人工气道湿化争议与共识讲解课件

北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital1气道湿化的争议气道湿化的争议MICU孟彦苓1气道湿化的争议北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital2气道湿化n气道湿化是以液态水或水蒸气的形式湿润气道粘膜，稀释痰液，保持粘膜纤毛正常运动和廓清功能的一种物理疗法，是人工气道管理的一个标准过程。2气道湿化气道湿化是以液态水或水蒸气的形式湿润气道粘膜，稀释北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital3湿化的基本原理n气道湿化n机体可以耐受的湿化程度很难确定。n维持正常粘膜纤毛功能可能需要的绝对湿度为33mg/l。n吸入气温度32-37度 n相对湿度100%n24小时湿化液量至少250ml3湿化的基本原理北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital基本概念n绝对湿度：单位容积气体中实际水蒸气含量，用mg/L表示n饱和湿度：在某温度下，单位容积气体中所能容纳的水蒸气的最大值;温度越高，饱和湿度越大n相对湿度 绝对湿度与同温度下饱和湿度的比值，用表示4基本概念绝对湿度：4北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital不同温度下的饱和湿度5不同温度下的饱和湿度5北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital机械通气时的问题n体温降低n呼吸道上皮组织损坏n支气管痉挛n肺不张n呼吸道阻塞6机械通气时的问题体温降低6北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital湿化不足完整的纤毛上皮干燥气体通气10小时后7湿化不足完整的纤毛上皮干燥气体通气10小时后7北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital湿化不足n纤毛运动减弱或消失n痰液干结，分泌物排出障碍，气道阻力增加n肺顺应性减低，呼吸作功增加n气道敏感性增加，易引起气道痉挛n肺炎发生率增加（VAP）8湿化不足纤毛运动减弱或消失8北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital高温或过度湿化n增加院内感染的风险n粘膜分泌增加n吸痰次数（时间增加）n呼吸功增加n痰栓形成9高温或过度湿化增加院内感染的风险9北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital湿化并发症n电休克n高体温或低体温n灼伤或烧伤n湿化不足或气道分泌物增加n低通气/气体潴留、死腔、气道阻力增加、呼吸功增加n院内感染风险增加n管路积水、人机不同步10湿化并发症电休克10北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital11气道湿化方法气道湿化方法n未加温式湿化器吹过型湿化器气泡型湿化器喷雾型湿化器n加温式湿化器加热蒸汽加温加湿热线式加温湿化器n热湿交换器（人工鼻）11气道湿化方法未加温式湿化器北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital理想的湿化器n吸入气道的气体温度为32-37，含水量34-44mg/Ln气体温度和湿度尽可能不受气体流量影响n湿化器的阻力、死腔尽可能小n自主呼吸和控制通气都可以适用n具有自身安全报警机制n吸入气体能保持无菌n容易使用和保养12理想的湿化器吸入气道的气体温度为32-37，含水量34-4北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital湿化罐 Vs 湿热交换器 Memish ZA,湿化罐的消毒、湿化罐滤纸 n安装在吸气管路上的雾化器，使用1次后，就可能输出含有细菌的雾粒（Graven,Am J Med 1984）n冷凝水 应被看作污染物，微生物中位数2.2105/ml。应用加热丝不能降低VAP发生率 避免回流、或流入病人呼吸道 储水器中的水按污染物处理 推荐应用温湿交换器 13Memish ZA,Am J Infect Control 2001;29:301-5.湿化罐 Vs 湿热交换器 Memish ZA,湿化罐的消毒、北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital2012卫生行业标准：呼吸机临床应用 n nC.6.3 一般患者在吸气端使用细菌过滤器，特殊感染及传染病患者建议在吸气端和呼气端均使用细菌过滤器。nC.6.3若患者使用呼吸机时间较短（小于3天）宜使用一次性温湿交换器（人工鼻）。替代加温加湿器。14一般患者一般患者吸气端使吸气端使用过滤器；用过滤器；若上机不若上机不超过超过3 3天，天，宜使用人宜使用人工鼻代替工鼻代替加温湿化加温湿化器器 2012卫生行业标准：呼吸机临床应用 C.6.3 一般患者北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital湿化与感染n重复使用的加热湿化器应该严格消毒。应使用无菌蒸馏水并在添加湿化液时注意无菌技术n病人环路中的冷凝液属于感染源，应按照院感制度严格管理n冷凝液作为污染源，不应该被引流回湿化罐或进入患者气道15湿化与感染重复使用的加热湿化器应该严格消毒。应使用无菌蒸馏水北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital该不该湿化？如何湿化？16该不该湿化？如何湿化？16北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital湿化的必要性n有创通气必须需要n无创通气尚无定论17湿化的必要性有创通气必须需要17北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital湿化的争议18时间时间作者作者结论结论出处出处2004Kola 和Gastmeier使用使用 HMEs 可明可明确确的減低呼吸机相的減低呼吸机相关关性肺性肺炎的感染炎的感染，尤其是呼吸机使用大，尤其是呼吸机使用大于于七天七天的患者的患者Kola,A.,Ecmanns,T.,&Gastmeier,P.(2004).Efficacy of heat and moistureexchangers in preventing ventilator-associated pneumonia:meta-analysis of randomized controlled trials.Intensive Care Med,31(1),5-11.Lacherade,J.C.,Auburtin,M.,Cerf,C.,Louw,A.V.D.,Soufir,L.,Rebufat,2005 Lacherade等HMEs与与HHs对对呼吸机相呼吸机相关关性肺炎的性肺炎的影响并影响并无差异无差异(p0.48)；Y.,et al.(2005).Impact of Humidification Systems on Ventilator-associated Pneumonia.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,172,1276-1282.2006Lorente、Lecuona、Jimnez、Mora 及 SierraHMEs与与HHs对对呼吸机相呼吸机相关关性肺炎的性肺炎的影响并影响并无差异无差异(p0.006)。Lorente,L.,Lecuona,M.,Jimnez,A.,Mora,M.L.,&Sierra,A.(2006).Ventilator-associated pneumonia using a heated humidifier or a heat and moisture exchanger:a randomized controlled trial.Critical care,10(4),1-7.2007Kelly、Gillies、Todd 和 LockwoodHMEs 及及 HHs 对于对于引起呼吸机相引起呼吸机相关关性肺炎性肺炎的的影响并无差异影响并无差异(OR 0.85,95%CI 0.62-1.16)。iempos,I.I.,Vardakas,K.Z.,Kopterides,P.,&Falagas,M.E.(2007).Impact of passive humidification on clinical outcomes of mechanically ventilated patients:A meta-analysis of randomized controlled trials.Crit Care Med,35(12),2843-28512010Siempos、Vardakas、Kopterides 和 Falagas两两者者间间的的差异差异性性大，但大，但hydrophobic(防防水的水的)HMEs 可能可減少肺炎的可能可減少肺炎的风险风险，但是，但是某些使用的某些使用的患者却患者却也增加也增加人工呼吸道阻人工呼吸道阻的的机率机率，因此在人工呼吸道快要阻，因此在人工呼吸道快要阻的的病患則病患則不适合使用不适合使用Kelly,M.,Gillies,D.,Todd,DA.,&Lockwood,C.(2010).Heated humidificationversus heat and moisture exchangers for ventilated adults and children(Review).Anesthesia&Analgesia,111(4),1072.湿化的争议18时间作者结论出处2004Kola 和Gastm北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital临床湿化推荐意见n人工鼻每24小时更换与每周更换在湿化效果、气管阻塞率、VAP的发生率、通气时间、ICU住院时间、病死率等方面无差异19Branson RDThe ventilator circuit and ventilatarr-assoeiated pneumoniaResplr Care，2005，50(6)：774-785临床湿化推荐意见人工鼻每24小时更换与每周更换在湿化效果、气北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital临床湿化推荐意见n使用有创机械通气的患者均需进行气道湿化 n对于气管插管或气管切开的病人用HMEs能满足常规需求的湿化n给低潮气量的患者提供湿化时不推荐使用HME，因其会造成额外死腔，增加气道阻力、吸气做功及PaCO2n低体温患者建议使用主动加温湿化装置，当体温低于32C时HMEs湿化效果显著降低n随机对照研究对比加温湿化装置和HMEs，在氧合、VAP、机械通气时间、病死率方面两者无差别20CharlesGomersall,GavinJoynt,ShannonTang,etal.MMechanicalVentilation:beyondBASIC.2009.临床湿化推荐意见使用有创机械通气的患者均需进行气道湿化 20北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital谢谢21谢谢21