常用抗菌药物的合理应用培训课件

常用抗菌常用抗菌药物的合理物的合理应用用抗菌药物抗病毒药抗寄生虫药抗感染药物抗感染药物2常用抗菌药物的合理应用 抗菌药物分类抗菌药物分类o1.-内酰胺类：指分子中含有-内酰胺环的抗菌药物，包括青霉素类、头孢菌素类、-内酰胺酶抑制剂、氧头孢类、碳青霉烯类等；o2.氨基糖苷类；o3.大环内酯类；o4.喹诺酮类；o5.磺胺类；o6.四环素类；o7.酰胺醇类（氯霉素类）；3常用抗菌药物的合理应用抗菌药物分类抗菌药物分类o8.林可酰胺类；o9.糖肽类；o10.硝基呋喃类；o11.硝基咪唑类；o12.抗真菌类；o13.其他,如多粘菌素、磷霉素、夫西地酸、抗结核药、恶唑酮类（利奈唑胺）、甲氧苄啶类（甲氧苄啶），等。4常用抗菌药物的合理应用多粘菌素林可霉素林可霉素夫西地酸夫西地酸抗菌药物分类-作用机制5常用抗菌药物的合理应用抗菌药物分类-作用机制6常用抗菌药物的合理应用、抗生素（Antibiotics）1、-内酰胺类（-Lactams）7常用抗菌药物的合理应用青霉素类品种分布青霉素类品种分布o窄谱（天然）窄谱（天然）：青霉素青霉素 G、青霉素、青霉素V；G+球菌、球菌、嗜血杆菌属、致嗜血杆菌属、致 病螺旋体病螺旋体o 耐酶青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、甲氧西林、苯唑西林、氯唑苯唑西林、氯唑 西西林林、双氯西林、双氯西林、氟氯西林氟氯西林o 广谱青霉素类广谱青霉素类：氨苄西林、氨苄西林、阿莫西林阿莫西林o 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：羧苄羧苄西林、西林、替卡西林替卡西林、磺苄西林、哌拉西林、磺苄西林、哌拉西林、呋布西林、美、呋布西林、美洛西林、阿洛西林洛西林、阿洛西林8常用抗菌药物的合理应用头 孢 菌 素类抗生素是目前临 床上应用最广泛 的 一 类抗生素，按其抗菌性能分四代：G+G-酶绿脓厌氧菌 肾毒性代：+不稳定 无效-+代：+稳定无效+代：+代：+稳定稳定有效有效+头孢菌素类+9常用抗菌药物的合理应用头孢菌素构效关系SNR1R2OCOOHR1抗菌活性 药代特征 R2抗菌活性 药代特征 对酶稳定性10常用抗菌药物的合理应用代头孢代头孢 （抗（抗 G G+菌）菌）代头孢代头孢 （1962197019621970）品种品种 :头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢硫脒头孢羟氨苄、头孢硫脒头孢唑林（头孢唑林（Cefazolin）：）：G+，预防切口感染，预防切口感染头孢拉定（头孢拉定（Cefradine）：）：G+，预防切口感染，预防切口感染头孢硫脒（头孢硫脒（Cefathiamidine）：）：G+，肠球菌有效，肠球菌有效代缺点代缺点 ：对酶不稳定，有一定肾毒性对酶不稳定，有一定肾毒性 。头孢菌素类品种分布头孢菌素类品种分布11常用抗菌药物的合理应用 代代：对对 G+、G-有效有效p头孢孟多头孢孟多：代中对G+菌作用最强（同代），对酶不稳；o头孢呋辛头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低；o头孢克洛头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、生物利用度均优于前者），对流感嗜血杆菌作用强。p 头孢替安头孢替安：对革兰阳性菌的作用与头孢唑林相接近，对革兰阴性菌，如嗜血杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌等作用较优。p 头孢丙烯头孢丙烯:用于社区获得性呼吸道感染。12常用抗菌药物的合理应用代：应用不当，诱导 ESBLSo头孢他啶头孢他啶：抗绿脓，对酶稳定，诱导产生ESBLs 作用强；对 MRSA、肠球菌、厌氧菌的作用差；o头孢哌酮头孢哌酮：抗绿脓仅次于头孢他啶，对酶不稳，对链球菌、肺炎球菌有作用，胆汁中浓度高；肝肾双途经排泄。o头孢曲松头孢曲松：对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦有良好作用。对酶稳定，t 1/2=8,可以QD给药。肝肾双途经排泄；可透过血脑屏障；不可与钙剂配伍。o头孢噻肟头孢噻肟：抗G-与头孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h,需q6-8h 给药。o头孢地嗪头孢地嗪：有免疫调节作用。o其他其他：头孢唑肟、头孢匹胺，等。13常用抗菌药物的合理应用代口服头孢菌素临床常用的有：临床常用的有：1.1.头孢地尼头孢地尼 2.2.头孢布烯头孢布烯 3.3.头孢克肟头孢克肟 4.4.酯型前体药：酯型前体药：头孢特仑酯头孢特仑酯 头孢他美酯头孢他美酯 头孢泊肟酯头孢泊肟酯 14常用抗菌药物的合理应用代头孢：头孢吡肟、头孢噻利、头孢匹罗、头孢克定o更易透过 G-外膜，菌体内浓度高，并与 PBP 亲和力更强，作用快，抗绿脓作用强。o对 G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSA 作用仍不理想；o对-内酰胺酶较三代稳定，但对 ESBLs 仍不稳定。o产 AmpC 酶菌感染：可用四代头孢，三代无效。15常用抗菌药物的合理应用非典型-内酰胺类-碳青霉烯类特点特点o抗菌谱广，对 G、G 菌、厌氧菌作用显著；o对内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。品品 种种o亚胺培南+西司他丁钠 泰能；o美罗培南、比阿培南对肾脱氢肽酶 稳定，即提高了抗菌活性，又降低了其对肾及中枢的毒性。临床应用临床应用：适用于各种敏感菌所致的危重感染，可用于产 ESBL 或 AmpC 酶耐药细菌感染。局限性局限性：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、MRSA等。由于产生金属酶、MRSA因靶位改变对本药耐药。16常用抗菌药物的合理应用非典型非典型-内酰胺类内酰胺类o单酰胺环类单酰胺环类：氨曲南,对革兰阴性菌起作用，对质粒传导的-内酰胺酶，较第三代头孢菌素稳定；o氧头孢烯类氧头孢烯类：氟氧头孢、拉氧头孢（脑膜炎）；o头霉素类头霉素类：(G+、G-、厌氧菌，耐酶)；o头孢西丁头孢西丁：抗脆弱类杆菌，抗菌谱类似第二代头孢菌素；o头孢美唑头孢美唑：相当于二代头孢菌素；o头孢米诺头孢米诺：与第三代头孢菌素相近；o-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有内酰胺环，竞争抑制-内酰胺酶。17常用抗菌药物的合理应用-内酰胺酶抑制剂复方制剂内酰胺酶抑制剂复方制剂o阿阿 莫莫 西西 林林/克拉维酸克拉维酸 o哌哌 拉拉 西西 林林/他唑巴坦他唑巴坦 o替替 卡卡 西西 林林/克拉维酸克拉维酸o氨氨 苄苄 西西 林林/舒巴坦舒巴坦o头孢噻肟钠头孢噻肟钠/舒巴坦舒巴坦o阿阿 莫莫 西西 林林/舒巴坦舒巴坦o美美 洛洛 西西 林林/舒舒 巴巴 坦坦 o头头 孢孢 哌哌 酮酮 钠钠/舒巴坦舒巴坦18常用抗菌药物的合理应用-内酰胺类药代特征内酰胺类药代特征药物名称药物名称T1/2(h)T1/2(h)主要清除途径主要清除途径青霉素青霉素G0.6肾肾青霉素青霉素V钾钾1肾、肝肾、肝苯唑西林苯唑西林0.51.0肾、肝肾、肝氯唑西林氯唑西林0.6肾肾氨苄西林氨苄西林1肾、肝肾、肝阿莫西林阿莫西林11.3肾、肝肾、肝羧苄西林羧苄西林0.1肾肾19常用抗菌药物的合理应用-内酰胺类药代特征内酰胺类药代特征药物名称药物名称T1/2(h)T1/2(h)主要清除途径主要清除途径替卡西林替卡西林1.2肾肾呋苄西林呋苄西林1肾肾哌拉西林哌拉西林0.61肾、肝肾、肝阿洛西林阿洛西林0.71.1肾肾美洛西林美洛西林11.2肾肾美西林美西林0.5肾肾20常用抗菌药物的合理应用-内酰胺类药代特征内酰胺类药代特征药物名称药物名称T1/2(h)T1/2(h)主要清除途径主要清除途径头孢唑啉11.5肾头孢拉定1肾头孢氨苄0.61肾头孢羟氨苄1.5肾头孢孟多0.51.2肾头孢呋辛1.11.4肾头孢克洛肝、肾头孢尼西4.4肾头孢替安0.61.1肾21常用抗菌药物的合理应用-内酰胺类药代特征内酰胺类药代特征药物名称药物名称T1/2(h)T1/2(h)主要清除途径主要清除途径头孢噻肟1.2肾头孢克肟3.34肾头孢哌酮1.7肝、肾头孢他啶1.7肾、肝头孢曲松78肾、肝头孢唑肟1.71.9肾22常用抗菌药物的合理应用-内酰胺类药代特征内酰胺类药代特征药物名称药物名称T1/2(h)T1/2(h)主要清除途径主要清除途径头孢地嗪24.2肾头孢甲肟0.91肾头孢泊肟2.1肾头孢地尼1.52肾头孢吡肟2肾头孢西丁0.8肾23常用抗菌药物的合理应用-内酰胺类药代特征内酰胺类药代特征药物名称药物名称T1/2(h)T1/2(h)主要清除途径主要清除途径头孢米诺2.5肾拉氧头孢2.53.5肾亚胺培南/西司他丁钠1肾美罗培南1肾氨曲南1.8肾哌拉西林/舒巴坦1肾24常用抗菌药物的合理应用-内酰胺类药代特征内酰胺类药代特征药物名称药物名称T1/2(h)T1/2(h)主要清除途径主要清除途径哌拉西林/他唑巴坦0.71.2肾阿莫西林/克拉维酸1肾阿莫西林/舒巴坦1肾氨苄西林/舒巴坦1肾替卡西林/克拉维酸1.34肾头孢哌酮钠/舒巴坦钠11.7肾25常用抗菌药物的合理应用t1/2 短无明显 PAE时间依赖性抗生素T CMIC=40-60%日剂量：bid-qid ivdrip NS,静脉给药-内酰胺类-内酰胺类-给药方案Craig et al,Ped Infect Dis 15:255,199626常用抗菌药物的合理应用-内酰胺类用药注意事项过敏问题稳定性：溶媒、酸碱药物ADR27常用抗菌药物的合理应用过敏问题青霉素类：无论何种给药途径，用前必须做皮试头孢类：与青霉素类有部分交叉过敏反应；用药前必须详细询问患者有无：头孢类、青霉素类或其它药物过敏史;有青霉素、其它-内酰胺类及其它药物过敏史者，有明确应用指征时，应谨慎使用本类药物。禁用于：对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史有青霉素过敏性休克史的患者。皮 试？皮 试 液？28常用抗菌药物的合理应用不良反应与注意事项胃肠道反应胃肠道反应：常与菌群失调、二重感染有关，尤其是应用二、三、四代头孢菌素时应注意。肾毒性肾毒性：氨基糖苷类与一代头孢合用时，可加重前者的肾毒性。注意监测肾功能。出血的倾向出血的倾向：因为内酰胺类抗菌药物可抑制肠道内产生维生素K的菌群，而致维生素K缺乏。维生素K 是肝细胞微粒体羧化酶必需的辅助因子，参与凝血酶原前体中谷氨酸的羧化反应，其缺乏将使凝血酶原的合成减少和依赖维生素K的凝血因子、等的水平降低，导致凝血障碍的发生，出现消化道出血。29常用抗菌药物的合理应用不良反应与注意事项出血的倾向出血的倾向：（2）更主要的原因可能是其分子结构中还带有N-甲基硫四氮唑侧链基团，这种结构与谷氨酸相似，可直接干扰维生素K参与羧化反应，从而导致出血。（3）7 位碳原子的取代基中有-COOH 的头孢菌素可抑制血小板聚集。（4）临床在应用此类药物时，一般剂量越大，疗程较长，更易引发出血。所以为预防出血，可同时每周2次给予维生素K1 10mg 肌注，或静脉滴注，并监测出血时间和凝血酶原时间。对于进食少，营养不良或肾功能不良的患者更应注意。一旦发生出血，除立即停用相关抗菌药外，应给予大剂量维生素K1静脉滴注，出血量大时，应以输血。30常用抗菌药物的合理应用双硫仑样反应在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应。双硫仑（disulfiram）：又称戒酒硫，是治疗慢性乙醇中毒、乙醇中毒性精神病的药物。作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。作用机制：双硫仑可抑制醛糖氧化还原酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适。应用双硫仑是期望饮酒者对酒产生厌恶的条件反射。由于双硫仑从体内排出缓慢，所以服药期间甚至在停药后 1wk 2wk内饮用含有酒精的饮料也可出现戒酒硫样反应。双硫仑只适用于有强烈戒酒愿望的自觉戒酒者。31常用抗菌药物的合理应用双硫仑样反应-临床表现l轻者：服用该药后即使饮用少量的酒，身体也会产生：面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等。l重者可导致：呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。l临床表现为：胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至休克，血压下降至 6070/30 40mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为急性冠脉综合征、心力衰竭等。l双硫仑样反应严重程度：与应用药物的剂量、饮酒量呈正比。饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。32常用抗菌药物的合理应用引起双硫仑样反应的药物o头孢菌素类：头孢哌酮、头孢曲松、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、氟氧头孢、头孢甲肟（头孢塞肟四唑）、头孢孟多、头孢替安、头孢替坦、头孢匹胺、头孢尼西、等，其中以头孢哌酮 致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。o化学结构上共同的特点：是在其母核 7 氨基头孢烷酸（7-ACA）环的 3位上有甲硫四氮唑基团，含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，。戒酒硫样反应故不可与乙醇并用。o头孢曲松头孢曲松 曾被认为同：头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟一样，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起戒酒硫样反应。但新的资料记载，应用该药期间饮酒或合用含酒精的药物时也可引起戒酒硫样反应。o另外：甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。33常用抗菌药物的合理应用时间（h）5%葡萄糖注射液10%葡萄糖注射液0.9%氯化钠注射液0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.98溶媒与输液的稳定性青霉素水溶液的最适pH范围6.0 6.8，偏离这一pH，青霉素钠水解加速，杀菌效能降低。在不同溶媒内的含量变化见右表：青霉素的最佳溶媒：0.9%的氯化钠注射液34常用抗菌药物的合理应用输液 pH 值当GS的pH值 3.4 时，阿洛西林溶解度降低，生成不溶于水的阿洛西林而析出沉淀。有报道：溶解头孢唑啉钠 应使用pH值4.5的溶媒，用GNS或5%-10GS直接溶解头孢菌素可能造成混浊或沉淀现象。头孢唑啉钠+GS-出现白色结晶。pH 3.14,混浊。头孢哌酮+GS-常见难溶现象。是GS较低pH值环境使头孢哌酮溶解度降低。35常用抗菌药物的合理应用溶媒pH 值葡萄糖注射液3.2 5.5葡萄糖氯化钠注射液3.5 5.5生理盐水4.5 7.0复方氯化钠注射液4.5 7.5甲硝唑注射液5.0 7.0碳酸氢钠注射液7.5 8.5常用输液溶媒及其 PH 值36常用抗菌药物的合理应用头孢曲松与含钙溶液说明书增加警示语：“本品不能加入哈特曼氏（复方乳酸钠溶液、乳酸钠林格氏液）、林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致 致死性结局的不良事件”。连续静脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时，输液管中液体会呈现乳白色并带有絮状物。头孢曲松钠可诱发胆道结石和泌尿系统结石：头孢曲松钠主要由肾脏排泄(占给药剂量的 33%-67%,平均 40%),其余部分经 胆道系统排泄，故头孢曲松钠在胆汁与肾脏中浓度很高,如与钙离子结合后,可形成不溶性头孢曲松钙沉淀,并很快在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石(或泥沙)。37常用抗菌药物的合理应用2.氨基糖苷类抗生素Aminoglycosides特点水溶性好,可肌注与静滴肠道吸收差（病理情况？）抑制细菌蛋白合成抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌不同品种间部分或完全交叉耐药蛋白结合率低（林可 4-8 倍。作用机制：本品为抑菌剂。抑制细菌蛋白合成，作用与 红霉素 相同，二者不可同用。分布特征：此类药物组织浓度高，尤其是在骨组织能够达到较高的浓度。抗菌特点：对 G+菌、厌氧菌有良好的抗菌作用，常用于对青霉素类过敏及厌氧菌治疗。ADRs：过敏：死亡率高易引起伪膜性肠炎，可用甲硝唑、万古霉素治疗。神经肌肉阻滞作用56常用抗菌药物的合理应用用药注意事项限速静滴（0.6-1.2:1h)，不可静推。克林霉素磷酸酯注射液，儿童不能肌注（含苯甲醇）过敏伪膜性肠炎避免与其它具有神经肌肉阻滞作用的药物合用57常用抗菌药物的合理应用案例国内某医院女，18岁，阑尾切除手术预防感染用：克林霉素病人死亡58常用抗菌药物的合理应用6.四环素类（Tetracyclines）o四环素类是由链霉菌产生或经半合成制取的一类碱性广谱抗生素。o天然品种：土霉素、地美环素等。o半合成品种：多西环素、米诺环素、美他环素等。主要用于：o立克次体病、支原体肺炎、淋巴肉芽肿、鼠疫、霍乱、布氏杆菌病（与链霉素联合应用）等。p对大肠杆菌、产气杆菌、志贺杆菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌等敏感菌株所致系统或局部感染也可应用。59常用抗菌药物的合理应用不良反应与注意事项消化道反应：四环素盐酸盐的水溶性好，口服吸收快，生物利用度比四环素碱好。但盐酸盐对消化道的刺激性较大，服药时应多饮水，并避免卧床服药，以免药物滞留食管，形成溃疡。肝 毒 性:可导致脂肪肝肾毒性：四环素本身对肾脏无直接毒性作用，但其抗蛋白合成代谢的作用，可使含氮代谢产物增多，增加肾脏负担，导致血尿素氮升高和肌酐清除率减低.地美环素:主要损伤肾集合管，诱发肾性尿崩症。四环素宜空腹服用。食物可阻滞本品的吸收，使生物利用度显著下降。孕妇、哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用，肝、肾功能不全者慎用。60常用抗菌药物的合理应用7.利奈唑烷（Linezolid）恶唑烷酮类，2000年进入美国市场，用于 MRSA感染 治疗。利奈唑胺为细菌蛋白质合成抑制剂，作用于细菌 50S 核糖 体 亚单位。金黄色葡萄球菌(包括 MRSA)肺炎链球菌(包括 PRSP)无乳链球菌化脓链球菌粪肠球菌(包括VRE)表皮葡萄球菌(包括 MRSE）溶血葡萄球菌草绿色链球菌61常用抗菌药物的合理应用Clinical Cure(%)040302010ITTMITTMRSA-ITTEvaluableMRSALinezolidVancomycinP=NS192109/93/16975/69/125 11759/9853/8541/5638/52Adapted from Stevens DL et al.Clin Infect Dis.2002;34:1486.Linezolid 与 Vancomycin 治疗 MRSA 感染8070605062常用抗菌药物的合理应用利奈唑胺适应症用于治疗 G+球菌引起的感染：主用于由 MRSA 引起的感染社区获得性肺炎(CAP)疑似或确诊的 HAP复杂性皮肤或皮肤软组织感染(SSTI)耐万古霉素肠球菌(VRE)感染。63常用抗菌药物的合理应用用药注意事项利奈唑胺的药物不良反应：腹泻（8.3）、恶心（4.3）、腹痛头痛、寒战、咳嗽、发热、味觉改变骨髓抑制：血尿、便血腰痛、尿痛、排尿困难阴道念珠菌病和其他真菌感染64常用抗菌药物的合理应用8.夫西地酸为一种具有甾体骨架的抗生素，主要对革兰阳性菌及奈瑟球菌 有较强的作用，包括:MRSA夫西地酸通过抑制细菌的蛋白质合成而产生杀菌作用。夫西地酸与临床使用的其它 抗菌药物 之间无交叉耐药性。夫西地酸有极好的组织渗透能力，在机体内分布广泛。在脓液、痰液、软组织、心脏、骨组织、滑液、死骨片、烧伤痂、脑脓肿和眼内，对葡萄球菌均能达到有效浓度。夫西地酸在肝脏代谢，主要由胆汁排出，几乎不经肾脏排泄。夫西地酸主治由各种敏感细菌，尤其是葡萄球菌引起感染，如骨髓炎、败血症、心内膜炎，反复感染的囊性纤维化、肺炎、皮肤及软组织感染，外科及创伤性感染等。静脉注射夫西地酸可能导致 血栓性静脉炎和静脉痉挛。每天用药1.5-3 克时有可逆性 转氨酶 增高的报道。65常用抗菌药物的合理应用、化学合成抗菌药物喹诺酮类（Quinolones)X8NR5OO-OCR7FR1喹诺酮类是 60 年代以来开发的新型合成抗菌药物，具有抗菌谱广，抗菌作用强、用药方便等特点，是目前临床上应用广泛、发展非常迅速的一类抗菌药物。66常用抗菌药物的合理应用产品分布代：60年代开发，如萘啶酸等，由于作用差，副作用大，已不用。代：70 年代开发，如吡哌酸，主要对革兰氏阴性菌有抗菌作用，加之生物利用度差，主用于肠道感染及泌尿系感染。代：70年代末80年代初研制问世，通过引入F原子，开发出一系列广谱、高效抗菌药物，并且大大提高了生物利用度，延长了半衰期。如诺氟沙星等。代：90 年代研制问世，莫西沙星等。喹诺酮类67常用抗菌药物的合理应用80 年代以后上市的品种诺氟沙 星：（3 16 h）环丙沙星：（3 5h，49 70%）依诺沙星:严重药物相互作用培氟沙 星：（7.5 11h），光毒性、胸腱炎氧氟沙星:(5 7h）左氧氟沙星：（FDA）85 100%洛美沙星：(8h，F=90 98%)，光毒性，CNS 不良反应司帕沙星：(16 30h.)，光毒性，QT 间期延长罗氟沙星：(35h)氟罗沙星：(10-13h)莫西沙星：对 G+、厌氧菌、衣原体的活性增强。抗肺炎链球菌的活性是环丙的 64 倍吉米沙星：对 G+、衣原体作用加强。加替沙星：对肺炎链球菌、厌氧菌、非典型病原体作用增强。68常用抗菌药物的合理应用撤消上市或终止临床研究的品种氟罗沙星：光毒性、中枢神经系统不良反应替马沙星：严重溶血、肾衰，上市 15 周撤销曲伐沙星：肝毒性(140 例)格帕沙星：严重心血管不良反应托氟沙星：严重血小板减少症、肾炎克林沙星：光毒性、低血糖:在欧洲撤消上市:终止临床实验69常用抗菌药物的合理应用作用特性作用机制：抑制细菌 DNA 旋转酶，破坏细菌 DNA 代谢。抗菌谱：广谱、杀菌剂对需氧及厌氧菌均有杀菌作用G-菌，包括铜绿假单胞菌G+菌，包括对耐药金葡菌有一定作用结核杆菌 支原体，衣原体，军团菌,弯曲菌70常用抗菌药物的合理应用药代特性1)口服吸收好，血药浓度高（口服、注射制剂）2)半衰期相对长3)血浆蛋白结合率低，表观分布容积值较大4)分布广泛，组织药物浓度高71常用抗菌药物的合理应用临床应用呼吸系统感染：尤其是下呼吸道感染，对铜绿假单胞菌、肺炎球菌、厌氧 G+球菌等较弱泌尿生殖系感染胃肠感染与伤寒骨、关节、软组织感染耐青霉素、头孢菌素及四环素的细菌感染72常用抗菌药物的合理应用MPC的理论依据细菌耐药性产生包括两个方面：耐药突变株的产生在菌群中得到选择性优势增菌自发的遗传变异发生在应用抗菌药物治疗之前，其发生频率很低，如果没有得到选择性增菌,很容易被宿主的防御系统清除。73常用抗菌药物的合理应用Coloniesrecoveredwww.themegallery.coMICMPCPlateau在MIC 浓度下，细菌只要发生一步耐药突变，就可成为优势生长而富集扩增；在MPC时，细菌必须同时发生两次或更多次耐药突变，才能富集扩增。74常用抗菌药物的合理应用qd给药，提高药物浓度，抑制一步突变株的大量生长，防止二次耐药突变株的产生。药物不良反应？药品说明书？目前的治疗策略76常用抗菌药物的合理应用不良反应胃 肠 反应：中枢兴奋症状：癫痫环丙沙星 依诺沙星 培氟沙星机制：透过血脑屏障，阻断 GABA与受体结合防范：神经系统疾病患者慎用关节痛，关节炎机制：可损害幼年动物关节软骨防范：孕妇、18 岁以下儿童禁用77常用抗菌药物的合理应用不良反应光 敏 反 应：光感性皮炎，皮肤灼伤和水疱。防 范：避免直接暴露于阳光慎 用：司帕沙星、洛美沙星，培氟沙星，依诺沙星、氟罗沙星是心脏毒性:QT 间期延长(Grepafloxacin)肝毒性:ALT/AST升高(Travofloxacin)溶血反应:Temafloxacin综合征干扰糖代谢:糖尿病病人应用时应注意，Gatifloxacin78常用抗菌药物的合理应用喹诺酮:安全性与耐受性皮肤:光毒,潮红(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/跟腱撕裂(all)CNS:(TVA失眠中风眩晕11%,GAT 3%),(OFX),(LOM),头痛(GAT 4%)Heart:QT间期延长(SPX,GRX)胃肠道：恶心(GAT 8%,LVX 1.3%),腹泻(GAT 4%)CNS=central nervous systemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacinBreen J,et al.J Respir Dis.1999;20(suppl 11):S70-S76.79常用抗菌药物的合理应用抗酸药可减少其生物利用度健康者应用左氧的相对 F 可因同用氢氧化铝、硫酸亚铁、和氧化镁而分别下降 56%、81%和78%，司帕沙星也受其影响，避免合用。依诺沙星、环丙沙星抑制茶碱代谢非甾体类抗炎药增加其中枢毒性反应喹诺酮类药物相互作用80常用抗菌药物的合理应用应用注意事项管理要求适应症除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。ADR81常用抗菌药物的合理应用拜耳公司警告 莫西沙星 导致严重肝损害和皮肤反应经欧盟药品管理局、英国药品和健康产品管理局同意,拜耳公司近期发布了有关莫西沙星安全性的最新评价意见和建议：莫西沙星与暴发性肝炎风险相关，可能导致患者肝功能衰竭 而危及生命；也可能引发 大疱性皮肤反应，如史蒂文斯-约翰逊综合征(SJS)或中毒性表皮坏死松解症，从而危及生命。由于临床资料有限,莫西沙星 禁用于 肝功能受损(Child Pugh C 级)和转氨酶比正常值上限高5倍以上的患者。82常用抗菌药物的合理应用CHMP建议限制两种氟喹诺酮的使用网上发布时间：25/07/2008根据两项研究的结论，欧洲药物局科学委员会CHMP，建议限制两种口服喹诺酮（拜耳的莫西沙星）和诺氟沙星的使用。因为考虑到 肝脏不良反应 发生风险的增加，CHMP在 107号令中建议口服莫西沙星只能在急性鼻窦炎和慢性支气管炎急性加重用，其他抗菌药物不合适或治疗失败时使用。对于 CAP，只能在其他药物不能使用的情况下，使用口服莫西沙星。83常用抗菌药物的合理应用案 例76老年，女性，因腿部肿疼，来院就诊，诊断为 丹毒。250ml治疗：生理盐水 左克0.3妥苏（奥硝唑氯化钠注射液）0.5(250ml)4 qd社区医疗服务站：开始滴左克约 5分钟，患者感觉胸闷，呼吸困难，值班护士换上妥苏，病人状态更加严重，护叫医师给予抢救的同时（Dex、肾上腺素、氨茶碱、多巴胺等药物），打 120，去医院抢救无效，死亡。84常用抗菌药物的合理应用案例患者告医院：剂量过大（对于老年人）所开的两个药不能连续滴注85常用抗菌药物的合理应用硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、左奥硝唑抗厌氧菌、阴道滴虫和阿米巴原虫首选临床应用：厌氧菌引起的各种感染，如 口腔、腹腔、女性生殖道、下呼吸道、骨和关节感染。幽门螺杆菌所致的消化性溃疡。滴虫和阿米巴原虫所致的相关感染。围手术期感染的预防。86常用抗菌药物的合理应用不良反应消化道反应:15-30 病例出现不良反应，以消化道反应最为常见，包括恶心、呕吐、食欲不振、腹部绞痛，一般不影响治疗；神经系统：有头痛、眩晕，偶有感觉异常、肢体麻木、共济失调、多发性神经炎等，大剂量可致抽搐。最严重的为癫痫发作和周围神经病变。少数病例发生等麻疹、潮红、瘙痒、膀胱炎、排尿困难、口中金属味及白细胞减少等，均属可逆性，停药后自行恢复。静脉给药,6 可发生血栓形成性静脉炎。泌 尿 系 统：可出现尿道不适及黑色尿。87常用抗菌药物的合理应用硝基咪唑类分代 乙醛脱氢酶 半衰期给药方案(ivdrip)甲硝唑替硝唑奥硝唑抑制抑制无?8h12140.5 tid(首次加倍）0.8 qd(预防qd-bid)1h0.5 bid(首次加倍）0.5h均抑制华法林代谢干扰血清氨基转移酶、乳酸脱氢酶（LDH)的测定结果，可使但固醇、甘油三酯水平下降。88常用抗菌药物的合理应用Thank you for your attention!89常用抗菌药物的合理应用