冠脉支架病人的围术期处理

冠脉支架病人的围术期处理冠脉支架病人的围术期处理 湖南省人民医院湖南省人民医院孔高茵孔高茵随着生活水平的提高、饮食结构的变化以及工作生随着生活水平的提高、饮食结构的变化以及工作生活节奏的加快，冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心活节奏的加快，冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病的发病率呈逐年上升趋势，其不但严重威胁着病的发病率呈逐年上升趋势，其不但严重威胁着中老年人的生命，且发病年龄趋于年轻化。介入治中老年人的生命，且发病年龄趋于年轻化。介入治疗是冠心病的主要治疗手段疗是冠心病的主要治疗手段前前言言由于目前冠心病人非心脏手术数量的增加，术前行冠脉介由于目前冠心病人非心脏手术数量的增加，术前行冠脉介入治疗的病人比例快速攀升，那么如何评估这类病人围术入治疗的病人比例快速攀升，那么如何评估这类病人围术期的危险性以及采用何种处理方案困扰许多麻醉医生期的危险性以及采用何种处理方案困扰许多麻醉医生前前言言是否需要预防性运用冠脉介入治疗？是否需要预防性运用冠脉介入治疗？近期近期PCIPCI对患者预后的影响对患者预后的影响？围术期处理及推荐方案？围术期处理及推荐方案？经皮冠状动脉腔内经皮冠状动脉腔内成形术成形术(PTCA)，即经，即经穿刺周围动脉将带球穿刺周围动脉将带球囊的导管送入冠状动囊的导管送入冠状动脉到达狭窄节段，扩脉到达狭窄节段，扩张球囊使狭窄管腔扩张球囊使狭窄管腔扩张维持血流通畅，是张维持血流通畅，是最常用且最早出现的最常用且最早出现的PCI 冠状动脉内支架植入冠状动脉内支架植入术术，将不同材料制备的，将不同材料制备的支架，置入冠脉内已经支架，置入冠脉内已经或未经或未经PTCA扩张的狭扩张的狭窄节段支撑血管壁，维窄节段支撑血管壁，维持血流通畅，是弥补持血流通畅，是弥补PTCA的不足特别是减的不足特别是减少术后再狭窄发生率的少术后再狭窄发生率的PCI通常所说的介入治疗，即经皮冠状动脉介入治疗通常所说的介入治疗，即经皮冠状动脉介入治疗PCI，是用心导管技术疏，是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法通狭窄甚至闭塞的冠脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法目前常用的目前常用的PCIPCI前前言言目前目前PTCAPTCA后约有后约有50509090的病变需植入支架的病变需植入支架与与PTCAPTCA相比，冠脉支架术的优点是能使狭窄病变得到更相比，冠脉支架术的优点是能使狭窄病变得到更理想的扩张。使理想的扩张。使PTCAPTCA后再狭窄率降低一半，并能使术中后再狭窄率降低一半，并能使术中撕裂的冠脉内膜迅速贴壁、以减少手术中并发症，提高撕裂的冠脉内膜迅速贴壁、以减少手术中并发症，提高成功率和平安性成功率和平安性前前言言单支冠脉严重狭窄，有心肌缺血的客观依据，病变血管供单支冠脉严重狭窄，有心肌缺血的客观依据，病变血管供血面积较大者；血面积较大者；对于大多数病人，血管面积狭窄超过对于大多数病人，血管面积狭窄超过75%相当于直径狭相当于直径狭窄超过窄超过50%是放支架的一个原那么是放支架的一个原那么多支冠脉病变，但病变较局限者；多支冠脉病变，但病变较局限者；近期内完全闭塞的血管，血管供给区内有存活心肌，远端近期内完全闭塞的血管，血管供给区内有存活心肌，远端可见侧支循环者；可见侧支循环者；左室功能严重减退者左室功能严重减退者EF30%；冠脉搭桥术后心绞痛；冠脉搭桥术后心绞痛；PTCA术后再狭窄；术后再狭窄；冠脉支架术适应证冠脉支架术适应证血管支架类型血管支架类型目前主要有两种：目前主要有两种：普通支架普通支架(裸金属支架裸金属支架)主要缺陷是释放支架部主要缺陷是释放支架部位术后的再狭窄位术后的再狭窄 药物洗脱支架药物洗脱支架 支架的外表包被了一层抗增生支架的外表包被了一层抗增生药物，如雷帕霉素、紫杉醇等，目的是抑制内膜的过度药物，如雷帕霉素、紫杉醇等，目的是抑制内膜的过度增生，减少支架内再狭窄的发生增生，减少支架内再狭窄的发生 目前的热点是支架携带抗炎和干扰细胞代谢的药物或基目前的热点是支架携带抗炎和干扰细胞代谢的药物或基因以到达预防再狭窄的目的。其远期再狭窄的发生率远因以到达预防再狭窄的目的。其远期再狭窄的发生率远远低于裸金属支架，但是由于涂层药物的作用药物洗脱远低于裸金属支架，但是由于涂层药物的作用药物洗脱支架内皮化的速度明显减缓，在支架植入术后支架内皮化的速度明显减缓，在支架植入术后1212个月内个月内其血栓形成率较高其血栓形成率较高是否需要预防性运是否需要预防性运用冠脉介入治疗？用冠脉介入治疗？是否需要预防性使用是否需要预防性使用PCIPCI 冠心病患者术前介入冠心病患者术前介入治疗是否可以对非心治疗是否可以对非心脏手术提供保护呢脏手术提供保护呢？目前的证据还比较有限：目前的证据还比较有限：Posner等的研究中发现术前等的研究中发现术前PCI组术后组术后1个月内的不良心脏事个月内的不良心脏事件发生率显著高于健康手术病人，虽然与术前没有进行再血件发生率显著高于健康手术病人，虽然与术前没有进行再血管化的冠心病人相比，不良心脏事件发生率下降了一半。但管化的冠心病人相比，不良心脏事件发生率下降了一半。但是其中近期手术是其中近期手术PCI后后90d内手术亚组病人围术期不良心内手术亚组病人围术期不良心脏事件的风险并没有降低，心肌梗死脏事件的风险并没有降低，心肌梗死MI的风险竟然是术的风险竟然是术前未再血管化的冠心病人的前未再血管化的冠心病人的2倍。倍。是否需要预防性使用是否需要预防性使用PCIPCI Landesberg等在血管手术病人上进行了术前再血管化等在血管手术病人上进行了术前再血管化预防作用的研究中发现再血管化组预防作用的研究中发现再血管化组5年长期生存率高。年长期生存率高。但是这一研究没有报道围术期但是这一研究没有报道围术期MI的发生，而且研究组的发生，而且研究组和对照组和对照组30d或或1年的死亡率也无差异。年的死亡率也无差异。冠心病患者术前介入冠心病患者术前介入治疗是否可以对非心治疗是否可以对非心脏手术提供保护呢脏手术提供保护呢？术前术前PCIPCI通常在左通常在左主干病变，多枝主干病变，多枝病变低射血分数，病变低射血分数，不稳定心绞痛或不稳定心绞痛或对药物治疗无反对药物治疗无反响的病人中进行响的病人中进行围术期紧急血管围术期紧急血管成形只用于成形只用于STST段段抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死或非或非STST段抬高型段抬高型心肌梗死中极高心肌梗死中极高危，血流动力学危，血流动力学不稳定的患者不稳定的患者由于无法确定术前预防性再由于无法确定术前预防性再血管化的保护作用，因此，血管化的保护作用，因此，目前认为除非符合介入治疗目前认为除非符合介入治疗指征的病人才进行指征的病人才进行PCIPCI非心脏手术进行与否非心脏手术进行与否并不影响决策并不影响决策近期近期PCIPCI对患者预对患者预后的影响后的影响？近期近期PCIPCI对患者预后的影响对患者预后的影响 u很多研究说明：如果很多研究说明：如果PCI与非心脏手术的时间较接近，不良与非心脏手术的时间较接近，不良心脏事件的发生不但没有下降，甚至更高心脏事件的发生不但没有下降，甚至更高uKaluza等对等对40例冠脉支架植入例冠脉支架植入6周内行非心脏手术的病人进周内行非心脏手术的病人进行了观察：行了观察：40例病人中有例病人中有8例病人死亡。在例病人死亡。在2周内手术的周内手术的25例病人中，例病人中，7例病人发生心肌梗死，其中例病人发生心肌梗死，其中6例死亡。所有心例死亡。所有心梗的原因都可以认定为支架内血栓形成：梗的原因都可以认定为支架内血栓形成：2例病人经冠脉造例病人经冠脉造影证实、影证实、4例病人例病人ECG表现为支架植入区血管缺血，表现为支架植入区血管缺血，1例猝例猝死病人为三枝病变放置了多个支架死病人为三枝病变放置了多个支架uVincenzi等对一年内进行过支架的等对一年内进行过支架的103例冠心病人进行研究，例冠心病人进行研究，44.7%病人术后出现并发症，大多数并发症都出现在术后早病人术后出现并发症，大多数并发症都出现在术后早期，几乎都是心脏不良事件。支架植入后近期手术期，几乎都是心脏不良事件。支架植入后近期手术(35d内内)出现心脏事件的风险是支架植入后远期手术出现心脏事件的风险是支架植入后远期手术90d后病人后病人的的2.11倍倍u梅奥医院的研究发现：在梅奥医院的研究发现：在6周内，每一周发生心脏事件的周内，每一周发生心脏事件的频率为频率为3.87.1。而在。而在79周手术的周手术的39例病人中，没有例病人中，没有发生不良事件发生不良事件近期近期PCIPCI对患者预后的影响对患者预后的影响 支架内血栓形成支架内血栓形成在术后早期，应激反应激活交感神经系统，导致神在术后早期，应激反应激活交感神经系统，导致神经内分泌激素如肾上腺素，去甲肾上腺素，皮质醇，经内分泌激素如肾上腺素，去甲肾上腺素，皮质醇，肾素等释放；手术创伤导致高凝状态、失血、血液肾素等释放；手术创伤导致高凝状态、失血、血液稀释和低温等都可以导致心脏不良事件的发生稀释和低温等都可以导致心脏不良事件的发生外科手术对凝血的影响，围术期促凝因子的增加，纤外科手术对凝血的影响，围术期促凝因子的增加，纤溶降低等因素导致的溶降低等因素导致的术后高凝状态术后高凝状态是重要的促进因素是重要的促进因素由于由于9090的的PCIPCI包含了支架植入，绝大多数研究认为包含了支架植入，绝大多数研究认为术后支架内血栓形成术后支架内血栓形成最终导致心脏不良事件的发生最终导致心脏不良事件的发生介入治疗中在球囊扩张后局部炎症反应表达增强，内介入治疗中在球囊扩张后局部炎症反应表达增强，内皮损伤严重，并出现促凝因子沉积皮损伤严重，并出现促凝因子沉积放置支架后内皮损害进一步加重，而且支架本身也会放置支架后内皮损害进一步加重，而且支架本身也会导致炎症反应和促凝改变导致炎症反应和促凝改变在支架放置后，纤维蛋白原立即覆盖支架表面，并诱在支架放置后，纤维蛋白原立即覆盖支架表面，并诱发血小板激活发血小板激活支架内血栓形成支架内血栓形成由于需要等待再内皮化的完成，因此，一般在介由于需要等待再内皮化的完成，因此，一般在介入治疗后需要进行抗血小板治疗来防止血栓形成入治疗后需要进行抗血小板治疗来防止血栓形成n目前常采用环氧化酶抑制剂目前常采用环氧化酶抑制剂-阿司匹林与阿司匹林与ADPADP受体阻滞剂受体阻滞剂-噻酚吡啶类药物氯吡格雷联合用药来到达这一目的噻酚吡啶类药物氯吡格雷联合用药来到达这一目的n阿司匹林一般需要终生用药，而常用的阿司匹林一般需要终生用药，而常用的ADPADP受体阻滞剂氯受体阻滞剂氯吡格雷需要应用至少吡格雷需要应用至少3 31212月月n根据支架类型不同，抗血小板治疗的时间也不同：一般根据支架类型不同，抗血小板治疗的时间也不同：一般裸金属支架需要治疗裸金属支架需要治疗6 6周，雷帕霉素洗脱支架需周，雷帕霉素洗脱支架需3 3个月，紫个月，紫杉醇洗脱支架需杉醇洗脱支架需6 6个月个月FDAFDA规定规定预防支架内血栓形成预防支架内血栓形成在介入治疗短期内由于再内皮化尚未完成，在介入治疗短期内由于再内皮化尚未完成，突然停用抗血小板治疗会使围术期血栓形成突然停用抗血小板治疗会使围术期血栓形成的危险性大大增加的危险性大大增加u使用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗的病人使用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗的病人使用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗的病人使用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗的病人心脏手术出血增加，需要更多输血，而在非心脏手术心脏手术出血增加，需要更多输血，而在非心脏手术心脏手术出血增加，需要更多输血，而在非心脏手术心脏手术出血增加，需要更多输血，而在非心脏手术中，会增加出血危险中，会增加出血危险中，会增加出血危险中，会增加出血危险25254040u在在在在KaluzaKaluza等的研究中有等的研究中有等的研究中有等的研究中有2 2例病人由于出血并发症死亡，例病人由于出血并发症死亡，例病人由于出血并发症死亡，例病人由于出血并发症死亡，而另外而另外而另外而另外4 4例死亡病人在心梗同时也出现了出血并发症。例死亡病人在心梗同时也出现了出血并发症。例死亡病人在心梗同时也出现了出血并发症。例死亡病人在心梗同时也出现了出血并发症。在这些发生出血并发症的病人中，抗血小板药物没有在这些发生出血并发症的病人中，抗血小板药物没有在这些发生出血并发症的病人中，抗血小板药物没有在这些发生出血并发症的病人中，抗血小板药物没有停用，或者仅仅在术前停用，或者仅仅在术前停用，或者仅仅在术前停用，或者仅仅在术前1 12d2d停药停药停药停药u但是梅奥医院的研究中，但是梅奥医院的研究中，但是梅奥医院的研究中，但是梅奥医院的研究中，207207例病人中却只有例病人中却只有例病人中却只有例病人中却只有2 2人有人有人有人有大出血，其中一人为双重抗血小板治疗，另一人为单大出血，其中一人为双重抗血小板治疗，另一人为单大出血，其中一人为双重抗血小板治疗，另一人为单大出血，其中一人为双重抗血小板治疗，另一人为单用阿司匹林治疗用阿司匹林治疗用阿司匹林治疗用阿司匹林治疗出血的风险出血的风险u研究无法证实出血与药物运用的关系研究无法证实出血与药物运用的关系研究无法证实出血与药物运用的关系研究无法证实出血与药物运用的关系u但是毫无疑问，对于一些出血高危手术，如神经外科但是毫无疑问，对于一些出血高危手术，如神经外科但是毫无疑问，对于一些出血高危手术，如神经外科但是毫无疑问，对于一些出血高危手术，如神经外科手术或有严重出血病史的病人来说，持续抗血小板治疗手术或有严重出血病史的病人来说，持续抗血小板治疗手术或有严重出血病史的病人来说，持续抗血小板治疗手术或有严重出血病史的病人来说，持续抗血小板治疗应该警惕出血增加的危险应该警惕出血增加的危险应该警惕出血增加的危险应该警惕出血增加的危险 出血的风险出血的风险u支架放置到手术的时间间隔是首要影响因素；支架放置到手术的时间间隔是首要影响因素；u支架的类型裸金属支架还是药物洗脱支架；支架的类型裸金属支架还是药物洗脱支架；u术后出血风险；术后出血风险；u手术医生的经验；手术医生的经验；u病人的特点等都需要深入的考虑病人的特点等都需要深入的考虑12345 围术期药物处理方案围术期药物处理方案术前停用抗血小板治疗的决策受几方面因素影响：术前停用抗血小板治疗的决策受几方面因素影响：由于近期手术病人面临由于近期手术病人面临停用抗血小板治疗支架内血栓形成停用抗血小板治疗支架内血栓形成以及以及持续运用抗血小板治疗出血可能增加持续运用抗血小板治疗出血可能增加的两难境地的两难境地 术前对患者采用何种处理方案？术前对患者采用何种处理方案？虽然阿司匹林应用在普外科，妇科以及泌尿外科手术虽然阿司匹林应用在普外科，妇科以及泌尿外科手术虽然阿司匹林应用在普外科，妇科以及泌尿外科手术虽然阿司匹林应用在普外科，妇科以及泌尿外科手术时都会出现失血增加。但是停用阿司匹林的冠心病病人由时都会出现失血增加。但是停用阿司匹林的冠心病病人由时都会出现失血增加。但是停用阿司匹林的冠心病病人由时都会出现失血增加。但是停用阿司匹林的冠心病病人由于围术期血小板黏附增加，纤溶活性降低而导致死亡和心于围术期血小板黏附增加，纤溶活性降低而导致死亡和心于围术期血小板黏附增加，纤溶活性降低而导致死亡和心于围术期血小板黏附增加，纤溶活性降低而导致死亡和心梗发生增加梗发生增加梗发生增加梗发生增加2 2 2 24 4 4 4倍即使用低分子量肝素替代也一样。倍即使用低分子量肝素替代也一样。倍即使用低分子量肝素替代也一样。倍即使用低分子量肝素替代也一样。因此，一般病人并不主张停用阿司匹林治疗。如果必须停因此，一般病人并不主张停用阿司匹林治疗。如果必须停因此，一般病人并不主张停用阿司匹林治疗。如果必须停因此，一般病人并不主张停用阿司匹林治疗。如果必须停药，阿司匹林在术前药，阿司匹林在术前药，阿司匹林在术前药，阿司匹林在术前48h48h48h48h停药停药停药停药 围术期药物处理方案围术期药物处理方案氯吡格雷的停药也必须慎重。观察性研究证实停药氯吡格雷的停药也必须慎重。观察性研究证实停药6d6d或更短时间的冠脉搭桥或更短时间的冠脉搭桥CABGCABG病人失血增加，病人失血增加，再次手术率增加。但在非心脏手术中目前还没有前再次手术率增加。但在非心脏手术中目前还没有前瞻、随机研究来比较氯吡格雷或结合抗血小板治疗瞻、随机研究来比较氯吡格雷或结合抗血小板治疗对出血的影响。对出血的影响。围术期药物处理方案围术期药物处理方案围术期处理推荐方案围术期处理推荐方案 由于目前对冠脉介入治疗病人的围术期处理意由于目前对冠脉介入治疗病人的围术期处理意见不统一，推荐以下方案作为围术期处理参考，对见不统一，推荐以下方案作为围术期处理参考，对于每一个病人的具体处理，应该由心内科，外科以于每一个病人的具体处理，应该由心内科，外科以及麻醉科详细讨论，根据外科紧迫性，病人介入治及麻醉科详细讨论，根据外科紧迫性，病人介入治疗的具体情况来确定围术期最正确处理方案疗的具体情况来确定围术期最正确处理方案围术期处理推荐方案围术期处理推荐方案a.a.介入治疗只能由病人的临床状况所决定，而不应介入治疗只能由病人的临床状况所决定，而不应该由手术与否来决定，预防性介入治疗没有必该由手术与否来决定，预防性介入治疗没有必要要b.b.假设术前再血管化不可防止，尽量选用裸金属支假设术前再血管化不可防止，尽量选用裸金属支架或单纯球囊成形，在病人从非心脏手术中恢架或单纯球囊成形，在病人从非心脏手术中恢复后行支架植入。但是也有研究认为单纯球囊复后行支架植入。但是也有研究认为单纯球囊扩张与支架植入风险并无差异扩张与支架植入风险并无差异围术期处理推荐方案围术期处理推荐方案c c.血血管管成成形形术术后后至至少少延延迟迟 1 1周周以以便便血血管管损损伤伤的的愈愈合合；如如果果裸裸金金属属支支架架植植入入，至至少少延延迟迟 2 2周周，4 46 6周周更更佳佳，以以便便4 4周周的的双双重重抗抗血血小小板板治治疗疗以以及及再再内内皮皮化化过过程程可可以以完完成成；药药物物涂涂层层支支架架血血栓栓形形成成危危险险期期延延长长，雷雷帕帕霉霉素素洗洗脱脱支支架架延延迟迟手手术术 3 3个个月月，紫紫杉杉醇醇洗洗脱脱支支架架延延迟迟手手术术 6 6个个 月月裸支架双重抗血小板治疗裸支架双重抗血小板治疗4 4周，氯吡格雷继用周，氯吡格雷继用2 2周最周最佳，阿司匹林终身服用佳，阿司匹林终身服用药物支架双重抗血小板治疗药物支架双重抗血小板治疗3 3个月，氯吡格雷继用个月，氯吡格雷继用9 9个个月最佳，阿司匹林终身服用月最佳，阿司匹林终身服用围术期处理推荐方案围术期处理推荐方案d.PCId.PCI后最初后最初后最初后最初6 61212周，一般只有挽救生命的手周，一般只有挽救生命的手周，一般只有挽救生命的手周，一般只有挽救生命的手术才可以进行术才可以进行术才可以进行术才可以进行e.e.在在在在6 61212周后，在非心脏手术前周后，在非心脏手术前周后，在非心脏手术前周后，在非心脏手术前7 710d10d简单停简单停简单停简单停用所有抗血小板药物是不明智的，因为大多数用所有抗血小板药物是不明智的，因为大多数用所有抗血小板药物是不明智的，因为大多数用所有抗血小板药物是不明智的，因为大多数病人可以从维持治疗中受益。所有病人术前都病人可以从维持治疗中受益。所有病人术前都病人可以从维持治疗中受益。所有病人术前都病人可以从维持治疗中受益。所有病人术前都应该进行最正确化的应该进行最正确化的应该进行最正确化的应该进行最正确化的 阻滞剂治疗阻滞剂治疗阻滞剂治疗阻滞剂治疗围术期处理推荐方案围术期处理推荐方案f.在一些特殊病人，如果手术禁忌使用双重抗血小板治在一些特殊病人，如果手术禁忌使用双重抗血小板治疗，那么可以持续使用低剂量阿司匹林每天疗，那么可以持续使用低剂量阿司匹林每天81mg。氯吡格雷可以在血栓低危病人使用更低的剂量，而在氯吡格雷可以在血栓低危病人使用更低的剂量，而在高危病人，如近期放置药物洗脱支架，有支架内血栓高危病人，如近期放置药物洗脱支架，有支架内血栓史，无保护的左主干或分叉支架。那么可以短期使用史，无保护的左主干或分叉支架。那么可以短期使用b/a受体阻滞剂来过渡，在术前尽可能短期内停用受体阻滞剂来过渡，在术前尽可能短期内停用抗血小板药物，尽可能在术后早期恢复治疗；另一种抗血小板药物，尽可能在术后早期恢复治疗；另一种可供选择的方案为双重治疗改变为短期阿司匹林和肝可供选择的方案为双重治疗改变为短期阿司匹林和肝素素(和低分子肝素和低分子肝素)治疗治疗g.在继续抗血小板治疗时，应警告可能会出现大出血的在继续抗血小板治疗时，应警告可能会出现大出血的危险。在大出血时应该输注血小板危险。在大出血时应该输注血小板f.在一些特殊病人，如果手术禁忌使用双重抗血小板治在一些特殊病人，如果手术禁忌使用双重抗血小板治疗，那么可以持续使用低剂量阿司匹林每天疗，那么可以持续使用低剂量阿司匹林每天81mg。氯吡格雷可以在血栓低危病人使用更低的剂量，而在氯吡格雷可以在血栓低危病人使用更低的剂量，而在高危病人，如近期放置药物洗脱支架，有支架内血栓高危病人，如近期放置药物洗脱支架，有支架内血栓史，无保护的左主干或分叉支架。那么可以短期使用史，无保护的左主干或分叉支架。那么可以短期使用b/a受体阻滞剂来过渡，在术前尽可能短期内停用受体阻滞剂来过渡，在术前尽可能短期内停用抗血小板药物，尽可能在术后早期恢复治疗；另一种抗血小板药物，尽可能在术后早期恢复治疗；另一种可供选择的方案为双重治疗改变为短期阿司匹林和肝可供选择的方案为双重治疗改变为短期阿司匹林和肝素素(和低分子肝素和低分子肝素)治疗治疗g.在继续抗血小板治疗时，应警告可能会出现大出血的在继续抗血小板治疗时，应警告可能会出现大出血的危险。在大出血时应该输注血小板危险。在大出血时应该输注血小板围术期处理推荐方案围术期处理推荐方案成人术后疼痛处理专家共识2021版冠脉支架术后的抗凝冠脉支架术后的抗凝治疗及行非心脏手术治疗及行非心脏手术围术期的抗凝处理围术期的抗凝处理阿司匹林使环氧化酶失活而抑制血小板激活剂血栓素阿司匹林使环氧化酶失活而抑制血小板激活剂血栓素A2 的合成。体内有两种环氧化酶的合成。体内有两种环氧化酶,即环氧化酶即环氧化酶1和环氧和环氧化酶化酶2。血小板中只有环氧化酶。血小板中只有环氧化酶1,由于血小板是无核细由于血小板是无核细胞胞,没有重新合成还氧化酶的能力没有重新合成还氧化酶的能力,一旦酶的活性被抑制一旦酶的活性被抑制,其作用可持续至血小板的整个寿命其作用可持续至血小板的整个寿命阿司匹林抗凝机理阿司匹林抗凝机理抗凝治疗抗凝治疗 阿司匹林口服后吸收迅速阿司匹林口服后吸收迅速,大约大约3040 min血浆浓度到血浆浓度到达顶峰达顶峰,但肠溶制剂需但肠溶制剂需3 4 h血浆浓度方可到达顶峰。血浆浓度方可到达顶峰。阿司匹林的血浆半衰期只有阿司匹林的血浆半衰期只有20分钟尽管阿司匹林迅速从分钟尽管阿司匹林迅速从血液循环中消失血液循环中消失,但一旦作用于血小板但一旦作用于血小板,其对环氧化酶的其对环氧化酶的抑制是持久的抑制是持久的,除非有新的血小板合成。除非有新的血小板合成。(40-50mg/d的的阿司匹林就足以完全抑制血小板环氧化酶功能阿司匹林就足以完全抑制血小板环氧化酶功能),在循环在循环的血小板每日更新约的血小板每日更新约10%,因此停用阿司匹林后需因此停用阿司匹林后需56 d才能使患者才能使患者50%的血小板功能恢复正常的血小板功能恢复正常抗凝治疗抗凝治疗阿司匹林抗凝机理阿司匹林抗凝机理抗凝治疗抗凝治疗氯吡格雷是第二代氯吡格雷是第二代ADP 受体拮抗剂受体拮抗剂不可逆阻断不可逆阻断ADP 与其受体的结合与其受体的结合,进而阻断进而阻断ADP 激活激活血小板聚集的整个过程血小板聚集的整个过程,抑制血小板聚集抑制血小板聚集。每日。每日1 次口次口服服75 mg 在肠道迅速吸收在肠道迅速吸收,从第从第1 天开始明显抑制天开始明显抑制ADP 诱导的血小板聚集诱导的血小板聚集,抑制作用逐渐增强并在抑制作用逐渐增强并在37 天到达天到达稳态。一般中止治疗稳态。一般中止治疗5 天内血小板聚集和出血时间逐渐天内血小板聚集和出血时间逐渐回到基线水平回到基线水平 氯吡格雷抗凝机理氯吡格雷抗凝机理非心脏手术围术期抗凝处理：非心脏手术围术期抗凝处理：氯吡格雷术前停用氯吡格雷术前停用7天，用低分子肝素代天，用低分子肝素代替替1mg/kgBid，术日晨停用低分子肝素，术后，术日晨停用低分子肝素，术后第第1天恢复天恢复 使用氯吡格雷使用氯吡格雷+低分子肝素低分子肝素5 7天天围术期抗凝处理围术期抗凝处理低分子量肝素低分子量肝素低分子量肝素低分子量肝素(L M W H)(L M W H)：L M W H L M W H 抗血栓活性高，而出血副作用低，抗血栓活性高，而出血副作用低，抗血栓活性高，而出血副作用低，抗血栓活性高，而出血副作用低，其分子其分子其分子其分子量在量在量在量在2 0 0 0 2 0 0 0 1 2 0 0 0 Dal 1 2 0 0 0 Dal之间，一般之间，一般之间，一般之间，一般5 000 Dal5 000 Dal，具有抗，具有抗，具有抗，具有抗活化的凝血因子活化的凝血因子活化的凝血因子活化的凝血因子 及及及及AT2(AT2(抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶)亲和性很强的作亲和性很强的作亲和性很强的作亲和性很强的作用，而抗用，而抗用，而抗用，而抗Fa(Fa(活化的凝血因子活化的凝血因子活化的凝血因子活化的凝血因子，即凝血酶，即凝血酶，即凝血酶，即凝血酶)的活性那么的活性那么的活性那么的活性那么较低，较低，较低，较低，LMWHLMWH根本不影响血小板的质和量，因此出血副根本不影响血小板的质和量，因此出血副根本不影响血小板的质和量，因此出血副根本不影响血小板的质和量，因此出血副作用相对减少作用相对减少作用相对减少作用相对减少围术期抗凝处理围术期抗凝处理冠脉支架术后非心冠脉支架术后非心脏手术围手术期的脏手术围手术期的监测和其他治疗监测和其他治疗针对冠心病的病理生理特点，术中、术后心电监针对冠心病的病理生理特点，术中、术后心电监测、有创血压监测、氧饱和度监测以及中心静脉测、有创血压监测、氧饱和度监测以及中心静脉压力监测都是十分必要的。对于疑心有急性心肌压力监测都是十分必要的。对于疑心有急性心肌缺血发生者，在复查心电图的同时需要监测心肌缺血发生者，在复查心电图的同时需要监测心肌酶和肌钙蛋白的动态变化，但需要考虑到手术对酶和肌钙蛋白的动态变化，但需要考虑到手术对骨骼肌的损伤可以导致心肌酶明显增高和肌钙蛋骨骼肌的损伤可以导致心肌酶明显增高和肌钙蛋白轻度升高白轻度升高u有证据证实围手术期应用有证据证实围手术期应用受体阻断剂将心率控制在受体阻断剂将心率控制在7070次次/分以下，可以降低发生急性心肌堵塞的风险分以下，可以降低发生急性心肌堵塞的风险u钙通道拮抗剂的应用可以降低心肌缺血和室上性心动钙通道拮抗剂的应用可以降低心肌缺血和室上性心动过速的发生率，从而降低心肌堵塞和致死的风险过速的发生率，从而降低心肌堵塞和致死的风险u围手术期控制血压平稳于正常水平是十分重要的，过围手术期控制血压平稳于正常水平是十分重要的，过高的血压在增加心肌耗氧的同时会增加出血的风险；而高的血压在增加心肌耗氧的同时会增加出血的风险；而低血压可能导致重要脏器灌注缺乏，甚至急性血栓形成低血压可能导致重要脏器灌注缺乏，甚至急性血栓形成u有临床研究说明围手术期应用有临床研究说明围手术期应用-2-2受体冲动剂，在受体冲动剂，在最小的影响血液动力学的前提下可以明显降低围手术最小的影响血液动力学的前提下可以明显降低围手术期死亡率期死亡率u并无证据证明围手术期确切的镇痛治疗可以降低死并无证据证明围手术期确切的镇痛治疗可以降低死亡率，但是镇痛治疗确实可以缓解患者的紧张情绪、亡率，但是镇痛治疗确实可以缓解患者的紧张情绪、降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量成人术后疼痛处理专家共识2021版风心病患者换瓣术后风心病患者换瓣术后的抗凝治疗和非心脏的抗凝治疗和非心脏手术围术期抗凝处理手术围术期抗凝处理抗凝治疗：终身服用抗凝治疗：终身服用华法令华法令，维持维持INR于于 其作用机制：化学结构为其作用机制：化学结构为3-(a-3-(a-苯基丙酮苯基丙酮)-4-)-4-羟基香豆素，羟基香豆素，通过抑制肝脏环氧化复原酶，减少无活性的氧化型维生素通过抑制肝脏环氧化复原酶，减少无活性的氧化型维生素K K向有活性的复原型维生素向有活性的复原型维生素K K转化转化 ，阻止，阻止VKVK的循环应用，的循环应用，干扰干扰VKVK依赖性凝血因子依赖性凝血因子IIII、VIIVII、IXIX、X X的羧化，使这些凝的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段有抗原，无活性，血因子无法活化，仅停留在前体阶段有抗原，无活性，而到达抗凝目的而到达抗凝目的其半衰期：华法令口服其半衰期：华法令口服90分钟后血药浓度到达顶峰，半衰期分钟后血药浓度到达顶峰，半衰期3642小时，在血浆中主要与白蛋白结合，其抗凝顶峰出现在小时，在血浆中主要与白蛋白结合，其抗凝顶峰出现在用药后用药后72-96h，抗凝效果持续，抗凝效果持续46天天抗凝治疗抗凝治疗非心脏手术围术期抗凝处理：非心脏手术围术期抗凝处理：术前华法令停用术前华法令停用3天，用低分子肝素代替天，用低分子肝素代替1mg/kgBid，术日晨停用肝素，术后第，术日晨停用肝素，术后第1天恢天恢复复 使用华法令使用华法令+肝素肝素三天后停用，每肝素肝素三天后停用，每天需监测凝血功能天需监测凝血功能围术期抗凝处理围术期抗凝处理