前馈控制在护理不良事件中的应用

前馈控制在护理不良事件前馈控制在护理不良事件管理中的应用管理中的应用 患者平安国内外现状患者平安国内外现状文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%2.9%16.6%16.6%，其中导致患者死亡占，其中导致患者死亡占3%3%13.6%13.6%，2.62.616.6%16.6%导导致患者永久伤残，而这些事故中的致患者永久伤残，而这些事故中的27%27%51%51%是应该可以是应该可以预防的。预防的。v英国住院患者中不良事件发生率约英国住院患者中不良事件发生率约10%10%，一年约发生不良，一年约发生不良事件事件850 000850 000件，英国由此而发生的费用一年达件，英国由此而发生的费用一年达2020亿英镑亿英镑。患者平安的国际趋势患者平安的国际趋势v澳大利亚卫生保健质量研究报告，住院患者不良事件发澳大利亚卫生保健质量研究报告，住院患者不良事件发生率约生率约16.6%16.6%。v新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%10%。v 总之，美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家，病总之，美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家，病人平安的问题，已成为近年来欧美国家最重视的议题。人平安的问题，已成为近年来欧美国家最重视的议题。患者平安国内现状患者平安国内现状v我国每年因药物不良反响而住院治疗者在我国每年因药物不良反响而住院治疗者在500500万人次，约万人次，约19.219.2万人因此死亡万人因此死亡v构成严重的不良反响者占构成严重的不良反响者占13%13%。与与“护理平安管理相关的文献总量年护理平安管理相关的文献总量年度变化规律图度变化规律图由此可见，护理平安管理日益受到管理者的重视。由此可见，护理平安管理日益受到管理者的重视。加强护理质量管理，保障病人平安刻不容缓！加强护理质量管理，保障病人平安刻不容缓！v不良事件管理是医院平安管理工作中不良事件管理是医院平安管理工作中的重要内容的重要内容v护理不良事件报告率低仍是国内外护护理不良事件报告率低仍是国内外护理不良事件管理中存在的普遍现象理不良事件管理中存在的普遍现象v护理不良事件护理不良事件:是指患者在住院期间发生的是指患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者平安相关的、非正常的伤以及其他与患者平安相关的、非正常的护理意外事件。护理意外事件。发生护理过失的类别发生护理过失的类别 给药错误给药错误1操作失误操作失误2发生压疮发生压疮3管路脱出管路脱出4病人跌倒坠床病人跌倒坠床5服务态度不好引发纠纷等服务态度不好引发纠纷等6护理工作领域中与患者平安相关的因素护理工作领域中与患者平安相关的因素 导致原因？导致原因？资源缺乏资源缺乏人员因素人员因素工作流程工作流程医嘱因素医嘱因素环境环境因素因素 咨询系统咨询系统 其他其他如何加强护理如何加强护理不良事件不良事件管理管理v前馈控制又称预先控制或事前控制。是控制理论的一局部，前馈控制又称预先控制或事前控制。是控制理论的一局部，它面向未来，在某项工作开始之前根据评估提前做出干预，它面向未来，在某项工作开始之前根据评估提前做出干预，其目的是防患于未然，被普遍应用于质量与平安的管理中。其目的是防患于未然，被普遍应用于质量与平安的管理中。v实施前馈控制能把各种不平安的因素控制在实施护理措施之实施前馈控制能把各种不平安的因素控制在实施护理措施之前，消灭在本次护理过程中，提高护理质量，减少、控制、前，消灭在本次护理过程中，提高护理质量，减少、控制、消灭一切不平安因素，确保了护理平安消灭一切不平安因素，确保了护理平安 v临床护理是落实治疗护理工作的主力军，是前馈控制的主体临床护理是落实治疗护理工作的主力军，是前馈控制的主体合理配备护士资源合理配备护士资源 保障护理人力需要保障护理人力需要加强护士资格准入，认真落实岗位培训加强护士资格准入，认真落实岗位培训注重专科护士培养，提高专业技能水平注重专科护士培养，提高专业技能水平积极培养资源护士，强化临床应急能力积极培养资源护士，强化临床应急能力加强细节管理加强细节管理 保证护理平安保证护理平安v细节表达品质，细节决定成败细节表达品质，细节决定成败v强化护理平安过程控制强化护理平安过程控制v将过失苗头控制在萌芽状态将过失苗头控制在萌芽状态护理平安行为准那么护理平安行为准那么v十不交十不交 十不接十不接：病人病情不清病人病情不清 不交接不交接 治疗药物不清治疗药物不清 不交接不交接 危重病人床单位不整洁危重病人床单位不整洁 不交接不交接 病人输液外漏不处理病人输液外漏不处理 不交接不交接 抢救病人抢救过程不清抢救病人抢救过程不清 不交接不交接 当班护理记录不完整当班护理记录不完整 不交接不交接 新入院病人评估未完成新入院病人评估未完成 不交接不交接 病人特殊治疗未完成病人特殊治疗未完成 不交接不交接 药物过敏试验结果未观察药物过敏试验结果未观察 不交接不交接 病房物品、药品不齐病房物品、药品不齐 不交接不交接十不查对十不查对 十不执行十不执行医嘱不三查八对医嘱不三查八对 不执行不执行口头医嘱不复述两遍口头医嘱不复述两遍 不执行不执行转抄或重整医嘱不记两人核对转抄或重整医嘱不记两人核对 不执行不执行服药服药/输液输液/注射有凝问不查询注射有凝问不查询 不执行不执行药物质量药物质量/标签标签/有效期不检查有效期不检查 不执行不执行药物的作用药物的作用/配伍禁忌不清楚配伍禁忌不清楚 不执行不执行易过敏的药不经过过敏试验易过敏的药不经过过敏试验 不执行不执行集体摆药不经两人核对集体摆药不经两人核对 不执行不执行使用毒使用毒/麻麻/剧药品不反复核对剧药品不反复核对 不执行不执行输血不经两人核对输血不经两人核对 不执行不执行加强重点环节管理加强重点环节管理 预防平安隐患预防平安隐患v预防病人外走、暴力、自杀、预防病人外走、暴力、自杀、v 自杀、跌倒、噎食。自杀、跌倒、噎食。v药物不良反响管理药物不良反响管理v护理缺陷管理护理缺陷管理v重危病人平安管理重危病人平安管理v老年合并躯体疾病的管理老年合并躯体疾病的管理建立护理平安监控机制，建立护理平安监控机制，确保护理平安确保护理平安v 成立护理平安管理小组，做好护理平安管理工作，医院成立护理平安管理小组，做好护理平安管理工作，医院成立护理部主任成立护理部主任-科护士长科护士长-病房护士长的三级质量管理监病房护士长的三级质量管理监控网，对护理平安质量进行监控，将本院及文献报道中的护控网，对护理平安质量进行监控，将本院及文献报道中的护理缺陷定期进行分析，总结，作为预警理缺陷定期进行分析，总结，作为预警v 鼓励护士善于发现工作中的护理隐患，制定相应措施鼓励护士善于发现工作中的护理隐患，制定相应措施v 平安指控小组定期检查，建立重点护理环节，确保护理平安指控小组定期检查，建立重点护理环节，确保护理平安平安完善护理规章制度，完善护理规章制度，标准临床护理工作标准临床护理工作 针对护理工作特点，护理部制定了针对护理工作特点，护理部制定了?护理技术操作规程护理技术操作规程?、?护护理平安与风险管理预案理平安与风险管理预案?一旦发生护理缺陷或意外事件，可立一旦发生护理缺陷或意外事件，可立即按照护理程序进行标准处理，有效防止不良事件的发生和扩即按照护理程序进行标准处理，有效防止不良事件的发生和扩大大“对病人平安来说，医疗过失的报告是非常重要对病人平安来说，医疗过失的报告是非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，相互学习。相互学习。JCI高级参谋侯森博士高级参谋侯森博士 JCI是国际医疗卫生机构认证联合委是国际医疗卫生机构认证联合委员会员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 简称简称JCAHO)建立非惩罚性护理不良事件上报制度，对于上报护理隐患事件建立非惩罚性护理不良事件上报制度，对于上报护理隐患事件给予奖励，提高上报率。这有助于护理管理者及时了解并掌控给予奖励，提高上报率。这有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量防止不良后果。量防止不良后果。结结 束束 语语 平安隐患、过失事故对于我们来说，机率可能只是平安隐患、过失事故对于我们来说，机率可能只是1%1%，甚至更小，甚至更小，但对于每一位患者来说，将是但对于每一位患者来说，将是100%100%！关爱生命健康，保障患者平安，关爱生命健康，保障患者平安，是我们义不容辞的责任是我们义不容辞的责任!完善平安制度，落实平安责任，完善平安制度，落实平安责任，是我们刻不容缓的工作！是我们刻不容缓的工作！