大面积脑梗死的护理-(新)课件

大面积脑梗死的护理大面积脑梗死的护理 急急诊内科内科 徐徐丽丽 2016.10.1312021/3/10 大面积脑梗死的护理 内容内容简要要1 1疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍2 2病史介绍病史介绍3 3护理诊断护理诊断4 4护理目标，措施及效果评价护理目标，措施及效果评价5 5健康教育健康教育22021/3/10 内容简要1疾病相关知识介绍22021/3/10疾病相关知识介绍非心律非心律失失 常常 定定义诊断断临床表床表现治治疗32021/3/10疾病相关知识介绍非心律定义诊断临床表现治疗32021/3/1 脑梗死梗死又称缺血性又称缺血性脑卒中，卒中，系各种原因系各种原因导致致脑动脉血流脉血流中断，局部中断，局部脑组织发生缺血缺氧性坏死或生缺血缺氧性坏死或脑软化而出化而出现相相应神神经功能缺功能缺损。分分类：脑血栓形成血栓形成(cerebral thrombosis)脑栓塞栓塞(cerebral embolism)脑梗死（脑梗死（cerebral infarction CI）定义定义42021/3/10 脑梗死又称缺血性脑卒中，系各种原因导致脑动脉血流中断，局部一、脑动脉粥样硬化一、脑动脉粥样硬化二、脑动脉炎二、脑动脉炎三、其他三、其他病因病因52021/3/10一、脑动脉粥样硬化病因52021/3/10临床表床表现脑梗死好梗死好发者者为5060岁以上的人群，常有以上的人群，常有动脉脉粥粥样硬化、高血硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。酒等不良嗜好的患者。约25%患者病前有短患者病前有短暂性性脑缺血缺血发作史。作史。起病前多有前起病前多有前驱症状，表症状，表现为头痛。痛。头晕、眩、眩晕、短短暂性肢体麻木、无力。性肢体麻木、无力。起病一般起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。慢，患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状多数患者症状经几小几小时甚至甚至13天病情达高峰天病情达高峰。62021/3/10临床表现脑梗死好发者为5060岁以上的人群，常有动脉粥样硬临床表床表现神神经系系统症状和体征：根据血管症状和体征：根据血管闭塞的部位和范塞的部位和范围而定，神而定，神经系系统体征有助于区分体征有助于区分颈动脉或椎基脉或椎基底底动脉系脉系统的梗死。的梗死。常常见的症状有失的症状有失语、偏、偏瘫、感、感觉障碍等。障碍等。如大如大脑中中动脉脉闭塞引起三偏征塞引起三偏征交叉（一交叉（一侧颅神神经麻痹麻痹对侧运运动或感或感觉散失）或散失）或双双侧神神经系系统体征提示梗死位于体征提示梗死位于脑干。干。特殊特殊类型的神型的神经功能缺失，提示小血管病功能缺失，提示小血管病变所致所致的皮的皮层或腔隙性梗死。或腔隙性梗死。72021/3/10临床表现神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神临床床诊断断实验室室检查：1.脑脊液脊液检查2.血尿便常血尿便常规及生化及生化检查其他其他辅助助检查：1.脑CT扫描主要表描主要表现：1.24-48h病灶的低密度病灶的低密度2.局局部部脑组织肿胀3.致密致密动脉影脉影2脑MRI检查3.DSA、MRA、颈部血管超声部血管超声82021/3/10临床诊断实验室检查：82021/3/10脑梗塞的治梗塞的治疗Brain protection treatment early thrombolysis调调整血整血整血整血压压Hyperbaric oxygen tank treatment Adjust blood pressuretreatment高高压氧氧舱治治疗Control brain edema 防止防止脑水水肿On the antiplatelet aggretion treatment抗血小板聚抗血小板聚集治集治疗 脑保保护治治疗早期溶栓早期溶栓92021/3/10脑梗塞的治疗Brain early thrombolysis早期溶栓 早期溶栓是指早期溶栓是指发病后病后6小小时内采内采用溶栓治用溶栓治疗，使血管再通，常用，使血管再通，常用溶栓溶栓药物主要有尿激物主要有尿激酶:是目前是目前国内国内应用最多的用最多的药物，起到局部物，起到局部溶栓作用；溶栓作用；链激激酶、组织型型纤溶溶酶原激活原激活剂。102021/3/10早期溶栓 早期溶栓是指发病后6小时内采用溶栓治疗，使血防止脑水肿 当梗死范当梗死范围大大时可引起可引起脑水水肿，若病人意若病人意识障碍加重出障碍加重出现颅内内压增增高症状高症状时应行降低行降低颅内内压治治疗，常，常用用20%的甘露醇的甘露醇125250ML快速快速滴注，并可滴注，并可联合使用激素，合使用激素，呋塞米塞米等等药物。物。112021/3/10防止脑水肿 当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加高压氧舱治疗 高高压氧氧舱治治疗脑血栓形成的作用血栓形成的作用 提高血氧供提高血氧供应，促，促进侧枝循枝循环形成；形成；在高在高压氧状氧状态下正常下正常脑血管收血管收缩，增，增 加病加病变部位部位脑血液供血液供应；脑组织有氧代有氧代谢增增强，能量，能量产生增多生增多 ，为神神经组织的再生和功能恢复提供的再生和功能恢复提供 物物质基基础。122021/3/10高压氧舱治疗 高压氧舱治疗脑血栓形成的作用122021/3/病史介病史介绍现病史病史：患者患者17床，床，贾成英，女性，成英，女性，84岁，系，系“突突发意意识不清五月余不清五月余”于于2016.7.27 16：34入院。神志模糊，意入院。神志模糊，意识不清，精神差，双不清，精神差，双侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆，直径，直径3mm，对光光反射灵敏，眼球运反射灵敏，眼球运动不能配合，伸舌不能配合，双肺呼吸不能配合，伸舌不能配合，双肺呼吸音粗，双下肺可音粗，双下肺可闻及少量湿性及少量湿性啰音，心律不音，心律不齐，房，房颤律，律，双下肢不双下肢不肿，双上肢肌，双上肢肌张力增加，入院力增加，入院体温体温362、心率心率98次次分、呼吸分、呼吸20次次分、血分、血压12951Hg，SPO298%,带入气管套管、胃管、尿管，患者全身可入气管套管、胃管、尿管，患者全身可见散散在在脓包，右包，右髋部有部有2cm*1.6cm三期三期压疮，左，左髋部可部可见明明显色素沉着，入院后予告病重，心色素沉着，入院后予告病重，心电监护，吸氧，吸痰，吸氧，吸痰PRN，一，一级护理，低理，低盐低脂糖尿病低脂糖尿病饮食，抗感染、抗栓、食，抗感染、抗栓、调脂、脂、控制心室率、控制心室率、调脂、脂、营养神养神经改善循改善循环等治等治疗。132021/3/10病史介绍现病史：患者17床，贾成英，女性，84岁，系“突发病史介绍入院入院诊断：大面断：大面积脑梗死梗死 球麻痹球麻痹 高血高血压病病 高血高血压心心脏病病 心功能三心功能三级 心房心房颤动 2-糖尿病糖尿病 肺部感染肺部感染 142021/3/10病史介绍 142021/3/10病史介病史介绍既往史：既往史：患者有高血患者有高血压病史多年，病史多年，2016.2.11夜夜间突突发意意识不清，不能言不清，不能言语，同同时左左侧肢体无力，肢体无力，紧急送至安医一附院，急送至安医一附院，头颅CT：右：右侧大大脑半球大面半球大面积脑梗死，立即予抗凝梗死，立即予抗凝调脂脱水气切治脂脱水气切治疗，后病情好，后病情好转不明不明显转入我科入我科继续治治疗。病程病程经过：患者患者16.7.27入院入院时血血钾：3.0mml/l，遵医嘱予枸，遵医嘱予枸橼酸酸钾2包鼻包鼻饲st，氯化化钾3g稀稀释后鼻后鼻饲，长期鼻期鼻饲氯化化钾缓释片片Tid,后复后复查血血钾3.9mmol/l，7.29患者痰液患者痰液较多，予振多，予振动排痰一次，及排痰一次，及时吸痰，吸痰，7.30患者患者腹泻，水腹泻，水样稀便，遵医嘱予蒙脱石散一包鼻稀便，遵医嘱予蒙脱石散一包鼻饲st，未，未见好好转，又予小檗，又予小檗碱碱3粒鼻粒鼻饲st，7.31患者仍有腹泻，遵医嘱予蒙脱石散患者仍有腹泻，遵医嘱予蒙脱石散1包鼻包鼻饲st，长期期鼻鼻饲双气杆菌三双气杆菌三联活菌活菌630mgbid，后好，后好转，8.14患者患者试堵气管套管，出堵气管套管，出现胸胸闷气喘，痰液增多，遵医嘱予甲气喘，痰液增多，遵医嘱予甲强龙40mg静推静推st，后好，后好转，未再堵，未再堵管，管，9.6患者患者颈部气管切开两部气管切开两侧皮肤出皮肤出现瘀斑，予安多福消毒后涂皮肤保瘀斑，予安多福消毒后涂皮肤保护膜，膜，9.12患者病情患者病情稳定，遵医嘱予停病重定，遵医嘱予停病重护理，停心理，停心电监护。目前患。目前患者痰液者痰液较少，夜少，夜间能安静入睡。能安静入睡。152021/3/10病史介绍既往史：患者有高血压病史多年，2016.2.11夜间辅助助检查 项目项目日期日期 痰革痰革兰染色染色查真菌真菌痰革痰革兰染色染色查细菌菌16.7.28未未检出出孢子及菌子及菌丝检出少量革出少量革兰阳性球阳性球菌和菌和检出少量革出少量革兰阴阴性杆菌性杆菌16.8.12未未检出出孢子及菌子及菌丝检出革出革兰阳性球菌阳性球菌16.8.19、8.25、9.8、9.9未未检出出孢子及菌子及菌丝检出少量革出少量革兰阳性球阳性球菌菌2016.9.28未未检出出孢子及菌子及菌丝检出少量革出少量革兰阳性球阳性球菌和菌和检出革出革兰阴性杆阴性杆菌菌162021/3/10辅助检查 项目痰革兰染色查真菌痰革兰染色查细菌1辅助助检查 日期日期项目项目16.7.2716.8.616.10.10参考值参考值 单位单位凝血凝血酶原原时间13.69-13sBNP1200-100ng/LHs-CRP14.2530-3.3Mg/lD-D二聚体1.160-0.55ng/L血钾33.94.23.5-5.5mmol/l白蛋白33.634.233.035-55g/l尿白细胞1116.223750.80-18/ul172021/3/10辅助检查 日期16.7.27 16.8辅助助检查床床边胸片示：双肺呈慢支胸片示：双肺呈慢支样改改变，左，左侧胸胸膜膜钙化可能，气管内插管影，主化可能，气管内插管影，主动脉粥脉粥样硬化硬化血血RT、肝、肝肾功能、糖基化血功能、糖基化血红蛋白、血沉、蛋白、血沉、大便常大便常规隐血未血未见异常异常182021/3/10辅助检查床边胸片示：双肺呈慢支样改变，左侧胸膜钙化可能，气管 护理诊断？护理措施？192021/3/10 护理诊断？护理措施？192021/3/10护 理理 诊 断断P1 P1 意意识障碍：与障碍：与脑梗死致大梗死致大脑功能受功能受损有关有关P2 P2 清理呼吸道无效：与气管切开痰液清理呼吸道无效：与气管切开痰液较多不能自主排出有关多不能自主排出有关P P3 3 感染：与各留置管道、侵入性操作有关感染：与各留置管道、侵入性操作有关P P4 4 排便形态异常排便形态异常：与：与长期卧床，胃期卧床，胃肠蠕蠕动减慢、鼻减慢、鼻饲有关有关P P5 5 吞咽困吞咽困难：与意：与意识障碍有关障碍有关P P6 6 皮肤完整性受皮肤完整性受损：与：与长期卧床、低蛋白血症有关期卧床、低蛋白血症有关P P7 7 电解解质紊乱：低紊乱：低钾血症血症 与与长期鼻期鼻饲、饮食食单一有关一有关P8 P8 语言沟通障碍：与大言沟通障碍：与大脑语言中枢言中枢 功能受功能受损有关有关202021/3/10护 理 诊 断P1 意识障碍：与脑梗死致大脑功能受损有关20护理理诊断断P P9 9 生活自理缺陷：与意生活自理缺陷：与意识障碍偏障碍偏瘫有关有关P10 P10 营养失养失调 低于机体需要量：与患者不能低于机体需要量：与患者不能进食，食，长期鼻期鼻饲有关有关P11 P11 废用性萎缩：足下垂废用性萎缩：足下垂P P1212潜在并潜在并发症：下肢深静脉血栓：与症：下肢深静脉血栓：与长期卧床、血液粘稠有关期卧床、血液粘稠有关P13P13照照顾者角色者角色紧张：与：与长期昏迷所致照期昏迷所致照顾者角色不当有关者角色不当有关P14 P14 潜在并潜在并发症：低血糖昏迷症：低血糖昏迷P15 P15 有管道脱落的危有管道脱落的危险：与意：与意识障碍有关障碍有关P16 P16 潜在并潜在并发症：症：脑疝，心力衰竭疝，心力衰竭212021/3/10护理诊断P9 生活自理缺陷：与意识障碍偏瘫有关212021/护理措施理措施 P1:意意识障碍：与障碍：与脑梗死致大梗死致大脑功能受功能受损有关有关护理目标：护理目标：病人意病人意识障碍无加重或程度障碍无加重或程度较前减前减轻措施：措施：1.加加强基基础护理及生活理及生活护理，理，协助翻身拍背助翻身拍背 2.饮食食护理，教会病人家属鼻理，教会病人家属鼻饲的注意事的注意事项 3.保持呼吸道通保持呼吸道通畅，吸氧，吸痰，吸氧，吸痰prn 4.遵医嘱予遵医嘱予营养神养神经、醒、醒脑药物：物：纳洛洛酮4mg静推静推qd 5.密切密切观察生命体征察生命体征变化，做好化，做好记录效果评价：效果评价：病人目前仍病人目前仍处于神志模糊状于神志模糊状态。222021/3/10护理措施 P1:意识障碍：与脑梗死致大脑功能受损有关2220护理措施理措施 P2:清理呼吸道无效：与患者清理呼吸道无效：与患者长期卧床、高期卧床、高龄气管切开痰液气管切开痰液较多，多，不能自主咳出有关不能自主咳出有关护理目标：保持患者护理目标：保持患者呼吸道通呼吸道通畅措施：措施：1.保持室内空气流通，定保持室内空气流通，定时换气。气。2.予予头偏向一偏向一侧，勤翻身拍背，勤翻身拍背，给予振予振动排痰排痰3.遵医嘱予遵医嘱予长期静脉滴入抗感染化痰期静脉滴入抗感染化痰药物：美物：美罗培培兰、替考拉宁、溴己新，、替考拉宁、溴己新，NS2ml+糜蛋白糜蛋白酶4000iu长期期雾化吸入化吸入bid，减少痰液粘稠，减少痰液粘稠4.间断吸氧，气切断吸氧，气切护理理bid，及，及时吸痰，吸痰，观察痰液的量、色并做好察痰液的量、色并做好记录，遵医，遵医嘱予定期送嘱予定期送检5.心心电监护，监测血氧。血氧。效果效果评价：病人痰液价：病人痰液较前减少，肺部湿前减少，肺部湿罗音音较前减少，前减少，SPO295%以上。以上。232021/3/10护理措施 P2:清理呼吸道无效：与患者长期卧床、高龄气管切开护理措施理措施 P3：感染：与各留置管道、侵入性操作有关：感染：与各留置管道、侵入性操作有关护理目标：护理目标：感染得到控制，各炎症指感染得到控制，各炎症指标、体温正常、体温正常措施：根据药敏实验结果，措施：根据药敏实验结果，遵医嘱予遵医嘱予长期静脉滴入与鼻期静脉滴入与鼻饲抗感染抗感染药物：美物：美罗培培兰、替、替考拉宁、美洛西林、阿莫西林、大蒜素考拉宁、美洛西林、阿莫西林、大蒜素1.胃管的胃管的护理措施：（理措施：（1）每次喂）每次喂药或食物前后均或食物前后均应注入注入20ml温开水，每次量不要超温开水，每次量不要超过200ml，每次每次间隔隔时间大于大于2h，每次鼻，每次鼻饲时抬高床抬高床头，防止返流引起吸入性肺炎，妥善固定并反折，防止返流引起吸入性肺炎，妥善固定并反折（2）每月更）每月更换胃管胃管2.导尿管的尿管的护理：（理：（1）妥善固定）妥善固定导尿管，防反折及扭曲，翻身尿管，防反折及扭曲，翻身时防止防止牵拉拉 (2)保持会阴部清保持会阴部清洁，会阴，会阴护理每天理每天BID，遵医嘱予，遵医嘱予NS250ml膀胱冲洗膀胱冲洗qd （3）尿管每月更）尿管每月更换一次一次3.气管切开气管切开护理（理（1）严格格执行无菌操作，每日行无菌操作，每日护理理BID（2）吸痰先吸气管切开）吸痰先吸气管切开处，再吸口鼻，再吸口鼻，每次更每次更换吸痰管吸痰管效果效果评价：患者于价：患者于8.13、8.14存在体温最高存在体温最高37.5现象，象，8.15后体温恢复正常后体温恢复正常各炎症指各炎症指标，还未至正常范未至正常范围，尿常，尿常规，痰仍能找到，痰仍能找到细菌遵医嘱菌遵医嘱继续予予长期口服抗感染期口服抗感染药物物 242021/3/10护理措施 P3：感染：与各留置管道、侵入性操作有关24202252021/3/10252021/3/10护理措施理措施 P4:排便形态异常排便形态异常：与：与长期卧床，胃期卧床，胃肠蠕蠕动减慢、鼻减慢、鼻饲有关有关护理目标：护理目标：患者排便正常患者排便正常措施：措施：每日管床护士评估病人排便情况：每日管床护士评估病人排便情况：便秘：便秘：（1 1）按）按时翻身，指翻身，指导家属如何在床上活家属如何在床上活动，进行腹部行腹部环形按摩形按摩 （2 2）指指导鼻鼻饲粗粗纤维的食物及水的食物及水 （3 3）遵医嘱予乳果糖分次口服遵医嘱予乳果糖分次口服 腹泻：腹泻：（1）严格格记录病人排便次数、量、性状、患者每日入量，注意脱水征。病人排便次数、量、性状、患者每日入量，注意脱水征。（2）给予鼻予鼻饲少渣、低脂、易消化、低少渣、低脂、易消化、低纤维素的流食，避免生冷、刺激性食物。素的流食，避免生冷、刺激性食物。（3 3）注意腹部保暖，嘱患者家属多鼻注意腹部保暖，嘱患者家属多鼻饲水以防水以防频繁腹泻引起脱水。繁腹泻引起脱水。（4）注意保）注意保护肛周皮肤，嘱病人便后使用肛周皮肤，嘱病人便后使用软纸擦拭，每日用温水清洗肛擦拭，每日用温水清洗肛门，并涂，并涂赛肤肤润、皮肤、皮肤 保保护膜保膜保护皮肤。皮肤。（5 5）遵医嘱予蒙脱石散一包、小檗碱遵医嘱予蒙脱石散一包、小檗碱3粒鼻粒鼻饲st、长期口服双气杆菌三期口服双气杆菌三联活菌活菌630mgbid效果效果评价：患者于价：患者于8.19-8.22四天未解，其他四天未解，其他时间大便基本能正常。大便基本能正常。262021/3/10护理措施 P4:排便形态异常：与长期卧床，胃肠蠕动减慢、鼻饲护理措施理措施 P5:吞咽困吞咽困难：与意：与意识障碍有关障碍有关护理目理目标：防止食物返流引起气道梗阻：防止食物返流引起气道梗阻措施：措施：1.予胃管行鼻予胃管行鼻饲饮食食2.每次鼻每次鼻饲时床床头抬高，鼻抬高，鼻饲结束后半小束后半小时后再后再进行翻身行翻身效果效果评价：患者未出价：患者未出现气道梗阻气道梗阻 272021/3/10护理措施 P5:吞咽困难：与意识障碍有关272021/3/1护理措施理措施 P6:皮肤完整性受皮肤完整性受损：与：与长期卧床、低蛋白血症、期卧床、低蛋白血症、导管固定器管固定器压力有关力有关护理目理目标：患者在住院期：患者在住院期间三期三期压疮痊愈，不再出痊愈，不再出现新的新的压疮措施：措施：1.保持床保持床单位清位清洁干燥卧气干燥卧气垫床，建立翻身卡，使用床，建立翻身卡，使用R形形垫，脚圈，脚圈，定定时翻身，避免局部翻身，避免局部长时间受受压 2.患者全身可患者全身可见散在散在脓包，右包，右髋部有部有2cm*1.6cm 三期三期压疮，予定期泡沫敷料，予定期泡沫敷料换药。3.颈部气管切开两部气管切开两侧皮肤出皮肤出现瘀斑，气切瘀斑，气切护理理时应动作作轻柔，予安多柔，予安多福消毒后涂皮肤保福消毒后涂皮肤保护膜，定期膜，定期调整整导管固定器的位置和管固定器的位置和垫纱布。布。4.指指导病人家属鼻病人家属鼻饲营养丰富的食物养丰富的食物 5.遵医嘱静脉遵医嘱静脉补充充营养养 6.每日管床每日管床护士定期士定期评估估压疮风险评估估单，及，及时发现并并处理。理。效果效果评价价:患者右患者右髋部部压疮痊愈，未再出痊愈，未再出现新的新的压疮，颈部气管切开两部气管切开两侧皮肤皮肤瘀斑已痊愈。瘀斑已痊愈。282021/3/10护理措施 P6:皮肤完整性受损：与长期卧床、低蛋白血症、导管292021/3/10292021/3/10护理措施P7:电解解质紊乱：低紊乱：低钾血症血症 与与长期鼻期鼻饲、饮食食单一有关一有关护理目理目标：患者血：患者血钾恢复正常恢复正常措施：措施：1.鼻鼻饲饮食，通食，通过胃管内予病人高胃管内予病人高热量高蛋白高量高蛋白高维生素的富生素的富钾的流的流质饮食食 2.遵医嘱予静脉遵医嘱予静脉补钾。3.遵医嘱予枸遵医嘱予枸橼酸酸钾2包鼻包鼻饲st，氯化化钾3g稀稀释后鼻后鼻饲，长期期鼻鼻饲氯化化钾缓释片、片、门冬氨酸冬氨酸钾镁Tid 4.定期定期检查血血电解解质效果效果评价：患者价：患者16.7.27入院入院时血血钾：3.0mml/l，复，复查血血钾3.9mmol/l，9.11血血钾4.21mmol/l。302021/3/10护理措施P7:电解质紊乱：低钾血症 与长期鼻饲、饮护理措施理措施 P8:语言沟通障碍：与大言沟通障碍：与大脑语言中枢言中枢 功能受功能受损有关有关护理目理目标：患者能用点：患者能用点头或眨眼来或眨眼来进行沟通行沟通措施：措施：1.鼓励家属每天多与患者鼓励家属每天多与患者进行交流行交流2.多放些有声的音多放些有声的音乐，故事等等，故事等等3.康复科行理康复科行理疗治治疗效果效果评价：患者偶价：患者偶尔能能进行行简单沟通沟通312021/3/10护理措施 P8:语言沟通障碍：与大脑语言中枢 功能受损有关3护理措施理措施 P9:生活自理缺陷：与意生活自理缺陷：与意识障碍偏障碍偏瘫有关有关护理目理目标:生活需求得到生活需求得到满足足措施：措施：1.口腔口腔护理、气切理、气切护理理bid，全身擦浴一周两次，全身擦浴一周两次2.会阴会阴护理理bid，保持床，保持床单位清位清洁干燥干燥3.每天每天进行功能行功能锻炼4.康复科行理康复科行理疗效果效果评价：患者生活能得到价：患者生活能得到满足足322021/3/10护理措施 P9:生活自理缺陷：与意识障碍偏瘫有关322021护理措施理措施 P10:营养失养失调 低于机体需要量：与患者不能低于机体需要量：与患者不能进食，食，长期鼻期鼻饲有关有关护理目理目标：患者：患者营养状况良好，能养状况良好，能满足机体需要量足机体需要量措施：措施：1.鼻鼻饲饮食，通食，通过胃管内予病人高胃管内予病人高热量高蛋白高量高蛋白高维生素的流生素的流质饮食食2.遵医嘱予静脉遵医嘱予静脉补充充营养养3.管床管床护士定期士定期评估估营养养筛查评估估单效果效果评价：患者价：患者营养状况一养状况一阵改善不明改善不明显，营养养筛查评分分5分，分，白蛋白白蛋白33.6g/l34.2g/l 33.0g/l。332021/3/10护理措施 P10:营养失调 低于机体需要量：与患者不能进护理措施理措施 P11:废用性萎用性萎缩：足下垂：足下垂护理目理目标：患者双足下垂能：患者双足下垂能较前好前好转，不再，不再恶化化1.遵医嘱遵医嘱应用用营养神养神经的的药物，如：物，如：维生素生素b1、b12奥拉西坦、奥拉西坦、脑苷肌苷肌肽2.改改换体位，保持肢体功能位，体位，保持肢体功能位，2小小时更更换一遍，一遍，侧卧位卧位时背部背部要有依靠，偏要有依靠，偏瘫侧的膝下的膝下垫起，以保持下肢起，以保持下肢处于功能体位，保于功能体位，保证偏偏瘫侧下肢不外旋，卧床下肢不外旋，卧床时调整下肢保持整下肢保持轻度屈曲位。度屈曲位。3.每天每天进行功能行功能锻炼，按摩，按摩，瘫痪侧的上、下肢各关的上、下肢各关节作被作被动屈屈伸运伸运动，对足关足关节行背屈运行背屈运动。4.盖被上勿放置衣物等重物；床尾盖被盖被上勿放置衣物等重物；床尾盖被应放松，必要放松，必要时以支被架以支被架支撑支撑效果效果评价：患者足下垂未价：患者足下垂未见好好转，但未再，但未再恶化化342021/3/10护理措施 P11:废用性萎缩：足下垂342021/3/1352021/3/10352021/3/10护理措施理措施 P12:潜在并潜在并发症：下肢深静脉血栓：与症：下肢深静脉血栓：与长期卧床、血液粘稠有关期卧床、血液粘稠有关护理目理目标：患者下肢无深静脉血栓的形成：患者下肢无深静脉血栓的形成措施：措施：1.避免下肢避免下肢输液液 2.遵医嘱正确使用抗凝遵医嘱正确使用抗凝剂3.加加强双下肢的功能双下肢的功能锻炼4.遵医嘱必要遵医嘱必要时使用气使用气压泵、弹力袜力袜5.患者患者DVT评估分估分值为超高危：超高危：7分，分，上上报DVT监管管组，管床，管床护士每周定期士每周定期评估估DVT风险评估估单，定期，定期测量双量双侧大大腿腿围径。径。效果效果评价：患者未价：患者未发生下肢深静脉血栓生下肢深静脉血栓362021/3/10护理措施 P12:潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧床、血护理措施理措施 P13:照照顾者角色者角色紧张：与：与长期昏迷所致照期昏迷所致照顾者角色不当有关者角色不当有关护理目理目标：照：照顾者心理状者心理状态良好良好1.评估患者及家属的心理状估患者及家属的心理状态2.创造一个良好的造一个良好的环境，境，态度和蔼，取得患者家属的信赖态度和蔼，取得患者家属的信赖3.多与家属沟通，理解他多与家属沟通，理解他们的心情，安慰患者家属，做好健康教的心情，安慰患者家属，做好健康教育育效果效果评价：家属能价：家属能够护理好病人，消除理好病人，消除紧张焦焦虑的心理的心理372021/3/10护理措施 P13:照顾者角色紧张：与长期昏迷所致照顾者角色不护理措施理措施 P14:潜在并潜在并发症：低血糖昏迷症：低血糖昏迷护理目理目标：患者血糖控制在正常范：患者血糖控制在正常范围1遵医嘱正确使用降糖遵医嘱正确使用降糖药物，按物，按时监测血糖血糖2指指导家属家属给患者患者进食糖尿病食糖尿病饮食食3密切密切观察病情察病情变化，如化，如发现低血糖症状及低血糖症状及时处理理效果效果评价：患者住院期价：患者住院期间HA1C4.9,血糖基本正常，未血糖基本正常，未发生低血糖昏迷生低血糖昏迷382021/3/10护理措施 P14:潜在并发症：低血糖昏迷382021/3/1护理措施理措施P15:有管道脱落的危有管道脱落的危险：与意：与意识障碍有关障碍有关护理目理目标：病人各管道妥善固定，未：病人各管道妥善固定，未发生脱管生脱管措施措施:1.各各导管妥善固定，加管妥善固定，加强巡巡视，定，定时测量量胃管胃管长度，气管套管与尿管是否在位度，气管套管与尿管是否在位2.保持各引流管通保持各引流管通畅，防止扭曲折叠和受，防止扭曲折叠和受压3.做好班班交接，管床做好班班交接，管床护士定期士定期进行管道行管道风险评估估效果效果评价：病人未价：病人未发生脱管生脱管392021/3/10护理措施P15:有管道脱落的危险：与意识障碍有关392021护理措施理措施 P16:潜在并潜在并发症：症：脑疝，心力衰竭疝，心力衰竭护理目理目标：患者未：患者未发生生脑疝、心力衰竭疝、心力衰竭1.严密密观察心察心电监护、生命体征、瞳孔、有异常生命体征、瞳孔、有异常时要及要及时报告告处理理2.保持呼吸道通保持呼吸道通畅，遵医嘱予吸氧，遵医嘱予吸氧3.遵医嘱予脱水遵医嘱予脱水剂等等4.观察有无心衰症状，如呼吸困察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。音。观察生命体征情况。察生命体征情况。5.备好好抢救救药品和器械品和器械效果效果评价：患者未价：患者未发生生脑疝、心力衰竭疝、心力衰竭402021/3/10护理措施 P16:潜在并发症：脑疝，心力衰竭402021/3健康教育健康教育1定定时给患者服患者服药，严格控制血格控制血压血糖的血糖的变化化2予多食粗予多食粗纤维饮食，保持大便通食，保持大便通畅3患者患者带有气管切开、尿管、胃管，翻身、更有气管切开、尿管、胃管，翻身、更换衣衣服服时避免气管受避免气管受压脱出脱出4告知家属每日告知家属每日给患者患者进行肢体功能行肢体功能锻炼5按按时翻身，翻身，预防防发生生压疮6.按按时巡巡视，吸痰，吸痰prn412021/3/10健康教育1定时给患者服药，严格控制血压血糖的变化412021422021/3/10谢谢！422021/3/10