创伤患者的麻醉处理

天津医科大学天津医科大学总医院医院创伤患者的麻醉处理天津医科大学总医院王国林2021-7 天津医科大学天津医科大学总医院医院内容内容o概述、紧急处理o大量输血与凝血问题oFVIIa的应用oTEG 天津医科大学天津医科大学总医院医院概要概要o创伤患者首要：气道、脊柱稳定性o液体:delayed resuscitation,大量输血问题,FVIIao心脏+大血管损伤oTEE+TTE的应用 天津医科大学天津医科大学总医院医院ATLS Provider ManualATLS Provider Manual创伤创伤o是死亡原因前10位之一o1-44 岁患者死亡的首位原因o美国每年6000万患者n3.6 百万需要住院治疗n9 留有伤残后遗症:TBI,SCI,骨科、胸、腹o医疗费用惊人:n每年1000 亿美元n占医疗费用40%天津医科大学天津医科大学总医院医院原因与预防原因与预防:头盔头盔 、高危作业、平安带、药物滥用、高危作业、平安带、药物滥用Eldar Soreide,Eldar Soreide,Trauma Care 2002Trauma Care 2002PrehospitalPrehospitalRapid transport to appropriate facilityRapid transport to appropriate facility 天津医科大学天津医科大学总医院医院观察判断观察判断o气道+脊柱稳定o呼吸：氧合情况o循环：BP、脉搏，控制外部出血o功能检查:神经、意识o暴露/环境控制 天津医科大学天津医科大学总医院医院LEMON LAW:柠檬定律柠檬定律oLook externallyoEvaluateoMallampatioObstructionoNeck mobilityNational Emergency Airway Course.ATLS Manual 8National Emergency Airway Course.ATLS Manual 8thth ed.ed.天津医科大学天津医科大学总医院医院Airway Examo甲颌距o创伤o水肿、疤痕o气管异位o颈部伸展o皮下气肿McIntyre:Can J Anaesth 1987;34:204-13McIntyre:Can J Anaesth 1987;34:204-13 天津医科大学天津医科大学总医院医院气道控制气道控制o除预期困难气道外，应该由有经验的医生行快速插管o对不合作、脑外伤：麻醉+NMB，提高良好气管插管条件o依托咪酯+琥珀酰胆碱o如存在低血容量、休克，应防止应用丙泊酚、硫喷妥钠，肌松药用罗库溴铵不用琥珀酰胆碱 天津医科大学天津医科大学总医院医院手术室外气管插管用药手术室外气管插管用药Karlin A.Problems in Anesthesia 2001;13:283.Karlin A.Problems in Anesthesia 2001;13:283.作者/年病人数量 问题Talucci1988260No hemodynamic or neuro complicationsStene,19913000None notedRotondo,1993204No difference from ORKarlin,2001647No difference from OR 天津医科大学天津医科大学总医院医院Nolan:Anaesthesia 1993;48:630;Smith:Am J Anesthesiol Nolan:Anaesthesia 1993;48:630;Smith:Am J Anesthesiol 2001;28:982001;28:98BougieoInsert under epiglottisoGently advance until clicks or hold upo2nd operator threads ETT over bougie oMay need to rotate bougie 90ooIdeal for Grade III view 天津医科大学天津医科大学总医院医院然后检查然后检查o其余生命体征、生理检查oX-线:胸、骨盆+脊柱 oCT、实验室oDone only after 1o survey completed+resuscitation begun 天津医科大学天津医科大学总医院医院超声检查超声检查创伤患者超声检查的创伤患者超声检查的4 4个重点个重点1.1.PerihepaticPerihepatic肝周肝周2.2.PerisplenicPerisplenic脾周脾周3.3.PelvisPelvis骨盆骨盆4.4.PericardialPericardial心包心包 天津医科大学天津医科大学总医院医院钝性脑外伤钝性脑外伤+颈椎颈椎o维持颈部稳定，不宜常规检查oCT 检查:从颅底至T1o诊断骨性损伤、椎前软组织水肿、血肿、关节错位Como JJ et al.J Trauma 2007;63:544Como JJ et al.J Trauma 2007;63:544 天津医科大学天津医科大学总医院医院Traumatic unilateral jumped facet.Traumatic unilateral jumped facet.Kincaid+Lam.Anesthesia for Kincaid+Lam.Anesthesia for Spinal Cord TraumaSpinal Cord Trauma 天津医科大学天津医科大学总医院医院钝性脑外伤患者钝性脑外伤患者oMR 可以诊断CT不能判断的韧带、软组织损伤o缺点：:需要设备、转送中的问题o脊柱平片:不再作为常规Como JJ et al.J Trauma 2007;63:544Como JJ et al.J Trauma 2007;63:544 天津医科大学天津医科大学总医院医院积极容量复苏的不利结果积极容量复苏的不利结果o由于血压升高后，血液粘稠度下降，凝血因子稀释，出血增加 天津医科大学天津医科大学总医院医院Bickell et al:NEJM 1994;331:1005oRCT、躯干穿通伤、城市中心:n=598o排除脑外伤o标准处理:院前给予2 L 林格液或延迟复苏:进手术室前不输液结果：与延长复苏组相比，标准复苏组死亡率增加，住院时间延长、并发症增加 天津医科大学天津医科大学总医院医院Dutton et al：J Trauma 2002;52:1141oRCT,钝性+穿透伤，SBP 50,000/dLo离子钙正常水平o预防酸中毒o中心体温 36 度 天津医科大学天津医科大学总医院医院注意应该保温装置注意应该保温装置Soreide+Smith.Hypothermia in Trauma.Soreide+Smith.Hypothermia in Trauma.In:Trauma Anesthesia,Cambridge University,2021In:Trauma Anesthesia,Cambridge University,2021Room temp Room temp 28 28 o oC C 天津医科大学天津医科大学总医院医院二、创伤急性凝血机能紊乱二、创伤急性凝血机能紊乱Hess et al.J Trauma 2021Hess et al.J Trauma 2021 天津医科大学天津医科大学总医院医院Brohi et al.J Trauma 2003;54:1127o回忆性总结1088 创伤患者o到医院时：24%病人 PT 18 s or PTT 60 so凝血时间延长与低灌注程度时间呈正比o抗凝+纤溶途径激活:血栓调节蛋白 C 天津医科大学天津医科大学总医院医院创伤患者凝血机能紊乱创伤患者凝血机能紊乱8个原因个原因1)loss and consumption of coagulation factors2)shock-induced activation of the protein C pathway3)hyperfibrinolysis4)dilution of coagulation factors5)anemia and low platelet count6)metabolic changes(acidosis)7)hypothermia8)hypocalcaemia 天津医科大学天津医科大学总医院医院处理处理o尽早给予FFPo减少手术创伤，控制酸中毒和低温o采用大量输血的保护策略Hess et al.JOT 2021.Hoyt et al.JOT 2021;65:755.Soeride Hess et al.JOT 2021.Hoyt et al.JOT 2021;65:755.Soeride+Smith.Hypothermia in Trauma,2021+Smith.Hypothermia in Trauma,2021 天津医科大学天津医科大学总医院医院内稳态恢复复苏策略内稳态恢复复苏策略o16家创伤中心，n=1574例，回忆性分析o467 例为大量输血 10 u/24 ho病人到院后30分钟内死亡除外o假设:血浆+血小板增加 与RBC成比例，可以改善休克后存活Holcomb et al.Ann Surg 2021;248:447Holcomb et al.Ann Surg 2021;248:447 天津医科大学天津医科大学总医院医院病人资料病人资料.Holcomb et al.2021年龄平均39岁,男性76%,65%为钝性损伤Holcomb et al.Ann Surg 2021;248:447Holcomb et al.Ann Surg 2021;248:447HR114SBP107碱缺碱缺-11.7pHpH7.20INRINR1.6Temp 36GCSGCS9ISSISS32 天津医科大学天津医科大学总医院医院结果结果o血浆血浆+血小板血小板 与成比例与成比例 RBC 组：组：o躯干出血躯干出血 oICU 、机械通气时间、机械通气时间+住院时间住院时间 o存活率存活率Holcomb et al.Ann Surg 2021;248:447Holcomb et al.Ann Surg 2021;248:447 天津医科大学天津医科大学总医院医院24 h 存活率情况存活率情况Holcomb et al.Ann Surg 2021;248:447Holcomb et al.Ann Surg 2021;248:447 天津医科大学天津医科大学总医院医院大量输血策略大量输血策略o1st pack:4个浓缩红细胞+2袋 血浆o2nd pack:6个浓缩红细胞+4袋 血浆o3rd:6 袋浓缩红细胞+4 袋血浆,6 个血小板+rFVIIa 1.2 mgActivated by Surgeon,Emerg,AnesthesiologistActivated by Surgeon,Emerg,Anesthesiologist 天津医科大学天津医科大学总医院医院三、三、VIIa VIIa 在创伤患者的应用在创伤患者的应用1999:Approved for bleeding pts with hemophilia A or B+inhibitors to FVIII or IX2001:Martinowitz:发现7 个病例适应症外应用的报告.结果使所需RBC+FFP 用量减少 Stein D et al.Injury 2021;39:1054 天津医科大学天津医科大学总医院医院Dutton et al.J Trauma 2004;57:709o81 凝血障碍的创伤患者o给予 1.2 mg FVIIa后75%凝血障碍逆转oPT 17 10.6 s ，24 h应用 RBC+FFP减少o43.5%出院o12 个个(15%)患者出现血栓事件患者出现血栓事件o结论:对外科手术及常规抗凝治疗不佳创伤患者早期应用FVIIa 天津医科大学天津医科大学总医院医院Bufford et al.J Trauma 2005;59:8oRCT，对钝性伤+穿通伤，多中心，n=301o结论:严重创伤，入院4 hr内需要应用 6 RBC u o随机分为3 个剂量组rFVIIa:200、100+100 ug/kg vs 空白对照 o2nd+3rd dose given 1+3 h after 1rst doseo排出标准给予VIIa前有心跳骤停，脑外伤 GCS 15、pH 12 h 天津医科大学天津医科大学总医院医院Results of Bufford et al.J Trauma 2005oRBC 需要量：降低 2.6 uP=0.02)o预后趋势：MOF、ARDS+死亡下降o副作用、机械通气时间、ICU 天数无显著差异 天津医科大学天津医科大学总医院医院rFVIIa应用注意点应用注意点o微血管栓塞oFDA 1999-2004接到报告431例n卒中、MI、外周血管栓塞nAE 1%发生率o通常剂量为4.8 mg 首剂量，必要时重复1、2次o低剂量1.2 mg,90 ug/kg 效果及风险降低 天津医科大学天津医科大学总医院医院Concerns with Blood in TraumaoEach unit of blood product biologically active+risk of infections+ARDS oChaiwat et al.Anesthesiology 2021;110:351,n=14,070 pts,NSCOT database,retrospectiveoOlder blood assoc w infection,LOS,MOSF+death Weinberg et al.J Trauma 2021;65:279 天津医科大学天津医科大学总医院医院四、四、TEGTEG 天津医科大学天津医科大学总医院医院TEG作用作用o三方面作用:n 创伤早期对凝血机能紊乱的诊断n指导输血治疗n预测患者预后 天津医科大学天津医科大学总医院医院2021欧洲大出血处理指南欧洲大出血处理指南oThe acronym STOP stands for Search for patients at risk of coagulopathic bleeding,Treat bleeding and coagulopathy as soon as they develop,Observe the response to interventions and Prevent secondary bleeding and coagulopathy.天津医科大学天津医科大学总医院医院 创伤患者处理小结创伤患者处理小结oAirway:modified RSI safeoCT scanning to r/o c-spine injury if obtundedoBleeding:resuc to SBP 80-100 unless head or SCI oMany pts will have coagulopathy of trauma+need early use of FFP,platelets,FVIIaoTTE+TEE:timely+detailed info about heart+great vessels 天津医科大学天津医科大学总医院医院谢谢！谢谢！