子宫内膜异位症课件

子宫内膜异位症子宫内膜异位症2010年11月2日子宫内膜异位症1 一、概述一、概述 一、概述2 当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时称腔被覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异子宫内膜异位症位症。子宫内膜异位症为。子宫内膜异位症为良性病变良性病变，但，但具有类似具有类似恶性肿瘤的远处转移和侵蚀能力恶性肿瘤的远处转移和侵蚀能力。当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外3宫底韧带宫底韧带宫底韧带宫底韧带子宫下部后壁子宫下部后壁子宫下部后壁子宫下部后壁子宫直肠陷凹子宫直肠陷凹子宫直肠陷凹子宫直肠陷凹乙状结肠腹膜层乙状结肠腹膜层乙状结肠腹膜层乙状结肠腹膜层阴道直肠隔阴道直肠隔阴道直肠隔阴道直肠隔肚脐肚脐肚脐肚脐腹壁手术斑痕腹壁手术斑痕腹壁手术斑痕腹壁手术斑痕外阴、阴道外阴、阴道外阴、阴道外阴、阴道卵巢卵巢卵巢卵巢宫颈宫颈宫颈宫颈子宫内膜异位症的发生部位子宫内膜异位症的发生部位宫底韧带肚脐腹壁手术斑痕外阴、阴道卵巢宫颈子宫内膜异位症的发4 流行病学流行病学 1.1.发病与卵巢功能活动有关：生育年龄妇女发病与卵巢功能活动有关：生育年龄妇女（2525岁岁4545岁）妇女居多，初潮前无发病者，绝岁）妇女居多，初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展。的发展。2.2.发生率近年明显增高，约发生率近年明显增高，约5 51515。不孕。不孕与盆腔痛患者与盆腔痛患者2020-90-90患内膜异位症。患内膜异位症。3.3.多基因遗传现象：直系亲属中患病的机会高多基因遗传现象：直系亲属中患病的机会高于无病对照组，于无病对照组，流行病学1.发病与卵巢功能活动有5 二、发病机制二、发病机制 二、发病机制6发病机制发病机制仍未完全明了，有多种学说仍未完全明了，有多种学说1 1子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说 ：公认的经典学说，经血：公认的经典学说，经血 倒流或手术种植引起。倒流或手术种植引起。2 2淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说 ：肺、肾、肢体等处。：肺、肾、肢体等处。3 3体腔上皮化生学说：可解释卵巢的病变。体腔上皮化生学说：可解释卵巢的病变。4 4免疫学说：细胞免疫缺陷，体液免疫失衡。免疫学说：细胞免疫缺陷，体液免疫失衡。5.5.内分泌学说：内分泌学说：PGPG、LUFSLUFS、高、高PRLPRL、LPDLPD。6.6.基因学说：多基因遗传。基因学说：多基因遗传。7.7.炎症学说炎症学说8.8.侵袭学说侵袭学说9.9.腹腔微环境理论：局部免疫功能缺陷腹腔微环境理论：局部免疫功能缺陷10.10.受体理论：受体理论：ERER、PRPR发病机制仍未完全明了，有多种学说1子宫内膜种植学说：公7 三、病理三、病理 三、病理8 病理病理 异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块，但可因病变发生部位的紫蓝色实质结节或包块，但可因病变发生部位和程度不同而有所差异。和程度不同而有所差异。病理 异位内膜随卵巢激素的91 1 大体观大体观（1 1）卵巢子宫内膜异位囊肿：）卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢子宫内膜异卵巢子宫内膜异位症最多见，双侧卵巢同时波及者约为位症最多见，双侧卵巢同时波及者约为5050，大，大小为小为1 110cm10cm。卵巢内的异位内膜可因反复出血。卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成单个或多个囊肿，但以单个为多见，囊肿而形成单个或多个囊肿，但以单个为多见，囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力液体，故内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力液体，故又称为卵巢巧克力囊肿。又称为卵巢巧克力囊肿。1 大体观（1）卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢子宫内膜异位症10 卵巢卵巢（微小病变型）（微小病变型）（微小病变型）（微小病变型）卵巢（微小病变型）11 卵巢卵巢巧克力囊肿巧克力囊肿 卵巢巧克力囊肿12 卵巢卵巢巧克力囊肿巧克力囊肿 卵巢巧克力囊肿13 卵巢卵巢巧克力囊肿巧克力囊肿 卵巢巧克力囊肿14 卵巢卵巢巧克力囊肿巧克力囊肿 卵巢巧克力囊肿15 腹膜腹膜 腹膜16 腹膜腹膜 腹膜17 （2 2）腹膜型内膜异位病灶：）腹膜型内膜异位病灶：宫骶韧带、直肠宫骶韧带、直肠子宫陷凹或子宫后壁下段有散在紫褐色出血点或子宫陷凹或子宫后壁下段有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节；随病变发展，子宫后壁与直肠颗粒状散在结节；随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，消失。腹膜其它前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，消失。腹膜其它部位早期可表现为红色病灶、水泡状病灶、腺样部位早期可表现为红色病灶、水泡状病灶、腺样病灶、血管增生灶、腹膜缺损等，晚期为纤维化病灶、血管增生灶、腹膜缺损等，晚期为纤维化的白色病灶。的白色病灶。（2）腹膜型内膜异位病灶：宫骶韧带、直肠子宫陷凹或子宫18 (3)(3)阴道直肠隔子宫内膜异位症：阴道直肠隔子宫内膜异位症：可在阴道后可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节、息肉状物或包块。节、息肉状物或包块。(4)(4)生殖道其它部位：生殖道其它部位：宫颈、输卵管异位结节宫颈、输卵管异位结节 (3)阴道直肠隔子宫内膜异位症：可在阴道后穹隆部扪及甚19 2 2镜下结构镜下结构 病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。有时病程长，病变破样结构、内膜间质及出血。有时病程长，病变破坏严重，镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞坏严重，镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞，结合典型的临床表现或含铁血黄素的巨噬细胞，结合典型的临床表现应视为子宫内膜异位症。应视为子宫内膜异位症。2镜下结构 病灶中可见到子宫内膜上20 四、临床表现四、临床表现 四、临床表现21 一、症状一、症状 1.1.疼痛疼痛(1)(1)痛经痛经A A 继发继发性痛经，逐年加剧。性痛经，逐年加剧。B B 疼痛可疼痛可放射放射至阴道、会阴、肛门、大腿。至阴道、会阴、肛门、大腿。C C 月经来潮前月经来潮前1-21-2日开始，经期第一日最剧，可日开始，经期第一日最剧，可 持续至月经干净或更长时间，引起持续下腹持续至月经干净或更长时间，引起持续下腹 腰骶痛。腰骶痛。D D 痛经的程度与异位病灶部位有关，而与病灶痛经的程度与异位病灶部位有关，而与病灶 的大小不相关。的大小不相关。较大的卵巢子宫内膜异位囊较大的卵巢子宫内膜异位囊 肿可能无疼痛或较轻，而散在的盆腔腹膜小肿可能无疼痛或较轻，而散在的盆腔腹膜小 结节病灶反可导致剧烈痛经。结节病灶反可导致剧烈痛经。E E 病变严重时，可持续下腹坠痛，经期加重。病变严重时，可持续下腹坠痛，经期加重。(2)(2)性交痛。性交痛。一、症状 1.疼痛(1)222.2.月经改变：月经改变：1515-30-30患者有经量增多、经期患者有经量增多、经期 延长或经前点滴出血延长或经前点滴出血.3.3.不孕不育不孕不育:内异症引起不孕可高达内异症引起不孕可高达30%30%40%40%。不孕妇女患内异症高达不孕妇女患内异症高达21%21%50%50%内异症流产率高于非内异症者（内异症流产率高于非内异症者（40%VS 15%40%VS 15%）4.4.其他特殊症状：其他特殊症状：肠道内异症：腹痛、腹泻或便秘，周期性少量肠道内异症：腹痛、腹泻或便秘，周期性少量 便血、肠梗阻。便血、肠梗阻。膀胱肌内异症：经期尿痛、尿频。异位内膜侵膀胱肌内异症：经期尿痛、尿频。异位内膜侵 犯和压迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿，犯和压迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿，甚至输尿管梗阻、肾积水。甚至输尿管梗阻、肾积水。腹壁瘢痕内异症：经期腹部瘢痕疼痛，扪到剧腹壁瘢痕内异症：经期腹部瘢痕疼痛，扪到剧 痛的包块。痛的包块。2.月经改变：15-30患者有经量增多、经期 延23 二、体征二、体征 妇科双合诊或三合诊：妇科双合诊或三合诊：盆腔内异症：盆腔内异症：子宫多后倾固定，直肠子宫陷子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节。结节。卵巢巧克力囊肿：卵巢巧克力囊肿：在子宫的一侧或双侧附件在子宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往处扪到与子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往有轻压痛。有轻压痛。阴道直肠隔内异症：阴道直肠隔内异症：可在阴道后穹隆部扪及可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节、息肉状甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节、息肉状物或包块。物或包块。二、24 五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断 五、诊断及鉴别诊断25 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断1 1 根据症状与体征：育龄妇女有继发性痛经进行根据症状与体征：育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史，盆腔检查时扪及盆腔内有触痛性加重和不孕史，盆腔检查时扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断为子宫内膜异位症。诊断为子宫内膜异位症。2 2 辅助检查辅助检查 （1 1）B B型超声检查：可见卵巢内膜异位囊肿。型超声检查：可见卵巢内膜异位囊肿。（2 2）血清）血清CA125CA125值升高值升高 、血清抗内膜抗体阳、血清抗内膜抗体阳 性、子宫内膜芳香化酶阳性。性、子宫内膜芳香化酶阳性。（3 3）腹腔镜检查：诊断的金标准。腹腔镜检查：诊断的金标准。见典型病灶见典型病灶 可镜下诊断。可镜下诊断。诊断及鉴别诊断1 根据症状与体征：育龄妇女有继26子宫内膜异位症课件27子宫内膜异位症课件28子宫内膜异位症课件29CAl25CAl25：一种血清抗原，是上皮性卵巢癌的肿瘤标志物。一种血清抗原，是上皮性卵巢癌的肿瘤标志物。KbawetKbawet等等(1983)(1983)从子宫内膜等组织中测出从子宫内膜等组织中测出CAl25CAl25。BarbieriBarbieri等等(1986)(1986)报道子宫内膜异位症患者血清报道子宫内膜异位症患者血清CAl25CAl25，较正常对照组明显升高。较正常对照组明显升高。McbeanMcbean等在体外培养子宫内膜，发现子宫内膜异位症患等在体外培养子宫内膜，发现子宫内膜异位症患者的异位子宫内膜有较强的分泌者的异位子宫内膜有较强的分泌CA125CA125的功能，通常是正的功能，通常是正常子宫内膜分泌的常子宫内膜分泌的2 24 4倍。倍。EMAB EMAB：抗子宫内膜抗体，一种以子宫内膜为靶抗原并抗子宫内膜抗体，一种以子宫内膜为靶抗原并引起一系列免疫反应的自身抗体。由于异位子宫内膜刺引起一系列免疫反应的自身抗体。由于异位子宫内膜刺激免疫系统，和机体自身免疫缺陷引起。有研究发现：激免疫系统，和机体自身免疫缺陷引起。有研究发现：内异症轻度组和重度组的内异症轻度组和重度组的EMABEMAB阳性率分别为阳性率分别为64643 3和和61 61 2 2，均较非子宫内膜异位症者，均较非子宫内膜异位症者(25(25o o)为高，轻、为高，轻、重度之间无差异；子宫内膜异位症患者血清重度之间无差异；子宫内膜异位症患者血清EMABEMAB阳性率阳性率为为5656，而对照组的阳性率为，而对照组的阳性率为1010。CAl25：一种血清抗原，是上皮性卵巢癌的肿瘤标志物。Kb30检测血清检测血清CAl25CAl25和和 EMAB EMAB 的辅助诊断价值：的辅助诊断价值：1.1.以血清以血清CA12535kuCA12535kuL L为阳性标准，如血清为阳性标准，如血清CAl25CAl25或或EMABEMAB其中一项阳性，诊断子宫内膜异位其中一项阳性，诊断子宫内膜异位症的敏感性为症的敏感性为91917 7，特异性为，特异性为83833 3；2.2.两项均阳性，则诊断敏感性为两项均阳性，则诊断敏感性为57578 8，特异，特异性为性为100100。3.3.两项均阳性，子宫内膜异位症的诊断基本成立；两项均阳性，子宫内膜异位症的诊断基本成立；两项均阴性，则子宫内膜异位症的诊断基本不能两项均阴性，则子宫内膜异位症的诊断基本不能成立。成立。检测血清CAl25和 EMAB 的辅助诊断价值：1.以血31 腹腔镜检查：诊断的金标准。腹腔镜检查：诊断的金标准。1 1、腹腔镜诊断的优势：、腹腔镜诊断的优势：（1 1）对不明原因不育或腹痛者应首选腹腔镜检）对不明原因不育或腹痛者应首选腹腔镜检查，查，PauersteinPauerstein等发现等发现“不明原因不孕不明原因不孕”患者腹患者腹腔镜检查，腔镜检查，60%60%发现轻微子宫内膜异位病灶。发现轻微子宫内膜异位病灶。（2 2）镜下看到典型子宫内膜异位症病灶时，即）镜下看到典型子宫内膜异位症病灶时，即可确定诊断。可确定诊断。（3 3）只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内）只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内膜异位症膜异位症RAFSRAFS分期。分期。腹腔镜检查：诊断的金标准。1、腹腔镜诊断的优势322 2、腹腔镜检查的时间：、腹腔镜检查的时间：不同时期各有目的不同时期各有目的卵泡期：可减少卵巢损伤机会。卵泡期：可减少卵巢损伤机会。早黄体期：可观察卵巢有无排卵孔。早黄体期：可观察卵巢有无排卵孔。经前期：病灶充血易辨认。经前期：病灶充血易辨认。经期：病灶出血，明显可见，并可见有经血倒流。经期：病灶出血，明显可见，并可见有经血倒流。2、腹腔镜检查的时间：不同时期各有目的卵泡期：可减少卵巢333 3、腹腔镜诊断新技术的应用：腹腔镜诊断新技术的应用：（1 1）近接触腹腔镜）近接触腹腔镜(near-contact(near-contact laparoscopy)laparoscopy)和腹膜涂血试验和腹膜涂血试验（2 2）内凝热）内凝热-色试验色试验(heat-colour test)(heat-colour test)（3 3）美兰（亚甲蓝）着色试验法）美兰（亚甲蓝）着色试验法（4 4）荧光诊断法）荧光诊断法（5 5）经阴道水腹腔镜技术）经阴道水腹腔镜技术(Uansvaginal(Uansvaginal hydrolaparoscopy hydrolaparoscopy，THL)THL)3、腹腔镜诊断新技术的应用：（1）近接触腹腔镜(near34 六、治疗六、治疗 六、治疗351.1.随访观察随访观察2.2.药物疗法药物疗法:1 1）口服避孕药：）口服避孕药：）口服避孕药：）口服避孕药：轻度内异症轻度内异症轻度内异症轻度内异症2 2）孕激素：）孕激素：）孕激素：）孕激素：首选药首选药首选药首选药3 3）GnRH-a GnRH-a：4 4）达那唑：）达那唑：）达那唑：）达那唑：轻度及中度痛经明显者轻度及中度痛经明显者轻度及中度痛经明显者轻度及中度痛经明显者5 5）孕三烯酮：）孕三烯酮：）孕三烯酮：）孕三烯酮：孕妇忌用孕妇忌用孕妇忌用孕妇忌用（一）非手术疗法（一）非手术疗法1.随访观察（一）非手术疗法36（二）手术治疗（二）手术治疗治疗目的：治疗目的：明确诊断明确诊断清除病灶清除病灶恢复解剖结构恢复解剖结构治疗不孕治疗不孕缓解和治疗疼痛缓解和治疗疼痛（二）手术治疗治疗目的：37手术方式：腹腔镜和开腹手术腹腔镜是主要手段腹腔镜是主要手段 保留生育功能手术：复发率保留生育功能手术：复发率40%保留卵巢功能手术：复发率保留卵巢功能手术：复发率5%（45岁以岁以下）下）根治性手术：几乎不复发（根治性手术：几乎不复发（45岁以上，岁以上，重症）重症）手术方式：腹腔镜和开腹手术腹腔镜是主要手段38子宫内膜异位症课件39子宫内膜异位症课件40 七、预防七、预防 七、预防411.1.防止经血逆流防止经血逆流2.2.避免手术操作引起的子宫内膜异位症避免手术操作引起的子宫内膜异位症 A.A.A.A.剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野；剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野；剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野；剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野；B.B.B.B.缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层；缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层；缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层；缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层；C.C.C.C.关腹腔前：洗净腹壁切口；关腹腔前：洗净腹壁切口；关腹腔前：洗净腹壁切口；关腹腔前：洗净腹壁切口；1.防止经血逆流42D.D.月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验；月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验；E.E.人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外压差过大，血液及内膜被吸防止腔内外压差过大，血液及内膜被吸入腹腔内。入腹腔内。子宫内膜异位症课件43致谢致谢 各位同事,由于本人水平有限,讲得不到位的，请大家多多批评指正，以便在今后的工作中减少失误、共同进步，为我院医疗水平上个台阶作出贡献。谢谢大家！胡小翠胡小翠 2010 2010年年1111月月2 2日日致谢 各位同事,由于本人水平有限,讲得不到位44