肾上腺肿块的鉴别诊断讲解课件

肾上腺的解剖及功能大体解剖：肾上腺左右各一，位于肾筋膜囊内，周围有低密度脂肪组肾上腺左右各一，位于肾筋膜囊内，周围有低密度脂肪组织。织。右肾上腺位于右肾上极前内上方，前面邻肝右叶，内侧紧右肾上腺位于右肾上极前内上方，前面邻肝右叶，内侧紧靠下腔静脉，后面与膈相贴。靠下腔静脉，后面与膈相贴。左肾上腺位于左肾上极前内方，前方与胃后壁、胰和脾血左肾上腺位于左肾上极前内方，前方与胃后壁、胰和脾血管相邻，后面与膈相贴管相邻，后面与膈相贴肾上腺的解剖及功能大体解剖：1 1左肾上腺呈半月形;右肾上腺为三角形。左肾上腺呈半月形;右肾上腺为三角形。2 2肾上腺肿块的鉴别诊断讲解课件3 3正常CT影像表现 位置位置位置位置 右右侧：右肾上极上方，下腔静脉后方，肝内缘与膈肌脚之间侧：右肾上极上方，下腔静脉后方，肝内缘与膈肌脚之间 左侧：肾上极前方偏内侧，前方为胰腺体尾，内侧为膈肌脚和腹主左侧：肾上极前方偏内侧，前方为胰腺体尾，内侧为膈肌脚和腹主动脉动脉 形态形态形态形态 右侧：逗号状、线条形或人字形右侧：逗号状、线条形或人字形 左侧：倒左侧：倒Y Y字形、字形、V V字形、三角形字形、三角形 边缘平直或稍有内凹边缘平直或稍有内凹 分布分布分布分布 头部、分歧部、内侧枝、外侧枝头部、分歧部、内侧枝、外侧枝 大小大小大小大小 侧枝厚度小于侧枝厚度小于1010mmmm；面积小于；面积小于150mm150mm2 2 密度密度密度密度 软组织密度，类似肾脏；软组织密度，类似肾脏；+C+C均一强化，不能辨别皮髓质均一强化，不能辨别皮髓质正常CT影像表现位置 右侧：右肾上极上方，下腔静脉后方，4 4正常肾上腺正常肾上腺5 5正常肾上腺正常肾上腺6 6肾上腺肿块的鉴别诊断讲解课件7 7肾上腺腺瘤最常见的肾上腺肿瘤（51%），好发于40-50岁女性功能性腺瘤（cushing腺瘤、conn腺瘤）非功能性腺瘤肾上腺腺瘤最常见的肾上腺肿瘤（51%），好发于40-50岁女8 8肾上腺肿块的鉴别诊断讲解课件9 9肾上腺肿块的鉴别诊断讲解课件1010cushingcushing腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤connconn腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤无功能腺瘤无功能腺瘤无功能腺瘤无功能腺瘤 大小大小 2-3cm 2-3cm 小于小于2cm2cm 3-5cm 3-5cm 密度密度类似肾脏或稍低类似肾脏或稍低水样低密度水样低密度10-17HU10-17HU类似肾脏或稍低类似肾脏或稍低 增强增强迅速增强，快速廓清迅速增强，快速廓清3min3min后相对廓清率后相对廓清率35%35%；5min5min后相对廓清率后相对廓清率40%40%同侧肾上腺同侧肾上腺残部及对侧残部及对侧肾上腺肾上腺 萎缩萎缩 无萎缩无萎缩 无萎缩无萎缩 临床表现临床表现 库欣综合症库欣综合症 conn conn综合症综合症 多无症状多无症状cushing腺瘤conn腺瘤无功能腺瘤 大小 1111cushing腺瘤图图a a：平扫：平扫CTCT，左肾上腺较低密度椭圆形肿块，左肾上腺较低密度椭圆形肿块图图b b：+C+C呈均匀强化；呈均匀强化；*左肾上腺其余部分及右侧肾上腺呈萎缩改变左肾上腺其余部分及右侧肾上腺呈萎缩改变cushing腺瘤图a：平扫CT，左肾上腺较低密度椭圆形肿1212conn腺瘤conn腺瘤1313肾上腺肿块的鉴别诊断讲解课件1414肾上腺肿块 良性vs恶性肾上腺最常见肾上腺最常见的肿瘤是腺瘤的肿瘤是腺瘤.尸检肾上腺腺尸检肾上腺腺瘤的发生率瘤的发生率1.4%-8.7%.1.4%-8.7%.腹部腹部CTCT检查肾检查肾上腺腺瘤的检上腺腺瘤的检出率为出率为1%.1%.右侧肾上腺含脂腺瘤右侧肾上腺含脂腺瘤肾上腺肿块 良性vs恶性肾上腺最常见的肿瘤是腺瘤.右1515CT-examination肾上腺腺瘤通过两个方面（平扫和增强）可与其它肿瘤鉴别：1.70%的腺瘤富含细胞内脂（即富脂腺瘤），CT平扫表现为低密度.2.增强扫描腺瘤强化迅速减退.CT-examination1616CT 平扫 如图所示测量如图所示测量CTCT值，将值，将阈值设为阈值设为10HU10HU（将（将CTCT值值10 HU 10 HU 诊断腺瘤），诊断腺瘤），此阈值诊断腺瘤的敏感此阈值诊断腺瘤的敏感性为性为70%70%，特异性高达，特异性高达 98%.98%.就是说就是说如果如果CTCT值值 10 10 HU HU 即可诊断腺瘤即可诊断腺瘤.（因（因为特异性高）为特异性高）30%30%的腺瘤含细胞内脂的腺瘤含细胞内脂少，少，CTCT值高于值高于10HU10HU，这种腺瘤称为乏脂性腺这种腺瘤称为乏脂性腺瘤，此种腺瘤平扫时无瘤，此种腺瘤平扫时无法与恶性肿瘤鉴别。法与恶性肿瘤鉴别。测量注意事项：测量注意事项：ROI 至少占肿瘤的至少占肿瘤的1/2.ROI不能将肾上腺周围脂肪包含在内不能将肾上腺周围脂肪包含在内.CT 平扫如图所示测量CT值，将阈值设为10HU（将CT值1717增强和延迟扫描增强和延迟扫描虽然增强后（虽然增强后（60s60s）多数腺瘤轻度强化，而恶）多数腺瘤轻度强化，而恶性肿瘤和嗜铬细胞瘤显著强化，但因两者性肿瘤和嗜铬细胞瘤显著强化，但因两者CTCT值值间存在很大重叠而无法判断其良恶性。间存在很大重叠而无法判断其良恶性。但是大多数可因腺瘤强化的迅速减退（但是大多数可因腺瘤强化的迅速减退（fast fast wash-out of contrast)wash-out of contrast)而与恶性肿瘤鉴别而与恶性肿瘤鉴别.此种强化方式可通过计算增强扫描（此种强化方式可通过计算增强扫描（60s60s）与）与延迟扫描（延迟扫描（1515分钟）的分钟）的CTCT值进行，如下页图值进行，如下页图所示所示.增强和延迟扫描虽然增强后（60s）多数腺瘤轻度强化，而恶性肿1818对比剂冲洗计算方法 Absolute enhancement Absolute enhancement wash out=wash out=增强冲洗绝对增强冲洗绝对值值 Relative enhancement Relative enhancement wash out=wash out=增强冲洗相对增强冲洗相对值值 Unenhanced CT=Unenhanced CT=平扫平扫 CTCT值值 enhanced CT=enhanced CT=增强增强 60 s 60 s CTCT值值 delayed CT=delayed CT=增强增强 15min 15min CTCT值值 Absolute enhancement wash out 60%=腺瘤腺瘤Relative enhancement wash out 40%=腺瘤腺瘤对比剂冲洗计算方法Absolute enhancement 1919 诊断腺瘤或者非腺瘤策略 通常情况下我们是因为病人有通常情况下我们是因为病人有腹部症状或肺癌分期进行肾上腹部症状或肺癌分期进行肾上腺腺CTCT平扫平扫.而早期增强（而早期增强（60S60S）大多不能鉴）大多不能鉴别肾上腺肿块的良恶性，此时别肾上腺肿块的良恶性，此时进行延迟扫描是一种较好的方进行延迟扫描是一种较好的方法法.如果如果CTCT平扫平扫CTCT值值 10 HU 10 HU 即可即可诊断腺瘤，无需进一步检查诊断腺瘤，无需进一步检查.如果如果CTCT平扫平扫CTCT值值 10 HU 10 HU，则，则需要计算对比剂增强冲洗值，需要计算对比剂增强冲洗值，如果如果60%60%，即诊断腺瘤即诊断腺瘤.如果对比剂增强冲洗值如果对比剂增强冲洗值60%60%，如果患者必须要确诊则应行穿如果患者必须要确诊则应行穿刺活检刺活检.adrenal mass=肾上腺肿块肾上腺肿块.unenhanced CT=CT 平扫平扫Adenoma lipid-rich 富脂性腺瘤富脂性腺瘤Adenoma lipid-poor乏脂性腺瘤乏脂性腺瘤Undetermined=不能确定不能确定biopsy=活检活检 诊断腺瘤或者非腺瘤策略通常情况下我们是因为病人有腹2020本例为肺癌患者本例为肺癌患者为进行肿瘤分期为进行肿瘤分期行行CTCT检查，发现检查，发现肾上腺肿块肾上腺肿块.早期增强扫描早期增强扫描CTCT值为值为22HU22HU，次日，次日对该病人进一步对该病人进一步检查检查.CTCT平扫显示平扫显示CTCT值值为为-19HU-19HU，说明，说明其为富脂性腺瘤，其为富脂性腺瘤，无需进一步检查。无需进一步检查。肺癌患者，右侧肾上腺腺瘤肺癌患者，右侧肾上腺腺瘤.左图左图:早期增强早期增强 CT值值(22HU).右图右图:CT平扫平扫 CT值值(-19HU).本例为肺癌患者为进行肿瘤分期行CT检查，发现肾上腺肿块.肺2121CTCT平扫左侧肾上腺可见一个小均质肿块，边界光平扫左侧肾上腺可见一个小均质肿块，边界光滑，滑，CTCT值值9HU9HU，可诊断为富脂性腺瘤，可诊断为富脂性腺瘤.尽管无需进一步检查，但为了验证其对比剂冲洗尽管无需进一步检查，但为了验证其对比剂冲洗方式而行增强扫描方式而行增强扫描.其增强冲洗绝对值其增强冲洗绝对值=(43-22):(43-9)=62%=(43-22):(43-9)=62%，说明其为迅，说明其为迅 速廓清的腺瘤速廓清的腺瘤.平扫低密度和快速廓清使我们在诊断腺瘤的时候平扫低密度和快速廓清使我们在诊断腺瘤的时候更有信心更有信心.肾上腺肿瘤专用肾上腺肿瘤专用扫描协议扫描协议CT平扫左侧肾上腺可见一个小均质肿块，边界光滑，CT值9HU2222这种扫描鉴别方这种扫描鉴别方法仅用于均质肿法仅用于均质肿块块.转移瘤可因中心转移瘤可因中心坏死呈相对低密坏死呈相对低密度度.右侧腺瘤表现为均质低密度肿块，右侧腺瘤表现为均质低密度肿块，左侧肾上腺转移瘤呈非均匀强化，左侧肾上腺转移瘤呈非均匀强化，中心因坏死呈低密度中心因坏死呈低密度.这种扫描鉴别方法仅用于均质肿块.右侧腺瘤表现为均质低密度肿块2323形态学特征 一般来说，腺瘤体积较小，均一般来说，腺瘤体积较小，均质，边界清晰，尽管这些表现质，边界清晰，尽管这些表现不具有特征性，但不具有这些不具有特征性，但不具有这些特征时则提示为非腺瘤特征时则提示为非腺瘤.Gufler Gufler等通过回顾性研究，对等通过回顾性研究，对已知有恶性肿瘤的病人结合形已知有恶性肿瘤的病人结合形态学特征和态学特征和CTCT平扫密度，对鉴平扫密度，对鉴别腺瘤和转移瘤有很高的准确别腺瘤和转移瘤有很高的准确性性.他们建议通过评分来鉴别，将他们建议通过评分来鉴别，将阈值设置为阈值设置为7 7分，分，5656例病人中例病人中5555例诊断正确例诊断正确.(.(评分方法如左评分方法如左图，平扫图，平扫CTCT值的值的10%+10%+直径直径（cmcm），如果边界模糊），如果边界模糊+2+2分，分，如果密度不均匀如果密度不均匀+1+1分，计算其分，计算其和和)对已知有肾上腺外恶性肿瘤的病人，对已知有肾上腺外恶性肿瘤的病人，计算其评分，如果评分计算其评分，如果评分 7分则诊断分则诊断转移瘤，此方法有很高的准确性转移瘤，此方法有很高的准确性.形态学特征对已知有肾上腺外恶性肿瘤的病人，2424经皮穿刺活检经过上述计算方法，经皮穿经过上述计算方法，经皮穿刺活检需要得到了减低，因刺活检需要得到了减低，因为经皮穿刺活检细胞学诊断为经皮穿刺活检细胞学诊断为良性并不能排除肿瘤为恶为良性并不能排除肿瘤为恶性，故此种方法并不能作为性，故此种方法并不能作为常规诊断方法常规诊断方法.主要并发症主要并发症(2.8-3.6%)(2.8-3.6%)包包括气胸、出血、脓肿、胰腺括气胸、出血、脓肿、胰腺炎及肿瘤沿穿刺针道播散炎及肿瘤沿穿刺针道播散.穿刺之前需要临床及化验检穿刺之前需要临床及化验检查除外嗜铬细胞瘤，因为穿查除外嗜铬细胞瘤，因为穿刺可导致突发高血压危象刺可导致突发高血压危象.肾上腺肿块穿刺活检示细胞内肾上腺肿块穿刺活检示细胞内脂滴，因为其为肾上腺肿块，脂滴，因为其为肾上腺肿块，故诊断腺瘤故诊断腺瘤.经皮穿刺活检经过上述计算方法，经皮穿刺活检需要得到了减低，因2525