR导联：右手接正极，负极接到中心电端。导联：右手接正极，负极接到中心电端。aVL导联：左手接正极，负极接到中心电端。导联：左手接正极，负极接到中心电端。aVF导联：左下肢接正极，负极接到中心电端。导联：左下肢接正极，负极接到中心电端。标准导联I ：左上肢接正极，右上肢接负极。4胸导联连接示意图胸导联连接示意图V1导联：导联：正极放在第四肋间胸骨旁右缘。正极放在第四肋间胸骨旁右缘。V2导联：导联：正极放在第四肋间胸骨旁左缘。正极放在第四肋间胸骨旁左缘。V3导联：导联：正极放在正极放在V2V4导联连线中点。导联连线中点。V4导联：导联：正极放在第五肋间与锁骨中线交点上。正极放在第五肋间与锁骨中线交点上。V5导联：导联：正极放在腋前线与正极放在腋前线与V4导联水平线的交点上。导联水平线的交点上。V6导联：导联：正极放在腋中线与正极放在腋中线与V4导联水平线的交点上。导联水平线的交点上。附加导联：附加导联：V3R-V6R分别接右胸与分别接右胸与V3-V6导联对称部位。导联对称部位。V7-V9导导联联电极分别接腋后线、肩胛线、脊柱旁线与电极分别接腋后线、肩胛线、脊柱旁线与V4同一水平线上。同一水平线上。胸导联连接示意图5 严格按操作规程操作，常规心电图必须严格按操作规程操作，常规心电图必须记录标准记录标准12导联，每个导联记录不少于导联，每个导联记录不少于3个完个完整的整的P-QRS-T波群，心律失常时用波群，心律失常时用II或或V1导导联延长记录联延长记录10-15秒或使用节律导联记录秒或使用节律导联记录1分分钟的心电图。急性心肌梗死时钟的心电图。急性心肌梗死时,加做加做V3R-V5R及及V7-V9共共18个导联心电图，用个导联心电图，用V1-V6导导联的电极，联的电极，V1-V3电极接电极接V3R-V5R，V4-V6电极接电极接V7-V9导联。记录常规心电图时，如导联。记录常规心电图时，如使用无自动记录使用无自动记录1mV定标方波的心电图机，定标方波的心电图机，记录心电图前必须先描记一个定标方波，方记录心电图前必须先描记一个定标方波，方波时限约波时限约0.12s。每次更换定标电压时都要再。每次更换定标电压时都要再次打定标，记录结束时也要记录定标方波。次打定标，记录结束时也要记录定标方波。严格按操作规程操作，常规心电图必须记录标准126常见心电图诊断基础教案之一课件7P-QRS-T波的测量：波的测量：一般一般P波电压测量以波电压测量以P波起点为基点，波起点为基点，QRS-T波波电压测量以电压测量以Q波起点为基点。波起点为基点。P-R间期一般测间期一般测II、III导联，导联，QRS时时限在限在V1-V3导联测量，导联测量，Q-T间期在间期在V4导联或导联或T波明显的导联测量。波明显的导联测量。P-QRS-T波的测量：一般P波电压测量以P波起点为基点，Q8QRS波命名波命名QRS波命名9 初学者描述初学者描述QRS形态时可先把向上形态时可先把向上的波标出，有一个的波标出，有一个向上波向上波单写一个单写一个R波波，有两个向上的波第二个为有两个向上的波第二个为R波，波，第一个第一个R波前波前有有负向波负向波标为标为Q波波，凡，凡R波波后面的后面的负向波标负向波标为为S波波。仅有一个向下的负向波。仅有一个向下的负向波标为标为QS波。书写时波幅为波。书写时波幅为4mm或不足或不足4mm的用英文小写字母表示，如的用英文小写字母表示，如q、r、s、qs波。波幅为波。波幅为5mm或大于或大于5mm时用英时用英文大写字母表示，如文大写字母表示，如Q、R、S、QS波。波。初学者描述QRS形态时可先把向上的波标出，有10二、常用心电图图像二、常用心电图图像 诊断基础知识诊断基础知识二、常用心电图图像11正常窦性正常窦性P波：波：窦性窦性P波标准：波标准：1）aVR导联导联P波波必须倒置。必须倒置。2）I、II、aVF、V4-V6导联导联P波直立。波直立。3）正常窦性正常窦性P波波还需还需P波时限波时限0.11s，P波电压波电压肢导联肢导联0.25mV(胸导胸导0.20mV)。(诊断窦性诊断窦性心律心律P电轴左偏电轴左偏或右偏时或右偏时aVR必必需倒置需倒置,V5、V6必需直立）。必需直立）。正常窦性P波：窦性P波标准：1）aVR导联P波必须倒置。212逆行逆行P波波1：正常窦性心律：正常窦性心律时心房除极方向由右上指时心房除极方向由右上指向左下，所以向左下，所以aVR导联导联P波倒置。当心房下部及交波倒置。当心房下部及交界区以下的异位激动使心界区以下的异位激动使心房除极时，其除极方向由房除极时，其除极方向由下向上，与正常心房除极下向上，与正常心房除极方向相反方向相反(逆行逆行)，故把这，故把这种与正常种与正常心房心房除极相反的除极相反的P波称逆行波称逆行P波。由于逆行波。由于逆行P波除极时背离波除极时背离II、III、aVF导联探查电极，面对导联探查电极，面对aVR导联，故导联，故aVR导联导联P波正向、波正向、II、III、aVF P波倒置。波倒置。本图本图aVR导联导联P波正向、波正向、II、III、aVF倒倒置，置，P-R间期间期0.12s，为为加速性加速性交界逸搏心律交界逸搏心律。逆行P波1：正常窦性心律时心房除极方向由右上指向左下，所以a13逆行逆行P波波2：本图本图aVR导联导联P波正波正向，向，II、III、aVF导联导联P波倒波倒置，符合逆行置，符合逆行P波标准。其波标准。其P-R间期达间期达0.18s，不不符合交界心律特符合交界心律特征。此外，征。此外，V1导联导联P波负正双波负正双向，向，V4-V6倒置，倒置，故符合起源于故符合起源于“左房前下侧壁左房前下侧壁”的房性激动的房性激动 形成形成的的房性心律的房性心律的。逆行P波2：本图aVR导联P波正向，II、III、aVF导14房性房性P波：波：aVR导导联联P波既不倒置，波既不倒置，也不正向，呈双向也不正向，呈双向或平坦时，也属于或平坦时，也属于房性房性P波。波。本图本图aVR导联导联P波正负波正负双向，双向，I、aVL导导联正向，其它导联联正向，其它导联P波倒置或负正双波倒置或负正双向，既不符合窦性向，既不符合窦性P波，也不符合逆波，也不符合逆行行P波标准，且波标准，且P-R间期又间期又0.12s，故属于房性故属于房性P波，波，并构成房性心律。并构成房性心律。(右房前下部心律右房前下部心律)房性P波：aVR导联P波既不倒置，也不正向，呈双向或平坦时15房性房性P波：波：本图本图为房性早搏构成的房性早搏二联律，其房早为房性早搏构成的房性早搏二联律，其房早P波形波形态与窦性态与窦性P波稍不一致，但波稍不一致，但P波方向基本一致（房性早搏波方向基本一致（房性早搏P波在波在aVR导联倒置，导联倒置，I、II、aVF、V4-V6导联正向）。说明房性早搏起源部导联正向）。说明房性早搏起源部位在右房上部靠近窦房结附近。位在右房上部靠近窦房结附近。房性P波：本图为房性早搏构成的房性早搏二联律，其房早P波形16P波时限增宽：波时限增宽：正正常常P波时限波时限 0.11s。当当P波时限波时限 0.11s，但，但0.12s称称房内传导延房内传导延缓缓，当，当P波时限波时限 0.12s称称房内传导阻滞房内传导阻滞。如。如P波时限波时限 0.12s，P波呈波呈M型（双峰型），峰型（双峰型），峰间距间距0.04s，称，称二尖二尖瓣瓣P波波。房内传导阻滞，。房内传导阻滞，或二尖瓣或二尖瓣P波常见于左波常见于左房肥大、左房负荷过房肥大、左房负荷过重（二尖瓣狭窄或返重（二尖瓣狭窄或返流）及房间传导阻滞流）及房间传导阻滞。本图本图 P波时限波时限0.14s，尚有尚有V1导联导联P波负向波负向增大。增大。P波时限增宽：正常P波时限 0.11s。当P波时限 0.17PtfV1值值(V1导联导联P波终末电势波终末电势)：正常正常V1导导联联P波多为正负双向，正常波多为正负双向，正常PtfV1值值-0.02mm.s。当当P波负向明显增大，波负向明显增大，PtfV1值值=-0.03mm.s 称称PtfV1值异常。值异常。本图本图P波负向波负向部分电压为部分电压为-1.5mm，负向部分，负向部分P波时限波时限0.07s。PtfV1值值=-1.5mm 0.07s=-0.105mm.s。PtfV1值异常提示左房负荷过重、左值异常提示左房负荷过重、左房肥大或房间传导阻滞。房肥大或房间传导阻滞。PtfV1值(V1导联P波终末电势)：正常V1导联P波多为正18P波电压增高波电压增高1:正常正常P波较低钝，电压波较低钝，电压0.25mV，当，当P波在波在II、III、aVF导联呈顶尖型，时限正常，电压导联呈顶尖型，时限正常，电压0.25mV和或和或V1导联正向部分导联正向部分P波电压波电压0.20mV(国家考试中心用国家考试中心用0.15mV)，双向时，双向时 0.30mV(国国家考试中心用家考试中心用0.20mV)称肺型称肺型P波。肺型波。肺型P波常见于右房肥大、右房波常见于右房肥大、右房负荷过重及房内传导阻滞。负荷过重及房内传导阻滞。本图本图II、III、aVFP波波0.400.50mV。P波电压增高1:正常P波较低钝，电压0.25mV，当P波19P波电压增高波电压增高2-先心性先心性P波波：当：当V1等胸导联等胸导联P波电波电压增高正向部分大于压增高正向部分大于0.20mV，并大于，并大于II、III、aVF导联的电压时可称为导联的电压时可称为先心性先心性P波。波。本图本图V1-V5导联导联P波电压均高于肢导波电压均高于肢导联，其中联，其中V1导联的导联的P波双波双向向,且尖窄，其正向部分且尖窄，其正向部分P波电压达波电压达0.35mV,V2-V5导联导联P波电压增高达波电压增高达0.3-0.45mV。符合先心性。符合先心性P波。先心性波。先心性P波主要见于波主要见于先天性心脏病。先天性心脏病。（注意测量（注意测量P波电压基点波电压基点要以要以P波起点处测量，不波起点处测量，不能以能以Q波起点处做基线）波起点处做基线）P波电压增高2-先心性P波：当V1等胸导联P波电压增高正向部20P-R间期延长：间期延长：正常正常P-R间间期在成年人心率期在成年人心率7070次次/分时为分时为0.12-0.20s0.12-0.20s。当。当P-R间期间期0.21s0.21s时，称时，称P-R间期延长（一度房室传导间期延长（一度房室传导阻滞或持续慢径路传导）。阻滞或持续慢径路传导）。注意：注意：不同心率节段不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段及小孩不同心率节段P-R间期最高值也不同间期最高值也不同,凡凡P-R间期间期其其最高值最高值0.01s，即，即属于属于P-R间期延长。当间期延长。当P-R间期大于间期大于0.30s，特别大于，特别大于0.40s，应排，应排除房室结内双径路存在，除房室结内双径路存在，该延长该延长P-R间期可能为持间期可能为持续慢径路传导。本图续慢径路传导。本图P-R间期间期0.268s。(测量宜用测量宜用II、III导联）导联）P-R间期延长：正常P-R间期在成年人心率70次/分时为021P-R间期缩短：间期缩短：成年成年人人P-R间期间期0.12s时时称称P-R间期缩短。间期缩短。P-R间期缩短最常见的间期缩短最常见的原因有：原因有：短短P-R征征；预激综合征预激综合征;交交界性搏动（界性搏动（P P波在波在QRSQRS前）。前）。注意：注意：小孩心小孩心率在正常范围内时，率在正常范围内时，5岁时正常岁时正常P-R间期间期可短至可短至0.08s，5-12岁正常岁正常P-R间间期可短至期可短至0.10s。特别。特别在心动过速在心动过速P-R间期间期比正常短。比正常短。本图本图P-R=0.10s，诊断：短，诊断：短P-R征。征。P-R间期缩短：成年人P-R间期0.12s时称P-R间期缩22QRS增宽：增宽：正常室上正常室上性的性的QRS时限成年人时限成年人为为0.06s-0.10s(小儿小儿0.04s-0.08s)，当，当QRS时限时限0.11s0.11s（小儿（小儿0.09s）时称时称QRSQRS增宽，增宽，其中其中0.12s时，称室时，称室内传导阻滞内传导阻滞,0.11s，0.12s称室内传导延缓。室称室内传导延缓。室内传导阻滞包括完全内传导阻滞包括完全性左或右束支传导阻性左或右束支传导阻滞、不定型的室内传滞、不定型的室内传导阻滞三种。导阻滞三种。本图本图为为完全性右束支阻滞，完全性右束支阻滞，QRS 0.14s。QRS增增宽还见于宽还见于室性异位搏室性异位搏动动、预激综合征预激综合征及及室室内差异传导等内差异传导等。QRS增宽：正常室上性的QRS时限成年人为0.06s-0.123QRS增宽：增宽：完全性完全性左束支阻滞使左束支阻滞使QRS增宽。增宽。本图本图为典型为典型的完全性左束支阻的完全性左束支阻滞图形，滞图形，I、aVL、V5、V6导联呈粗钝导联呈粗钝的的R波，波，V1导联呈导联呈rS型，型，S波明显增宽，波明显增宽，QRS 0.16s。R波为波为主导联主导联ST段压低，段压低，T波倒置，以波倒置，以S波为主波为主的导联的导联ST段抬高，段抬高，T波正向。波正向。QRS增宽：完全性左束支阻滞使QRS增宽。本图为典型的完全性24QRS增宽：增宽：过早到达过早到达的房性、交界性搏动的房性、交界性搏动或频率过快的房性、或频率过快的房性、交界性心动过速等室交界性心动过速等室上性心动过速下传时上性心动过速下传时遇到某一束支绝对不遇到某一束支绝对不应期形成的室内差异应期形成的室内差异传导也可使传导也可使QRS增宽，增宽，且多呈右束支阻滞图且多呈右束支阻滞图形形(右束支的不应期右束支的不应期比左束支长比左束支长),其其QRS时限一般小于时限一般小于0.16s。本图本图为房性早搏下为房性早搏下传伴右束支阻滞型室传伴右束支阻滞型室内差异传导，内差异传导，QRS宽宽0.13s。QRS增宽：过早到达的房性、交界性搏动或频率过快的房性、交界25电轴不偏：电轴不偏：是指额面是指额面QRS电轴在电轴在-30+90之间之间(目前大多数用目前大多数用0+90)。目测见。目测见I、III导联导联QRS主波方向均主波方向均向上或向上或I导联导联QRS主波主波方向向上方向向上,III导联导联QRS主波方向向下主波方向向下,其代数和其代数和为负值时为负值时,其绝对值需其绝对值需1。符。符合上述标准又称合上述标准又称S1S2S3综合征。综合征。电轴极度右偏或极度左偏:又称不确定电轴,是指QRS额面电轴30正常胸导联心电图：正常胸导联心电图：V1、V2导联反映右导联反映右室面心肌激动的图形，呈室面心肌激动的图形，呈rS型，型，R/S1。胸导联的。胸导联的R波从波从V1到到V4或或V5导联应逐搏增加，导联应逐搏增加，S波从波从V2到到V6导联应逐搏减低以至没有导联应逐搏减低以至没有S波。波。V1-V3导联，特别是导联，特别是V1、V2导联不应有导联不应有Q波，波，但但V1可以呈可以呈QS波。波。V1导联导联R波电压波电压1.0mV（小儿（小儿1.5mV），），SV12.1mV，(有用有用 2.4 mV)。RV3+SV36.0mV。V4-V6导联可有导联可有q波，波，q波时限在波时限在0.02s左左右（一般不应大于右（一般不应大于0.03s），q波电压均波电压均应应1/4R，,且且qV4qV5qV6。V5、V6导联的导联的R波电压应波电压应2.5mV，SV5 一般一般0.5mV。不符合此规律可能异常。不符合此规律可能异常。正常胸导联心电图：V1、V2导联反映右室面心肌激动的图形，呈31正常肢导联心电图正常肢导联心电图:一般电一般电轴在正常范围时，轴在正常范围时，I、II、aVF导联导联QRS主波向上。主波向上。aVR导联导联QRS波可呈波可呈QS、Qr，rS或或rSr型，型，R/Q或或R/S1。通常除。通常除aVR、III、aVL外，若有外，若有Q波应小于波应小于1/4R，时限一般，时限一般0.02s左右，左右，但但III导联在导联在II、aVF导联无导联无明显异常明显异常Q波下可呈波下可呈Qr型，型，Q波时限可达波时限可达0.04s，无明显，无明显挫折。挫折。R波电压：波电压：I 1.5mV，aVL 1.2mV，aVF 2.0mV，aVR0.5mV,RII 2.5mV，RIII1.5mV。正常肢导联心电图:一般电轴在正常范围时，I、II、aVF导联32顺钟向转位：顺钟向转位：是指是指V1-V4导联均以导联均以S波为主，即波为主，即R/S1，通常要求通常要求V5导导联联R/S1。当符合。当符合上述要求上述要求,V5导联导联R/S1称称轻度顺钟轻度顺钟向转位向转位，如，如V1-V6导联均呈导联均呈rS型，型，R/S显著显著1，称，称明明显顺钟向转位显顺钟向转位。前。前者见于一般年青人，者见于一般年青人，后者常见于肺心病后者常见于肺心病或先心病。或先心病。本图本图V5导导R/S1。顺钟向转位：是指V1-V4导联均以S波为主，即R/S1，通33逆钟向转位：逆钟向转位：是指是指V3和和/或或V2导联出现导联出现V5导联的波导联的波形，呈形，呈Rs、R、qR及及qRS型。正型。正常人（所谓常人（所谓横置型心脏）横置型心脏）、早期复极、早期复极综合征、综合征、A型预激征可型预激征可见到此现象，见到此现象，部分见于左部分见于左心室肥大。心室肥大。逆钟向转位：是指V3和/或V2导联出现V5导联的波形，呈Rs34肢导联低电压肢导联低电压:是是指各肢导联指各肢导联QRS电压的算术和均电压的算术和均小于小于0.5mV或呈或呈QRSI+II+III1.5mV。肢导联。肢导联低电压除急性心低电压除急性心肌梗死、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包肌炎、急性心包炎等严重疾病有炎等严重疾病有预后判断意义及预后判断意义及影响影响ST段抬高或段抬高或压低的判断外压低的判断外,余余无明显临床意义。无明显临床意义。本图本图为陈旧性下为陈旧性下壁梗死心电图，壁梗死心电图，肢导联肢导联QRS电压电压2.5mV(小儿小儿 3.5mV)。有用。有用RV5+SV14.0mV(男男)，3.5mV(女女)称为左称为左室面高电压。左室高电压室面高电压。左室高电压多见于正常人，部分见于多见于正常人，部分见于左心室肥大。诊断左室肥左心室肥大。诊断左室肥大需有相关临床资料，如大需有相关临床资料，如高血压病、主动脉狭窄等，高血压病、主动脉狭窄等，如无临床资料典型心电图如无临床资料典型心电图仅下左室高电压（图象诊仅下左室高电压（图象诊断）或提示左室肥大。断）或提示左室肥大。本本图图为高血压病致左室肥大为高血压病致左室肥大患者心电图。患者心电图。RV5=3.65mV,RV6=3.15mV,RV5+SV1=4.6mV。左室高电压：是指V5或V6导联R波电压2.5mV37右室高电压：右室高电压：是是指指V1导联导联R波电波电压压1.0mV(小儿小儿 1.5mV)。RV1+SV51.2mV（成人）也有称（成人）也有称为右室面高电压。为右室面高电压。通常右室高电压通常右室高电压是指是指RV1电压增电压增高。右室高电压高。右室高电压可见于右室肥大可见于右室肥大或正常人。有风或正常人。有风心、先心病史者心、先心病史者可考虑右室肥大。可考虑右室肥大。本图本图RV1=1.75mV，SV5=0.25mV。患者心脏正常。患者心脏正常。右室高电压：是指V1导联R波电压1.0mV(小儿 1.538正常隔正常隔Q波：波：是是室间隔除极投影室间隔除极投影在不同导联所形在不同导联所形成。隔成。隔Q波深度波深度小于同导联小于同导联R波波的的1/4(III、aVR除外除外)，时限约，时限约为为0.02s，一般情，一般情况下况下RV3(胸导联胸导联R波递减或波递减或丢失丢失)。患者一年前。患者一年前患急性心肌梗死住患急性心肌梗死住院治疗过，多次心院治疗过，多次心电图与此次相同。电图与此次相同。异常Q波：是指R波为主的导联，Q波时限 0.04s。40异常异常Q波：波：本图本图II、III、aVF导导联联Q波时限波时限0.05s 0.06s，电，电压压1/4R，伴粗，伴粗钝切迹。钝切迹。V1呈呈rS型，型，V2导联导联r波波消失，呈消失，呈QS型，型，V3-V6导联均呈导联均呈qrS型，其型，其Q波均波均1/4R，虽，虽Q波时波时限不宽，也属异限不宽，也属异常改变，故诊断常改变，故诊断异常异常Q波。波。异常Q波：本图II、III、aVF导联Q波时限0.05s 41异常小异常小Q波：一般称波：一般称异常异常Q波：波：是指不该是指不该出现出现Q波的导联出现波的导联出现Q波或波或Q波不符合正波不符合正常隔常隔Q波的规律波的规律,而且而且Q波时限较小。波时限较小。异常异常小小Q波波常见于：陈旧常见于：陈旧性前间壁性前间壁(V1-V2)、前壁（前壁（V3-V5）心肌）心肌梗死、心肌病、右心梗死、心肌病、右心室肥大，心室肥大伴室肥大，心室肥大伴心力衰竭、心力衰竭、Mahaim氏预激、间隔支阻氏预激、间隔支阻（V1V2）。）。本图本图为为男性，男性，40岁，胸导联岁，胸导联V2-V4导联有小导联有小Q，II、III、aVF、V6导联导联有典型小有典型小波波。异常小Q波：一般称异常Q波：是指不该出现Q波的导联出现Q波或42异常小异常小Q波：波：本图为本图为4岁男岁男孩心电图，孩心电图，常规体检时常规体检时发现心电图发现心电图异常：异常：V1导导联联R波电压高波电压高达达2.8mV，伴，伴V1、V2小小Q波，波，QV5QV6。查心。查心脏脏B超显示：超显示：动脉导管未动脉导管未闭、室间隔闭、室间隔缺损缺损（4mm),右右心室中等度心室中等度扩大。扩大。异常小Q波：43异常小异常小Q波波(异常异常Q波的一种波的一种)：本图为本图为4岁川畸氏病患儿心岁川畸氏病患儿心电图。心脏大小形态基本正常。电图。心脏大小形态基本正常。V3-V6均有均有Q波，波，Q波时波时限、电压均正常，但限、电压均正常，但QV3=QV4QV5QV6。不符合正常。不符合正常隔隔Q波的出现规律，故诊断异常小波的出现规律，故诊断异常小Q波。波。异常小Q波(异常Q波的一种)：本图为4岁川畸氏病患儿心电图。44位置性位置性Q波：波：是由是由心脏连同室间隔位心脏连同室间隔位置发生改变或传导置发生改变或传导异常所引起。常见异常所引起。常见于于aVR、aVL、III、V1导联。传导异导联。传导异常致位置性常致位置性Q波有：波有：完全性左束支阻滞完全性左束支阻滞(V1、V2)、预激综、预激综合征致下壁或侧壁合征致下壁或侧壁导联呈导联呈QS波等。波等。本图本图III、aVR导联导联的的Q波时限达波时限达0.04-0.05s，电压大于，电压大于1/4R，V1呈呈QS型，型，符合位置性符合位置性Q波诊波诊断标准。断标准。位置性Q波：是由心脏连同室间隔位置发生改变或传导异常所引起。45aVL导联导联位置性位置性Q波：波：aVR、aVL导联呈导联呈Qr型，型，Q波时限波时限0.050.06秒。秒。aVL导联46B型预激综合型预激综合征致位置性征致位置性Q波：波：左右室后左右室后壁或左右室后壁或左右室后间隔旁道所致间隔旁道所致的的A型或型或B型型预激综合征，预激综合征，可使心室初始可使心室初始除极方向发生除极方向发生改变，使正常改变，使正常呈呈rS型的型的II、III、aVF、V1导联的导联的r波消波消失，而呈失，而呈QS波。波。B型预激综合征致位置性Q波：左右室后壁或左右室后间隔旁道所致47A型预激综合征型预激综合征致位置性致位置性Q波：波：本图为本图为A型预激型预激综合征综合征（左后（左后间隔旁道）。间隔旁道）。图示图示：III、aVF导联呈导联呈QS波，波，II导联导联R波波0.2mV。在本。在本图图III、aVF导导联呈联呈QS波属位波属位置性置性Q波。如在波。如在非预激综合征非预激综合征出现如此出现如此Q波属波属异常异常Q波。波。A型预激综合征致位置性Q波：本图为A型预激综合征（左后间隔48边界性边界性Q波：波：是指是指Q波波电压电压1/4R，而，而Q波时限波时限0.04s，或，或Q波时限波时限0.04s，而，而Q波电压波电压1/4R，无，无Q波粗钝切迹时波粗钝切迹时称之。称之。边界性边界性Q波波部分可部分可见于正常人，部分见于陈见于正常人，部分见于陈旧性心肌梗死、心肌病、旧性心肌梗死、心肌病、心脏肥大伴心脏扩张（心心脏肥大伴心脏扩张（心力衰竭）。力衰竭）。本图本图为先天性为先天性心脏病动脉导管未闭伴左心脏病动脉导管未闭伴左室流出道狭窄致室间隔局室流出道狭窄致室间隔局部肥厚，室间隔部肥厚，室间隔除极除极向量向量增大使增大使I、aVL、V4-V6导导联联Q波电压增大所形成。波电压增大所形成。其其Q波时限约波时限约0.02s，电压，电压，Q波两支光波两支光滑，故诊断边界性滑，故诊断边界性Q波。波。边界性Q波：是指Q波49右胸导联右胸导联R递增不足递增不足(胸导联胸导联R波丢失波丢失)：诊断标准为诊断标准为V4导联导联呈呈Rs、R型时，型时，V1-V3呈呈rS，RV3RV3RV4）,且且RV6RV5，即，即V3-V5导联的导联的R波不符合正常波不符合正常递增规律。递增规律。本本图胸导联图胸导联R波波丢失丢失为陈旧性为陈旧性前壁心肌梗死前壁心肌梗死未留下异常未留下异常Q波所致。（下波所致。（下壁也有异常壁也有异常Q波）波）胸导联R波丢失：胸导联从V2至V4导联的R波递减(RV251胸导联胸导联R波丢失波丢失:本图胸导联本图胸导联R波呈波呈RV2RV3RV4RV5，但，但RV6RV5，不，不符合正常符合正常R波波V1-V6呈中间突呈中间突向上的单峰样向上的单峰样改变。本图同改变。本图同时有左侧导联时有左侧导联低电压低电压,为为气胸气胸心电图心电图较特征较特征性改变，但需性改变，但需与悬垂位心、与悬垂位心、不典型心肌梗不典型心肌梗死等鉴别。死等鉴别。胸导联R波丢失:本图胸导联R波呈RV2RV352正常正常ST段段:正常正常ST段多呈略上斜形段多呈略上斜形,终末部分与终末部分与T波难波难以区分，其水平以区分，其水平延伸部分时限多延伸部分时限多在在0.12s以内，一以内，一般不超过般不超过0.14s，ST段压低段压低0.05mV，ST段抬高段抬高0.1mV。但。但V1-V3导联导联R波电压波电压正常时可呈上斜正常时可呈上斜型抬高型抬高0.1-0.3mV。本图。本图V2、V3导导ST段上斜抬段上斜抬高达高达0.3mV。正常ST段:正常ST段多呈略上斜形,终末部分与T波难以区分，53ST段平直延长：段平直延长：多个导联多个导联(一般一般在在R波为主导联波为主导联)的的ST段在水平线段在水平线上平直延长部分上平直延长部分0.14s称称ST段段平直延长。临床平直延长。临床上可见于低血钙，上可见于低血钙，心肌损害（包括心肌损害（包括早期冠心病早期冠心病）。）。本图本图ST段平直部段平直部分达分达0.16s 0.24s。ST段平直延长：多个导联(一般54典型低血钙所致典型低血钙所致ST段平直延长段平直延长:本图为新生儿低钙伴低钾血症心电本图为新生儿低钙伴低钾血症心电图，呈二度图，呈二度I型房室传导阻滞（低钾致），各导联型房室传导阻滞（低钾致），各导联ST段平直延长达段平直延长达0.24-0.40s。血钾。血钾2.8mmol/L,血钙血钙0.5mmol/L。经治疗当天心电图恢。经治疗当天心电图恢复正常。复正常。典型低血钙所致ST段平直延长:本图为新生儿低钙伴低钾血症心电55水平型水平型ST段压低：段压低：水水平型平型ST段压低又称缺段压低又称缺血型血型ST段压低段压低,是指是指ST段延长线与段延长线与R波垂直线波垂直线的交角等于的交角等于90,即即ST段段与心电图纸上的横线平与心电图纸上的横线平行。缺血型行。缺血型ST段压低段压低正常应正常应0.05mV,0.05mV即有意义。缺即有意义。缺血型血型ST段压低除见于段压低除见于各种原因的心肌缺血外，各种原因的心肌缺血外，尚可见于心肌损害，部尚可见于心肌损害，部分心脏自主神经功能异分心脏自主神经功能异常、低血钾等。常、低血钾等。本图本图V5、V6导联水平型压导联水平型压低低0.15mV 0.2mV。V4导联则呈近水导联则呈近水平型压低约平型压低约0.1mV。水平型ST段压低：水平型ST段压低又称缺血型ST段压低,是指56 心绞痛时大部分患者出现心绞痛时大部分患者出现ST段呈水平型段呈水平型压低。压低。绞痛过后恢复正常（原有绞痛过后恢复正常（原有ST段压低者绞痛过后恢段压低者绞痛过后恢复绞痛前水平）复绞痛前水平）本图本图为动态心电图记录到心绞痛时为动态心电图记录到心绞痛时的一段心电图，的一段心电图，ST段段MV5呈略下斜型压低呈略下斜型压低0.25mV，MaVF呈水平型压低明显压低呈水平型压低明显压低0.1mV。1mV=13mm 心绞痛时大部分患者出现ST段呈水平型压低。绞57近水平型近水平型ST段段压低：压低：近水平近水平型压低又称近型压低又称近似缺血型压低似缺血型压低,是指是指ST段延长段延长线与线与R波垂直线波垂直线的交角的交角+90,80。近似缺。近似缺血型血型ST段压低段压低在在J点处正常应点处正常应0.1mV或或QX/QT50%，即有意义。，即有意义。本图本图V4、V5导联导联ST段呈上斜型压段呈上斜型压低，低，J点处压低达点处压低达0.2mV，J点后点后0.08s处处V4压低小压低小于于0.1mV，V5压低约压低约0.1mV。V6导联为近水平导联为近水平型压低约型压低约0.1mV。上斜型ST段压低：也称单纯J点型压低，是指ST段延长线与R波61ST段弓背型抬高：段弓背型抬高：是急性心肌梗死演变过程较早出现的一个最有特是急性心肌梗死演变过程较早出现的一个最有特征性心肌梗死的心电图改变。征性心肌梗死的心电图改变。本图本图为急性心肌梗死第三天，多数导为急性心肌梗死第三天，多数导联的波呈联的波呈Q型，其中型，其中VV导联呈典型的弓背型向上抬导联呈典型的弓背型向上抬高高0.0.mV，同时伴轻度，同时伴轻度T波倒置。波倒置。ST段弓背型抬高：是急性心肌梗死演变过程较早出现的一个最有特62ST段近水平段近水平型抬高：型抬高：近水近水平型抬高通常平型抬高通常是急性心肌梗是急性心肌梗死演变过程才死演变过程才能观察到的一能观察到的一个过渡型。个过渡型。本本图图是患者梗死是患者梗死后第四天记录后第四天记录的心电图，的心电图，V2-V3导联呈导联呈典型的近水平典型的近水平型抬高型抬高0.3-0.4mV。V4V5则呈凹面抬高则呈凹面抬高0.3-0.1mV。ST段近水平63 上斜型上斜型ST段抬高：段抬高：正常人正常人ST段抬高段抬高小于小于0.1mV,V1-V3导联可达导联可达0.10.3mV，但伴，但伴巨大巨大T波波或或R波递波递减或递增不足时要减或递增不足时要排除心肌梗死。排除心肌梗死。本本图图V1-V6导联导联ST段段上斜型抬高上斜型抬高0.151.0mV，I、aVL上斜抬高上斜抬高0.15mV，伴伴V2-V4导导联巨大联巨大T波，且波，且III、aVF呈下斜型压呈下斜型压低，故考虑急性广低，故考虑急性广泛前壁心肌梗死所泛前壁心肌梗死所致。致。上斜型ST段抬高：正常人ST段抬高小于0.64下斜型下斜型ST段抬高：段抬高：主要见于右胸导联早主要见于右胸导联早期复极综合征及急性期复极综合征及急性前间壁心肌梗死。前间壁心肌梗死。本本图图为右胸导联早期复为右胸导联早期复极综合征上极综合征上1、2肋间肋间V1-V3导联。上导联。上1肋肋间间V1、V2导联与上导联与上2肋间肋间V1-V3导联均为导联均为下斜型下斜型ST段抬高，段抬高，有明显有明显J波（此特征波（此特征称称Brugada波波）上）上1肋间肋间V3导联为凹面导联为凹面向上型向上型ST段抬高，段抬高，易与急性前间壁心肌易与急性前间壁心肌梗死混淆。区别点是梗死混淆。区别点是R波电压正常，无对波电压正常，无对应面压低。应面压低。下斜型ST段抬高：主要见于右胸导联早期复极综合征及急性前间壁65下斜型下斜型ST段抬高：段抬高：此图为急性前间壁此图为急性前间壁+前壁心肌梗死的心电图。前壁心肌梗死的心电图。V1-V5导联导联ST段呈典型下斜型抬高，其段呈典型下斜型抬高，其J点处抬高幅度点处抬高幅度0.351.5mV，ST段与段与T波构成宆窿状的单向曲线。波构成宆窿状的单向曲线。下斜型ST段抬高：此图为急性前间壁+前壁心肌梗死的心电图。66ST段凹面向上段凹面向上型抬高：型抬高：是指抬是指抬高的高的ST段呈弓段呈弓背向下、凹面向背向下、凹面向上。上。ST段凹面段凹面向上型抬高主要向上型抬高主要见于急性心肌梗见于急性心肌梗死、急性心包炎死、急性心包炎及早期复极综合及早期复极综合征。征。本图本图为典型为典型早期复极综合征，早期复极综合征，V1-V6导联导联ST段段凹面向上凹面向上抬高抬高0.10.25mV,伴有明确的伴有明确的J波波。ST段凹面向上型抬高：是指抬高的ST段呈弓背向下、凹面向上。67ST段凹面向上型抬高：段凹面向上型抬高：本图为急性心包炎所致本图为急性心包炎所致ST段凹面向上抬高。段凹面向上抬高。特征为：面向心外膜的导联特征为：面向心外膜的导联ST段凹面向上抬高，面向心室腔及近心段凹面向上抬高，面向心室腔及近心底部位的导联底部位的导联ST段压低。段压低。ST段凹面向上型抬高：本图为急性心包炎所致ST段凹面向上抬高68正常正常T波：波：aVR导联导联应倒置；应倒置；I、II、V4V6导联必需正向导联必需正向并大于并大于1/10R；aVF、V3导联以导联以R波为主波为主时也应正向；时也应正向；III、aVL、V1、V2导联可导联可正向、低平、双向或正向、低平、双向或倒置；倒置；右侧胸导联右侧胸导联正向后其左侧导联不正向后其左侧导联不能低平、双向及倒置；能低平、双向及倒置；可以倒置的可以倒置的T波电压波电压一般小于一般小于0.5-0.6mV，正向正向T波在肢导联一般波在肢导联一般小于小于0.5-0.6mV，胸导联小于，胸导联小于1.0-1.2mV，且，且T波升支缓波升支缓慢，降支陡峭。慢，降支陡峭。正常T波：aVR导联应倒置；I、II、V4V6导联必需69T波改变波改变:本图本图为冠心病患者为冠心病患者的一次心电图。的一次心电图。其其T波在波在aVR导导联呈负正双向，联呈负正双向，II、aVF、V1-V3导联正向，导联正向，I、aVL、V5V6导联倒导联倒置，置，V4导联正导联正负双向。完全负双向。完全不符合正常不符合正常T波波诊断标准。故诊断标准。故本图诊断本图诊断T波改波改变。变。T波改变:本图为冠心病患者的一次心电图。其T波在aVR导联呈70T波改变波改变:本图为本图为高血压性心脏病高血压性心脏病患者的心电图。患者的心电图。在在aVR导联导联T波波正向，正向，R波为主波为主的导联除的导联除aVF导导联外，联外，T波均不波均不正常。正常。II导导T波波切迹，切迹，I、aVL、V4-V6导联倒置、导联倒置、V3导联正负双向。导联正负双向。V2导联导联QRS虽呈虽呈S波为主，但波为主，但V1已正向，已正向，V2呈双呈双向也属不正常。向也属不正常。T波改变:本图为高血压性心脏病患者的心电图。在aVR导联T波71幼年性幼年性T波：波：本本图为图为1岁小儿常岁小儿常规体检时的记规体检时的记录的心电图，录的心电图，该患儿心脏正该患儿心脏正常。心电图示：常。心电图示：V1-V4导联导联T波波倒置，余各导倒置，余各导联联T波均符合正波均符合正常常T波标准波标准。幼年性T波：本图为1岁小儿常规体检时的记录的心电图，该患儿心72持续幼年性持续幼年性T波波:胸导联胸导联V1V4导导联的联的T波在婴儿波在婴儿及儿童时期可以及儿童时期可以倒置。当这些导倒置。当这些导联的倒置联的倒置T波持波持续到成年人仍未续到成年人仍未直立，称持续幼直立，称持续幼年性年性T波。通常波。通常深吸气末记录心深吸气末记录心电图可使倒置的电图可使倒置的V3、V4导联导联T波波直立。直立。本图：本图：女，女，23岁，孕妇岁，孕妇,无其无其它疾病。它疾病。持续幼年性T波:胸导联V1V4导联的T波在婴儿及儿童时期可73正常巨大正常巨大T波：波：本本图诊断图诊断早早期复极综期复极综合征合征。V4、V5导联导联T波电压波电压高达高达2.43.1mV。T波波升支缓慢，升支缓慢，降支陡峭，降支陡峭，符合正常符合正常T波特征。波特征。病人心脏病人心脏无异常。无异常。正常巨大T波：本图诊断早期复极综合征。V4、V5导联T波电压74高血钾性高血钾性T波。波。各导联各导联T波尖窄，两肢对称。肢导波尖窄，两肢对称。肢导0.6mV,胸导联胸导联1.2mV。本图心率。本图心率127次次/分，分，Q-T间期间期0.31s，Q-Tc 0.43s，V2V4 导联导联T波高达波高达2.2mV2.8mV。高血钾性T波。各导联T波尖窄，两肢对称。肢导0.6mV,胸75明明显显高高血血钾钾性性巨巨大大T波波。本本图图各各导导联联T波波尖尖窄窄，两两肢肢对对称称。V2、V3导导联联电电压压高高达达1.5mV 1.9mV，II、aVF导导联联0.7mV，同时有，同时有QRS增宽达增宽达0.16s。明显高血钾性巨大T波。本图各导联T波尖窄，两肢对称。V2、V76急性心肌梗死的巨大正向急性心肌梗死的巨大正向T波：波：本图为急性下壁心肌本图为急性下壁心肌梗死当天记录心电图，梗死当天记录心电图，V2-V4导联导联T波高达波高达1.4-1.9mV。急。急性心肌梗死，细胞内钾大量出细胞外，使局部血钾明显升性心肌梗死，细胞内钾大量出细胞外，使局部血钾明显升高，从而出现类似高钾高，从而出现类似高钾T波。波。急性心肌梗死的巨大正向T波：本图为急性下壁心肌77冠状冠状T波：波：一般见于急性心肌梗死演变过程中。表现为顶一般见于急性心肌梗死演变过程中。表现为顶尖窄、两肢对称的倒置尖窄、两肢对称的倒置T波，电压一般在波，电压一般在0.5mV以上。本以上。本图为急性下壁梗死第三天记录的心电图。图为急性下壁梗死第三天记录的心电图。冠状T波：一般见于急性心肌梗死演变过程中。表现为顶尖窄、两肢78巨大巨大倒置倒置T波：波：本图为急性外本图为急性外伤性心肌梗死伤性心肌梗死第第9、13天时天时记录图。第记录图。第13天图天图V2-V5导导联联T波深度倒波深度倒置，呈顶尖、置，呈顶尖、两肢对称，其两肢对称，其中中V3、V4导导联倒置深度达联倒置深度达1.8 2.0 mV，符合符合冠状冠状T波波诊断标准。诊断标准。巨大倒置T波：本图为急性外伤性心肌梗死第9、13天时记录图。79正常正常U波：波：正常正常U波出现在波出现在T波波后后0.02s0.04s，方向与方向与T波一致，波一致，时限约时限约0.1s0.2s，电压不应超，电压不应超过过T波波1/2，肢肢导联导联U波电压波电压0.05mV，胸导联，胸导联U波电压波电压0.2mV(三基答案三基答案)，V2V3导联一导联一般不超过般不超过0.3mV，且，且T-U无融合无融合现象。现象。正常U波：正常U波出现在T波后0.02s0.04s，方向与80U波倒置：波倒置：正常人除正常人除aVR的的U波（偶尔波（偶尔III、aVF导导联）可倒置外，其它导联联）可倒置外，其它导联的的U波应正向。冠心病及波应正向。冠心病及高血压左室肥大等严重心高血压左室肥大等严重心脏器质性疾病患者可见脏器质性疾病患者可见U波倒置。波倒置。本图本图V4-V6导联导联的的U波倒置深达波倒置深达0.1mV0.15mV,V3呈负正双向。呈负正双向。同时有同时有V4-V6导联导联ST段近段近水平压低水平压低0.1mV0.15mV,V2V6导联的导联的T波呈波呈两肢对称的尖形（缺血性两肢对称的尖形（缺血性T波）波）RV5=3.6mV,SV1=2.1mV。患者有多年。患者有多年高血压病史，故本图诊断：高血压病史，故本图诊断：左室肥大，左室肥大，U波倒置，波倒置，缺缺血性血性T波波。U波倒置：正常人除aVR的U波（偶尔III、aVF导联）可倒81轻度轻度U波改变、波改变、T-U融合：融合：本图本图U波电压并无明波电压并无明显增高，显增高，V2、V3导联导联U波电波电压仅压仅0.150.2mV，但但U波波1/2T波，波，V2-V6均呈均呈T-U融融合状态，合状态，II、III、aVF导联导联U波电压也接近波电压也接近0.1mV，故也，故也符合低血钾心符合低血钾心电图改变。电图改变。轻度U波改变、T-U融合：本图U波电压并无明显增高，V2、V82U波增高、波增高、T-U融合：融合：主要见于低血钾患者的心电图，偶见于脑血管主要见于低血钾患者的心电图，偶见于脑血管意外。但要注意脑血管意外时，过分使用脱水剂时，会造成低血钾意外。但要注意脑血管意外时，过分使用脱水剂时，会造成低血钾而出现而出现U波增高，波增高，T-U融合。融合。本图本图II、III、aVF导联导联U波电压波电压0.150.2mV，胸导联，胸导联V2V6导联导联U波电压波电压0.250.4mV，V4-V6导导T波低波低平或双向。平或双向。II、III、aVF、V1、V2导联呈导联呈T-U融合。融合。U波增高、T-U融合：主要见于低血钾患者的心电图，偶见于脑血83Q-T间期延长：间期延长：Q-T间期延长间期延长是指是指Q-T间期大于该心率正常间期大于该心率正常Q-T间期最高值。正常间期最高值。正常Q-T间间期与心率成反比。期与心率成反比。当心率在当心率在60100次次/分时，分时，Q-T间期的间期的对应值为对应值为0.44s0.36s。目前。目前多数心电图仪均计算出多数心电图仪均计算出Q-Tc值，以方便对比。正常值，以方便对比。正常Q-Tc值值男性为男性为0.44s，女性及小儿，女性及小儿为为0.45s。室内阻滞时算。室内阻滞时算J-Tc，J-Tc=Q-Tc-QRS(时限时限)，正常值，正常值0.36s。大于此限为。大于此限为Q-T延长。延长。本图本图平均心率平均心率76次次/分，分，Q-T间期间期0.45s，Q-Tc0.52s。注意。注意Q-T间期测间期测量应在量应在T波明显正向或波明显正向或V4导联导联测量较好。测量较好。Q-T间期延长：Q-T间期延长是指Q-T间期大于该心率正常Q84谢谢各位85