十八项医疗核心制度详解__培训ppt课件

十八十八项医医疗核心制度核心制度详解解_培培训课件件十八项医疗核心制度详解_培训课件十八项医疗核心制度详解_1十八十八项医医疗核心制度核心制度十八项医疗核心制度21.首首诊负责诊负责制制目的目的消除拒推患者的不良作消除拒推患者的不良作风，杜，杜绝“踢皮踢皮球球”现象象适用范适用范围 一般适用于一般适用于门、急、急诊患者的患者的诊疗过程程核心核心词“责任制任制”意意义在具有随机性在具有随机性变化的医化的医疗环境中，明境中，明确医确医疗责任主体制度任主体制度1.首诊负责制目的31.首首诊负责诊负责制制核心核心责任主体划分任主体划分首次接首次接诊的医的医师或科室。或科室。负责患者患者检查、诊断、治断、治疗、抢救、救、转科或科或转院工作，直到有患者院工作，直到有患者转科、科、转院情形院情形发生并完成。生并完成。责任主体转入入专科或医院。科或医院。接替首接替首诊诊室（医室（医师）职责患患者者门急急诊就就诊诊断明确断明确诊断不明确特殊情况特殊情况危急症、三无危急症、三无人人员组织专家会家会诊组织抢救并上报门急急诊治治疗收入其他收入其他专科科诊疗；转入他院入他院诊疗1.首诊负责制核心责任主体划分责任主体首次接诊的医师或科4聚焦点1.首首诊负责诊负责制制 诊疗过程中，首程中，首诊医医师或科室具有医或科室具有医疗行行为决决定定权，任何科室、任何个，任何科室、任何个人不得以任何理由推人不得以任何理由推诿或或拒拒绝。聚焦点1.首诊负责制诊疗过程中，首诊医师或科室52.三三级级医医师查师查房制度房制度查房形式房形式2.三级医师查房制度查房形式6主任（副主任）医主任（副主任）医师查房房2.三三级级医医师查师查房制度房制度参加人参加人员主治医主治医师、住院医、住院医师、进修修实习医医师、责任任护士、士、护士士长查房内容房内容要解决疑要解决疑难病例及病例及问题，审查对新入新入院及重危患者的院及重危患者的诊断、断、诊疗计划；决划；决定重大手定重大手术及特殊及特殊检查治治疗；抽；抽查医医嘱、病嘱、病历、医、医疗、护理理质量；听取医量；听取医师、护士士对诊疗护理的意理的意见；进行必行必要的教学工作；决定患者出院、要的教学工作；决定患者出院、转院院等等主任（副主任）医师查房2.三级医师查房制度参加人员7主治医主治医师查房房2.三三级级医医师查师查房制度房制度参加人参加人员住院医住院医师、进修修实习医医师、责任任护士、士、护士士长查房内容房内容要求要求对所管患者所管患者进行系行系统查房。尤其房。尤其对新入院、急危重、新入院、急危重、诊断未明及治断未明及治疗效果不佳的患者效果不佳的患者进行重点行重点检查与与讨论；听取住院医听取住院医师和和护士的意士的意见；倾听患听患者的者的陈述；述；检查病病历；了解患者病情；了解患者病情变化并征求化并征求对医医疗、护理、理、饮食等的食等的意意见；核；核查医嘱医嘱执行情况及治行情况及治疗效果。效果。主治医师查房2.三级医师查房制度参加人员8住院医住院医师查房房2.三三级级医医师查师查房制度房制度查房内容房内容要求重点巡要求重点巡视急危重、疑急危重、疑难、待、待诊断、断、新入院、手新入院、手术后的患者，同后的患者，同时巡巡视一一般患者；般患者；检查化化验报告告单，分析，分析检查结果，提出果，提出进一步一步检查或治或治疗意意见；核核查当天医嘱当天医嘱执行情况；行情况；给予必要的予必要的临时医嘱、次晨特殊医嘱、次晨特殊检查的医嘱；的医嘱；询问、检查患者患者饮食情况；主食情况；主动征求患征求患者者对医医疗、饮食等方面的意食等方面的意见。住院医师查房2.三级医师查房制度查房内容9科室大科室大查房房2.三三级级医医师查师查房制度房制度频次次12次次/周，危重病人随周，危重病人随时随随检、重点、重点查房房主持人主持人科主任及其指定人科主任及其指定人员参加人参加人员全科医全科医师、护士士长、责任任护士士查房内容房内容对全科病全科病历进行巡行巡查，以疑，以疑难、危重病例、危重病例为主；主；抽抽查医嘱、病医嘱、病历、护理理质量；量；利用典型、特殊病利用典型、特殊病历、进行教学行教学查房；房；听取各听取各级医医师、护士士对诊疗护理工作及管理方面的意理工作及管理方面的意见提出解决提出解决问题的的办法或建法或建议；结合合临床病例考核下床病例考核下级医医师“三基三基”知知识科室大查房2.三级医师查房制度频次12次/周，危重10科室大科室大查房房队列示意列示意图2.三三级级医医师查师查房制度房制度患者床床头床尾床尾右右侧左左侧主查者高级高级高级汇报者中级初级护理人员科室大查房队列示意图2.三级医师查房制度患床头床尾右侧左侧113.疑疑难难病例病例讨论讨论制度制度要点讨论对象象疑疑难病例、入院三天内未明确病例、入院三天内未明确诊断、治断、治疗效果不效果不佳、病情佳、病情严重等病例重等病例主持人主持人科主任或主任医科主任或主任医师（副主任医（副主任医师）参加人参加人员 有关人有关人员3.疑难病例讨论制度要点讨论对象12要点3.疑疑难难病例病例讨论讨论制度制度主管医主管医师职责做好准做好准备工作，将有关材料整理完善，写出病工作，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好摘要，做好发言准言准备。应作好作好书面面记录，并将，并将讨论结果果记录于疑于疑难病例病例讨论记录本。本。记录内容包括内容包括讨论日期、主持人及参加人日期、主持人及参加人员的的专业技技术职务、病情病情报告及告及讨论目的、参加人目的、参加人员发言、言、讨论意意见等，确定性或等，确定性或结论性意性意见记录于病程于病程记录中。中。要点3.疑难病例讨论制度主管医师职责134.会会诊诊制度制度4.会诊制度144.会会诊诊制度制度急急诊会会诊制度制度4.会诊制度急诊会诊制度154.会会诊诊制度制度科内会科内会诊制度制度会会诊对象象科内疑科内疑难病例、危重病例、手病例、危重病例、手术病例、出病例、出现严重并重并发症病例或具有科研教学价症病例或具有科研教学价值的病例等的病例等召集人召集人科主任科主任会会诊流程流程参加人参加人员全科医全科医师、护士士长、责任任护士士4.会诊制度科内会诊制度会诊对象科内疑难病例、危重病例164.会会诊诊制度制度科科间会会诊制度制度会会诊对象象患者病情超出本科患者病情超出本科专业范范围，需要其他，需要其他专科科协助助诊疗者，需行科者，需行科间会会诊。申申请人人主管医主管医师 填写会填写会诊单，写明会，写明会诊要求和目的，科主任批准后要求和目的，科主任批准后送交被邀送交被邀请科室。科室。要求要求 时限：限：24小小时内内 资质：主治医：主治医师以上人以上人员4.会诊制度科间会诊制度会诊对象患者病情超出本科专业范174.会会诊诊制度制度全院会全院会诊制度制度会会诊对象象病情疑病情疑难复复杂且需要多科共同且需要多科共同协作者、突作者、突发公共公共卫生事件、重大医生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等或某些特殊患者等应进行行全院会全院会诊。申申请人及申人及申请程序程序 科室主任提出，科室主任提出，报医医务科同意或由医科同意或由医务科指定并科指定并决定会决定会诊日期日期要求要求 准准备：会：会诊科室科室应提前将会提前将会诊病例的病情摘要、会病例的病情摘要、会诊目的和目的和拟邀邀请人人员报医医务科，由其通知有关科室人科，由其通知有关科室人员参参加。加。主持人：由医主持人：由医务科或申科或申请会会诊科室主任主持召开，必科室主任主持召开，必要要时请业务副院副院长参加。参加。记录：主管医：主管医师认真做好会真做好会诊记录，并将会，并将会诊意意见摘摘要要记入病程入病程记录。4.会诊制度全院会诊制度会诊对象病情疑难复杂且需要多科184.会会诊诊制度制度外院来院会外院来院会诊制度制度会会诊对象象本院不能解决的疑本院不能解决的疑难病例。病例。申申请人及申人及申请程序程序 科室主任提出，有主管病人的主治医科室主任提出，有主管病人的主治医师填写填写书面面报告，科主任告，科主任签字送医字送医务科，医科，医务科与相关医院科与相关医院联系，系，确定会确定会诊时间，并，并负责接待事宜。接待事宜。要求要求会会诊科室必科室必须通通过医医务科与所在医院医科与所在医院医务科科联系，会系，会诊医医师必必须于于术前先行来本院会前先行来本院会诊患者病情，参与患者病情，参与术前前讨论，其，其诊疗意意见均均应记录在案，并有会在案，并有会诊医医师或科主任或科主任的的签名。危重名。危重抢救的急会救的急会诊可直接可直接电话报请医医务科及主科及主管院管院长同意后同意后实施。施。4.会诊制度外院来院会诊制度会诊对象本院不能解决的疑难194.会会诊诊制度制度院外外出会院外外出会诊制度制度 拟请拟请我院医我院医师师外出会外出会诊诊和手和手术术的医院，的医院，应应出具医出具医疗疗行政部行政部门门的的邀邀请请函（用函（用电话电话或者或者电电子子邮邮件等方式提出会件等方式提出会诊诊邀邀请请的，的，应应当及当及时补时补办书办书面手面手续续）给给我院医我院医务务科，非正常上班科，非正常上班时间时间与与总值总值班班联联系。内容系。内容包括包括拟拟会会诊诊患者病患者病历历摘要、摘要、拟请专拟请专家姓名、会家姓名、会诊诊目的、理由、目的、理由、时间时间和和费费用等情况，必要用等情况，必要时应时应和和拟请专拟请专家直接通家直接通话话交流情况。交流情况。接到外院会接到外院会诊诊邀邀请请后，由医后，由医务务科安排能代表本院、本科安排能代表本院、本专业专业水平水平医医师师参加院外外出会参加院外外出会诊诊，外出会，外出会诊诊前后，会前后，会诊诊医医师应师应到医到医务务科科办办理理相关手相关手续续。各科室或个人一律不准直接各科室或个人一律不准直接对对外外联联系或接受会系或接受会诊诊，未，未经经批准私批准私自外出会自外出会诊诊者，按医院有关者，按医院有关规规定定处处理。理。4.会诊制度院外外出会诊制度拟请我院医师外出会诊205.危重患者危重患者抢抢救制度救制度 1、制定医院突、制定医院突发发公共公共卫卫生事件生事件应应急急预预案和各案和各专业专业常常见见危重患者危重患者抢抢救技救技术规术规范，并建立定期培范，并建立定期培训训考核制度。考核制度。2、对对危重患者危重患者应积应积极极进进行救治，正常上班行救治，正常上班时间时间由主管患者的三由主管患者的三级级医医师师医医疗组负责疗组负责，非正常上班，非正常上班时间时间或特殊情况（如主管医或特殊情况（如主管医师师手手术术、门诊值门诊值班或班或请请假等）由假等）由值值班医班医师负责师负责，重大，重大抢抢救事件救事件应应由科主任、由科主任、医医务务科或院科或院领导领导参加参加组织组织。3、主管医、主管医师应师应根据患者病情适根据患者病情适时时与患者家属（或随从人与患者家属（或随从人员员）进进行沟通，口行沟通，口头头（抢抢救救时时）或）或书书面告知病危并面告知病危并签签字。字。5.危重患者抢救制度1、制定医院突发公共卫生事件应急215.危重患者危重患者抢抢救制度救制度 4、在、在抢抢救危重症救危重症时时，必，必须严须严格格执执行行抢抢救救规规程和程和预预案，确保案，确保抢抢救工救工作及作及时时、快速、准确、无、快速、准确、无误误。医。医护护人人员员要密切配合，口要密切配合，口头头医嘱要求医嘱要求准确、清楚，准确、清楚，护护士在士在执执行口行口头头医嘱医嘱时时必必须须复述一遍。在复述一遍。在抢抢救救过过程中程中要作到要作到边抢边抢救救边记录边记录，记录时间应记录时间应具体到分具体到分钟钟。未能及。未能及时记录时记录的，的，有关医有关医务务人人员应员应当在当在抢抢救救结结束后束后6小小时时内据内据实补记实补记，并加以，并加以说说明。明。5、抢抢救室救室应应制度完善，制度完善，设备齐设备齐全，性能良好。急救用品必全，性能良好。急救用品必须实须实行行“五定五定”，即定数量、定地点、定人，即定数量、定地点、定人员员管理、定期消毒管理、定期消毒灭灭菌、定期菌、定期检检查维查维修。修。6、病情突、病情突变变的危重病人，的危重病人，应应及及时电话时电话通知医通知医务务科或科或总值总值班，并填班，并填写病重或病危通知写病重或病危通知单单一式三份，分一式三份，分别别交病人家属和医交病人家属和医务务科，另外一科，另外一份份贴贴在病在病历历上，并及上，并及时时向病人家属或向病人家属或单单位位说说明病情及明病情及预预后，以期取后，以期取得家属或得家属或单单位的配合。位的配合。5.危重患者抢救制度4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规226.手手术术分分级级管理制度管理制度总则 1.为为了确保手了确保手术术安全和手安全和手术质术质量，加量，加强强各各级级医医师师的手的手术术管理，根据国管理，根据国务务院医院医疗疗机构管理条例和机构管理条例和卫卫生部医院分生部医院分级级管理管理办办法要求，法要求，结结合我合我院工作院工作实际实际，特制，特制订订我院手我院手术术分分级级管理制度。管理制度。2.各科室要各科室要组织组织全科人全科人员认员认真真进进行行讨论讨论，根据科室各，根据科室各级级人人员员技技术术状况，状况，科学界定各科学界定各级级人人员员手手术术范范围围。3.科室根据科内人科室根据科内人员员晋升及个人技晋升及个人技术术水平提高状况，定期水平提高状况，定期调调整其手整其手术术范范围围。所称。所称“手手术术范范围围”，系指，系指卫卫生行政部生行政部门门核准的核准的诊疗诊疗科目内开展的手科目内开展的手术术。4.科室科室应严应严格格监监督落督落实实各各级级医医师师手手术术范范围围要求，任何科室和个人要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相不得擅自开展超出相应应范范围围的手的手术术治治疗疗活活动动。5.若遇特殊情况若遇特殊情况(例如：急例如：急诊诊、病情不允、病情不允许许等等)，医，医师师可超范可超范围围开展与开展与其其职职称、称、级别级别不相称的手不相称的手术术，但，但应应及及时报请时报请上上级级医医师师，给给予指予指导导或或协协助助诊诊治。治。6.手术分级管理制度总则1.为了确保手术安全236.手手术术分分级级管理制度管理制度手手术分分类根据手根据手术过程的复程的复杂性和性和对手手术技技术的要求，手的要求，手术分分类如下：如下：注：微注：微创或腔内手或腔内手术根据其技根据其技术的复的复杂性分性分别列入各分列入各分类手手术中。中。手手术类型型要求要求四四类手手术手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。三三类手手术手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。二二类手手术手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。一一类手手术手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。（各专业手术分类详见专门资料）6.手术分级管理制度手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技246.手手术术分分级级管理制度管理制度各各级医医师手手术范范围医医师级别手手术范范围主任医主任医师可完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、可完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。或重大探索性科研项目的手术。副主任医副主任医师可完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平可完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高。的提高。主治医主治医师可参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。可参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。住院医住院医师可参与二类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。可参与二类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。助理医助理医师（医士）（医士）可参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术。考虑到人才可参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职取得现有职称称3 3年以上年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。6.手术分级管理制度各级医师手术范围医师级别手术范围主任医256.手手术术分分级级管理制度管理制度正常手正常手术审批批权限限手手术类型型审批条件批条件四四类手手术由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批。报医务科和由业务副院长审批。三三类手手术由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。单，报医务科备案。二二类手手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。通知单。一一类手手术由主治医师审批，并签发手术通知单。由主治医师审批，并签发手术通知单。开展重大的新手术以及探索性开展重大的新手术以及探索性(科研性科研性)手术项目，需经卫生厅指手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。门批复。6.手术分级管理制度正常手术审批权限手术类型审批条件四类手266.手手术术分分级级管理制度管理制度特殊手特殊手术类型及型及审批批权限限被手被手术者系外者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。、港、澳、台同胞的。被手被手术者系特殊保健者系特殊保健对象如高象如高级干部、著名干部、著名专家、学者、家、学者、知名人士及民主党派知名人士及民主党派负责人。人。各种原因各种原因导致致毁容或致残的。容或致残的。可能引起司法可能引起司法纠纷的。的。同一病人同一病人24小小时内需再次手内需再次手术的。的。高高风险手手术。外院医外院医师来院参加手来院参加手术者。异地行医必者。异地行医必须按按执业医医师法有法有关关规定定执行。行。大器官移植。大器官移植。以上手以上手术，须科内科内讨论，科主任，科主任签字字报医医务科科审核，由核，由业务院院长或院或院长审批，由副主任医批，由副主任医师以上人以上人员签发手手术通知通知单。执业医医师异地异地单位，异地行医手位，异地行医手术，需按，需按执业医医师法法和医和医师外出会外出会诊管理管理规定的要求定的要求办理相关理相关审批手批手续。6.手术分级管理制度特殊手术类型及审批权限被手术者系外宾277.术术前前讨论讨论制度制度讨论对象象 对重大、疑重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开、致残、重要器官摘除及新开展的手展的手术，必，必须进行行术前前讨论，一般，一般应术前前1-2天天进行。行。主持人主持人由科主任主持由科主任主持参加人参加人员 科内所有医科内所有医师参加，手参加，手术医医师、护士士长和和责任任护士。士。讨论内容内容（讨论情况情况记入病入病历）诊断及其依据；手断及其依据；手术适适应证；手；手术方式、要方式、要点及注意事点及注意事项；手；手术可能可能发生的危生的危险、意外、并、意外、并发症及其症及其预防措施；是否履行了手防措施；是否履行了手术同意同意书签字手字手续（需本院主管医（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的字）；麻醉方式的选择，手，手术室的配合要求；室的配合要求；术后注意事后注意事项，患者思想，患者思想情况与要求等；情况与要求等；检查术前各前各项准准备工作的完成情况。工作的完成情况。注：注：对于疑于疑难、复、复杂、重大手、重大手术，病情复，病情复杂需相关需相关科室配合者，科室配合者，应提前提前2-3天邀天邀请麻醉科及有关科室麻醉科及有关科室人人员会会诊，并做好充分的，并做好充分的术前准前准备。7.术前讨论制度讨论对象288.查对查对制度制度临床科室床科室 开医嘱、开医嘱、处处方或方或进进行治行治疗时疗时，应查对应查对患者姓名、性患者姓名、性别别、年、年龄龄、床、床号、住院号（号、住院号（门诊门诊号）。号）。执执行医嘱行医嘱时时要要严严格格进进行行三三查查七七对对：操作前、操作中、操作后；：操作前、操作中、操作后；对对床号、姓名、床号、姓名、药药名、名、剂剂量、量、时间时间、用法、用法、浓浓度。度。清点清点药药品品时时和使用和使用药药品前，要品前，要检查质检查质量、量、标签标签、失效期和批号，、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。如不符合要求，不得使用。给药给药前，注意前，注意询问询问有无有无过过敏史；使用敏史；使用剧剧、毒、麻、限、毒、麻、限药时药时要要经过经过反复核反复核对对；静脉；静脉给药给药要注意有无要注意有无变质变质，瓶口有无松，瓶口有无松动动、裂、裂缝缝；给给多种多种药药物物时时，要注意配伍禁忌。，要注意配伍禁忌。输输血血时时要要严严格三格三查查八八对对制度，确保制度，确保输输血安全。血安全。使用无菌物品使用无菌物品时时，要，要检查检查包装和容器是否包装和容器是否严严密，消毒日期和消毒密，消毒日期和消毒效果指示效果指示标记标记是否达到要求。是否达到要求。8.查对制度临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应29手手术室室 接患者接患者时时，要，要查对查对科科别别、床号、姓名、年、床号、姓名、年龄龄、住院号、性、住院号、性别别、诊诊断、手断、手术术名称及手名称及手术术部位（左、右）、部位（左、右）、术术前准前准备备情况。情况。手手术术前，必前，必须查对须查对姓名、姓名、诊诊断、手断、手术术部位、配血部位、配血报报告、告、术术前用前用药药、药药物物过过敏敏试验结试验结果、麻醉方法及麻醉用果、麻醉方法及麻醉用药药。凡凡进进行体腔或深部行体腔或深部组织组织手手术术，要在，要在术术前与前与缝缝合前、后清点所有敷合前、后清点所有敷料和器械数。料和器械数。手手术术取下的取下的标标本，本，应应由巡回由巡回护护士与手士与手术术者核者核对对后，再填写病理后，再填写病理检检验验送送检检。8.查对查对制度制度药房房 配方配方时时，查对处查对处方的内容、方的内容、药药物物剂剂量、配伍禁忌。量、配伍禁忌。发药时发药时，查对药查对药名、名、规规格、格、剂剂量、用法与量、用法与处处方内容是否相符；方内容是否相符；查查对标签对标签（药药袋）与袋）与处处方内容是否相符；方内容是否相符；查对药查对药品有无品有无变质变质，是否超，是否超过过有效期；有效期；查对查对姓名、年姓名、年龄龄，并交代用法及注意事，并交代用法及注意事项项。手术室接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住308.查对查对制度制度输血科血科 血型血型鉴鉴定和交叉配血定和交叉配血试验试验，两人工作，两人工作时时要要双双查查双双签签，一人工作，一人工作时时要重做一次。要重做一次。发发血血时时，要与取血人共同，要与取血人共同查对查对科科别别、病房、床号、姓名、血型、病房、床号、姓名、血型、交叉配血交叉配血试验结试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类类和和剂剂量、血量、血液液质质量。量。检验科科 采取采取标标本本时时，要，要查对查对科科别别、床号、姓名、床号、姓名、检验检验目的。目的。收集收集标标本本时时，查对查对科科别别、姓名、性、姓名、性别别、联联号、号、标标本数量和本数量和质质量。量。检验时检验时，查对试剂查对试剂、项项目，化目，化验单验单与与标标本是否相符。本是否相符。检验检验后，后，查对查对目的、目的、结结果。果。发报发报告告时时，查对查对科科别别、病房。、病房。8.查对制度输血科血型鉴定和交叉配血试验，两人工318.查对查对制度制度病理科病理科 收集收集标标本本时时，查对单查对单位、姓名、性位、姓名、性别别、联联号、号、标标本、固定液。本、固定液。制片制片时时，查对编查对编号、号、标标本种本种类类、切片数量和、切片数量和质质量。量。诊诊断断时时，查对编查对编号、号、标标本种本种类类、临临床床诊诊断、病理断、病理诊诊断。断。发报发报告告时时，查对查对科科别别、病房及、病房及单单位。位。放射科放射科 检查时检查时，查对查对科科别别、病房、姓名、年、病房、姓名、年龄龄、片号、部位、目的。、片号、部位、目的。治治疗时疗时，查对查对科科别别、病房、姓名、部位、条件、病房、姓名、部位、条件、时间时间、角度、角度、剂剂量。量。发报发报告告时时，查对查对科科别别、病房。、病房。8.查对制度病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、328.查对查对制度制度理理疗科及科及针灸室灸室 各种治各种治疗时疗时，查对查对科科别别、病房、姓名、部位、种、病房、姓名、部位、种类类、剂剂量、量、时间时间、皮肤。皮肤。低低频频治治疗时疗时，并，并查对查对极性、极性、电电流量、次数。流量、次数。高高频频治治疗时疗时，并，并检查检查体表、体内有无金属异常。体表、体内有无金属异常。针针刺治刺治疗疗前，前，检查针检查针的数量和的数量和质质量，取量，取针时针时，检查针检查针数和有无断数和有无断针针。供供应室室准准备器械包器械包时，查对品名、数量、品名、数量、质量、清量、清洁度。度。发器械包器械包时，查对名称、消毒日期。名称、消毒日期。收器械包收器械包时，查对品名、数量、品名、数量、质量、清量、清洁处理情况。理情况。8.查对制度理疗科及针灸室各种治疗时，查对科别、病33心心电图、脑电图、超声波等、超声波等8.查对查对制度制度 检查时检查时，查对查对科科别别、床号、姓名、性、床号、姓名、性别别、检验检验目的。目的。诊诊断断时时，查对查对姓名、姓名、编编号、号、临临床床诊诊断、断、检查结检查结果。果。发报发报告告时查对时查对科科别别、病房。、病房。其他科室亦其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。制度。心电图、脑电图、超声波等8.查对制度检查时，查对科349.死亡病例死亡病例讨论讨论制度制度讨论时限限 死亡病例，一般情况下死亡病例，一般情况下应在在1周内周内组织讨论 特殊病例（存在医特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在的病例）在24小小时内内讨论 尸尸检病例，待病理病例，待病理报告告发出后出后1周内周内进行行讨论主持人主持人由科主任主持由科主任主持参加人参加人员 科内所有医科内所有医师参加，手参加，手术医医师、护士士长和和责任任护士。士。疑疑难病例或有病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有病例，由科主任主持，科室所有医医师和有关的医技、和有关的医技、护理人理人员参加，特殊情况参加，特殊情况请医医务科派人参加科派人参加9.死亡病例讨论制度讨论时限疑难病例或有纠纷病例，由科359.死亡病例死亡病例讨论讨论制度制度讨论内容内容记录 讨论内容内容简要要记载于死亡病例于死亡病例讨论登登记本中，本中，详细内容内容经整理后，以整理后，以死亡死亡病例病例讨论记录的形式置于病的形式置于病历中，中，带组主主治医治医师、医、医疗组长或科主任及或科主任及时审阅签章，章，出科出科归档。档。9.死亡病例讨论制度讨论内容记录36讨论内容内容 死亡病例死亡病例讨论必必须明确以下明确以下问题，即死亡原，即死亡原因、病理因、病理报告、死亡告、死亡诊断和治断和治疗抢救是否适当、救是否适当、应吸取的吸取的经验教教训。主持人主持人由科主任主持由科主任主持参加人参加人员 科内所有医科内所有医师参加，手参加，手术医医师、护士士长和和责任任护士。士。9.死亡病例死亡病例讨论讨论制度制度讨论程序程序汇报病例，包病例，包括：入院情况、括：入院情况、诊断及治断及治疗方方案、病情的演案、病情的演变、抢救救经过等等补充入院后的充入院后的诊治情况，治情况，对死亡原因死亡原因进行行分析分析发表表对死亡病死亡病例的分析意例的分析意见对讨论意意见进行行总结讨论内容9.死亡病例讨论制度讨论程序汇报病例，包3710.医患沟通制度医患沟通制度医患沟通医患沟通时间院前沟通院前沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上入院入院时沟通沟通病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后查对疾病作出诊断，在入院后2 2小时内即与患者或家属进行疾病沟通小时内即与患者或家属进行疾病沟通入院后沟通入院后沟通医护人员在患者入院医护人员在患者入院2 2天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等住院期间沟住院期间沟通通内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等等出院时沟通出院时沟通患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。尤其对体况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。尤其对体内置入器材，各种引流管拆除及特殊药品服用时间必须详细地向患者内置入器材，各种引流管拆除及特殊药品服用时间必须详细地向患者及家属说明。未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属及家属说明。未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属“自愿要求自愿要求出院，医疗后果自负出院，医疗后果自负”等签字等签字10.医患沟通制度医患沟通时间院前沟通门诊医师在接诊患者时3810.医患沟通制度医患沟通制度医患沟通的内容医患沟通的内容10.医患沟通制度医患沟通的内容3910.医患沟通制度医患沟通制度医患沟通的内容医患沟通的内容要听取患者或家属意要听取患者或家属意见，回答，回答问题，增，增强患者和家属患者和家属对疾病治疾病治疗的信心。的信心。10.医患沟通制度医患沟通的内容要听取患者或家属意见，回答4010.医患沟通制度医患沟通制度 机体状机体状态综态综合合评评估估 根据患者的性根据患者的性别别、年、年龄龄、病史、病史、遗传遗传因素、所患疾病因素、所患疾病严严重程度以及是否患多种重程度以及是否患多种疾病等情况，疾病等情况，对对患者机体状患者机体状态进态进行行综综合合评评估，推断疾病估，推断疾病转归转归及及预预后。后。医患沟通的内容医患沟通的内容10.医患沟通制度机体状态综合评估医患沟通4110.医患沟通制度医患沟通制度沟通方式及地点沟通方式及地点床旁沟通床旁沟通 首次沟通是在首次沟通是在责任医任医师接接诊患者患者查房房结束后，及束后，及时将病情、初步将病情、初步诊断、治断、治疗方案、方案、进一步一步诊查方案等与患者或家属方案等与患者或家属进行沟通交流，行沟通交流，并将沟通情况并将沟通情况记录在首次病程在首次病程录上。上。护士在患士在患者入院者入院2小小时内，向患者介内，向患者介绍医院及科室概况医院及科室概况和住院和住院须知，并知，并记在在护理理记录上。上。10.医患沟通制度沟通方式及地点床旁沟通4210.医患沟通制度医患沟通制度沟通方式及地点沟通方式及地点分分级沟通沟通 对于普通疾病患者对于普通疾病患者应由住院医师在查房时与患者或应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通家属进行沟通对于疑难、危重患者对于疑难、危重患者由科主任、主治医师、住院医师由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通和护士共同与家属进行沟通对治疗风险较大、治疗对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不效果不佳及考虑预后不良的患者良的患者应由科主任提出，院长会诊，由应由科主任提出，院长会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。属签字确认。如已如已经发经发生或生或发发生生纠纷纠纷的苗的苗头头，要重点沟通；，要重点沟通；在必要在必要时时可将患者病情可将患者病情报报医医务务科，科，组织组织有关人有关人员员与患者或家属与患者或家属进进行沟通，行沟通，签签定医定医疗协议书疗协议书。10.医患沟通制度沟通方式及地点分级沟通对于普通疾病患者4311.交接班制度交接班制度要点要点全院全院实行早班集体交班制度行早班集体交班制度交班交班时，值班医班医师应将重点患者向病区医将重点患者向病区医护人人员报告，告，并向主管医并向主管医师告知危重患者情况及尚待告知危重患者情况及尚待处理的理的问题。医医护应有有书面交班本，面交班本，详细记录危、重、新及手危、重、新及手术前后前后病人情况和注意事病人情况和注意事项。护士交班士交班时需共同巡需共同巡视病人，病人，进行床行床头交接交接病区均病区均实行行24小小时值班制。班制。11.交接班制度要点全院实行早班集体交班制度4411.交接班制度交接班制度要点要点值班人班人员必必须是取得医是取得医师资格的本院医格的本院医师实行一二三行一二三线值班制度，一、二班制度，一、二线值班医班医师实行坐班制行坐班制度不得擅离度不得擅离职守。三守。三线值班医班医师需保持需保持联系系电话通通畅；要及要及时书写接写接诊病人病病人病历及及处理理记录；认真填写交班真填写交班记录，对急、危、重病患者要急、危、重病患者要进行床前交接班，双行床前交接班，双签字。字。重大重大问题，及，及时报科主任或医科主任或医务科，夜科，夜间报总值班。班。11.交接班制度要点值班人员必须是取得医师资格的本院医师4512.转转院院转转科制度科制度1、限于本院技、限于本院技术设备术设备条件，条件，对对不能不能诊诊治的治的患者，由科内患者，由科内讨论讨论或科主任提出，或科主任提出，经经医医务务科科报请业务报请业务副院副院长长或院或院长长批准，提前与批准，提前与转转入医入医院院联联系，征得同意后方可系，征得同意后方可转转院。院。2、住院病、住院病员员和和门诊门诊病病员员需需转转外省治外省治疗时疗时，应应由科主任提出意由科主任提出意见见，经业务经业务副院副院长长或院或院长长同意，急性同意，急性传传染病、麻染病、麻风风病、精神病不得病、精神病不得转转外省治外省治疗疗。12.转院转科制度1、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者4612.转转院院转转科制度科制度3、病、病员转员转院、院、转转科，无科，无论论什么病例，如估什么病例，如估计计途中可能加重病途中可能加重病情或死亡者，情或死亡者，应应留院留院处处理，待病情理，待病情稳稳定后或危定后或危险过险过后再行后再行转转院；院；或向家属交代可能出或向家属交代可能出现现的所有情况后，家属仍然的所有情况后，家属仍然坚坚决要求决要求转转院院转转科者可在科者可在签签字后字后办办理相关手理相关手续续。较较重病人重病人转转院院时应时应派医派医护护人人员护员护送。病送。病员转员转院院时时，应应将病将病历历摘要随病摘要随病员转员转去；所有去；所有转转院均院均办办理出院手理出院手续续。出院。出院时时，按，按卫卫生部生部规规定定应应由接由接诊诊医院写治医院写治疗疗小小结结，退回我院交病案室存档。，退回我院交病案室存档。转转入入疗疗养院的病养院的病员员只要病只要病历简历简要。要。4、病、病员转员转科科须经转须经转入科室副主任医入科室副主任医师师以上或科主任会以上或科主任会诊诊后同后同意意转转科方可科方可进进行，行，转转科前需科前需经经治医治医师师开开转转科医嘱，并写好科医嘱，并写好转转科科记录记录，通知住院，通知住院处处登登记记，按，按联联系系时间转时间转科。科。转转出科出科应应派人陪送派人陪送到到转转入科，向入科，向值值班人班人员员交待有关情况。交待有关情况。转转入科写入科写转转入入记录记录，并，并及及时进时进行行检查检查治治疗疗。精神、心理。精神、心理卫卫生科生科转综转综合科病人，必合科病人，必须报须报医医务务科批准，由医科批准，由医务务科确定科确定转转入科室。入科室。12.转院转科制度3、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途4713.特特诊诊特治告知制度特治告知制度要点要点确定病人接受特确定病人接受特诊特治特治项目必目必须经主治医主治医师以及以上医以及以上医师同意，必要同意，必要时经科室大科室大查房和科室主任同意房和科室主任同意主管医主管医师或其上或其上级医医师需告知患者家属特需告知患者家属特诊特治特治项目有目有关关问题以及出以及出现的并的并发症和意外情况。症和意外情况。对神智清楚、精神状神智清楚、精神状态正常的患者必正常的患者必须征得患者同意并征得患者同意并应当取得其家属或关系人同意并当取得其家属或关系人同意并签名。名。如需如需实施保施保护性医性医疗或因故无法取得患者意或因故无法取得患者意见时，应当当取得家属或者关系人同意并取得家属或者关系人同意并签名。名。13.特诊特治告知制度要点确定病人接受特诊特治项目必须经主4813.特特诊诊特治告知制度特治告知制度要点要点应紧急施行的手急施行的手术、特殊、特殊检查和特殊治和特殊治疗无法取得患者意无法取得患者意见，又无，又无家属或者关系人在家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况，或者遇到其他特殊情况时，经治医治医师应当提出当提出医医疗处置方案，置方案，经本科室主任同意并本科室主任同意并报医医务科科审批后方可施行。批后方可施行。对于那些必于那些必须进行的手行的手术和特殊和特殊检查治治疗项目，目，经反复反复说明后仍不明后仍不同意者，除上同意者，除上报医医务科外，科外，应在病在病历中中记录并并请病人家属及关系人病人家属及关系人签名名备案。案。特殊病人的手特殊病人的手术、检查或治或治疗申申请应逐逐级上上报医医务科，必要科，必要时上上报主管院主管院长批准。批准。医保病人的特殊医保病人的特殊检查、治、治疗（特（特别是自是自费部分的部分的诊治治项目）、目）、转诊等均需履行病人等均需履行病人签名并逐名并逐级上上报审批批规定。定。因特殊情况，按自因特殊情况，按自动出院出院处理的病人，主管医理的病人，主管医师应同患者及家属交同患者及家属交代各代各项有关事宜，并由其在出院小有关事宜，并由其在出院小结上上签名名备案，必要案，必要时由医由医务科科审批。批。手手术、麻醉等、麻醉等项目按目按规定在定在专用表格上用表格上签名，其他的特殊治名，其他的特殊治疗项目目在病程在病程记录上及各上及各专用表格上用表格上签名。名。13.特诊特治告知制度要点应紧急施行的手术、特殊检查和特殊4914.手手术术安全核安全核查查制度制度实施手施手术安全核安全核查的内容及流程的内容及流程麻醉麻醉实施前施前三方按手术安全核查表依次核对患者身份三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容手手术开始前开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手患者离开手术室前室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。脉通路、引流管，确认患者去向等内容。最后三方确最后三方确认后分后分别在手在手术安全核安全核查表上表上签名名14.手术安全核查制度实施手术安全核查的内容及流程麻醉实施5014.手手术术安全核安全核查查制度制度手手术安全核安全核查 是由具有是由具有执业资质的的手手术医医师、麻醉医、麻醉医师和手和手术室室护士三士三方（以下方（以下简称三方），分称三方），分别在麻醉在麻醉实施前、手施前、手术开始前和患者离开手开始前和患者离开手术室室前，共同前，共同对患者身份和手患者身份和手术部位等内部位等内容容进行核行核查的工作。的工作。本制度适用于各本制度适用于各级各各类手手术，其他，其他有有创操作可参照操作可参照执行。行。14.手术安全核查制度手术安全核查是由具有执业资质的手5114.手手术术安全核安全核查查制度制度五、实施手术安全核查的内容及流程。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。表上签名。14.手术安全核查制度五、实施手术安全核查的内容及流程。5215.分分级护级护理制度理制度护理理级别15.分级护理制度护理级别5315.分分级护级护理制度理制度特特级护理理15.分级护理制度特级护理5415.分分级护级护理制度理制度一一级护理理15.分级护理制度一级护理5515.分分级护级护理制度理制度二二级护理理15.分级护理制度二级护理5615.分分级护级护理制度理制度三三级护理理15.分级护理制度三级护理5716.病病历历管理制度管理制度基本要求基本要求病历的概念：病历的概念：病历的概念：病历的概念：1 1 1 1）医务人员在医疗活动过程中形成的）医务人员在医疗活动过程中形成的）医务人员在医疗活动过程中形成的）医务人员在医疗活动过程中形成的2 2 2 2）文字、符号、图表、影像、切片）文字、符号、图表、影像、切片）文字、符号、图表、影像、切片）文字、符号、图表、影像、切片3 3 3 3）包括门（急）诊病历和住院病历）包括门（急）诊病历和住院病历）包括门（急）诊病历和住院病历）包括门（急）诊病历和住院病历病历书写的概念：病历书写的概念：病历书写的概念：病历书写的概念：1 1 1 1）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料治疗、护理等医疗活动获得有关资料治疗、护理等医疗活动获得有关资料治疗、护理等医疗活动获得有关资料2 2 2 2）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为16.病历管理制度基本要求病历的概念：58病历书写的原则：病历书写的原则：病历书写的原则：病历书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写墨水的要求：病历书写墨水的要求：病历书写墨水的要求：病历书写墨水的要求：1 1 1 1）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁使用纯）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁使用纯）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁使用纯）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁使用纯蓝墨水；蓝墨水；蓝墨水；蓝墨水；2 2 2 2）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油水的圆）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油水的圆）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油水的圆）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔珠笔珠笔珠笔3 3 3 3）计算机打印的病历应当符合病历保存的要求）计算机打印的病历应当符合病历保存的要求）计算机打印的病历应当符合病历保存的要求）计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 16.病病历历管理制度管理制度基本要求基本要求病历书写的原则：16.病历管理制度基本要求5916.病病历历管理制度管理制度基本要求基本要求病历书写文字要求：病历书写文字要求：病历书写文字要求：病历书写文字要求：使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写中术语要求：病历书写中术语要求：病历书写中术语要求：病历书写中术语要求：使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。语句通顺，标点正确。语句通顺，标点正确。语句通顺，标点正确。病历修改的要求：病历修改的要求：病历修改的要求：病历修改的要求：出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。采用刮、粘、涂